Fracturas de la extremidad distal del radio

14" Jornadas - 92-96, 2000
Fracturas de la extremidad distal del radio
DR. A. HERNÁNDEZ LECUONA; DR. GUY FOUCHER; DR. J. A. MEDINA HENRÍQUEZ;
DR. F. HERNÁNDEZ CABRERA; DRA. C. SACRAMENTO DOMÍNGUEZ; DRA. SONIA MEDINA MACÍAS
Introducción
Estas lesiones son las que se producen en el tercio distal del radio, entre el borde pro·
ximal del pronador cuadrado y la articulación carpometacarpiana.
Las fracturas distales de Radio son las más frecuentes en el ser humano, acompañán·
dose de frecuentes secuelas. Según Calles los resultados de estas fracturas eran siempre
buenos independientemente de la localización, posiblemente basaría su opinión en que
esta lesión afecta primordialmente a personas mayores con menos demanda funcional,
actualmente dado el desarrollo de diversas técnicas, el aumento de la demanda y la
mayor exigencia del paciente existe una tendencia a realizar osteosíntesis que se aproxi·
men más a la estructura articular original.
Reseña histórica
En la antigüedad, se pensaba, que estas lesiones eran luxaciones del carpo, siendo
descritas ya por Hipócrates. El primero en describirlas como fracturas fue Abrahan Calles
en 1814, con el mérito de no haber realizado disecciones anatómicas.
En 1834 Barton y en 1847 Smith describen respectivamente tipos específicos de estas
fracturas. Dupuytren fue de los primeros en señalar que se trataba de una de las lesiones
más comunes.
Epidemiología
Es la fractura más frecuente del ser humano, llegando a ser en los países escandina·
vos una de cada seis fracturas.
La prevalencia es de 1/1000 habitantes·/año.
Existe un claro predominio en mujeres, siendo en personas mayores de 60 años hasta
del 77%, como vemos en la gráfica de la Figura 1, entre los 10 y los 50 años predominan
los hombres por la mayor actividad deportiva y laboral de riesgo. Según algunos estudios el 15% de las mujeres presentarán una fractura distal de radio alo largo de su vida.
El 33% se producen durante accidentes domésticos, el 30% en caídas en la calle, un
25% debidas a accidentes deportivos y un 6% a accidentes de tráfico y en la misma proporción laborales.
El factor de riesgo más importante es la osteoporosis postmenopausicas, estas
pacientes tras un traumatismo de baja energía se producen fracturas que a menudo se
acompañan de importante conminución.
Mecanismo de producción
La causa más de común es la caída con la mano en extensión, rara vez en flexión.
Frykman demostró que la fractura de Calles clásica se produce cuando la articulación
radio-carpiana forma un ángulo entre 40º y 90º al golpear la mano contra el suelo.
Cuándo la extensión es >90º lo que se producían eran fracturas de escafoides, luxación
del semilunar o fracturas luxaciones de Quervain. Cuando el ángulo era menor de 40º lo
que se producían eran fracturas de antebrazo proximal o codo. También demostró que
era necesaria menos fuerza en la mujer que en el hombre y cuando menor fuera el grado
de extensión de la muñeca.
En el 10% de los casos el mecanismo de producción va a ser por caída con la mano en
flexión, en estos casos el fragmento se va a desplazar hacia palmar, teniendo estas fracturas unas características especiales que iremos viendo.
Clasificación
Hay multitud de clasificaciones, no existiendo ninguna que a la vez tenga en cuenta la
gravedad de la lesión, nos sirva de base para establecer el tratamiento y la evaluación de
resultados.
En nuestro medio las clasificaciones más usadas son la de Frykman y la de la A.O (1).
Algunas de las fracturas tienen nombre propio de los autores que las describieron, siendo la forma más común de clasificarlas en el día a día, pero con el peligro de que puede
llevar aerrores.
Clasificación de Frykman
Divide a las fracturas en 8 tipos dependiendo si es extraarticular, si está afectada la
articulación radio-carpiana, la articulación radio-cubital o ambas. Siempre tiene en cuenta
la fractura de la apófisis estiloides cubital como factor de gravedad .
Clasificación A.O.
Usa el sistema A.O. dividiendo la fracturas en tres grandes grupos A, By C, cada uno
de los cuales tiene 3 subgrupos, a su vez cada subgrupo tiene 3 tipos diferentes, lo que
nos da un total de 27 clases de fracturas diferentes (Fig. 2). Es la clasificación en la que
vamos a basar el tratamiento, sin profundizar en los tipos.
