manifestaciones oculares de esclerosis sistémica
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MANIFESTACIONES OCULARES DE
ESCLEROSIS SISTÉMICA: UN
ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
CLAUDIA MARCELA URIBE LAISECA
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Bogotá, Colombia
2012
MANIFESTACIONES OCULARES DE
ESCLEROSIS SISTÉMICA: UN
ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
CLAUDIA MARCELA URIBE LAISECA
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGIA
Director:
Doctor Crisanto de Jesús Moreno
Coinvestigadores:
Doctores: Paola Coral, Paúl Méndez y Gerardo Quintana
Grupo de Investigación:
Grupo de Investigación Oftalmología Básica y Clínica de la Universidad Nacional de
Colombia
Grupo de Investigación Enfermedades Autoinmunes Fundación Santafé de Bogotá
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Bogotá, Colombia
2012
Dedicatoria
A Dios y a María quienes evidentemente
escucharon mis súplicas y como muestra el
presente trabajo.
A
los
pacientes,
quienes
gentilmente
permitieron la realización de este estudio
A Los docentes de Oftalmología, en especial
al Doctor Moreno con quien hombro a hombro
logramos realizar este proyecto.
A mi Esposo Daniel, quien me ha ayudado en
todas las formas posibles.
A mis Padres, Suegros, Hermanos, Tíos y
Abuelas por su comprensión y por mantener el
afecto a pesar del escaso tiempo compartido.
A mi Prima Lola†, quien de manera muy
importante contribuyó en mi formación desde sus
inicios.
Agradecimientos
A Clínica de Ojos LTDA y en especial al Doctor Ramiro Prada, nuestro maestro, Gerente
Científico de esta institución, por facilitar las instalaciones y equipos para realizar el
examen oftalmológico a los pacientes del estudio.
A los Doctores Paola Coral, Paúl Méndez y Gerardo Quintana, Internistas y
Reumatólogos del Grupo de Investigación de Enfermedades Autoinmunes de la
Fundación Santafé de Bogotá, quienes además de aportar la información para la
localización de los pacientes, otorgaron su experiencia para el diseño del estudio y
permanecieron vigilantes para mantener la calidad del mismo.
A la Doctora Teresa Martínez Epidemióloga del Instituto Nacional de Cancerología, cuya
vasta experiencia en investigación fue clave para el análisis estadístico de los datos
obtenidos durante la realización del presente estudio.
A Martha Fonseca, técnica en imágenes diagnósticas quien sumó su dedicación y
experiencia en la toma de las imágenes de Pentacam® a los pacientes de este estudio.
Resumen y Abstract
IX
Resumen
Objetivo: Determinar la frecuencia de asociación de manifestaciones oculares en pacientes
con esclerodermia difusa (dcSSc) y en pacientes con esclerodermia limitada (lcSSc).
Materiales Y Método: Se realizó un estudio de casos y controles en 54 ojos de pacientes con
dcSSc y 82 ojos de pacientes con lcSSc, en la clínica de ojos de Bogotá, entre agosto de 2011
y abril de 2012, practicando examen oftalmológico y toma de topografías por elevación
(Pentacam®). Los datos se analizaron estadísticamente con el método de regresión logística.
Resultados: Los pacientes con esclerodermia difusa mostraron aumento en el riesgo de las
siguientes alteraciones oculares: congestión vascular (OR=7,56 IC 95% (1,21 - 47,02), relación
excavación disco anormal (OR 8,33 IC 95% (2,98 - 23,29)), antecedente familiar de glaucoma
(OR de 3,44 (IC 95%1,15 - 10,33)) y glaucoma primario de ángulo abierto GPAA (OR 5,25 IC
95% (1,32 - 20,92)).
Conclusión: Los pacientes con dcSSc tienen un riesgo 5,25 veces mayor de presentar GPAA.
Palabras clave: Esclerodermia difusa, esclerodermia limitada, manifestaciones oculares,
glaucoma, glaucoma primario de ángulo abierto.
X
Manifestaciones Oculares de Esclerosis Sistémica: Un estudio de Casos y Controles
Abstract
Objective: To determine the association of eye disorders in patients with diffuse
scleroderma (dcSSc), in relation to patients with limited scleroderma (lcSSc)
Materials and Methods: We performed a case-control study in 54 eyes of patients with
dcSSc and 82 eyes of patients with lcSSc, in Clínica de Ojos Bogota, between August
2011 and April 2012, by eye examination and elevation topography (Pentacam®). Blind
examiners study. The data were statistically analyzed with logistic regression.
Results: Patients with diffuse scleroderma had an increased risk of these ocular
disorders: vascular congestion (OR = 7.56 95% CI (1.21 to 47.02), abnormal cup-disc
relationship (OR 8.33 CI 95% (2.98 to 23.29)), family history of glaucoma (OR of 3.44
(95% CI 1.15 to 10.33)) and open angle glaucoma (OR 5.25 95% CI (1.32 to 20.92)).
Conclusion: Patients with dcSSc have a 5.25 times higher risk of having open angle
glaucoma than the control group.
Keywords: Scleroderma, diffuse. Scleroderma, limited. Eye manifestations. Glaucoma.
Glaucoma, Open-Angle.
Contenido
XI
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... IX
Lista de figuras ............................................................................................................. XIII
Lista de tablas .............................................................................................................. XV
Lista de Abreviaturas .................................................................................................. XVI
Introducción .................................................................................................................... 1
1.
Capítulo Marco Teórico............................................................................................ 3
1.1
Definición y Epidemiología ............................................................................... 3
1.2
Patogénesis de la Esclerodermia ..................................................................... 4
1.2.1
Activación Inmune ................................................................................. 4
1.2.2
Vasculopatía ......................................................................................... 7
1.2.3
Fibrosis Excesiva y Generalizada.......................................................... 7
1.3
Clasificación de la Esclerodermia .................................................................... 8
1.3.1
Esclerosis Sistémica ............................................................................. 8
1.3.2
Esclerodermia Localizada ................................................................... 10
1.3.3
Síndromes superpuestos .................................................................... 10
1.4
Criterios Diagnósticos .................................................................................... 10
1.5
Manifestaciones Oculares .............................................................................. 10
1.5.1
Anexos y Segmento Anterior ............................................................... 11
1.5.2
Segmento Posterior ............................................................................ 16
1.6
Conclusión ..................................................................................................... 22
2.
Capítulo: Materiales y Método ............................................................................... 23
2.1
Análisis Estadístico ........................................................................................ 26
3.
Capítulo Resultados ............................................................................................... 28
4.
Capítulo Discusión ................................................................................................. 57
5.
Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 61
5.1
Conclusiones ................................................................................................. 61
5.2
Recomendaciones ......................................................................................... 62
A. Anexo: Formato de Consentimiento informado firmado por los participantes
del estudio. .................................................................................................................... 65
XII
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
B. Anexo: Instrumento de Medición ...........................................................................69
C. Anexo: Carta de aprobación comité de ética Universidad Nacional ...................79
Bibliografía .....................................................................................................................81
Contenido
XIII
Lista de figuras
Figura 1-1:
Pág.
Secuencia fisiopatológica de la autoinmunidad y la fibrosis tisular..…….....6
Figura 1-2:
Engrosamiento de la piel, piel brillante (esclerodactilia) y resorción ósea de
las falanges terminales [1]………………………………………………..………………………9
Figura 1-3:
Nariz ganchuda, microstomía, ritiasis perioral, y telangiectasias faciales
[1].........................................................................................................................................9
Figura 1-4:
Telangiectasias en el borde del párpado inferior [1]……………………..…11
Figura 1-5:
Resumen de las manifestaciones oculares de la esclerodermia………….22
Figura 2-1:
Diseño del estudio casos y controles…………………………………………28
Figura 3-1:
Placas de esclerodermia…………………………………………….…………34
Figura 3-2:
Ritiasis perioral………………………………………………………………….34
Figura 3-3:
Calcinosis………………………………………………………………………..35
Figura 3-4:
Resorción ósea de falanges distales…………………………………………35
Figura 3-5:
Deformidad articular y esclerodactilia……………..………………………....35
Figura 3-6:
Xerostomía……………………………………………………………………....36
Figura 3-7:
Motivo de Consulta……………………………………………………………..36
Figura 3-8:
Test de Schirmer…………………………………………………………..……37
Figura 3-9:
Menisco Lagrimal……………………………………………………………….37
Figura 3-10: Tiempo de ruptura de la película lagrimal TBUT……………………………38
Figura 3-11: Telangiectasias Palpebrales……………..……………………………………42
Figura 3-12: Engrosamiento Palpebral………………….…………………………………..42
Figura 3-13: Ptosis…………………………………………………………………………….43
Figura 3-14: Estrechamiento de la Hendidura Palpebral………………………………….43
Figura 3-15: Lid Lag………………………………………………………………………...…44
Figura 3-16: Congestión conjuntival…………………………………………………………44
Figura 3-17: Fondos de saco llanos…………………………………………………………45
Figura 3-18: Várice conjuntival……………………………………………………………….45
Figura 3-19: Maculopatía en paciente de 46 años………………………………………...46
XIV
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
Figura 3-20: Gonioscopia……………………………………………………………………..47
Figura 3-21: Patrón de curvatura superior…………………………………………………..50
Figura 3-22: Patrón de corbatín simétrico………………………………………………..…50
Figura 3-23: Patrón de corbatín con asimetría superior………………………………..…50
Figura 3-24: Patrón de corbatín con asimetría inferior………………………………..…..51
Figura 3-5:
Patrón de curvatura inferior………………………………………………...….51
Figura 3-26: Patrón en vórtice……………………………………………………………..…51
Figura 3-27: Asfericidad Χ²…………………………………………………………………...52
Figura 3-28: Astigmatismo……………………………………………………………………53
Figura 3-29: Eje del Astigmatismo…………………………………………………………...53
Figura 3-30: índices de progresión paquimétrica………………………………………..…54
Figura 3-31: índices de Queratocono………………………………………………………..54
Figura 3-32: Elevaciones anteriores…………………………………………………………55
Figura 3-33: Elevaciones posteriores………………………………………………………..55
Figura 3-34: Paquimetría central……………………………………………………………..56
Figura 3-35: Paquimetría más delgada…………………………………………………...…56
Figura 3-36: Diferencia de Poder Queratométrico KPD..………………………………....57
Contenido
XV
Lista de tablas
Tabla 1-1:
Pág.
