Eficacia y seguridad de bemiparina en la prevención de la

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ORIGINALES
Eficacia y seguridad de bemiparina en la prevención
de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes
de una residencia geriátrica
Álvaro José Prieto Seva
Residencia de Tercera Edad Alacant. Conselleria de Benestar Social. Generalitat Valenciana. Alicante. España.
RESUMEN
Objetivo: valorar la eficacia y la seguridad de bemiparina en pacientes geriátricos institucionalizados con riesgo de presentar enfermedad tromboembólica venosa (ETV) a partir de un protocolo
de prevención establecido para centros sociosanitarios.
Material y métodos: estudio observacional y prospectivo de farmacovigilancia. Se aplicó el protocolo a 45 pacientes. Los pacientes
con riesgo moderado y alto para ETV, según su morbilidad y grado de inmovilidad, iniciaron profilaxis con bemiparina 2.500 y
3.500 unidades (U) cada 24 h, respectivamente. Se realizó seguimiento de recuento de plaquetas, coagulación y función renal, antes y después del tratamiento, así como comorbilidad, farmacoterapia, valoración funcional y calidad de vida. En tratamientos
superiores a un mes se realizó densitometría de columna y cadera.
Resultados: el riesgo fue bajo en el 8,8% de los pacientes, moderado en el 46,6% y alto en el 44,4%. El 48,7% recibió 3.500
U/día de bemiparina. El tiempo medio de tratamiento fue de 26,8
días. Durante el estudio sólo se registró un proceso tromboembólico. Se realizó estudio con ecografía Doppler venosa en 6 pacientes con sospecha no confirmada de trombosis venosa profunda.
No aparecieron casos de trombocitopenia ni hubo diferencias en
los parámetros hematológicos y bioquímicos (p > 0,05). La densitometría no mostró diferencias significativas. El 90% de los pacientes valoró el tratamiento como bueno o muy bueno. Dos pacientes (5,4%) suspendieron el tratamiento por efectos secundarios.
Conclusiones: la bemiparina se ha mostrado como un fármaco eficaz y seguro en la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes geriátricos en el contexto del Protocolo de prevención de ETV utilizado en nuestro centro.
Palabras clave
Bemiparina. Farmacovigilancia. Enfermedad tromboembólica venosa. Eficacia. Seguridad. Anciano.
Este trabajo ha sido financiado mediante una Beca Bemiparina 2003
(Laboratorios Rovi).
Correspondencia: Dr. A.J. Prieto Seva.
Residencia de Tercera Edad Alacant.
Cronista Vicente Martínez Morellá, 1. 03015 Alicante. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 14-9-2005; aceptado el 20-7-2006.
20
Safety and effectiveness of bemiparine in the
prevention of venous thromboembolic disease
in nursing home patients
ABSTRACT
Objective: to evaluate the safety and effectiveness of bemiparine in
elderly institutionalized patients at risk of venous thromboembolic
disease (VTD), following a prevention protocol established for health and social centers.
Material and methods: we performed a prospective observational
pharmacovigilance study. The protocol was applied to 45 patients
and those with a moderate or high risk for VTD due to morbidity
and degree of immobility were started on bemiparine 2,500 and
3,500 units (U) every 24 hours, respectively, as prophylaxis. Platelet count, coagulation and renal function before and after treatment, as well as comorbidity, pharmacotherapy, functional evaluation and quality of life, were evaluated. In patients undergoing
treatments for more than 1 month, spine and hip densitometry was
performed.
Results: the risk of VTD was low in 8.8% of the patients, moderate
in 46.6% and high in 44.4%. A total of 48.7% of the patients received 3,500 U/day of bemiparine. The mean length of treatment
was 26.8 days. During the study, only one thromboembolic process
was observed. Venous Eco-Doppler was performed in 6 patients
with unconfirmed suspicion of deep venous thrombosis. No cases
of thrombocytopenia occurred and no differences were found in hematological or biochemical parameters (p > 0.05). Densitometry
showed no significant differences. Ninety percent of the patients
considered the treatment good or very good. Two patients (5.4%)
discontinued the treatment due to adverse effects.
Conclusions: bemiparine is safe and effective in the prophylaxis of
VTD in elderly patients within the context of the VTD prevention protocol used in our centre.