Mujeres
~ Hombres
A = Extraarticular
-A 1 Fractura sólo del cúbito.
-A2 Fractura extraarticular, sin multifragmentación metafisaria.
-A3 Fractura extraarticular, con multifragmentación metafisaria.
8 = Fractura articular parcial
-81 Fractura articular de la apófisis estiloides del Radio.
-82 Fractura articular de un fragmento marginal dorsal.
-83 Fractura articular de un fragmento marginal palmar.
C =Fractura articular completa.
>20
Figura 1.
92
21-
31-
41-
5 1-
30
40
50
60
6170
71-1
80
81-
90
-C1 Fractura articular completa, sin multifragmentación metafisaria.
·C2 Fractura articular completa, con multifragmentación metafisaria.
-C3 Fractura articular completa, con multifragmentación articular y metafisaria.
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Departamento Hospital Universitario Insular. U.L.P.G.c. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Fracturas de la extremidad distal del radio
Buscaremos posibles lesiones asociadas.
Pruebas diagnósticas:
II
I I
I I
~
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A~ .
~ ~A,
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. •
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Figura 2.
Nominal
Fractura de Calles: Es una fractura extraarticular con desviación dorsal del fragmento, no es de las más frecuentes pero a veces se le da este nombre indiscriminadamente a todas las fracturas distales de Radio.
Fractura de Smith: Es una fractura extraarticular con desviación palmar del fragmento.
Fractura de Rhea-Barton posterior o dorsal: Fractura articular de un fragmento
marginal dorsal. Sería una fractura del grupo B2 de la A.Q.
Fractura de Rhea-Barton anterior o palmar o fractura de Letenneur: Fractura arti-·
cular de un fragmento marginal palmar. Sería una BJ
Fractura de Hutchinson: Fractura articular de la apófisis estiloides del radio.
Correspondería al grupo B1.
Figura 3.
Altura radial: Se mide en la proyección A-P, es la distancia que existe desde la
punta de la apófisis estiloides del Radio hasta la parte más proximal de su superficie
articular. Es de unos 12 mm.
Inclinación radial: Se mide en la proyección A-P. Es la angulación que existe entre la
superficie articular con respecto al eje del Radio. Va de 19º a 29º, con una media de 23º.
Angula radio/carpiano: Se mide en la proyección lateral, es el ángulo creado
entre la superficie articular del radio y el eje del mismo. Va de Oº a 22º, siendo la
media de unos 11º.
índice Radio/Cubital distal: Se mide en la proyección A-P, las superficie articulares
de radio y cubito se encuentran a la misma altura ± 5mm.
Diagnóstico
El paciente llega al medio hospitalario con la muñeca afecta sujetada con la otra
mano o con un collarín o férula provisional puesta como medida provisional.
Apreciaremos los síntomas y signos típicos de las fracturas en cuanto al dolor,
impotencia funciona, deformidad, y tumefacción que va a aparecer de manera muy
rápida.
En atención primaria ante la sospecha de esta fractura retiraremos anillos, curaremos las heridas en la zona si las hubiere (sin suturarlas), inmovilizaremos de manera provisional sin comprimir y mandaremos al paciente a un centro hospitalario con
algún tipo de analgesia, recomendándole no realizar ningún tipo de ingesta por si
fuera necesaria una intervención quirúrgica.
TAe:
Es poco usado en estas fracturas. Con él podremos apreciar mejor los trazos de
fractura y su desplazamiento y nos servirá para objetivar la importante conminución
de la esponjosa que se produce. Sobretodo en las fracturas de huesos osteoporóticos dejando verdaderos defectos de relleno, que nos van a conducir a un colapso de
la fractura tras la reducción si no hemos aportado injerto.
RMN:
Poco usado, se visualizan mejor los trazos de fractura que en la radiología convencional y es útil para diagnosticar lesiones ligamentosas asociadas (2).
LESIONES ASOCIADAS
Exploración:
La deformidad en dorso de tenedor es la más típica que presenta el paciente cuando
existe una desviación dorsal del fragmento. Valoraremos la presencia de heridas para
descartar que la fractura sea abierta. Habrá que hacer una adecuada exploración neurovascular de la mano prestando especial atención al nervio mediano, el más frecuentemente afectado, no por una lesión directa si no por la aparición de un síndrome compresivo agudo del mismo al aumentar la presión en el canal carpiano.
