Responsabilidad del paciente

Formulario de registro de pacientes
Nombre (Primer): __________________________ (2nd):_______ (Apellido):_________________________
Dirección: _______________________________________________________ Apt# _____________
Ciudad: _________________________________ Estado: _______ Código Postal: _________________
Teléfono: (____)_______-_____________
Cell Phone: (____)______-__________________
*Email( requerido)l: _____________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ___ / ____ / ______
Sexo: F M
Estado Civil: S  C D V
Seguro Social #: __________________i__________
Ocupación: _________________________________
Empleador: __________________________
Ciudad / Estado: _________________________________ Teléfono de Trabajo: (____)______-__________
Información de seguros (Se requiere una copia de su tarjeta de seguro)
Compañía:______________________________
Miembro ID#: _____________________________
Nombre de asegurado:_________________________
Si el cónyuge es primero:
Nombre del cónyuge : __________________________
Fecha de nacimiento: ___________
Información de farmacia:
Nombre de farmacia:(
)______-_________
Teléfono de farmacia:(
Fax de farmacia: (
)______-________
)_______-_________
Como se informó de nosotros?
 Groupon #:_________________________  Website____________________________
 Televisión / Radio __________ (estación)
 Remisión de un medico______________________
 Familia/ Amigo_______________  Revista ________________(nombre)  Otros _______________
Médico que le remitió: _________________________________
Espeialidad: ________________
Médico de atención primaria:______________________________________ Teléfono: ______________
Contacto de emergencia
Nombre: ____________________________________________________ Teléfono:____________________
Relación con el paciente: _________________________
Autorizo a Soffer Health Institute para ejecutar todos los documentos necesarios y liberar a mi compañía de seguros
de salud u otros organizaciones como sea necesario. Cualquier información m édica pertinente sobre mi que sean necesarios para
el proceso de reclamaciones de reembolso de honorarios a mi para recibir tratamiento m édico en Soffer Health Institute.
La información anterior es fiel a lo mejor de mi conocimiento. Autorizo a mis beneficios de seguros pagara directamente al
medico. Entiendo que soy financieramente responsable por cualquier saldo. Tambi én autorizo Soffer Health Instiitute o
compañía de seguros para liberar todo la información necesaria para procesar mis reclamos.
Firma:_________________________________
Fecha:___________________
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Office: (305) 792-0555 Fax: (305) 792-0557
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Nombre de Paciente:_______________________________
Fecha de nacimiento:______________
Síntomas Cardiovasculares
Fue usted tratado por ?
□ Dolor en el pecho
□ Nauseas
□ Sudoración fría
□ Falta de aliento: al caminar
□ Falta de aliento: al acostarse
□ Hinchazón (Edema)
□ Palpitaciones
□ Desmayos( sincope)
□ Cerca de desfallecimiento (cerca de sincope)
□ Dolorosa piernas (claudicación)
Historial Clínica
Alergias:_________________________________________
Historial medico
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Operaciones
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Dieta
□ Regular
□ Perdida de peso
□ Bajo en grasa y colesterol
□ Bajo sal
□ Bajo en carbohidratos
□ Vegetariano
□ Diabético
Bebidas alcohólicas
□ Si
□ No
Presión arterial alta:
□ Si
□ No
Diabetes:
□ Si
□ No
Ejercicio
□ Si
□ No
Tabaco
Testamento Familiar
□ Si
□ Si
□ No
□ No
Tiempo:________
Paquetes por día:_______
Medicamentos:
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
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Nombre del paciente:______________________________________
Fecha de nacimiento ______________
Revisión de sistemas
CARDIACA:
N/A
S
N
NEUROLOGICA:
N/A
S
N
Dolor de pecho
Palpitaciones
Sudoración fría
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Mareos
Perdida de memoria
Sisares:
□
□
□
□
□
□
□
□
□
N/A
S
N
VASCULAR:
N/A
S
N
□
□
□
□
Dolores en la piernas al caminar □
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Dolores en la piernas al caminar □
□
□
Hinchazón en las
piernas (edema)
□
□
□
HEMATOLOGICA:
N/A
S
N
MUSCULOSKELETAL:
N/A
S
N
Anemia
□
□
□
Dolor artríticas
Dolor muscular (Mialgia)
□
□
□
□
□
□
PULMONAR:
N/A
S
N
GASTROINTESTINAL:
N/A
S
N
□
□
□
□
□
□
□
□
Nauseas
Dificultar al tragar
Dolor al tragar
Vomito
Dolor abdominal
Diarrea
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
GENITOURINARIO:
Sangre en la orina
Frecuencia al orinar
Dificultad para orinar
Dolor al orinar
Ronquido
□
Dificultar para respirar □
Tos
□
Tos con sangre
□
Mujeres
Piensa que esta embarazada □ Si □ No
Te duele las piernas mas cuando estas menstruando? □Si □No
Numero de embarazos? ___________
Tienes las venas varicosas/arañas? □ Si □ No
Si responde si, por favor llene la siguente pagina.