Key words
Bemiparine. Pharmacovigilance. Venous thromboembolic disease.
Effectiveness. Safety. The elderly.
INTRODUCCIÓN
Los pacientes geriátricos institucionalizados son uno
de los grupos de riesgo para la enfermedad venosa en
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DE UNA RESIDENCIA GERIÁTRICA
las extremidades inferiores. La inmovilidad (secundaria a
intervenciones quirúrgicas y a procesos no quirúrgicos,
como caídas y síndrome poscaída, enfermedades agudas, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o enfermedades neurológicas), la obesidad, la insuficiencia venosa crónica, los antecedentes de
trombosis venosa o embolia pulmonar previa, las neoplasias, los estados de hipercoagulabilidad, son todos ellos
factores de riesgo aceptados para la enfermedad tromboembólica y que coexisten frecuentemente en nuestros
pacientes.
Los síntomas de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) pasan en muchas ocasiones inadvertidos y pueden manifestarse primariamente como una embolia pulmonar con consecuencias dramáticas. La sensibilidad de
los hallazgos clínicos es baja, entre un 7 y un 33%, y la
prevalencia, en pacientes con sospecha clínica, supera el
25%1. Por este motivo, se han desarrollado modelos clínicos para predecir la probabilidad de aparición de trombosis venosa profunda (TVP) y protocolos diagnósticos y
terapéuticos para las residencias geriátricas2.
La utilización de heparinas de bajo peso molecular
(HBPM) por vía subcutánea en pacientes ancianos se ha
mostrado como una alternativa eficaz y segura en la prevención de la ETV, especialmente tras cirugía ortopédica3-7,
y en el tratamiento a largo plazo de pacientes con contraindicación de anticoagulantes orales8. Se han obtenido
resultados similares en una unidad de hospitalización a
domicilio en el tratamiento de la TVP previa a la anticoagulación oral en pacientes mayores de 60 años9.
Comparadas con la heparina no fraccionada, las HBPM
presentan una incidencia menor de trombocitopenia, una
tendencia menor a hemorragias ligada a un cociente antiXa/anti-IIa superior a 1, un efecto antitrombótico constante y, en principio, no precisa de control de laboratorio.
La mayoría de estos estudios han utilizado nadroparina
y enoxaparina y, ocasionalmente, tinzaparina y dalteparina. No obstante, las diferencias estructurales hacen de
las HBPM sustancias heterogéneas que las convierten en
preparados no intercambiables, con diferente coste económico10, y en los que resulta imprescindible valorar su
comportamiento en las distintas indicaciones clínicas11.
Esto resulta especialmente importante en ancianos, ya
que la vía de eliminación de las HBPM es exclusivamente
renal y la velocidad de eliminación varía según los distintos preparados y la función renal del paciente.
Con estas premisas, se ha diseñado un estudio para
determinar la eficacia de la HBPM bemiparina en la prevención de la ETV en el anciano institucionalizado de riesgo, así como su seguridad respecto a las complicaciones
hemorrágicas, trombocitopenia y pérdida de masa ósea.
Todo ello, teniendo en cuenta que el propio proceso de
envejecimiento y la pluripatología asociada producen en
el paciente geriátrico una reducción de la función renal y
una pérdida de densidad ósea que, con frecuencia, se traduce en insuficiencia renal crónica y osteoporosis.
MATERIAL Y MÉTODOS
Ámbito
La Residencia de Tercera Edad Alacant es un centro sociosanitario de 230 plazas, de las que 100 están destinadas a cuidados de larga duración, cuidados subagudos y
convalecencia, y 130 están ocupadas por residentes con
autonomía funcional.
Procedimientos
Se ha realizado un estudio observacional y prospectivo
de farmacovigilancia, a partir del Protocolo de prevención
de la tromboembolia venosa para centros sociosanitarios
elaborado por la Comisión de Farmacia y Terapéutica del
Servicio Sociosanitario de Farmacia de la Conselleria de
Benestar Social de la Generalitat Valenciana, desde noviembre de 2003 a octubre de 2004, con el objetivo principal de valorar la eficacia y la seguridad de la bemiparina
en la prevención de la ETV en pacientes geriátricos.
