Difusión de la ciencia Vol. III. No. 3, julio - septiembre de 2015. Imagen de stock: Pixland PX044 Science & Medicine Hospital. PX044056. ¿Qué factores podrían los médicos tratantes considerar antes de comunicar malas noticias a los pacientes? What factors might consider treating physicians before breaking bad news to patients? Dr. Alfredo Briones Aranda* Resumen na de las tantas situaciones que hacen compleja la relación médico paciente es la comunicación de las malas noticias, por lo que coinciden diversas publicaciones que debe considerarse tres factores antes de proceder a entablar este diálogo: El primer factor es el referente al contexto medioambiental en donde se realiza la comunicación, el segundo se encuentra relacionado con el estado biopsicosocial del paciente y el tercero, con el tono y el nivel de la comunicación que debe ser regido por ambos factores iniciales; siempre en un marco de humanismo y de respeto a los derechos universales de los pacientes, en donde prevalezca la verdad y el amor fraterno entre dos seres humanos, uno el médico y otro el paciente. U Palabras clave: Malas noticias, relación médico paciente, enfermedades terminales, bioética. Summary One of many situations that complicates the doctor-patient relationship is the necessity of communicating bad news. Various publications have coincided in three factors that must be considered before engaging in that dialogue. The first involves the particular setting of the dialogue and the second the biopsychosocial state of the patient. The third is the tone and level of communication, which are governed by the first two factors. Of course, these elements must be handled within the framework of humanism, including fraternal love, truth and respect between two human beings— a doctor and his or her patient (involving basic patient rights). *Profesor investigador de la Facultad de Medicina Humana. Universidad Autónoma de Chiapas. Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. México. 140 www.salud.chiapas.gob.mx Vol. III. No. 3, julio - septiembre de 2015. Difusión de la ciencia Keywords: Bad news, doctor-patient relationship, terminals diseases, bioethics. Introducción Podemos conceptualizar una mala noticia a aquella que drástica y negativamente altera la perspectiva del paciente en relación con su futuro. De esto se desprende que lo malo de la noticia depende de cuál es la perspectiva del paciente en relación con su futuro, perspectiva única e individual. Las malas noticias suelen vincularse a situaciones terminales, pero incluyen otras, como informarle a una embarazada el hallazgo de alguna anormalidad congénita de su producto o de una muerte fetalI. Las malas noticias son probablemente, una de responsabilidades más complejas que deben enfrentar los profesionales de la salud. Los médicos que trabajan en diversas áreas de un hospital como: las unidades coronarias, la terapia intensiva, el servicio de urgencias y la unidad de oncologíaII. Estos médicos de manera frecuente son los más involucrados en tener que comunicar malas noticias y esto puede ser un motivo de gran ansiedad. Es así que resulta imprescindible que los profesionales involucrados en estos procesos reciban educación y entrenamiento para adquirir habilidades y desarrollar una comunicación eficiente de malas noticiasIII, IV. Ejemplos cotidianos que generan reflexión La temática bioética que guarda el quehacer diario de los médicos, se relaciona con la responsabilidad inherente a su formación en esta profesión, antes de analizar los factores involucrados en este planteamiento complejo, es necesario recurrir a un par de historias que podrían ilustrar perfectamente a lo que se enfrentan estos actores de la vida. Se trata de un paciente femenino de 52 años de edad, el cual es ama de casa y desde hace algún tiempo sufre dolores postprandiales (posteriores a la ingesta de comidas ricas engrasa), el dolor se irradia de hipocondrio derecho a la espalda. Además la paciente ha notado que en estos últimos años ha perdido peso sin causa aparente, su médico tratante decide pedirle que se realice unos estudios de gabinetes con la finalidad de corroborar posible colédoco litiasis. Con los estudios de gabinete (placa de abdomen y ultrasonido) y de laboratorio se confirma el diagnóstico clínico antes mencionado, por lo que la señora es canalizada al servicio de cirugía, en donde se le piden pruebas de laboratorio afín de que se programe su pronta operación. La paciente después de realizarse los exámenes pre-quirúrgicos tiene un dolor abdominal incapacitante, que la hace acudir a urgencias. Casualmente se encuentra de guardia el cirujano tratante, por lo que este médico decide internarla para practicarle una cirugía de urgencias y extraerle www.salud.chiapas.gob.mx la vesícula biliar, en el trans-operaotio, el cirujano al llegar a cavidad abdominal, encuentra liquido transparente y es incapaz de visualizar las estructuras anatómicas del área de trabajo, únicamente se visualiza tejido diseminado compatible con metástasis generalizada, por lo que inmediatamente ante este hallazgo, el cirujano decide dar por terminada la intervención quirúrgica. Días posteriores a la cirugía, la paciente de