En primer lugar, habrá que hacer una adecuada exploración de toda la extremidad
superior afectada. Las lesiones que se asocian con más frecuencia son las siguientes:
Fractura de la estiloides cubital: Algunos como Frykman la engloban dentro de la
misma clasificación de fracturas distales de Radio, tanto por su frecuencia como por su
importancia en el pronóstico, siendo un factor importante de inestabilidad (3).
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Radiología convencional:
Una radiografía A-P y otra Lateral nos van a valer en la mayoría de los casos para
valorar la fractura. Existen una seria de ángulos y medidas que nos van a servir para
estimar la gravedad de la misma y evaluar los resultados radiológicos tras la reducción (Fig. 3).
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DR. F. HERNÁNDEZ CABRERA; DRA. C.. SACRAMENTO DOMÍNGUEZ; DRA. SONIA MEDINA MACÍAS
Fractura de escafoides
Tratamiento
Existen multitud de técnicas y tratamientos descritos. En la práctica clínica diaria es
frecuente seguir tratando la mayor parte estas fracturas de modo ortopédico con inmovilización tras reducción, pudiendo ser debido entre otras causas a la costumbre, a la alta
incidencia / recursos limitados y a que la mayoría se producen en pacientes de edad
avanzada con escasas necesidades funcionales. Pero existe una tendencia generalizada a
realizar tratamientos más reparadores de la anatomía original, comprobándose que el
tratamiento quirúrgico, cuando está indicado, origina mejores resultados funcionales.
fractura de Smith el mecanismo de reducción es a la inversa que en la fractura de
Colles, dado que el mecanismo de producción ha sido diferente, y para mantener la
reducción, a veces tendremos que mantener la muñeca en extensión, así como las
maniobras de reducción serán diferentes que en el caso de la fractura de Colles clásica,
al tener un diferente mecanismo de producción y desviación de los fragmentos.
La duración del tratamiento ortopédico es de 6-8 semanas, debe controlarse rigurosamente para valorar desplazamientos secundarios, que son muy comunes sobretodo en fracturas conminutas de huesos osteoporóticos.
Quirúrgico: reducción cerrada
Enclavijamiento percutaneo: Bajo control de escopia se procede a introducir
agujas de Kischner que mantegan la reducción que hemos conseguido. Existen
diversos métodos descritos como el de Kapanji, en el que se mantiene la reducción
con la colocación de agujas intrafocales (Fig. 5). En la Figura 6, se ha procedido a la
reducción de manera diferente, una aguja perpendicular, mantiene la reducción de
los fragmentos articulares y otras dos unen el conjunto articular con la metáfisis.
Será necesaria la colocación posterior de un yeso o férula. Las agujas y la inmovilización se retiran a las 6 semanas.
Ortopédico
Férula o yeso: La colocación de una férula o un yeso tras la reducción cerrada, si
esta fuera necesaria, es de los métodos de tratamiento más comunes. En el caso de
colocar un yeso desde un primer momento habrá que abrirlo o darle claras indicaciones al paciente para movilice los dedos y mantenga la mano en alto, al igual de indicarle de cuales son los signos y síntomas que indiquen una excesiva compresión por la
que tenga que volver al hospital.
Para reducir de manera ortopédica una fractura distal de radio, infiltraremos unos 10
mI. de un anestésico local sin vasoconstrictor en el foco de fractura y traccionaremos
en sentido longitudinal tirando de los dedos. Manteniendo una tracción de unos 3Kg.
durante varios minutos, muchas de estas fracturas se reducen. Podemos ser más agresivos y aplicar más fuerza de tracción y practicar maniobras de manipulación para
reducir los fragmentos, no han ser maniobras bruscas para evitar una sobrecorreción.
Tras la reducción, la colocación clásica de la mano seria en desviación cubital y
flexión de unos 20º, si es excesiva nos exponemos a un aumento de la presión en el
canal carpiano que pueda dar lugar a un síndrome del túnel carpiano.
Existen excepciones en la colocación de la mano, en la fractura de Rhea-Barton dorsal habrá que colocar la muñeca en extensión para evitar la subluxación del carpo
hacia el foco de fractura al mantener el ligamento radiocarpiano volar tenso (Fig. 4), en
la fractura de Rhea-Barton palmar la colocación de la mano sería a la inversa (8). En la
¡¡
::
Figura 5.
Figura 4.
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Figura 6.
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Lesiones ligamentosas: Son de difícil diagnóstico en el momento de la exploración de urgencias. Cuando existe una inclinación sagital del fragmento> 20º o un acortamiento >4mm, es casi seguro que existe lesión ligamentosa.