El protocolo para pacientes inmovilizados no quirúrgicos, que incluye factores de riesgo y factores desencadenantes (anexo 1), se aplicó a todos los pacientes con inmovilización por un período previsto superior a 3 días. Se
define como «inmovilidad» no sólo el encamamiento, sino
también la permanencia prolongada en posición sentada,
que en pacientes geriátricos es muy frecuente y produce
un aumento del estasis venoso. En los pacientes inmovilizados crónicamente, se realizó tratamiento con bemiparina cuando la aparición de comorbilidad aumentaba el
riesgo previo.
Según este protocolo, se definió riesgo bajo (1-5 puntos), riesgo moderado (6-11) y riesgo elevado (> 11 puntos). Dentro de este último grupo, se incluyó también a los
pacientes quirúrgicos en razón de la edad.
A los pacientes con riesgo bajo se les trató con medios
físicos y movilización temprana. Los pacientes con riesgo
moderado iniciaron profilaxis con bemiparina 2.500 U/día,
mientras que los pacientes de alto riesgo lo hicieron con
3.500 U/día. Esta dosis se ajustó en caso de insuficiencia
renal y, en todos los casos, se administró omeprazol en
dosis de 20 mg/día como protector gástrico.
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito para la inclusión en el estudio, sin perjuicio de la aplicación
clínica del protocolo previsto en el centro.
Se tuvieron en cuenta las contraindicaciones absolutas
(hemorragias activas, trombocitopenia, úlcera péptica activa, accidente vascular cerebral hemorrágico, etc.) y
otras situaciones que obligaban a tomar las precauciones
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DE UNA RESIDENCIA GERIÁTRICA
TABLA 1. Riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en la
muestra estudiada
Clasificación del riesgo*
N.º de pacientes (%)
Bajo (1-5 puntos)
Moderado (6-11 puntos)
Alto (> 11 puntos)
Quirúrgico
Total
4 (8,8)
21 (46,6)
13 (28,8)
7 (15,5)
45 (100)
*Según el Protocolo de prevención de la tromboembolia venosa
(anexo 1).
previstas en el protocolo (hipertensión arterial grave, varices esofágicas, cirugía reciente donde la hemorragia puede ser de especial riesgo, insuficiencia renal grave, tratamiento con corticoides sistémicos), así como las posibles
interacciones farmacológicas (supresión de tratamiento
antiagregante previo, sustitución de antiinflamatorios no
esteroideos por paracetamol). En el caso de pacientes
anticoagulados con dicumarínicos, no se administró bemiparina.
La duración de la profilaxis en cada paciente estuvo en
relación con la persistencia de los factores de riesgo y
con la aparición de efectos secundarios durante ésta. En
todos los casos, la indicación se reevaluó cada 7 días.
Ante la mínima sospecha, siguiendo el modelo clínico
para la predicción de la probabilidad de TVP, se realizó interconsulta con cirugía vascular y ecografía Doppler venosa para confirmar el diagnóstico e iniciar el protocolo
de anticoagulación, si procedía. Ante la sospecha clínica
de embolia pulmonar, aun sin signos ni síntomas de TVP,
se remitió al paciente para evaluación hospitalaria mediante prueba de ventilación-perfusión.
Previamente, durante y al finalizar la administración de
bemiparina, se determinó: hemograma completo incluidos recuento de plaquetas, pruebas de coagulación
(tiempo de protrombina, índice de Quick, tiempo parcial
de tromboplastina activada), control de la función renal
(urea y creatinina en plasma y aclaramiento teórico de
creatinina), valoración de la comorbilidad, la farmacoterapia, la valoración funcional (mediante el índice de Barthel
para actividades básicas de la vida diaria) y valoración de
la calidad de vida relacionada con la salud (mediante el
Perfil de Salud de Nottingham). Las extracciones de las
muestras de sangre se realizaron entre las 7 y las 8 h de la
mañana tras un período de ayuno de 12 h.
Se realizó un seguimiento de la incidencia de la ETV y
de la aparición de efectos adversos (trombocitopenia, hemorragias, etc.) durante el período de administración de
bemiparina, así como una valoración subjetiva del tratamiento por el paciente y por el médico mediante una escala del 1 (muy bueno) al 5 (muy malo).
22
A los pacientes con tiempo previsto de tratamiento superior a 1 mes, se les realizó, cuando fue posible, densitometría de columna y cadera, antes y después del tratamiento con bemiparina, mediante densitómetro axial dexa.