Autoanticuerpos y Fenotipos asociados en Esclerodermia [1].…………….5
Tabla 1-2:
Factores Profibróticos en Esclerodermia [1]…………………………………..8
Tabla 3-1:
Descripción de las características del grupo de pacientes………………...31
Tabla 3-2:
Descripción de las características del examen ocular………………..…….39
Tabla 3-3:
Descripción componentes del PENTACAM (123 ojos)……………………..49
Tabla 3-4:
Razón de disparidad y su IC 95% de los factores asociados a la
Esclerodermia…...………………………………………………………………55
Contenido
XVI
Lista de Abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura
dcSSc
lcSSc
EE.UU
DANE
ANA
CMV
SSc
Ig
LB
IL
TGF
LT
CD
Th
PDGF
MCP
CTGF
CREST
LES
OSDI
SD
TBUT
CCT
P
HSP
NTG
GPAA
SSSD
PIO
ACG
FFA
EPR
OVCR
OACR
AV
HTA
Término
Esclerosis sistémica difusa
Esclerosis sistémica limitada
Estados Unidos de Norteamérica
Departamento administrativo nacional de
estadística
Anticuerpos antinucleares
Citomegalovirus
Escleroderma, esclerosis sistémica
Inmunoglobulina
Linfocitos B
Interleuquina
Factor de crecimiento transformante
Linfocitos T
Grupo de Diferenciación
Linfocitos T ayudadores
Factor de crecimiento derivado de plaquetas
Proteína quimoatrayente de monocitos
Factor de crecimiento del tejido conectivo
Calcinosis, fenómeno de Raynaud,
esofagitis, esclerodactilia y telangiectasias.
Lupus eritematoso sistémico
Índice de enfermedad de la superficie ocular
Desviación estándar
Tiempo de ruptura de la película lagrimal
Grosor central de la cornea
Valor de probabilidad
Proteínas de choque térmico
Glaucoma de presión normal
Glaucoma primario de ángulo abierto
Síndrome de esclerodermia con síndrome
de Sjögren asociado
Presión intraocular
Arteritis de células gigantes
Angiografía fluoresceínica del fondo de ojo
Epitelio pigmentario de la retina
Oclusión de vena central de la retina
Oclusión de arteria central de la retina
Agudeza visual
Hipertensión arterial
Contenido
Abreviatura
OD
OI
AO
ACA
HR
SD
Ji2
OR
LASIK
PRK
K1
K2
KM
Mín
Máx
Encurvam
Sup
Inf
Corb
Ant
Post
KPD
IC
mmHg
µm
VIH
EPS
ae
ISNT
XVII
Término
Ojo derecho
Ojo izquierdo
Ambos ojos
Anticuerpos anticentrómero
High Resolution
Desviación estándar
Ji cuadrado
Odds Ratio o Razón de Disparidad
Laser-Assisted in Situ Keratomileusis
Photorefractive keratectomy
Queratometría 1
Queratometría 2
Queratometría promedio
Mínimo
Máximo
Encurvamiento
Superior
Inferior
Corbatín
Anterior
Posterior
Keratometric Power Difference
Intervalo de confianza
Milímetros de mercurio
Micras
Virus de inmunodeficiencia humana
Entidad Promotora de Salud
Agujero estenopeico
Inferior, superior, nasal y temporal
Introducción
La esclerodermia es una enfermedad que afecta los colágenos tipo I y IV los cuales se
encuentran presentes en varios tejidos incluyendo la córnea, generando fibrosis que
puede comprometer los párpados, produciendo mal posiciones como ectropión y
lagoftalmos y alterando la biomecánica del parpadeo y de esta forma la salud del
segmento anterior del ojo. También produce vasculitis de etiología autoinmune por lo
que podrían generarse alteraciones en las arcadas arteriales y venosas retinianas y
conjuntivales, lo que lleva a pensar que esta enfermedad debe tener un compromiso
ocular significativo.
Estos datos fisiopatológicos aunados a la falta de evidencia, motivaron la realización del
presente estudio. El hallazgo de compromiso ocular en los pacientes con esclerodermia,
amerita un tratamiento integral multidisciplinario que incluya evaluación oftalmológica
periódica y tratamiento adecuado.
Como se expresó anteriormente, la evidencia al respecto es escasa debido a la baja
prevalencia e incidencia de la enfermedad, contando solo con series de casos o reportes
de caso aislados. Dado que estos estudios no sirven para evaluar la presencia de una
asociación estadística y dicha asociación puede ser un hecho fortuito, la gran limitación
de este tipo de estudios es en definitiva la ausencia de un grupo control. Por lo tanto, se
decidió realizar un estudio de casos y controles cuyo diseño es el más apropiado para el
estudio de enfermedades raras, como lo es la esclerodermia, que a su vez permite
establecer una asociación entre causa y efecto para evaluar si la frecuencia de
exposición a la causa es mayor en el grupo de casos de la enfermedad que en los
controles. Concretamente se quiso evaluar si el padecer esclerodermia es un factor de
riesgo para presentar patología ocular.
2
Introducción
Con el fin de obtener resultados concluyentes se tomó como grupo de casos la esclerosis
sistémica difusa que es la forma rápidamente progresiva de la enfermedad y como grupo
control los pacientes con esclerosis sistémica limitada, una forma menos progresiva de
esclerodermia. Lo anterior tiene como fortaleza que la diferencia encontrada entre los
grupos genera resultados con mayor fuerza de asociación que permiten llegar a
conclusiones ciertas, sin embargo se encontraron muchas anormalidades en el examen
ocular de ambos grupos, lo que hizo evidente la debilidad de no tener un grupo control de
pacientes normales, que hubiera permitido establecer cuáles de estas alteraciones se
presentan más tempranamente en la enfermedad.
Además como en muchas otras patologías cuyas manifestaciones oftalmológicas
contribuyen a realizar el diagnóstico o influyen en la clasificación de la enfermedad, la
detección de estas alteraciones oculares podría contribuir también a un diagnóstico
oportuno de esclerodermia.
El realizar un estudio de casos y controles con una importante casuística, contribuye a
mejorar la evidencia disponible y enriquece los conocimientos en las áreas de Medicina
Interna, Reumatología y Oftalmología y lo más importante, permite un manejo integral de
los pacientes, para la solución de los problemas oftalmológicos derivados de su
enfermedad.
La realización de este proyecto permitió una evaluación multidisciplinaria de los
pacientes, la cual se ha debilitado en la facultad debido a la ausencia de un hospital
universitario, y permitió la integración interinstitucional entre las especialidades de
Reumatología y Oftalmología de la Universidad de los Andes y la Universidad Nacional
respectivamente, y contribuyó al fortalecimiento de nuestros grupos de investigación.
1. Capítulo Marco Teórico
1.1 Definición y Epidemiología
La esclerodermia es una enfermedad crónica multisistémica que afecta la piel y los
sistemas musculoesquelético, gastrointestinal, pulmonar y renal. Hasta la fecha, hay un
número
importante
de
documentos
publicados
que
evidencian
las
diferentes
manifestaciones oculares de la esclerosis sistémica, sin embargo, debido a la naturaleza
inusual de la enfermedad, la mayoría de los estudios son informes de casos individuales
o pequeñas series de casos.
La esclerosis sistémica tiene una distribución mundial. El pico de incidencia se manifiesta
entre los 30 y 50 años de edad. En cuanto a la distribución por sexos, las mujeres se ven
afectadas tres veces más frecuentemente que los hombres, proporción que aumenta al
final de los años reproductivos a aproximadamente 8:1. Los pacientes de raza negra se
ven afectados dos veces más que los pacientes blancos con aparición de la enfermedad
a menor edad, siendo más propensos a desarrollar la forma difusa y fibrosis pulmonar
[1,3].
En los EE.UU. la prevalencia ha sido estimada en 276 casos por millón con una
incidencia de 19,3 nuevos casos por millón por año. En Colombia aún no se cuenta con
un censo o estimativo que permita conocer la cantidad de pacientes con Esclerodermia.
La Asociación Colombiana de Esclerodermia considera que la cifra oscila alrededor de
40.000 pacientes [2]. Calculando con el último censo propuesto por el DANE la
prevalencia aproximada sería del 0.1%.
Se realizó una búsqueda en PubMed entre los años 1951 - 2010 utilizando las palabras
clave de búsqueda esclerosis sistémica, esclerodermia, patogénesis, manifestaciones
oculares y afectación ocular, encontrando un excelente resumen de la evidencia
4
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
actualmente disponible en el artículo Ocular manifestations of Scleroderma publicado en
Survey of Ofthalmology 2009 Mar-Apr;54(2):292-304, por Tailor R, Gupta A, Herrick A,
Kwartz , donde se condensan los hallazgos oculares de la esclerodermia en series de
casos o casos individuales desde 1951 hasta 2008, lo que constituye el artículo base
para la realización del marco teórico del presente trabajo. También se mencionan
estudios similares al nuestro publicados en los años 2011 y 2012.
1.2 Patogénesis de la Esclerodermia
La esclerosis sistémica se caracteriza por tres características principales que se cree
ocurren en la siguiente secuencia: activación inmunitaria, vasculopatía, y fibrosis
excesiva y generalizada.
1.2.1 Activación Inmune
Hay dos fases asociadas a la activación inmune: una fase inflamatoria y una fase de
fibrosis. En la fase inflamatoria, el papel de los autoanticuerpos en la etiopatogenia de la
enfermedad ha sido incierto. En la última década los estudios han identificado subgrupos
de anticuerpos antinucleares (ANA) selectivamente asociados a fenotipos concretos de la
esclerosis sistémica y por lo tanto al pronóstico. Sin embargo, la investigación no ha
demostrado si estos anticuerpos tienen un papel patogénico.