Con la RMN se observan en una frecuencia de hasta el 50% (2). Estas lesiones son
culpables de inestabilidades y dolor a medio y largo plazo. En pacientes con lesión
importante del complejo fibrocartilaginoso triangular, va a aparecer una inestabilidad
radio-cubital distal en el 90%(4).
La aparición de la artroscopia en el tratamiento de estas fracturas, está dando una
importancia creciente a estas lesiones, revolucionando el tratamiento de las mismas.
Estudios en los que se ha practicado una artroscopia de muñeca, afirman haber objetivado lesiones del ligamento triangular en el 60% de los casos y en el 20% del ligamento escafo-semilunar (5), con la ventaja de poder proceder a su reparación inmediata
mediante el artroscopio. Artículos recientes hablan de mejores resultados que en otras
series tratadas con procedimientos más comunes (6)(7).
Fracturas de la extremidad distal del radio
Quirúrgico: reducción abierta
Enclavijamiento percuta neo:
Fijadores externos. Colocación de un fijador externo, exponiendo el foco de
ractura.
Osteosíntesis con tornillos vIo placas: Tornillos sueltos sólo se suelen
Jtilizar en las fracturas de la apófisis estiloides del radio (frac. de Hutchinson),
ln vez de utilizar agujas.
Las placas más comunes son placas en T, usándolas como placas de sostén.
)onde más se usan es en las fracturas de Rhea-Barton dorsal y palmar, sosteliendo el fragmento marginal aunque no se puedan poner tornillos en el.
Injerto óseo: En fracturas con importante conminución, se crean defectos de
;ustancia de hueso esponjoso. Es importante en estos casos la colocación de
njerto óseo, ya que aunque consigamos una buena reducción inicial con cualluiera de los procedimientos anteriores, la falta de hueso nos va a producir un
:olapso de la fractura (9). El injerto puede ser autólogo o hueso artificial a base
Je hidroxiapatita u otras sustancias.
Existen cementos óseos remodelables que se inyectan en el foco de la fractu'a rellenando estos defectos y evitando el colapso, manteniendo la reducción
)rtopédica que hemos conseguido y permitiendo al paciente quitarle el yeso a
os dos semanas. Existiendo un 81% de buenos resultados con respecto al 55%
Je buenos resultados al año en el grupo tratado sólo con reducción más inmoviización estándar, así como una disminución de el dolor y de la pérdida de moviidad (10).
Artroscopia: El uso de la artroscopia de muñeca permite la visualización directa
Je la superficie articular durante la reducción, de esta manera podemos conseguir
Jna mayor congruencia, mientras que fijamos la fractura, por ejemplo, con un
3nclavijado. Además se pueden visualizar las lesiones ligamentosas que han tenido
lugar, y si es factible, proceder a su reparación.
Este procedimiento está consiguiendo en las últimas publicaciones buenos
resultados en manos de cirujanos experimentados. Es una técnica dificultosa
que requiere un largo entrenamiento y actualmente está disponible en pocos
:entros.
Tratamiento médico: Serían tratamientos complementarios. Se ha demostrado
que sustancias como el alendronato reducen de manera significativa la pérdida de
masa ósea que se produce a los seis meses siguientes en estas fracturas fractura
(11). También la ingesta de calcio puede reducir esta pérdida.
La fractura de la apófisis estiloides no se relaciona con la ruptura del ligamento
triangular (3).
En la mayoría de los estudios se ha demostrado que es un factor que empeor-a el
pronóstico dada la inestabilidad que produce, mejorándose los resultados si se procede a su reparación (14). Para algunos autores es de peor pronóstico, cuando una
fractura distal de radio se asocia a fractura de estiloides cubital que cuando es intraarticular (3).
El tratamiento sería mediante un enclavijado percutaneo o de manera abierta
mediante un cerclaje en 8 o simple.
Fracturas extraarticulares (Tipo Al:
Normalmente el tratamiento de estas fracturas es ortopédico. Procederemos a
la reducción de la fractura bajo anestesia local, y a la inmovilización mediante
férula o yeso. En el caso de que la fractura sea inestable o no consigamos una
buena reducción, tendremos que proceder al tratamiento quirúrgico. Lo más
usado es un enclavijamiento percutaneo, también podríamos usar un fijador
externo.
El tipo más inestable sería el A3 (fractura de Smith), viéndonos obligados
muchas veces a colocar una placa de sostén palmar. para mantener la reducción.
Fracturas articulares parciales (Tipo BI:
Son fracturas muy inestables. Excepto las que están formadas por un pequeño
fragmento que se pueda reducir de manera estable, se recomienda el tratamiento
quirúrgico para el resto.