El tratamiento estadístico se efectuó mediante el Programa G-STAT, desarrollado por el Departamento de Biometría de GlaxoSmithKline SA. Todas las comparaciones
se consideraron estadísticamente significativas cuando
alcanzaron una diferencia para p < 0,05.
RESULTADOS
Tras aplicar los criterios de exclusión mencionados más
arriba, se empleó el Protocolo de prevención de la tromboembolia venosa por inmovilidad sobrevenida a 45 pacientes (20,7% de los residentes). En la tabla 1 se muestra la estratificación por riesgo para ETV. Se trató a todos
los pacientes con bajo riesgo con medidas físicas que incluían medias elásticas o vendajes compresivos ascendentes e higiene postural. De los pacientes con riesgo
alto o moderado para ETV, 4 (8,8%) recibían anticoagulación oral, por lo que no se incluyeron en el estudio.
Finalmente, un total de 37 pacientes (59,5% mujeres),
de entre 63 y 93 años, con una edad media ± desviación
estándar de 81,2 ± 8,2 años, recibieron profilaxis para
ETV con bemiparina. En las tablas 2 y 3 se describen las
características clínicas y la prevalencia de factores de
riesgo de ETV de éstos.
La dosis de bemiparina utilizada fue de 3.500 U/día en
18 pacientes (48,7% de la muestra) y de 2.500 U/día en los
19 pacientes restantes. Los pacientes, en promedio, recibieron tratamiento durante 26,8 ± 19,7 días, con un intervalo entre 5 y 90 días. En 8 pacientes (21,4% de la muestra), la profilaxis se prolongó más de un mes, y en este
grupo alcanzó en promedio los 60 días de tratamiento.
En 5 pacientes se inició anticoagulación oral con dicumarínicos en la primera semana y se suspendió el tratamiento con bemiparina por las circunstancias siguientes:
en 3 pacientes por aparición de fibrilación auricular, en
uno tras consulta con cirugía vascular por alto riesgo de
TVP y síndrome posflebítico previo, y en un paciente por
tromboembolia pulmonar (TEP) segmentaria.
En la tabla 4 se detallan los resultados pretratamiento y
postratamiento en los análisis hematológicos realizados.
En ningún caso se encontró diferencia significativa entre
ambas determinaciones (p > 0,05).
Se realizó densitometría inicialmente a 13 pacientes, de
los que sólo 10 pudieron ser reevaluados tras el tratamiento. Los resultados se detallan en la tabla 5.
En 6 pacientes con sospecha de TVP se realizó interconsulta con cirugía vascular y estudio con ecografía
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DE UNA RESIDENCIA GERIÁTRICA
TABLA 2. Comorbilidad asociada a riesgo potencial de ETV en
la muestra estudiada
Factores de riesgo
Hipertensión arterial
Obesidad
Hiperlipidemia
Varices
Cardiopatías
Inmovilidad
EPOC
ETV previa
ACVA
Neoplasias
TABLA 3. Características clínicas, funcionales y
antropométricas de la muestra
Media ± DE
n (%)
20 (54,0)
15 (40,5)
15 (40,5)
10 (27,0)
9 (24,3)
8 (21,6)
7 (18,9)
5 (13,5)
5 (13,5)
1 (2,7)
Riesgo de enfermedad tromboembólica (puntos)* 9,6 ± 3,6
Índice de masa corporal (kg/m2)
28,8 ± 5,7
Presión arterial sistólica (mmHg)
136,6 ± 19,6
Presión arterial diastólica (mmHg)
75,3 ± 10,8
Índice de Barthel previo (puntos)
79,7 ± 26,6
Aclaramiento de creatinina (ml/min)
52,5 ± 20,3
Índice de comorbilidad Charlson (puntos)
5,3 ± 1,7
*Según el Protocolo de prevención de la tromboembolia venosa
(anexo 1).
ACVA: accidente cerebrovascular agudo; EPOC: enfermedad pulmonar
obstructiva crónica; ETV: enfermedad tromboembólica venosa.
Incidencia de la enfermedad tromboembólica venosa
Doppler venosa. No se evidenció TVP en ningún caso.
Los informes solicitados detectaron: incompetencia valvular crónica en 6 pacientes, retención hídrica en septos
del espacio graso en pantorrilla en un paciente, múltiples
dilataciones de colaterales en otro paciente e incompetencia de perforantes de Cocket en otro paciente, respectivamente.