Más recientemente, ha sido identificada una clase de anticuerpos que reconoce los
antígenos de la matriz extracelular. Estos anticuerpos (Tabla 1-1) pueden desempeñar un
papel en la iniciación inmune y la activación de los mecanismos que preceden a la
cascada inflamatoria, que en última instancia lleva a un daño vascular y fibrosis de los
tejidos.
El mimetismo molecular es uno de los mecanismos de vínculo entre infección y
autoinmunidad. De particular importancia en la esclerosis sistémica es el citomegalovirus
(CMV), que ha sido capaz de infectar las células endoteliales y los macrófagos,
aumentando las citoquinas fibrogénicas e induciendo disregulación inmune.
Se ha
identificado un péptido en pacientes con esclerosis sistémica que comparte homología
Capítulo 3 Resultados
5
con autoantígenos y con la proteína UL94 del CMV la cual es reconocida por los
autoanticuerpos IgG de estos pacientes e inducen la apoptosis de células endoteliales, lo
que constituye el evento patogénico inicial de la esclerosis sistémica.
Tabla 1-1: Autoanticuerpos y Fenotipos asociados en Esclerodermia [1].
Antígeno
Subtipo
de Fenotipo Clínico
Esclerodermia
Topoisomerasa 1
Difusa
Fibrosis pulmonar, Afección cardíaca.
Centrómero
Limitada
Isquemia
digital
grave,
Hipertensión
arterial pulmonar (HAP), síndrome seco y
calcinosis.
ARN Polimerasa III
Difusa
Grave compromiso de la piel y crisis renal.
O sine esclerodermia.
U3-RNP(Fibrilarina)
Difusa/Limitada
HAP primaria, compromiso de esófago,
cardíaco y renal y enfermedad muscular.
Th / To
Limitada
Fibrosis pulmonar y crisis renal.
B23
Difusa/Limitada
HAP y enfermedad pulmonar.
Cardiolipina
Limitada
HAP y pérdida digital.
PM / Scl
Superposición
Miositis y fibrosis pulmonar.
U1-RNP
Superposición
LES, artritis inflamatoria, fibrosis pulmonar
B2,Glucoproteína 1
En las lesiones iniciales clínicamente aparentes de la piel, hay una fase inflamatoria que
se caracteriza por la infiltración de los tejidos por las células T, macrófagos, mastocitos y
células B y la liberación de citocinas fibrinogénicas como se ilustra en la figura 1-1.
6
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
Figura 1-1: Secuencia fisiopatológica de la autoinmunidad y la fibrosis tisular
Polimorfismo o Mutación de los
reguladores de respuesta de LB (ej.
CD19)
Activación Crónica de
linfocitos B (LB)
Ruptura de la
tolerancia periférica
Autoinmunidad
Citoquinas IL 6 y
TGF-β
Activación de linfocitos
T (LT)
Fibrosis Tisular
Citoquinas IL 6
y TGF-β
La señalización celular de las células B es codificada por los reguladores de respuesta,
como el CD19 que aumenta las señales en respuesta a antígenos propios y extraños. En
los pacientes con esclerosis sistémica se ha demostrado que sus células B se
encuentran crónicamente activadas por una baja tolerancia periférica y sobre expresan
CD19 generando autoanticuerpos de forma espontánea y secretando citoquinas (por
ejemplo, factor de crecimiento transformante beta (TGFb) e interleuquina 6 (IL-6)), que
son potentes estimuladores de la fibrosis de los tejidos y de la activación diferencial de
las células T.
Las células T también han sido implicadas en la fase inflamatoria de la esclerosis
sistémica. Hay dos clases principales de células T: CD4 y CD8. Las células CD4 T helper
(células Th) o células ayudadoras se dividen en dos subgrupos: Th1 y Th2, que se
caracterizan por distintos patrones de secreción de citoquinas. Las células Th1 secretan
citoquinas que promueven la inmunidad mediada por células (IL-2, IFN-γ, FNT-α) y
suprimen la formación de colágeno por los fibroblastos. Las células Th2 secretan
Capítulo 3 Resultados
7
citoquinas que facilitan la inmunidad humoral (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e IL-13) y que
estimulan la síntesis de colágeno por los fibroblastos (IL-4, IL-6, IL-13).
Otras citoquinas producidas por las células B activadas son IL-6 e IL-10 las cuales
inducen una respuesta inmune Th2 dominante resultando en la liberación de citocinas
profibróticas (IL-4, IL-6 y IL-13), lo que indica que el sistema inmunológico juega un papel
crítico en la patogenia de la esclerosis sistémica.
1.2.2 Vasculopatía
El daño vascular en los pacientes con esclerosis sistémica consiste en la proliferación
fibrointimal y episodios vasoespásticos que, en consecuencia dar lugar a isquemia. La
proliferación fibrointimal es inducida por factores de crecimiento profibróticos (TGFb,
PDGF) y factores profibróticos solubles (MCP-1, CTGF).
El vasoespasmo es mediado por factores solubles en suero, estimulados por depósitos
de la matriz extracelular como endotelina -1 y angiotensina II, que son potentes
vasoconstrictores. La endotelina-1 se expresa en las células endoteliales y fibroblastos
en esclerodermia temprana y la angiotensina II se ha encontrado aumentada en el suero
de pacientes con esclerosis sistémica.
1.2.3 Fibrosis Excesiva y Generalizada
La característica principal de la esclerodermia es la sobreproducción y acumulación de
colágeno y otras proteínas de la matriz extracelular. Durante muchos años se creyó que
los fibroblastos eran los principales responsables en la patogenia de la esclerosis
sistémica. Sin embargo, hallazgos recientes sugieren que la activación de estas células
no es intrínseca sino orquestada por otras células inmunes (véase activación inmune).
Los factores profibróticos solubles están aumentados en esclerosis sistémica y
contribuyen al desarrollo de la fibrosis excesiva que se cree es el resultado final de la
activación inmune y vasculopatía (Tabla 1-2).
8
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
Tabla 1- 2:
Factores Profibróticos en Esclerodermia [1].
Factor
Factor
Célula Productora
de
crecimiento Fibroblastos,
Transformante
Beta Macrófagos
Función
Incrementa la síntesis de colágeno y
y proteoglicanos e inhibe la degradación
(TGF-β).
Linfocitos T
de la matriz extracelular.
Interleuquina 4
Linfocitos T
Aumenta la producción de colágeno.
Factor
derivado
de
de
crecimiento Plaquetas,
plaqueta
(PDGF)
endotelio
Estimula
proliferación
de
la
proliferación
de
y fibroblastos.
macrófagos.
Proteína quimoatrayente Endotelio.
Estimula
de Monocitos (MCP-1)
fibroblastos.
Factor de crecimiento de Endotelio
tejido conectivo (CTGF)
la
y Estimula la producción de colágeno.
Fibroblastos
1.3 Clasificación de la Esclerodermia
1.3.1 Esclerosis Sistémica
PreSSc: Definida por la presencia de fenómeno de Raynaud, cambios en la
capilaroscopia del lecho ungueal típicos de SSc y autoanticuerpos específicos
positivos, pero sin cambios en la piel [9].
Limitada (lcSSc): De curso más lento, se caracteriza por engrosamiento simétrico de
la piel limitado a las extremidades distales, codos y rodillas, o en la cara como se
ilustra en las figuras 1-2 y 1-3. Un ejemplo de esclerodermia limitada es el síndrome
de CREST [1,9].
Difusa (dcSSc): Se trata de una esclerodermia rápidamente progresiva en la que se
observa un engrosamiento simétrico proximal y distal de la piel de las extremidades y
el tronco, con un mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal y otras enfermedades
viscerales tempranas (cardíacas, gastrointestinales, pulmonares) [1,9].
Capítulo 3 Resultados
Sine Esclerodermia: Fenómeno de Raynaud,
9
autoanticuerpos específicos SSc y
compromiso de los órganos viscerales, en ausencia de afección de la piel [1,9].
Figura 1-2: Engrosamiento de la piel, piel brillante (esclerodactilia) y resorción ósea de
las falanges terminales [1].
Figura 1-3: Nariz ganchuda, microstomía, ritiasis perioral, y telangiectasias faciales [1].
10
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
1.3.2 Esclerodermia Localizada
Morfea: Se caracteriza por placas induradas circunscritas únicas o múltiples, lisas y
duras, a menudo con un centro hipopigmentado. Se encuentra localizada
comúnmente en el tronco.
Lineal: Es más común en niños. Tiende a comprometer las extremidades o la cara,
donde la piel se torna firme, lisa y rígida con hipopigmentación.
En golpe de sable: Se caracteriza por una banda lineal atrófica y un surco en la piel
del cuero cabelludo frontal o frontoparietal que se asemeja a la herida de una espada.
Se asocia con alopecia en la zona afectada del cuero cabelludo
1.3.3 Síndromes superpuestos
Esclerosis sistémica asociada con características de otros trastornos del tejido conectivo
(ETC), por ejemplo, lupus eritematoso sistémico (LES), polimiositis y artritis reumatoide.
1.4 Criterios Diagnósticos
El Colegio Americano de Reumatología provee los criterios diagnósticos de la
esclerodermia. Los criterios mayores son la esclerodermia propiamente dicha, o sea el
engrosamiento de la piel que afecta a los brazos, la cara y / o el cuello y los criterios
menores incluyen cicatrices digitales deprimidas, pérdida de la almohadilla volar (yema)
de los dedos, fibrosis pulmonar bibasal y esclerodactilia (esclerosis que afecta los dedos
de las manos y pies) como se muestra en la figura 1-2. La esclerosis sistémica se
diagnostica cuando un paciente tiene un criterio mayor y dos menores
1.5 Manifestaciones Oculares
Muchas manifestaciones oculares de la esclerosis sistémica se han descrito, algunas de
ellas bien conocidas y otras mencionadas por primera vez en reportes de casos.
A continuación se presenta un resumen de las manifestaciones oculares de la esclerosis
sistémica de la revisión de literatura descrita al inicio de este marco de referencia.