Si responde no, no llene la siguente pagina.
Nombre de paciente: _________________________________
Fecha de nacimiento: _________________
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Cuestionario de vena
Síntomas:
Dolor en las piernas
Pesadez
Cansancio y fatiga
Picazón en las piernas
Calambres de piernas
Operaciones de pierna
D
□
□
□
□
□
□
I
□
□
□
□
□
□
Enfermedades cardiovasculares
Enfermedades Contagioso
Hepatitis
Presión Arterial alta
Diabetes
Cáncer
Trauma a la pierna/ cirugía
Hospitalizaciones
□ Si
□ Si
□ Si
□ Si
□ Si
□ Si
□ Si
□ Si
□ No
□ No
□ No
□ No
□ No
□ No
□ No
□ No
Los síntomas interfieren con el sueno? □ Si □ No
Los síntomas interfieren con caminar? □ Si □ No
Los síntomas empeoran con o después de la actividad? □ Si □ No
En una escala de 1 to 10, con 10, siendo el peor, considero que mi enfermedad venosa es:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tratamientos anteriores:
Hierbas ? □ Si □ No
Elevación de pierna?
□ Si □ No
Ejercicios?
□ Si □ No
Medias de compresión o envolturas de pierna?
□ Si □ No
Perdida de peso? □ Si □ No
Has tenido cualquiera evaluación previa por tus venas?
□ Si □ No
Has tenido cirugía o tratamiento con láser anteriormente? □ Si □ No
Si tenistes cirugía o tratamiento con láser, fueron tratados con anticoagulantes? □ Si □ No
Has tenido inyecciones a las venas anteriormente?
□ Si □ No
RLS (Síndrome de piernas inquietas)? □ Si □ No
Encontrar la necesidad de mover sus piernas para aliviar una incomoda sensación?
□ Si □ No
Tus piernas siente mejor cuando se mueven o al caminar? □ Si □ No
Son sus síntomas de pierna peor cuando esta sentado o descansando, sin elevar las piernas? □ Si □ No
Son peores sus síntomas de pierna tarde en el día o la noche? □ Si □ No
Sangrado de una vena? □ Si □ No
Ulceración de pierna? □ Si □ No
Cuanto tiempo has tenido las venas varicosas/ Araña? □ 0-5 años □ 6-10 años □ 10-15 años □ 15++
Familiares con problemas de venas? □ Si □ No
Tiene otros familiares con varices? □ Si □ No Quien? ________
Ha tenido coágulos en sus piernas? □ Si □ No
Has notado cambio de color en su piel o alrededor de la zona afectada? □ Si □ No
Observas que tus pies obtengan alguna inflamación al final del día? □ Si □ No
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Nombre de paciente:______________________________________
fecha de nacimiento: ______________
CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR ATENCION MEDICA
Por favor lea esta forma cuidadosa y completamente antes de firmarlo
Yo, _____________________________, entiendo que tengo una enfermedad que requiere tratamiento medico.
Autorizo a Soffer Health Institute para determinar que tipos de procedimientos de diagnostico, (pruebas)
deben hacerse a fin de aprender mas acerca de mi condición. Estas pueden incluir electrocardiogramas,
ecografías, exámenes de sangre, presión arterial u otras pruebas de rutina. Entiendo que si mi medico ordena
una prueba mas compleja o que tienen un riesgo especial, que se me explicara.
También autorizo a mi medico para determinar que tipo de tratamiento a darse y para realizar los
procedimientos que considere necesario a su juicio profesional para preservar mi salud. Además,
autorizo a personal de Soffer Health Institute para ayudar a dar el tratamiento que mi medico
ordenara. Entiendo perfectamente que pruebas medicas o tratamientos pueden involucrar ciertos riesgos
inevitables.
Si parte de mi tratamiento es muy complejo o conlleva riesgos especiales, se me explicara.
Entiendo que no es practico enumerar todos los aspectos de la atención medica, ni cada procedimiento
o tratamiento que podría recibir. Sin embargo, reconozco que mi medico esta disponible para responder a mis
preguntas que podría tener.
Certifico que he leído este formulario, se me ha explicado y certifico comprender completamente su contenido.