Durante el año de aplicación del Protocolo de prevención de la tromboembolia venosa se registraron 2 procesos tromboembólicos: a) una paciente, con antecedentes de ETV de repetición, en la que no se aplicó la
profilaxis de prevención de ETV, falleció por TEP masivo
probable en el contexto de cuidados paliativos por demencia avanzada y trastorno mieloide crónico, y b) otro
paciente encamado por neumonía presentó TEP en ló-
TABLA 4. Variaciones analíticas con el tratamiento con bemiparina (n = 37)
Parámetro
Hematíes/µl
Hemoglobina (g/dl)
Plaquetas/µl
Tiempo protrombina (s)
Índice de Quick (%)
APTT (s)
Urea (mg/dl)
Creatinina (mg/dl)
Aclaramiento creatinina (ml/min)
Potasio (mEq/l)
Pretratamiento
Media ± DE
Postratamiento
Media ± DE
t de Student
p
4.162.200 ± 488.000
12,8 ± 1,7
210.861 ± 66.945
13,6 ± 1,6
88,3 ± 12,6
33,4 ± 5,2
45,9 ± 17,2
1,0 ± 0,4
52,5 ± 20,3
4,3 ± 0,4
4.186.800 ± 489.500
12,7 ± 1,6
208.580 ± 66.556
13,4 ± 1,1
90,2 ± 10,8
33,3 ± 3,9
46,5 ± 19,2
1,1 ± 0,5
52,7 ± 23,1
4,5 ± 0,3
–0,20
0,09
0,13
0,35
–0,62
0,09
–0,14
–0,27
–0,03
–1,61
0,830
0,920
0,890
0,722
0,533
0,921
0,882
0,779
0,973
0,121
APTT: tiempo parcial de tromboplastina activada; DE: desviación estándar; p: nivel de significación estadística.
TABLA 5. Variación de los parámetros de densitometría ósea con el tratamiento con bemiparina a largo plazo
Pretratamiento (n = 13)
Media ± DE
DMO columna (g/cm2)
T score columna
DMO cadera (g/cm2)
T score cadera
1,064 ± 0,173
0,18 ± 1,52
0,699 ± 0,216
–1,08 ± 1,21
Postratamiento (n = 10)
Media ± DE
1,126 ± 0,167
0,78 ± 1,41
0,669 ± 0,177
–1,03 ± 1,20
t de Student
p
–0,85
–0,96
0,33
–0,09
0,401
0,344
0,730
0,922
DE: desviación estándar; DMO: densidad mineral ósea; p: nivel de significación estadística.
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DE UNA RESIDENCIA GERIÁTRICA
bulo inferior izquierdo, sin evidencia de TVP confirmada
por ecografía Doppler, por lo que posteriormente fue anticoagulado.
Incidencia de efectos secundarios
La aparición de efectos secundarios motivó la suspensión del tratamiento en 2 pacientes (5,4%): un paciente
con cáncer de próstata e insuficiencia renal crónica avanzada desarrolló hematuria atribuible a la enfermedad de
base más que a un efecto secundario del fármaco; el otro
paciente solicitó suspender el tratamiento por hematoma
extenso en región abdominal (área de la punción) tras 26
días de tratamiento con el inicio de la deambulación en
los días posteriores.
Otros efectos adversos leves, que no motivaron la suspensión del tratamiento, fueron: presencia de hematomas
en el área de la punción entre 1 y 11 cm2 de extensión, sin
otra sintomatología en 12 pacientes (32,7%) y, ocasionalmente, dolor a la punción en 3 pacientes (8,1%), que relacionaron en mayor medida con la técnica aplicada por el
profesional de enfermería que aplicaba el tratamiento.
Calidad de vida relacionada con la salud
El Perfil de Salud de Nottingham mostró una puntuación media de 23,8 ± 7,9 al inicio del tratamiento y 21,5 ±
7,3 al finalizarlo, sin que se encontraran diferencias significativas entre ambas medidas (t = 1,02; p = 0,310).
Evaluación del tratamiento por el paciente
y el investigador
La valoración de la tolerancia al tratamiento por los pacientes ha sido «muy buena» o «buena» en 33 pacientes
(89,1%), «regular» en 1 caso y «no sabe o no contesta» en
3 pacientes.