Capítulo 3 Resultados
11
1.5.1 Anexos y Segmento Anterior
Compromiso de los párpados
Los cambios de la piel de los párpados y telangiectasias han sido bien descritos en la
literatura. Estos cambios son más comunes en la esclerosis sistémica cutánea difusa. La
fibrosis de la piel de los párpados va desde la rigidez o tensión hasta disminución de la
hendidura palpebral y lagoftalmos.
La rigidez palpebral se ve en un 29 a 65% de los pacientes y se asocia con una textura
“leñosa” a la palpación y dificultad a la eversión palpebral. La disminución
de la
hendidura palpebral es menos común y es vista en un 3 a 40% de los casos. El
lagoftalmos es raro. Las telangiectasias se evidencian en un 17 a 21% de los pacientes y
se pueden encontrar en párpados superiores o inferiores como lo ilustra la figura 1-4.
Rara vez exceden 1 mm de diámetro, se observan mejor a la biomicroscopía y pueden
estar también en otros lugares en la cara.
Figura 1-4: Telangiectasias en el borde del párpado inferior [1].
Conjuntiva
Se puede observar aumento de la vascularización conjuntival, várices conjuntivales,
telangiectasias, congestión vascular, sedimentación intravascular y pérdida de los vasos
12
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
finos. Comúnmente se observa pérdida de la profundidad de los fondos de saco que se
considera es debida a la fibrosis subepitelial.
Compromiso de la superficie ocular
La manifestación ocular más frecuente de esclerosis sistémica es la queratoconjuntivitis
sicca que se ha identificado en un 37 a 79% de los pacientes. Dependiendo de su
severidad, la queratoconjuntivitis sicca se puede presentar con filamentos mucosos de la
película lagrimal, queratopatía superficial punctata, o queratitis filamentosa.
La presencia de queratoconjuntivitis sicca en asociación con xerostomía (boca seca) y un
trastorno del tejido conectivo (por ejemplo, esclerodermia) se conoce como Síndrome de
Sjögren secundario, a diferencia del Síndrome de Sjögren primario en el cual no existe tal
asociación. Una biopsia de conjuntiva permite diferenciar estas dos enfermedades en su
etapa inicial. Presencia de fibrosis en la histología sugiere esclerosis sistémica, mientras
que infiltración linfocítica sugiere Sjögren primario.
Gomes y colaboradores recientemente publicaron un estudio con el objetivo de evaluar el
impacto de los síntomas de ojo seco en la visión y relacionarlos con la calidad de vida de
los pacientes con esclerosis sistémica e investigar la relación entre los test clínicos OSDI
score (Índice de enfermedad de la superficie ocular) y los síntomas de ojo seco mediante
un estudio Transversal de 45 pacientes con esclerodermia, clasificándolos en 2 grupos:
con ojo seco y sin ojo seco, encontrando: ojo seco en 22 pacientes (48.9%), blefaritis
(40% de los pacientes), pterigio (15.6%), pingüecula (82.2%), queratitis punctata
superficial (26.7%). De los 45 pacientes 29 (64.4%) tenían síntomas de enfermedad de
superficie ocular. La media del OSDI score fue 26.8±25.8 (SD). No hubo diferencias
estadísticamente significativas entre los registros de OSDI de los pacientes con y sin ojo
seco. No se encontraron correlaciones reales entre las puntuaciones OSDI y los test de
TBUT, Schirmer I, o la tinción con rosa de bengala, y ninguna de las correlaciones
observadas alcanzaron significancia estadística [5].
Esclerótica
Se describieron estafilomas bilaterales en un reporte de caso en un paciente con
esclerosis sistémica cutánea limitada. En el ojo derecho a 5,5 mm del limbo, y en el
Capítulo 3 Resultados
13
izquierdo a 4 mm del limbo. La esclerótica circundante se observó isquémica. El examen
de retina y nervio óptico fue normal.
Córnea
La afectación corneal en esclerosis sistémica es rara, pero su composición rica en
colágeno y el abundante suministro vascular pericorneal la hacen especialmente
vulnerable. Queratitis filamentosas, queratitis por exposición (cambios secundarios al
compromiso palpebral), queratitis ulcerativa periférica, ectasias corneales, degeneración
marginal pelúcida y queratocono se han encontrado asociadas a esclerodermia.
Hay un reporte de caso confirmado de queratomalacia bilateral secundaria a deficiencia
de vitamina A que se debió fundamentalmente a la alteración de la motilidad esofágica en
un paciente con esclerosis sistémica. La colagenolisis corneal respondío al suministro de
vitamina A por vía intravenosa con curación de la lesión. El metabolismo corneal de la
vitamina A y las proteínas de unión específicas están presentes en epitelio, queratocitos
y endotelio. Las células inflamatorias liberan proteasas tales como colagenasas
presentes en las córneas con queratomalacia. La detección temprana del déficit de
vitamina A permite un tratamiento adecuado que puede revertir el proceso de la
enfermedad y prevenir la ceguera.
En un estudio realizado por Serup y colaboradores se encontró un aumento
estadísticamente significativo del grosor corneal central (CCT) en pacientes con
esclerosis sistémica en comparación con controles pareados. El estudio identificó que el
CCT se incrementó durante los primeros ocho años de la enfermedad y, posteriormente,
llegó a una meseta. Curiosamente el CCT no mostró aumento con el tratamiento médico
con inhibidores de colágeno. Se ha sugerido que la medida del CCT puede ser útil, no
sólo en el diagnóstico sino también para el seguimiento de la esclerosis sistémica.
Emre y cols compararon el CCT de 29 pacientes con esclerosis sistémica y 29 controles
sanos encontrando los siguientes promedios: 546 ± 34 vs. 531 ± 22 μm; P > 0.05 sin
diferencia significativa [4].
Existe un estudio más reciente realizado por Gomes
y colaboradores en el que
evaluaron el CCT con paquimetría ultrasónica de 37 pacientes con esclerosis sistémica y
14
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
un grupo control de 23 pacientes sanos similares en género y edad. Debido a la afección
del colágeno tipo I y III se cree que los pacientes con esclerodermia tienen aumentado el
grosor central de la córnea con respecto al grupo control. Se buscó una diferencia entre
los grupos de al menos 35 μm. Los resultados mostraron en el grupo de esclerodermia
que la media de CCT en el ojo derecho fue de 534.9 ± 33.5 μm y 536.9 ± 32.4 μm en el
ojo izquierdo. En el grupo control la media de CCT en el ojo derecho fue de 533.0 ± 32.9
μm y 533.1 ± 33.6 μm en el ojo izquierdo, no siendo significativamente diferente en el
grupo de casos comparado con el grupo control (ojo derecho (p = 0.83) y ojo izquierdo (p
= 0.67)). Gomes y colaboradores consideran que la diferencia en los resultados entre los
estudios puede ser debida al tratamiento, la raza o el diseño metodológico [4].
Endoftalmitis
No hay un aumento en la incidencia de endoftalmitis en pacientes con esclerosis
sistémica. Sin embargo, hay un reporte de caso de endoftalmitis por nocardia al parecer
secundaria a la inmunosupresión con el tratamiento con esteroides orales.
Glaucoma
Se ha demostrado que el sistema inmune desempeña un papel patogénico en el daño
glaucomatoso del nervio óptico. Se han reportado en pacientes con glaucoma: una mayor
prevalencia de gammapatía monoclonal, depósito de inmunoglobulinas en la retina,
títulos elevados en suero de anticuerpos contra el nervio óptico, y antígenos de la retina.
Entre los autoanticuerpos en suero reportados se incluyen las proteínas de choque
térmico (HSP) como HSP60, HSP27 y cristalinas alfa.
Por otra parte, se ha demostrado que la aplicación de anticuerpos contra las proteínas de
choque térmico a concentraciones similares a la que se encuentra en el suero de muchos
pacientes con glaucoma, da como resultado la muerte por apoptosis de las neuronas de
la retina in vitro e in vivo, a través de la atenuación de la capacidad de las HSP27 nativas
para estabilizar el citoesqueleto y la actina de la retina. Este hallazgo sugiere que los
anticuerpos de las proteínas de choque térmico pueden tener un papel patogénico en la
muerte de células de la retina en el glaucoma.
Yamamoto y colaboradores, estudiaron la prevalencia de glaucoma de tensión normal
Capítulo 3 Resultados
15
(NTG) y glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) en un grupo de pacientes con
enfermedad del colágeno y compararon la prevalencia de glaucoma con el número
calculado de casos esperados en una población basada en una encuesta. De los 153
pacientes examinados, seis fueron diagnosticados con NTG (4%) y 2 con glaucoma de
ángulo abierto, todas eran mujeres. De los 6 pacientes con NTG: 1 paciente tenía
diagnóstico de esclerosis sistémica progresiva o difusa (dcSSc), 4 fueron diagnosticados
como casos no definidos de dcSSc con posible síndrome de Sjögren (síndrome de
esclerodermia con síndrome de Sjögren asociado SSSD) y 1 con síndrome de Sjögren.
La prevalencia de glaucoma de ángulo abierto y NTG fue estadística y significativamente
mayor en las mujeres con enfermedad del colágeno en comparación con las mujeres sin
la enfermedad. Sin embargo, cuando el número total de casos GPAA y NTG se comparó
con el número total de pacientes con enfermedad del colágeno (153 pacientes) el número
no fue estadísticamente significativo.
La tasa de NTG (daño glaucomatoso del nervio óptico asociado con una presión
intraocular normal [menos de 21 mm Hg] y apoyado por los correspondientes defectos
del campo visual), se ha demostrado que es mayor en pacientes con esclerosis sistémica
en comparación con controles. En el estudio, el diagnóstico de NTG fue definido por una
relación excavación / disco mayor de 0,3 y una desviación media en la perimetría estática
automatizada menos de - 2 dB. Con base en esta definición el 34,4% de los pacientes
con esclerosis sistémica fueron diagnosticados con NTG en comparación con ninguno en
el grupo control. Los autores propusieron que la disregulación vascular o la falta de
autorregulación, en lugar de la isquemia pura, contribuyen a la lesión glaucomatosa.