Firma de paciente: ____________________________________
Fecha :______________
Para los pacientes que no se puede firmar
Firma de Representante Legal: ______________________________________ Fecha: _____________
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HIPAA
LEY DE PORTABILIDAD DE SUGURO MEDICO Y RENDICION DE CUENTAS
Eficaz 09 de abril de 2003
Debido a mandatos federal y estatal, tenga en cuenta la siguiente información importante.
Soffer Health Institute compromete a mantener y proteger la confidencialidad de la información
personal y confidencial de nuestros pacientes. Estamos obligados por la ley federal y estatal para proteger la
privacidad de nuestros pacientes de salud e información personal. Por lo tanto, hemos establecido los siguientes
cambios para garantizar el cumplimiento de estas leyes.
Ya no nos permiten dejar mensaje detallados en contestador o con miembros de la familia. Tenemos que hablar
directamente con el paciente.
Imprime el nombre del paciente:__________________________
Firma de paciente: ________________________
Fecha :
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PF-3000 (b) Aviso de reconocimiento de practicas de privacidad
Mantenemos un registro de los servicios de atención medica que le proporcionamos. Usted
puede solicitar ver y copiar ese registro. También puede solicitar corregir ese registro. No revelaremos
su registro a otros a menos que usted nos autorize, o a menos que la ley autoriza o nos obliga a hacerlo.
Puede ver su expediente u obtener mas información al ponerse en contacto con la oficina.
Nuestro aviso de practicas de privacidad describe con mas detalle como su información de salud puede
utilizarse y divulgarse.
Por mi firma abajo, acuso recibo de la notificación de practicas de privacidad.
____________________________________________
Impresión nombre de paciente
_____________________________
numero de paciente
____________________________________________
Firma individual de paciente o legalmente autorizada
______________________________
Fecha
Hora
____________________________________________
Imprime el nombre si firmo en nombre de paciente
_______________________________
Relación al paciente
(Notación, si cualquiera, por personal)
AUTORIZACION A LAS PERSONA A QUIENES LA INFORMACION PUEDE SER DIVULGADA:
______________________________________________
Impresión nombre de persona
________________________________
organización relación al paciente
_______________________________________________
Impresión nombre de persona
______________________________
organización relación al paciente
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Responsabilidad del paciente
Honorarios profesional vencen en el momento en que se presentan los servicios. Estos incluyen, pero
no se limitan a copagos o deducibles.
Entiendo que seré responsable de todos los saldos que no sean cubiertos por mis planes de seguros.
Firma de paciente: __________________________________
Imprime el nombre de paciente: ________________________________________
Seguro Social #: ______________________________
Fecha: _______________
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Autorización para la publicación de fotografías
Doy per miso al Soffer Health Institute para fotografiar las áreas que me gustaría tratar, antes y
después de escleroterapia. Entiendo que estas fotografías se utilizara para supervisar el progreso
de mis tratamientos y pueden utilizarse para fines médicos de marketing o de otros. Entiendo que si se
utiliza para fines de investigación medica o comercialización estas fotografías no contendrá mi nombre
u otra información de identificación, y entiendo que no tendrá derecho a ningún pago u otra forma de
remuneración como resultado de cualquier uso de las fotografías.
____________________________________
Firma de paciente
_______________________________
Imprime el nombre de paciente
Fecha_______________________________
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Autorización para salida de historia clínica
Teléfono: (305)792-0555
Fax:
(305)792-0557
De:
________________________________________________________________________
Dirección: ________________________________________________________________________
Por la presente autorizo la salida de copias de la información siguiente:
Registro médicos completos_______________Rayos X __________________________
Informe de procedimientos de laboratorio_______________________
INCLUYENDO REGISTROS MEDICOS ACTUALES Y ANTERIORES DE OTRAS PRACTICAS Y
PROFESIONALES, HOSPITALES Y CLINICA QUE SON APARTE DE MIS REGISTROS MEDICOS.
Nombre de doctor:
Dirección:
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Esta información ha sido lanzada a usted específicamente con el consentimiento del paciente o su
representante autorizado. Es estrictamente confidencial y no otra versión o el uso de la información esta
autorizada sin el consentimiento del paciente o representante autorizado. Me queda liberar las
instalaciones de cualquier responsabilidad que pueda surgir como resultado de la información contenida
en los discos editados
Nombre de paciente:
___________________________
Seguro Social #
___________________________
Firma de paciente: __________________________
Verificación uno:
 Sola divulgación
Fecha de nacimiento: __________________
Teléfono: ___________________
Fecha: ______________________
 Continua divulgación
Fecha que expire la divulgación: ___________________
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