DISCUSIÓN
Resulta recomendable valorar la eficacia y la seguridad
de los tratamientos en su aplicación clínica en pacientes
que cumplen los criterios de paciente geriátrico y que, por
lo general, tanto en razón de edad (mayores de 80 años)
como por la comorbilidad y polimedicación asociadas, no
se incluyen en ensayos clínicos.
La utilización de heparina, especialmente de HBPM,
en la prevención de la ETV, se ha generalizado en Europa, muy especialmente en la profilaxis tras cirugía ortopédica y traumatológica6,7 y en pacientes geriátricos en
los diversos niveles asistenciales12,13, especialmente si
hay factores de alto riesgo, como inmovilidad, antecedentes de ETV o postinfarto de miocardio14, si bien su
utilización es menor en residencias geriátricas que en
pacientes hospitalizados o en fase de rehabilitación12.
No obstante, hay pocos estudios publicados, ninguno
24
español, acerca de la incidencia de la ETV en residencias geriátricas15,16.
La valoración de los factores de riesgo para ETV en
nuestro centro detectó un riesgo elevado en aproximadamente el 10% y un riesgo moderado en el 60% de los pacientes. Si bien uno de los factores que condiciona estos
elevados porcentajes es la propia edad, la prevalencia de
factores de riesgo cardiovascular, la enfermedad cerebrovascular, las cardiopatías, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y las neoplasias también son muy elevadas, así como la existencia de obesidad (superior al 28%),
especialmente en mujeres, circunstancias que se asocian
positivamente a un mayor riesgo de ETV.
La incidencia de ETV en nuestro centro durante el año
de aplicación del protocolo fue del 0,9%, algo inferior a la
observada en otros estudios15,16, que osciló entre el 1,3 y
el 1,6%. Ningún paciente con alto riesgo secundario a cirugía presentó ETV durante el postoperatorio, con el mantenimiento de la profilaxis con bemiparina una media de
45,8 días. Otros estudios con bemiparina en pacientes
con cirugía ortopédica detectan episodios tromboembólicos durante el postoperatorio entre el 1,4%6 y el 7%17,18,
y hasta el 11,3% cuando se utilizan otras HBPM7 con un
tiempo medio de aparición de 29,4 días tras la intervención quirúrgica.
Respecto a la seguridad del fármaco, no se observó
trombocitopenia ni cambios significativos en los parámetros hematológicos, ni en el tiempo de protrombina y de
tromboplastina parcial activada durante y después de la
profilaxis con bemiparina. Se detectó una tendencia, no
significativa, al aumento de los valores de potasio sérico
que en los pacientes geriátricos debería tenerse en cuenta.
No se mostraron cambios densitométricos en la columna lumbar ni en la cadera en los pacientes que mantuvieron profilaxis durante más de 21 días, con una media de
60 días de tratamiento, si bien la osteoporosis secundaria
al tratamiento con HBPM se ha descrito con tratamientos
más prolongados superiores a 3 meses19.
Otros estudios realizados con bemiparina frente a heparina no fraccionada y a otras HBPM20,21 han mostrado
una incidencia menor de efectos secundarios, especialmente hemorragia postoperatoria y complicaciones en el
lugar de la punción, así como una menor incidencia de
tromboembolia venosa.
Las diferencias en los perfiles farmacocinéticos y especialmente en la actividad anti-Xa y anti-IIa entre bemiparina y otras HBPM, como enoxaparina22 y tinzaparina23, hace que éstas no sean bioequivalentes. La mínima actividad
anti-IIa de bemiparina sería lo que condiciona un mayor
efecto antitrombótico con menor riesgo hemorrágico.
La calidad de vida debería estudiarse de modo sistemático en los pacientes tras la aplicación de un trata-
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DE UNA RESIDENCIA GERIÁTRICA
miento. Si bien una mejoría de la calidad de vida percibida sería razonable en nuestros pacientes al desaparecer
las causas que motivaron la inmovilidad, ésta es un constructo multidimensional influido no sólo por la respuesta al
tratamiento, sino por la comorbilidad asociada y la existencia de factores psicosociales, que en el caso de los
pacientes geriátricos institucionalizados son muy fluctuantes. Por ello, este resultado positivo ha de tomarse
con precaución.