manera insistente tiene dudas del poco tiempo que duró la intervención, así como del por qué no ha tenido mejoría al respecto. Le pide a su médico le diga la verdad y ante la insistencia, ya que la paciente refiere ser una persona de carácter fuerte y que cualquier comunicado lo tomará con dureza y sin sentimentalismos. El Cirujano al verse acorralado ante esta insistencia decide comunicarle la verdad de manera cruda. La paciente finge fortaleza y le emite un nuevo cuestionamiento: cuál es el tiempo aproximado que me queda de vida? -El cirujano responde de manera insegura, diciendo que no hay exactitud en ese rubro y que todo depende de múltiples factores. Ante esta historia surgen muchas interrogantes por parte de los médicos tratantes y de los pacientes. Con referencia a esta historia, nadie podría pretender hablar por cada paciente en cada contexto, pero hablando en términos generales, los pacientes desean saber la verdad acerca de su condición y es poco probable que los médicos estén en lo correcto cuando juzgan que este no es el caso. Algunos pacientes a los que se les da un diagnóstico cancerígeno y una prognosis de muerte pueden hacer uso de la negación por un instante y las malas noticias pueden tener que ser repetidas, pero el uso de la negación como un mecanismo de enfrentamiento no significa que los pacientes preferirían desconocer la verdad o que ésta no les importe. Los pacientes necesitan conocer la verdad incluso cuando ésta les revela su propia muerteV, IX. Vivir sin enfrentar la inevitabilitad de la muerte no significa vivir en algo que se aproxime a una manera racional o moral. Resulta errado asumir que los pacientes prefieren la irracionalidad y la superficialidad moral. Una noticia de muerte constituye estrés, pero los pacientes pueden obtener beneficios de la verdad incluso cuando se trata de su propio fallecimientoIV, V. Sin la revelación de la verdad en una situación de agonía, es probable que los pacientes sean sometidos a tratamientos agresivos que transformarán su muerte en un proceso doloroso, caro y deshumanizador. Esta es justamente la clase de situación que ha contribuido a aumentar el apoyo para el movimiento de la eutanasia. Con justo derecho, los pacientes se encuentran temerosos del hecho de no conocer su verdadera situación médica y, por consiguiente, morirán sólo después de intervenciones inútiles, sufrimiento prolongado 141 Difusión de la ciencia Vol. III. No. 3, julio - septiembre de 2015. Imagen de stock: Polka Dot ITF094 Medical Care. ITF094040. y un aislamiento deshumanizador. Por otra parte, los beneficios de conocer la verdad pueden ser sustanciales; por ejemplo, un manejo del dolor mejorado, inclusive mejores respuestas a la terapia, etcIV, V, VIII, IX. El segundo caso es más breve pero no menos importante, se trata de una paciente de 37 años con un embarazo de 14 semanas de evolución, últimamente ha tenido sangrados pequeños y hace 15 días tuvo un sangrado abundante el cual la incapacitó y la hizo acudir a su ginecólogo, quien pidió un ultrasonido de rutina, la paciente acompañado de su esposo ilusionado por el embarazo, acuden a la realización del ultrasonido, el médico de manera tajante sin preámbulos en el instante al ver la imagen, comunica que no hay producto visible a ambos esposos. Análisis de los factores involucrados y posibles estrategias en la conducción del dialogo Esta última historia es un ejemplo importante para considerar el contexto en el cual se comunica la verdad, así como la carencia del preámbulo al emitir el comunicado. Si bien es cierto que la verdad ante todo, también es cierto que la rutina que rodea a los médicos así como la tecnología que utilizan no debe de obstaculizar la fluidez del pensamiento humanista por parte de los médicos tratantes. Sin embargo, ambas historias coinciden en la importancia de proponer a los médicos tratantes a poner especial interés en tres factores: uno el contexto medioambiental en el que se da la noticia, el segundo factor está relacionado con el estado 142 biopsicosocial del paciente y finalmente de los dos anteriores factores dependerá el lenguaje que utilice el médico. Con base a lo anterior y refiriéndonos al primer caso, el medico tiene que buscar el momento adecuado para responder ante los cuestionamientos del paciente, refiriéndonos al contexto medio ambiental en donde se encuentra el paciente. Le están haciendo una curación, está acompañado por un familiar, está llorando, lo recomendable es que este en una situación lo más tranquila posible, ya que es bien conocido que las malas noticias generan estrés y sufrimiento que no deberían sumarse a los estados de intranquilidad de los pacientes. Los expertos recomiendan que es muy importante amortiguar esta verdad en un clima de humanitario, y por qué no recurrir a la presencia de los familiares más cercanos, desde luego respetando y pidiendo consentimiento al paciente, para que ellos pudieran estar presentesIV, V, VI, VII. El segundo factor a considerar por parte de los médicos, está relacionado con el estado biopsicosocial de cada paciente: a que se dedica, su nivel de estudios, que religión profesa, si se encuentra deprimido o con ansiedad y si tiene algún dolor