Basándose en estos hallazgos, se ha sugerido que la esclerodermia puede ser un factor
de riesgo para desarrollar NTG. Sin embargo, la validez de los criterios diagnósticos de
NTG por Allanore y colaboradores fue cuestionada por Chan y colaboradores. Los
autores utilizaron una desviación media menor de -2dB como definición de un defecto del
campo visual y se midió la PIO sólo una vez en la mañana. Chan y colaboradores
señalaron que la desviación estándar corregida puede tener mayor valor en la
determinación de defectos del campo visual debido a la NTG, mientras que la desviación
media puede tener una mejor evaluación de los daños de glaucoma con hipertensión
ocular. También señalaron que la PIO diurna muestra un patrón y como tal una serie de
16
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
mediciones de la PIO durante el día pudo haber sido útil en este estudio para determinar
si la PIO se incrementó durante el día. Allanore y colaboradores respondieron con el
comentario de que si bien no existe una definición clara de glaucoma de tensión normal,
sus resultados sugieren que los pacientes con esclerodermia tienen una propensión
glaucomatosa.
Cristalino
La incidencia de catarata nuclear no difirió de la población en general y la presencia de
cambios en el cristalino se presume que está relacionada con la edad. Las opacidades
del cristalino también pueden ser secundarias al tratamiento con corticosteroides
sistémicos.
El uso terapéutico de dimetilsulfóxido en esclerosis sistémica para las manifestaciones
cutáneas es controvertido. Los estudios en animales han demostrado un incremento en
la opacidad del cristalino después de este tratamiento. Sin embargo, ningún cambio
significativo o desarrollo de cataratas fueron encontrados en un ensayo clínico
aleatorizado.
Iris
Se observó transiluminación del iris en muchos pacientes con esclerosis sistémica
(excepto los siguientes casos en los que algunos factores causales de los cambios del
iris estaban presentes, por ejemplo, diabetes, miopía moderada o alta, pseudoexfoliación,
y glaucoma pigmentario). Se cree que estos cambios son debidos a defectos localizados
en el epitelio pigmentario del iris y son más comunes en aquellas personas con iris gris /
azul.
1.5.2 Segmento Posterior
Vítreo
La presencia de escarcha vítrea (aparición de finos nódulos o incrustaciones en las
fibrillas del vítreo, como un índice de posible inflamación intraocular de bajo grado) se
examinó específicamente en un estudio. Sin embargo, en general se supone que es un
Capítulo 3 Resultados
17
cambio relacionado con la edad, la incidencia de este no difiere notablemente de la de un
control de población de edad comparable.
Disco óptico.
Las neuropatías del disco óptico (que no sean anomalías glaucomatosas) no son más
frecuentes en pacientes con esclerosis sistémica. Sin embargo, se reportó un caso de
neuropatía óptica bilateral asociada con CREST (calcinosis, fenómeno de Raynaud,
dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasia). Se obtuvo mejoría de la agudeza
visual después de la terapia inmunosupresora. Los mecanismos fisiopatológicos no son
claros. Curiosamente, la neuropatía óptica también se ha descrito asociada a síndrome
de Sjögren.
Arteritis de células gigantes (ACG) ha sido reportada en un paciente con esclerodermia,
es importante reconocer que la esclerosis sistémica y ACG pueden manifestar síntomas
similares, y pueden coexistir. Como la ACG es potencialmente peligrosa para la visión, el
reconocimiento precoz, investigación y tratamiento con esteroides por vía oral es
esencial.
Retina
La evidencia del compromiso de la retina en esclerosis sistémica parece ser ambigua.
Varios estudios iniciales identificaron exudados algodonosos, edema neurorretiniano,
hemorragias, cuerpos citoides y degeneración lipídica. No obstante, estas anomalías se
registraron principalmente en los estadios avanzados y complicados de esclerodermia
(con afectación renal e hipertensión) y no se distinguían de la retinopatía hipertensiva per
se. La hipertensión secundaria al compromiso renal es un hallazgo que afecta al 50% de
los pacientes con esclerosis sistémica. Hay dos formas clínicas de hipertensión que se
pueden distinguir en esclerosis sistémica: la hipertensión leve a moderada y la
hipertensión maligna. Por lo tanto se pueden esperar cambios hipertensivos en el fondo
de ojo en pacientes con esclerosis sistémica.
En los estudios no hubo correlación entre los hallazgos clínicos de la retina y los
hallazgos por angiografía con fluoresceína del fondo de ojo (FFA). Serup y colaboradores
evaluaron los hallazgos clínicos y FFA en 20 pacientes con esclerosis sistémica que no
tenían evidencia de hipertensión, diabetes o enfermedad renal. La evaluación clínica
18
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
identificó sólo mínimos cambios en el epitelio pigmentario en 14% de los pacientes,
aunque la FFA reveló hiperfluorescencia de la capa de epitelio pigmentario en el 33% de
los pacientes con esclerosis sistémica.
Grennan y colaboradores estudiaron los hallazgos oculares y los ácidos grasos libres en
19 pacientes con esclerosis sistémica y los compararon con los pacientes con lupus
eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren
primario, enfermedad mixta del tejido
conectivo y los controles sanos. De los 19 pacientes con esclerosis sistémica, sólo 3
pacientes tenían alteraciones en la exploración del fondo: un vaso tortuoso y dos con
drusas. La FFA mostró que de los pacientes con esclerosis sistémica 26,3% tenían
atrofia del epitelio pigmentario retiniano (EPR) en comparación con el 4,5% del total de
pacientes con otras enfermedades del tejido conectivo. Esta atrofia del EPR puede ser
secundaria a la hipertensión o a anomalías de la circulación coroidea.
En contraste con estos resultados, Usiyama y colaboradores, en un estudio que examinó
la retina en pacientes normotensos con esclerodermia (presión arterial sistólica menor a
130 mm Hg y la diastólica menor a 80 mm Hg) encontraron exudados duros y vasos
tortuosos en 34% frente al 8% controles sanos (p=0.011). Además observaron que la
incidencia de lesiones de la retina en pacientes con esclerosis sistémica fue del 34%,
frente al 8% en pacientes con lupus eritematoso sistémico, las lesiones fueron
principalmente exudados algodonosos y hemorragias y estaban relacionadas con la
presencia de anticuerpos antifosfolípido y enfermedades del sistema nervioso central.
Hay un reporte de caso de una oclusión de vena central de retina (OVCR) en asociación
con oclusión de la arteria central de la retina (OACR) en un paciente con esclerosis
sistémica. Los autores sugirieron que el inicio del cuadro clínico pudo deberse a la
enfermedad ateromatosa y / o a esclerosis sistémica. La esclerosis sistémica se sabe
que afecta las arterias pequeñas y por tanto, este pudo ser el factor etiológico en este
caso.
Un reporte de caso de OVCR bilateral (1,5 años de diferencia) se ha reportado en la
literatura. Sin embargo, la etiología no puede atribuirse a los cambios vasculares que
ocurren en la esclerosis sistémica debido a que el paciente también sufría de enfermedad
Capítulo 3 Resultados
19
pulmonar, insuficiencia cardiaca y policitemia secundaria, todo lo cual probablemente
contribuyó a la oclusión venosa.
Se ha popularizado la asociación entre telangiectasias parafoveales y síndrome de
CREST, las cuales deben buscarse en pacientes con esclerosis sistémica y pérdida
visual inexplicable.
Coroides
Estudios de FFA en pacientes con esclerosis sistémica han demostrado anomalías de la
circulación coroidea y el epitelio pigmentario retiniano (EPR). Grennan y colaboradores,
en un estudio de FFA de 10 pacientes con esclerosis sistémica, encontraron que el 50%
de los pacientes tenían hipoperfusión de la coroides y las arteriolas pequeñas. No se
hacía mención de las anomalías del EPR. De estos 5 pacientes 3 eran hipertensos.
Algunos autores sugieren que la atrofia del EPR encontrada en los pacientes con
esclerosis sistémica puede ser secundaria a la lesión vascular del plexo coroideo a nivel
coriocapilar.
Los estudios histológicos en pacientes con esclerosis sistémica han demostrado que los
vasos coroideos están gravemente afectados con daño en las células endoteliales,
engrosamiento de la membrana basal, ausencia de pericitos y depósito de material
anormal en y alrededor del endotelio.
Alteraciones estructurales similares a las descritas están presentes en la piel afectada, la
piel de aspecto normal de los pacientes con esclerodermia localizada, y en los vasos
renales en aquellos pacientes que sufren de esclerodermia generalizada.
Las arteriolas retinianas se han registrado relativamente poco afectadas. Se ha dicho que
los pericitos de los nervios son importantes fisiopatológicamente en la esclerodermia
localizada. La ausencia de inervación de las arterias retinianas puede hacer que estos
vasos sean menos sensibles a los efectos de la esclerosis sistémica en comparación con
los vasos coroideos (que tienen inervación y también tienen pericitos).
20
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
Extraocular
La afectación orbitaria es rara. Clínicamente los pacientes con esclerosis sistémica
refieren visión doble o estrechamiento de la hendidura palpebral.
Se ha reportado
parálisis del oblicuo superior en los pacientes con esclerosis sistémica. En un caso la
parálisis resolvió tras la administración de esteroides orales, lo que sugiere una etiología
inflamatoria.
En cambio, en una serie de casos de dos pacientes con esclerosis
sistémica y parálisis de oblicuo superior, ninguno de los cuales presentaban otras
comorbilidades, se sugirió que la causa subyacente era de origen vascular y que una
anomalía similar oclusiva microvascular que afecta la coroides también afecta a la
irrigación del nervio troclear.
Se describió un caso de Síndrome de Brown en un paciente con esclerodermia. Los
autores sugieren que fue debido a la fibrosis subdérmica profunda que limitaba el
movimiento del tendón del oblicuo superior. También se ha descrito oftalmoplejía en
pocos casos debido a miositis orbitaria en la esclerosis sistémica. Se ha informado atrofia
de la grasa orbitaria y enoftalmos en un caso de la esclerodermia lineal.