Como conclusión podemos decir que la bemiparina se
ha mostrado como un fármaco eficaz y seguro en la profilaxis de la ETV en pacientes geriátricos en el contexto
del protocolo de prevención de ETV utilizado en nuestro
centro. Si bien han de tenerse en cuenta las limitaciones
del estudio (reducido número de pacientes, realizado en
un solo centro), el presente trabajo pretende responder a
la necesidad de realizar estudios clínicos en el medio residencial.
Tal como indica Ackermann24, muchos problemas médicos, como infecciones urinarias, neumonías, tromboembolias venosas o reagudizaciones de insuficiencia cardíaca congestiva, pueden tratarse adecuadamente en las
residencias, con lo que se reduce el número de hospitalizaciones y así se proporcionan unos cuidados de calidad.
Para ello, consideramos necesaria25 la integración de las
residencias en la red de asistencia geriátrica, escasa y desigualmente desarrollada, y la coordinación con otros niveles asistenciales.
BIBLIOGRAFÍA
1. Fernández Sánchez J, Buecklein W. Trombosis venosa profunda de la extremidad inferior en pacientes geriátricos. Geriatrika. 2000;16:280-6.
2. Miralles Basseda R. Vasculopatías periféricas. En: Reuss JM, editor. Manual
de Medicina Geriátrica en Residencias. Madrid: EDIMSA; 2000. p. 32135.
3. Dahan R, Houlbert D, Caulin C, Cuzin E. Prevention of deep vein thrombosis in elderly medical patients by a low molecular weight heparine: a randomized double blind trial. Haemostasis. 1986;16:159-64.
4. Forette B, Wolmark Y. Calcium nadroparine in the prevention of thromboembolism disease subjects. Study of tolerance. Press Med. 1995;24:567-71.
5. Bergmann JF, Neuhart E. A multicenter randomized double blind study of
enoxaparine compared with unfractioned heparin in the prevention of venous thromboembolism disease in elderly inpatients bedridden for an acute medical illness. The enoxaparine in medicine Study Group. Thromb Haemost. 1996;76:529-34.
6. Fenollosa J, Seminario P. Eficacia y seguridad de bemiparina en la profilaxis del tromboembolismo venoso en cirugía ortopédica. Rev Ortoped Traumatol. 2001;45:460-5.
7. Merkel D, Zippel C, Rech P. Low molecular weight heparins after orthopaedic and traumatologic operations in geriatrics. Z Gerontol Geriatr.
2002;35:54-9.
8. Harenberg J, Huhle G, Piazolo L, Giese C, Heene DL. Long term anticoagulation of outpatients with adverse events to oral anticoagulants using low
molecular weight heparin. Semin Thromb Haemost. 1997;23:167-72.
9. Álvarez Nebreda ML, Pérez Tamayo I, Brañas Baztan F, Rada Martínez S,
Serra Rexach JA, González Ramallo V, et al. Tratamiento de la trombosis
venosa profunda en pacientes mayores de 60 años en una unidad de hospitalización a domicilio. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2002;37:254-9.
10. Honorato J, Gomez Outes A, Navarro Quilis A, Martinez Gonzalez J, Rochea E, Planes A. Pharmacoeconomic analysis of bemiparin and enoxaparin as prophylaxis for venous thromboembolism in total knee replacement
surgery. Pharmacoeconomics. 2004;22:885-94.
11. Fernández Pavón A. Características fisicoquímicas y farmacológicas, mecanismos de acción y diferencias con la heparina no fraccionada. En: Rocha, Díaz Sánchez, Alegría, editores. Heparinas de Bajo Peso Molecular.
Madrid: Pharmacia; 2002.
12. Belmin J, Medjahed S, Trivalle C, Lutzler P. Groupe de Reserche sur l’héparine en Gériatrie (GRENG). Press Med. 2001;30:101-6.
13. Di Minno G, Tufano A, Cerbone AM. Antithrombotic drugs for older subjects. Guidelines formulated jointly by the Italian Societies of Haemostasis
and Thrombosis (SISET) and of Gerontology and Geriatrics (SIGG). Nutr
Metab Cardiovasc Dis. 2001;11:41-62.
14. McCarthy JE, O’Donell J. Prophylaxis of venous thromboembolism in Irish
hospitals. Ir Med J. 1993;86:199-202.