o malestar físico. Porque será importante, a lo que se dedican los pacientes y el grado de estudios, estos factores podrían dar la pauta al médico en el tipo de lenguaje utilizar. Ya que el profesional de la salud puede ser uso de su lenguaje áspero y elevado que muchas veces el paciente ni siquiera logra entender las primeras palabras. De ahí la importancia de utilizar la terminología adecuada, utilizando ejemplos simples de uso común o apegados al contexto en el cual se desarrolla el paciente. Desde luego, también es indispensable, cuidar que el lenguaje corporal del médico este acorde con la expresión verbal del comunicado. Esta última parte debe de ponerse especial atención y concientizarse, ya que puede pasar desapercibida por los médicos, de tal manera que la intuición de los pacientes puede llegar a sorprender antes de que se termine el dialogo médico paciente. Existen algunas preguntas que podrían auxiliar al médico para averiguar el estado emocional del paciente y si es el momento más adecuado para dar la mala noticia; por ejemplo, ¿Cómo se encuentra el día de hoy?, o ¿Qué tal, cómo se siente?, o ¿Se siente hoy lo suficientemente bien para hablar un rato? (dependiendo de la situación se elegirá una de estas preguntas o alguna similar)VI, VIII, IX. Finalmente, el tercer factor es clave en el sistema de comunicación médico paciente, integrado por el preámbulo del dialogó, será importante conocer cuánto sabe el paciente de su enfermedad. Se realiza mediante preguntas indirectas abiertas y escucha activa con técnicas de apoyo narrativo, concentrando la atención no sólo en la narración www.salud.chiapas.gob.mx Vol. III. No. 3, julio - septiembre de 2015. Difusión de la ciencia Imagen de stock: Fotolia. 42754723. del enfermo, sino también en su comunicación no verbal. Interesa particularmente saber cómo de grave cree el paciente que es su proceso y cómo puede afectar a su futuro. Estos aspectos interesan mucho más que el hecho de si conoce el nombre de su enfermedad o su fisiopatología. No conviene por supuesto «recrearse» en aspectos sin trascendencia en la evolución del paciente o familiar o que no sean necesarios para la comprensión del proceso. Podrían utilizarse preguntas como: —¿Qué piensa usted sobre este problema, su dolor en el pecho, su tos, etc.? —¿Qué le han dicho sobre su enfermedad? (Esta pregunta es muy positiva de cara a evitar malos entendidos o mensajes contradictorios o con matices diferentes, problema relativamente frecuente en pacientes que son atendidos por distintos profesionales en diferentes ámbitos: pacientes oncológicos, etc.): —¿A qué cree que puede ser debido su problema? —¿Cómo ve usted esto de grave? Incluso estas preguntas conviene hacerlas de forma escalonada, dejando por ejemplo la última de las descritas para al final de esta fase, cuando ya hayamos captado parte de las creencias del paciente. En este mismo contexto, una vez que conocemos que nivel de conocimiento tiene de su enfermedad, es necesario conducir el dialogo hacia lo que quiere saber el pacienteVI, VII, VIII. Por consiguiente, es indispensable no perder de vista que pueden existir otros profesionales de apoyo en este proceso, como los psicólogos, los psiquiatras, los tanatólogos que nos podrían en un momento dado auxiliar en la conducción de este proceso. Finalmente, es indiscutible que todo el dialogo debe de darse en un clima de humanismo, apegado a que los principios y el respeto a los derechos de los pacientes se pongan por delante, en donde el medico se quite la bata y dialogue www.salud.chiapas.gob.mx como otro ser humano más, en este contexto brillara la sencillez el amor y la verdad. Referencias 1. Buckman R, Kanson Y. Breaking bad news: a six-step protocol. En: Buckman R, editor. How to break bad news: a guide for heath care professionals. Baltimore: The Johns Hopkins University Press; 1992. p. 65-97. 2. Morton J, Blok GA, Reid C, van Dalen J, Morley M. The European Donor Hospital Education Programm (EDHEP): enhancing communication skills with bereaved relatives. Anaesth Intensive Care 2000;28:184-90. 3. Fallowfield L. Giving sad and bad news. Lancet 1993;341:476-8. 4. Lima, A. E. A. D. E. ¿Cómo comunicar malas noticias a nuestros pacientes y no morir en el intento? Revista Argentina de Cardiología 2003;71(3), 217–220. 5. http://www.uchile.cl/portal/investigacion/centrointerdisciplinario-de-estudios-en bioetica/ publicaciones/76975/honestidad-en-la-medicinadeberian-los-doctores-decir-la-verdad 6. http://www.guiasalud.es/egpc/cuidadospaliativos/ completa/documentos/anexos/Anexo3_ Comunicarnoticias.pdf 7. Difficult Clinician-Patient Relationships By Maysel Kemp White, Ph.D., and Vaughn F. Keller, Ed.D. Maysel Kemp White, Ph.D., is Associate Director, Education and Research, Bayer Institute for Health Care Communication, West Haven, CT. Vaughn F. Keller, Ed.D., is Lecturer in Medicine, Yale University School of Medicine, New Haven, CT, and Associate Director, Bayer Institute for Health Care Communication 8. http://entrevistaclinica2012.atlantacongress.org/ userfiles/file/CONGRESOS/2012/Entrevista%20 Clinica/Ponencias/TP3.pdf 9. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist. 2000;5(4):302-11. 143