En el año 2011 Gomes y colaboradores publicaron un estudio transversal de 90 ojos de
45 pacientes con esclerosis sistémica en el que evaluaron la frecuencia y características
de las manifestaciones oculares en estos pacientes y las relacionaron con el perfil de
autoanticuerpos y el patrón de capilaroscopia del pliegue ungueal encontrando en la
sintomatología las siguientes proporciones: asintomáticos 26.7%, disminución de la
agudeza visual 24.4% de los cuales presentaban una agudeza visual ≥20/30 el 85% y AV
≤20/80 el 8.9%. Como causas de esta disminución se encontraron 3 pacientes con
catarata y disminución AV bilateral y 1 paciente a quien le habían realizado queratotomia
horizontal con un astigmatismo irregular como causa.
También se encontraron como
síntomas: prurito 13.3%, ardor 13.3%, dolor 13.3%, sensación cuerpo extraño 11.1% Ojo
seco 8.9%, epifora 8.9%, miodesopsias 6.7%, ojo rojo 4.4% y fotofobia 2.2%. Como
hallazgos al examen reportaron: 51.1% cambios en la piel del párpado más comunes en
el subtipo de esclerodermia difusa y relacionadas con edad temprana del diagnóstico y
menor edad del paciente. 48.9% de los pacientes presentaron queratoconjuntivitis sicca,
cataratas en 42.2%, anomalías microvasculares retinianas en un 28.9% y glaucoma en
Capítulo 3 Resultados
21
un 13.3%. No hubo asociación entre los datos demográficos, clínicos o serológicos y la
queratoconjuntivitis sicca.
Las anormalidades microvasculares retinianas fueron
indistinguibles entre las relacionadas con HTA, estas últimas fueron asociadas a mayor
edad y a un patrón capilaroscópico severo. Los cambios en la piel del párpado y
queratoconjuntivitis sicca fueron
esclerosis.
los hallazgos más comunes relacionados con
Algunos datos clínicos y demográficos fueron asociados con algunas
características oculares y no con las demás, mostrando que las manifestaciones oculares
de la esclerosis sistémica se caracterizan por la heterogeneidad y reflejan las diferencias
en los mecanismos fisiopatológicos implicados [6].
En la figura 1-5 se resumen los hallazgos oculares relacionados con esclerodermia.
Figura 1-5: Resumen de las manifestaciones oculares de la esclerodermia
22
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
1.6 Conclusión
La esclerodermia generalizada es una enfermedad crónica multisistémica de etiología
desconocida que se caracteriza por activación inmune, vasculopatía y fibrosis excesiva.
La activación del sistema inmune (celular y humoral) parece ser un elemento esencial en
la patogenia de la esclerosis sistémica. El compromiso ocular en esclerodermia se
presenta en el segmento anterior, el segmento posterior, la órbita, y los músculos
extraoculares.
2. Capítulo: Materiales y Método
Se realizó un estudio de casos y controles de tipo hospitalario. Los pacientes
participantes del estudio pertenecen al Grupo de Investigación de enfermedades
autoinmunes de la Fundación Santafé de Bogotá. El diagnóstico de esclerodermia lo
realizaron los Reumatólogos del Grupo de Investigación de Enfermedades Autoinmunes
según los criterios del Colegio Americano de Reumatología [7].
Se realizó invitación telefónica a 272 pacientes con diagnóstico de esclerosis sistémica
para que asistieran a valoración oftalmológica y realización de topografía por elevación
(Pentacam®) en la Clínica de Ojos en la ciudad de Bogotá.
De los 272 pacientes,
participaron 68 pacientes (25%) de ambos sexos, todos ellos mayores de 18 años. Las
razones de no participación de los demás pacientes fueron: 74 pacientes (27,2%) no
contestaron después del tercer intento de llamada; 31 (11,3%) no asistieron a la consulta
de oftalmología, no obstante haber aceptado la invitación; en 52 (19,1%) el número
telefónico fue erróneo; 11 pacientes (4%) habían fallecido y 36 (13,2%) manifestaron no
querer o no poder participar en el estudio. Las razones argumentadas fueron: A 5 no les
interesaba participar en el estudio, 8 no vivían en Bogotá, 4 pacientes manifestaron tener
a su cargo familiares enfermos, 5 pacientes refirieron estar muy enfermos, 5 ya estaban
en control oftalmológico, 5 manifestaron sentirse muy bien de sus ojos, 3 refirieron no
tener buena relación con el reumatólogo y 1 paciente no se encontraba en Colombia.
Todos los pacientes que aceptaron participar en el estudio asistieron a la consulta de
oftalmología entre el mes agosto de 2011 y abril de 2012. Se les aplicó una encuesta que
contenía datos sociodemográficos, anamnesis, antecedentes clínicos y examen físico
oftalmológico (ver anexo B) y se les realizó topografía por elevación en ambos ojos antes
24
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
de tomar la presión intraocular para no alterar el estado de la superficie corneal. La
topografía por elevación fue practicada por la técnica en imágenes diagnósticas Martha
Fonseca, con el equipo Oculus - Pentacam® HR E: 70700.
Teniendo en cuenta que la córnea y la esclera están compuestas por colágeno tipo I y IV,
los cuales se afectan en los pacientes con esclerodermia, deben existir cambios en
estas estructuras secundarios al daño producido por la enfermedad. Actualmente hay
muy pocos reportes en la literatura médica al respecto: se han descrito queratitis
filamentosas, queratitis por exposición, queratitis ulcerativa periférica, ectasias corneales,
degeneración marginal pelúcida, queratocono, etc, asociados a esclerodermia. En un
estudio realizado por Serup y colaboradores se encontró un aumento estadísticamente
significativo del grosor corneal central (CCT) en pacientes con esclerosis sistémica en
comparación con controles pareados. El estudio identificó que el CCT se incrementó
durante los primeros ocho años de la enfermedad y, posteriormente, llegó a una meseta.
Curiosamente, el CCT no aumentó con el tratamiento médico con inhibidores de
colágeno. Se ha sugerido que la medida del CCT puede ser útil no sólo en el diagnóstico
sino también para el seguimiento [8].
Se utilizó la topografía por elevación (Pentacam®) a todos los pacientes de
esclerodermia porque este es un instrumento rápido, fiable y preciso que proporciona
información importante acerca de la córnea y el segmento anterior del ojo.
Concretamente gracias a ella se puede evaluar:
Topografía de las caras anterior y posterior de la córnea y mapas de elevación de las
mismas
que
permiten
diagnosticar
ectasias
corneales
como
queratocono,
queratoglobo, degeneración marginal pelúcida, entre otras.
Grosor corneal a través de toda su superficie: Paquimetría.
Análisis tridimensional y tomografía del segmento anterior.
La AV lejana se tomó usando la cartilla de Snellen y la AV cercana usando la cartilla de
Jaeger. Se realizó examen externo, se evaluó motilidad ocular y biomicroscopía. Se
practicaron las siguientes pruebas para evaluar la función lagrimal: medición del menisco
lagrimal en lámpara de hendidura, tinción con fluoresceína, cálculo del tiempo de ruptura
de película lagrimal (TBUT) y test de Schirmer previa aplicación de anestesia tópica
Capítulo 3 Resultados
25
considerando los siguientes parámetros: TBUT normal mayor de 10 segundos,
sospechoso entre 5 y 10 y patológico menor de 5 segundos. Schirmer con anestesia en 1
minuto: normal mayor o igual a 7 mm/min, ojo seco severo menor o igual a 2mm/minuto,
ojo seco moderado 3-6mm/min teniendo como referencia el estudio one minute Schirmer
[12].
Se realizó diagnóstico de queratitis sicca cuando se presentó la tinción corneal
característica en presencia de otro test de función lagrimal anormal. La presión
intraocular fue medida con el tonómetro de aplanación de Goldmann. Se hizo impresión
diagnóstica de sospecha de glaucoma en presencia de alguna de las siguientes
alteraciones: PIO > 21 mmHg, relación copa disco mayor de 0,4, o presencia de
goniosinequias. Como los pacientes sólo fueron valorados una vez, se confirmó
diagnóstico de Glaucoma en los pacientes que ya tenían tratamiento instaurado médico o
quirúrgico además de alguna de las alteraciones mencionadas. Para la valoración del
fondo de ojo se realizó oftalmoscopía indirecta con lente de 20-dioptrías y el polo
posterior fue valorado con lente de 78 dioptrías en la lámpara de hendidura.
La definición de caso fue hecha por los Reumatólogos del Grupo de Investigación de
enfermedades autoinmunes según los criterios clínicos de LeRoy y Medsger [9] y la
positividad de autoanticuerpos específicos [10]. En el registro de la red española de
esclerosis sistémica reportaron una gran cohorte de 916 pacientes con esclerodermia de
14 centros españoles encontrando que la positividad del anticuerpo anticentrómero ACA
fue de 58% en lcSSc y de 8.4% en dcSSc (p<0.0001) y los anticuerpos
Antitopoisomerasa I se encontraban más frecuentemente positivos en dcSSc que en
lcSSc (52.7% vs 9.4%, respectivamente; p < 0.0001) [11]; La unidad de análisis fue cada
ojo y se determinó como caso el ojo del paciente con esclerodermia difusa y control el ojo
del paciente con esclerodermia limitada (ver figura 2-1). Al momento de la valoración
oftalmológica y de la toma de la topografía por elevación Pentacam® los examinadores
desconocían qué grupo pertenecían los pacientes, constituyéndose en un estudio ciego.
Todos los participantes firmaron el consentimiento informado el cual incluía el
consentimiento para la publicación de fotografías, ver anexo A.
26
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
Este estudio fue aprobado por los comités de ética de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional y de la Fundación Santafé de Bogotá, ver anexo C.