15. Gomes JF, Shaheemn WH, Troung SV, Brown EF, Beaslley SW, Gajewski BJ.
Incidence of venous thromboembolism events among nursing home residents. J Gen Intern Med. 2003;18:934-6.
16. Gatt ME, Paltiel O, Bursztyn M. Is prolonged immobilization a risk factor
for symptomatic venous thromboembolism in elderly bedridden patients?
Results of a historical-cohort study. Thromb Haemost. 2004;91:538-43.
17. Kakkar VV, Howes J, Sharma V, Kadziola Z. A comparative double blind
randomised trial of a new second generation LMWH (bemiparin) and UFH
in the prevention of postoperative venous thromboembolism. The bemiparine assesment group. Thromb Haemost. 2000;83:523-9.
18. Planes A, Vochelle N, Gonzalez de Suso MJ, Claracq JP. Profilaxis antitrombótica poscirugía ortopédica con bemiparina, heparina de bajo peso molecular de segunda generación. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001;48:258-63.
19. Wawrzyska L, Tomkowski WZ, Przedlacki J, Hajduk B, Torbicki A. Changes
in bone density during long-term administration of low-molecular-weight
heparins or acenocoumarol for secondary prophylaxis of venous thromboembolism. Pathophysiol Haemost Thromb. 2003;33:64-7.
20. Planes A. Review of bemiparin sodium - a new second generation low molecular weight heparin and its applications in venous thromboembolism.
Expert Opin Pharmacother. 2003;4:1551-61.
21. Chapman TM, Goa KL. Bemiparin: a review of its use in the prevention of
venous thromboembolism and treatment of deep vein thrombosis. Drugs.
2003;63:2357-77.
22. Navarro-Quilis A, Castellet E, Rocha E, Paz Jiménez J, Planes A. Efficacy
and safety of bemiparin compared with enoxaparin in the prevention of venous thromboembolism after total knee arthroplasty: a randomized, double
blind clinical trial. J Thromb Haemost. 2003;1:425-32.
23. Depasse F, Gonzalez de Suso MJ, Lagoutte I, Fontcuberta J, Borrell M, Samama MM. Comparative study of the pharmacokinetics profile of two
LMWHs-bemiparin (3500 IU anti Xa) and tinzaparin (4500 IU anti Xa) administered subcutaneously to healthy male volunteers. Thromb Res.
2003;3:109-17.
24. Ackermann RJ. Nursing home practice. Strategies to manage most acute
and chronic illnesses without hospitalization. Geriatrics. 2001;56:37-44.
25. Prieto Seva AJ. Asistencia sociosanitaria: revisión y reflexiones. Geriatrika.
2002;18:27-39.
Rev Esp Geriatr Gerontol. 2007;42(1):20-6
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Prieto Seva AJ. EFICACIA Y SEGURIDAD DE BEMIPARINA EN LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN PACIENTES
DE UNA RESIDENCIA GERIÁTRICA
ANEXO 1. Protocolo de prevención de la tromboembolia venosa para centros sociosanitarios elaborado por la Comisión de Farmacia y Terapéutica del Servicio Sociosanitario de Farmacia de la Conselleria de Benestar Social de la Generalitat Valenciana
A. Factores desencadenantes
Inmovilización (encamamiento
por enfermedad)
Causa inmovilización:
B. Factores de riesgo personal
Hipertensión arterial
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Artritis
Hiperlipidemias
Hipoxemia
Obesidad (índice de masa corporal > 29)
Venas varicosas
Cardiopatía no valvular
Neoplasias
Trombocitosis
Policitemia vera
Accidente cerebrovascular
Infarto agudo de miocardio
Cardiopatía embolígena
Antecedentes familiares de déficit de
antitrombina III
Edad > 40 años
Carcinoma páncreas
Enfermedad tromboembólica previa
Insuficiencia cardíaca congestiva
Shock
Carcinoma metastatizante
Quemados
Hemiplejías y paraplejías
Puntos
2
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
6
6
6
TOTAL _______ puntos
Valoración:
Riesgo bajo: 1-5 puntos
Riesgo moderado: 6 -11 puntos
Riesgo alto: > 11 puntos
También se consideran de alto riesgo los pacientes quirúrgicos en razón de su edad avanzada.
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