En las fracturas de estiloides radial, se procedería a un enclavijado o a osteosíntesis con tornillos de tracción de esponjosa.
En las fracturas de Rhea-Barton dorsal o palmar lo más usado es una placa en T
de sostén colocada en el lado de la fractura (Fig. 7). Existen placas de diseño bajo,
para que los tendones (sobretodo los extensores, en el caso de placas dorsales) se
vean menos afectados por el rozamiento.
Indicaciones
Es un tema controvertido. Se podría decir que en cada centro existe una manera
diferente de manejar estas fracturas. Las necesidades funcionales del paciente, la
edad y el conocimiento y disposición de las diversas técnicas van a ser factores
importantes a la hora de decidir.
Los pacientes ancianos con baja demanda funcional, toleran mejor que el resto
tratamientos ortopédicos en los que no se consigue una adecuada reducción, existen estudios recientes que muestran un grado de satisfacción importante de los
pacientes, que no se correlaciona con los resultados radiológicos. Como contrapartida en estos estudios muchas de las fracturas eran extraarticulares (12)(13).
Habrá que tener más en cuenta las necesidades funcionales del paciente que la
edad en sí.
Fractura de la estiloides cubital:
Frykman ya consideró un criterio de mal pronóstico la asociación de esta fractura.
Dada la frecuencia con la que se asocia, le dedicaremos este apartado.
Figura 7.
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Fijadores externos: Existen diversos modelos. Reducen la fractura por ligamenDtaxis, al practicar una tracción a la zona, los ligamentos se tensan y vuelven a su
losición original los fragmentos. Puede que no todos se coloquen de manera satisactoria, sobretodo aquellos con escasas inserciones ligamentosas. Se puede comlinar con un enclavijamiento percutaneo.
Fijación bipolar: Se rige por el mismo principio que los fijadores externos. Se
oloca un aguja gruesa perpendicular al eje del antebrazo en la diáfisis del radio y
Itra enclavada en el 2º y 3º metacarpiano. Al colocar el yeso se engloban las agujas
!n el mismo, manteniendo la distracción. Se puede combinar con un enclavijamieno percuta neo.
Fracturas articulares completas (Tipo e):
Solamente nos deberíamos plantear el tratamiento ortopédico, en pacientes ancianos
con baja demanda funcional, en los que hemos conseguido una reducción aceptable. En
el resto de los pacientes deberíamos tomar una decisión más agresiva para disminuir el
número complicaciones. Debido a que a pesar de que consigamos una aceptable reducción ortopédica, un alto porcentaje van a sufrir desplazamientos secundarios.
Como tratamiento podemos usar cualquiera de las técnicas antes descritas
dependiendo de las características de la fractura y nuestra experiencia.
Si existe conminución metafisaria habrá que proceder la aporte de injerto óseo o
al el relleno con cementos especiales para prevenir el colapso secundario y el hundimiento de la faceta articular.
La artroscopia es aquí donde está más indicada, de esta manera podremos reducir y fijar la fractura bajo visualización directa de la articulación.
Criterios de reducción aceptable
Existen una serie de criterios mínimos de 'reducción:
Escalón articular: < 2m m, los artroscopistas al tener una visión directa de la
articulación lo bajan a 1 mm.
Acortamiento de la altura radial: < 2 mm
Angulación radio/carpiana: ~ Oº
Inclinación radial: > 10-15º
Complicaciones
Son frecuentes llegando al 30%
Artrosis postraumática: Su frecuencia varia, en algunos estudios a largo plazo
llega hasta al 50%.
Desplazamiento secundario precoz: La pérdida de la reducción se produce en
un 5-20% de los casos, siendo más frecuente en fracturas de huesos osteoporóticos
tratadas de manera ortopédica, en las que existe conminución.
Consolidación en posición viciosa: 1-11%
Neuropatía por compresión: 7.5%. La más frecuente es un síndrome de túnel carpiano, pudiendo aparecer de forma precoz. La compresión del nervio cubital es más rara.
Algodistrofia: 4.1%. Es la complicación más temida
Tendinitis: 2.5%. La más frecuente es la tenosinovitis de Quervain.
Síndrome doloroso: 2.5%
Rotura tendinosa: 0.7%, Al estar los tendones extensores en contacto con el
radio se pueden afectar por las irregularidades del callo de fractura o material de
osteosíntesis que hemos introducido y menos frecuentemente por los bordes cortantes de la fractura de manera precoz. El tendón que más frecuentemente se lesiona es el extensor largo del pulgar, debiéndose proceder a su reparación quirúrgica.
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