Figura 2-1:
Diseño del estudio casos y controles
2.1 Análisis Estadístico
El análisis descriptivo de las variables numéricas se inició con la aplicación de la prueba
de Shapiro-Wilk. Las variables que no siguieron una distribución normal se describieron
con la mediana y el rango y las variables que siguieron una distribución normal se
describen con la mediana y la desviación estándar (SD). Las variables categóricas se
describieron con porcentajes.
Las diferencias de las características entre casos y controles para las variables
categóricas se estableció con la prueba de Ji2 de diferencia o la prueba de Fisher, y las
diferencias para las variables continuas con distribución normal se definió con la prueba
de t-Student y para las variables con distribución no normal con la prueba de MannWhitney o Kolmogorov-Smirnov.
Capítulo 3 Resultados
27
Se utilizó la regresión logística simple para definir la razón de disparidad (OR) y su
intervalo de confianza del 95% (IC 95%), que establece la asociación de riesgo de las
variables oftalmológicas como consecuencia de la presencia de Esclerosis sistémica
difusa. También, se aplicó la regresión logística múltiple, ajustando por sexo, edad, las
variables significativas en la regresión lineal simple y por todas las variables evaluadas
en el Pentacam®.
Se consideró un valor significativo aquel con un valor p ≤0,05. El análisis estadístico de
los datos se realizó con el programa SPSS versión 17,0
3. Capítulo Resultados
Se estudiaron 136 ojos, 44 pertenecieron al grupo de casos de esclerodermia difusa y 82
al grupo control con diagnóstico de esclerodermia limitada. En la tabla 3.1 se encuentra
la descripción de las características generales de la población a estudio, se resalta la
mayor proporción de pacientes con esclerodermia del género femenino [1, 11] como se
ha descrito en los estudios previos de esta enfermedad, con igual distribución entre los
grupos (p=0,15). Otras condiciones que pueden afectar los resultados como la edad
(p=0,46), el tiempo de evolución de la enfermedad (p=0,66), uso de fármacos con
eventos adversos oculares (p=0,11) y tabaquismo (p=0,4), tienen igual distribución en
ambos grupos, lo que disminuye los sesgos.
La mediana de la edad de los casos fue 56 años (27 a 80 años) y la de los controles 60
años (18-78 años), sin que hubiera diferencia (p=0,46); no se presentaron diferencias en
la distribución de las características de sexo, ocupación, antecedentes personales
tóxicos, oculares, y antecedentes familiares oculares relacionados con la esclerodermia;
el tiempo de evolución de la enfermedad en esclerodermia difusa y esclerodermia
limitada no fue diferente (10 años, rango:(1-35 años y 8 años, rango 0-27 años
respectivamente) (p=0,66)
En cuanto a los hallazgos al examen físico general de los pacientes evaluados se
observaron alteraciones como placas de esclerodermia (figura 3-1), ritiasis perioral (figura
3-2), calcinosis (figura 3-3), resorción ósea de falanges distales (figura 3-4) y
esclerodactilia y deformidad articular (figura 3-5). Llama la atención el hallazgo de
xerostomía que es significativamente mayor en los pacientes con esclerodermia difusa (p
=0,002) como se ilustra en la figura 3-6.
Capítulo 3 Resultados
Tabla 3-1:
Sexo
29
Descripción de las características del grupo de pacientes
Masculino
Femenino
Ocupación
Cesante
Trabajador social
Docente
Acción social presidencia
Hogar
Abogado
Visitador médico
Comerciante
Modista
Esteticista
Servicios generales
Atención al cliente
Revisor
Diseñadora industrial
Contador
Secretaria
Gerente
Antropóloga
Albañil
Arquitecto
Auxiliar enfermería
Economista
Bacteriólogo
Zapatero
Artesanías
Estudiante
Fármacos con Ninguno
eventos
Corticoides, corticoides +
adversos
cloroquina
oculares
Corticoide+cloroquina+pilocarpina
Control (n=82) Caso (n=54)
No.
%
No.
%
6
7,3
8
14,8
76
92,7
46
85,2
0
0,0
2
3,7
4
4,9
2
3,7
4
4,9
2
3,7
2
2,4
0
0,0
26
31,7
18
33,3
4
4,9
2
3,7
2
2,4
0
0,0
2
2,4
8
14,8
2
2,4
6
11,1
2
2,4
0
0,0
8
9,8
2
3,7
0
0,0
2
3,7
0
0,0
2
3,7
2
2,4
0
0,0
2
2,4
0
0,0
6
7,3
4
7,4
2
2,4
0
0,0
0
0,0
2
3,7
2
2,4
0
0,0
2
2,4
0
0,0
2
2,4
0
0,0
2
2,4
0
0,0
2
2,4
0
0,0
0
0,0
2
3,7
2
2,4
0
0,0
2
2,4
0
0,0
42
51,2
36
66,7
32
8
30,9
9,8
12
6
22,2
11,1
p
0,15
0,11
30
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
Antecedentes
personales
con
compromiso
ocular
Cirugía ocular
previa
Ninguno
Migraña
úlcera corneal postraumática
Neuritis óptica, ambliopía,
endotropia acomodativa
Hipertensión arterial
Diabetes Mellitus
Rinitis alérgica
Enfermedad tiroidea
Rosácea
Fractura de órbita
Ninguna
Queratotomía radiada
Lasik
48
2
1
58,5
2,4
1,2
34
0
0
63,0
0,0
0,0
1
6
0
4
18
0
1
70
2
0
1,2
7,3
0,0
4,9
22,0
0,0
1,2
85,0
2,4
0,0
0
2
2
0
12
4
0
37
0
2
0,0
3,7
3,7
0,0
22,2
7,4
0,0
68,5
0,0
3,7
Queratomia radiada, lasik,
crosslinking
Recubrimiento conjuntival
Resección pterigion
Cirugía catarata
2
1
7
0
Oclusión de puntos lagrimales
0
2,4
1,2
8,5
0,0
0,0
0
0
4,0
4
4,0
0,0
0,0
0,1
7,4
0,1
Cirugía catarata, queratotomia
radiada
0
0,0
2
3,7
0
52
30
64
4
8
2
2
2
0,0
63,4
36,6
78,0
4,9
9,8
2,4
0,0
2,4
1
38
16
38
0
10
0
0
0
1,9
70,4
29,6
70,4
0,0
18,5
0,0
0,0
0,0
0
0
0,0
0,0
2
4
0,0
7,4
Cirugía de catarata, oclusión de
punto lagrimal
Antecedentes Ninguno
tóxicoalérgicos Tabaquismo
Antecedentes Ninguno
familiares
Degeneración macular por edad
Glaucoma
Toxoplasmosis
Glaucoma y toxoplasmosis
Estrabismo
Estrabismo y trasplante de
córnea
Desprendimiento de retina
0,4
Capítulo 3 Resultados
Figura 3-1:
Placas de esclerodermia
Figura 3-2:
Ritiasis perioral
31
32
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
Figura 3-3:
Calcinosis
Figura 3-4:
Resorción ósea de falanges distales
Figura 3-5:
Deformidad articular y esclerodactilia
Capítulo 3 Resultados
Figura 3-6:
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
33
Xerostomía (p=0,002)
92,6
70,7
58
50
29,3
24
7,4
4
No.
%
No.
Control (n=82)
%
p
Caso (n=54)
NO
SI
Los pacientes del grupo de casos consultaron más por disminución de agudeza visual y
los pacientes del grupo control se encontraban en mayor medida asintomáticos (p=0,02)
Ver figura 3-7.
Figura 3-7:
100%
80%
60%
Motivo de Consulta (p=0,02)
5
10
6,1
12,2
6
3
11,1
5,6
42
51,2
28
51,9
6
7,3
19
23,2
12
22,2
5
9,3
No.
%
No.
%
40%
20%
0%
Control (n=82)
Caso (n=54)
Motivo consulta Otras causas
Motivo consulta Disminución agudeza visual y síntomas ojo seco
Motivo consulta Síntomas ojo seco
Motivo consulta Disminución agudeza visual
Motivo consulta Asintomático
0,02
p
34
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
En cuanto a las pruebas de función lagrimal no hubo diferencia estadísticamente
significativa entre los grupos: test de Schirmer (p=0,13), menisco lagrimal (p=0,1) y TBUT
(p=0,19) pero llama la atención la anormalidad de las mismas tanto en los casos como en
los controles, lo que puede atribuirse a una característica temprana de la enfermedad.
Ver figuras 3-8, 3-9 y 3-10.
Figura 3-8:
Test de Schirmer (p=0,13)
46,3
50
40
30
31
28
37,8
34,1
28,0
35,2
25
23
19
20
18,5
10
10
0
No.
%
No.
Control (n=82)
%
p
Caso (n=54)
Normal: ≥ 7 mm
Ojo seco leve-moderado: entre 3 y 6 mm
Ojo seco severo: ≤ 2 mm
Figura 3-9:
Menisco Lagrimal (p=0,1)
70
57,4
60
48,8
50
40
40
36
43,9
42,6
31
30
23
20
10
6
7,3
0
0,0
No.
%
0
No.
%
Control (n=82)
Normal
Aumentado: mayor 0,1mm
p
Caso (n=54)
Disminuido: menor 0.1 mm
Capítulo 3 Resultados
35
Figura 3-10: Tiempo de ruptura de la película lagrimal TBUT (p=0,19)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
90,7
82,9
68
49
17,1
14
9,3
5
No.
%
Control (n=82)
BUT Normal: > o igual a 6 segundos
No.
%
p
Caso (n=54)
BUT Anormal: < o igual a 5 segundos
Al examinar la agudeza visual se encontró que los ojos de los pacientes con dcSSc
presentaban mayor proporción de ametropías y otras causas de disminución de agudeza
visual como opacidad de medios (p=0,025) Ver tabla 3-2.
En el examen externo clínicamente se encontraron varias anormalidades como
telangiectasias palpebrales (figura 3-11) y engrosamiento palpebral (figura 3-12),
en
proporción muy similar en ambos grupos. Variables como ptosis palpebral (figura 3-13) y
estrechamiento de la hendidura palpebral (figura 3-14) se encontraron en mayor
proporción en los pacientes con esclerodermia difusa 3,7% vs 0% y 18,5% vs 9,7%
respectivamente.
La valoración de la motilidad ocular (p=0,2), la esclera (p=1,0) el iris y la córnea no
mostró diferencias significativas, a excepción de hallazgos clínicos compatibles con
queratocono que fueron mayores en el grupo de casos 5,6% vs 0%. Ver tabla 3-2.
36
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
Tabla 3-2:
Agudeza
visual
Examen
externo
Descripción de las características del examen ocular
Emetropia
Ametropia
Presbicia
Emetropia y presbicia
Ametropia y presbicia
Otras causas
Control (n=82) Caso (n=54)
No.
%
No.
%
14
17,1
1
1,9
7
8,5
9
16,7
1
1,2
0
0,0
23
28,0
15
27,8
30
36,6
18
33,3
7
8,5
11
20,4
Normal
Engrosamiento palpebral
18
12
22,0
14,6
7
12
13,0
22,2
Estrechamiento hendidura
palpebral
Telangiectasias palpebrales
2
23
2,4
28,0
0
10
0,0
18,5
Engrosamiento palpebral y
telangiectasias
Dermatochalasis
16
2
19,5
2,4
10
1
18,5
1,9
Telangiectasias palpebrales,
triquiasis
1
1,2
0
0,0
Tilosis, ectropión,
telangiectasias palpebrales
2
2,4
0
0,0
Engrosamiento Palpebral,
Estrechamiento hendidura
palpebral, Ectropión
0
0,0
2
3,7
Engrosamiento Palpebral,
Estrechamiento hendidura
palpebral, Ectropión
0
0,0
2
3,7
Lagoftalmos, engrosamiento
palpebral, estrechamiento
hendidura palpebral,
telangiectasias palpebrales
Ectropión y blefaritis
6
0
7,3
0,0
4
2
7,4
3,7
Lagoftalmos, estrechamiento
hendidura palpebral,
telangiectasias, Lid lag
Telangiectasias y
0
0
0,0
0,0
2
2
3,7
3,7
p
0,025
Capítulo 3 Resultados
37
dermatochalasis
Motilidad
ocular
Conjuntiva
Córnea
Normal
76
92,7
47
87,0
Exotropia e hiperfunción oblicuo
superior
Exoforia cerca
4
2
4,9
2,4
2
5
3,7
9,3
Normal
Telangiectasias
Varices conjuntivales
Congestión vascular
15
28
3
29
18,3
34,1
3,7
35,4
8
14
2
26
14,8
25,9
3,7
48,1
Fondos de sacos llanos y
telengiectasias
Pingüécula
0
7
0,0
8,5
4
0
7,4
0,0
Normal
Queratitis sicca
Leucoma periférico
Cicatriz queratotomía radiada
30
44
1
2
36,6
53,7
1,2
2,4
24
26
0
0
44,4
48,1
0,0
0,0
1
0
1,2
0,0
1
3
1,9
5,6
2
2,4
0
0,0
Queratocono, cicatriz LASIK,
cicatriz queratotomía radiada
2
2,4
0
0,0
Normal
Escleritis
81
1
98,8
1,2
54
0
100,0
0,0
Normal
80
97,6
53
98,1
Heterocromia, sinequias
posteriores
Iridodonesis
Resto membrana pupilar
1
0
1
1,2
0,0
1,2
0
1
0
0,0
1,9
0,0
Normal: entre 9 y 21 mmHg
80
97,6
52
96,3
Anormal: menor de 9
mmHg;mayor a 21 mmHg
2
2,4
2
3,7
Queratitis sicca y leucoma
periférico
Queratocono y queratitis sicca
Degeneración corneal
periférica, queratitis sicca e
hipoestesia
Esclera
Iris
Presión
intraocular
0,20
1,0*
0,64*
38
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
Diagnóstico Normal
Queratitis sicca
Blefaritis
Queratitis sicca y estrabismo
21
28
4
4
25,6
34,1
4,9
4,9
10
13
2
1
18,5
24,1
3,7
1,9
6
4
7,3
4,9
10
0
18,5
0,0
6
7,3
0
0,0
Sospecha de glaucoma y
queratitis sicca
3
3,7
8
14,8
Sospecha de glaucoma y
queratocono
Maculopatía
0
3
0,0
3,7
2
3
3,7
5,6
Ptosis, catarata, sospecha de
glaucoma, queratitis sicca
0
0,0
2
3,7
Ectropión, queratitis sicca,
ectasias pos LASIK, coroidosis
miópica, parálisis oblicuo
0
0,0
1
1,9
Secuelas oclusión vena de la
retina
2
2,4
0
0,0
Queratitis sicca, ectropión,
catarata
Coroidosis miópica
0
1
0,0
1,2
1
0
1,9
0,0
Glaucoma primario de ángulo
abierto
Ectropión
Queratitis sicca, disfunción
glándulas de meibomio,
ectropión
Fondo de
ojo
Normal
Relación copa disco anormal
Oclusión vena central de la retina
Maculopatía
Fondo miope
Otras
62
6
2
4
4
6
75,6
7,3
2,4
4,9
4,9
7,3
25 46,3
22 40,7
0 0,0
4 7,4
2 3,7
1 1,9
≤ 0,001
En la biomicroscopía de la conjuntiva, se observó mayor congestión vascular 48,1% vs
35,4% (figura 3-16) y fondos de saco llanos 7,4% vs 0% (figura 3-18) en el grupo de
dcSSc con respecto al grupo de lcSSc. Las várices conjuntivales (figura 3-17) se
encontraron en igual proporción en ambos grupos.
Capítulo 3 Resultados
Figura 3-11: Telangiectasias Palpebrales
Figura 3-12: Engrosamiento Palpebral
39
40
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
Figura 3-13: Ptosis
Figura 3-14: Estrechamiento de la Hendidura Palpebral
Capítulo 3 Resultados
Figura 3-15: Lid Lag
Figura 3-16: Congestión conjuntival
41
42
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
Figura 3-17: Fondos de saco llanos
Figura 3-18: Várice conjuntival
Capítulo 3 Resultados
43
El examen de fondo de ojo evidenció mayor proporción de maculopatía no relacionada
con la edad en el grupo de casos (7,4 vs 4,9%) ver tabla 3-2 y figura 3-19.
Figura 3-19: Maculopatía en paciente de 46 años
Analizando la variable diagnóstico, llama la atención lo siguiente: los diagnósticos de
queratitis sicca, coroidosis miópica, secuelas de obstrucción de vena central de la retina y
maculopatía se distribuyeron de forma similar en los dos grupos. Los diagnósticos de
queratocono (3,7% vs 0%), ptosis (3,7% vs 0%), catarata (5,6% vs 0%) y ectasia post
LASIK (1,9% vs 0%) predominaron en el grupo de casos con proporciones pequeñas. La
diferencia más notoria a favor del grupo de casos se presentó en los diagnósticos de
sospecha de glaucoma (22,2% vs 3,7%) y glaucoma primario de ángulo abierto (18,5%
vs 7,3%). Ver tabla 3-2.
En cuanto al diagnóstico de glaucoma hay varias consideraciones. Al examen clínico se
encontró mayor proporción de anormalidad en la relación copa disco en el grupo de
casos (p<0,001), como se observa en la tabla 3-2. Sin embargo no hubo una diferencia
estadísticamente significativa en la presión intraocular (p= 0,64). Ver tabla 3-2. Otro
aspecto para considerar es la presencia mayor de ángulo cerrado en el grupo control
(p=0,04), lo que sugiere un mecanismo de daño del nervio óptico diferente al cierre
angular en los pacientes con dcSSc. Ver figura 3-20
44
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
Figura 3-20: Gonioscopia (p=0,04)
120
96,3
100
80
85,4
70
60
52
40
20
14,6
12
3,7
2
0
No.
%
Control (n=82)
Gonioscopía Angulo abierto
No.
%
p
Caso (n=54)
Gonioscopía Angulo cerrado
Para el análisis de los resultados de las topografías por elevación (Pentacam®) solo se
incluyeron 123 ojos de los 136. Los criterios de exclusión fueron: cirugía refractiva tipo
LASIK, PRK y/o queratotomía radial, cirugía de catarata y/o cirugía de glaucoma. La
mediana de K1 (p=0,31), K2 (p=0,58) y KM (p=0,41) fue muy similar entre los dos grupos.
Ver tabla 3-3.
Dentro del análisis de las variables, patrón del astigmatismo, ectasia e imágenes de
Belin/Ambrosio llama la atención: se encontró anormalidad en los patrones de
astigmatismo en ambos grupos así: regular, encurvamiento inferior (figura 3-25) e
irregular predominaron en el grupo de casos; El patrón de corbatín simétrico (figura 3-22)
mostró una proporción muy similar entre los grupos. Contrario a lo esperado, los patrones
de corbatín con asimetría superior (figura 3-23) e inferior (figura 3-24), encurvamiento
superior (figura 3-21) alas de mariposa y vórtice (figura 3-26) se presentaron en mayor
proporción en el grupo control. En cuanto a la ectasia las variables tienen una distribución
similar entre los grupos a excepción del queratocono frustro que se encontró más en los
pacientes con dcSSc (20 vs 14%). Las imágenes de Belin/Ambrosio también fueron
similares en ambos grupos, encontrándose contrario a lo esperado mayor alerta de
riesgo de ectasia de cara anterior en el grupo control que en el grupo de casos. Ver tabla
3-3.
Capítulo 3 Resultados
Tabla 3-3:
45
Descripción componentes del PENTACAM (123 ojos)
Controles (n=77)
Casos (n= 54)
K1
Promedio/
mediana*
43,10
K2
44,20
SD Mín Máx Promedio/mediana* SD Mín
Máx
p
1,64 39,30 47,00
43,42
1,75 37,70 47,00 0,31
39,60 54,50
44,44
1,70 39,10 47,70 0,58
KM
43,81
1,74 39,40 48,30
Patrón
astigmatismo
Ectasia
Imágenes
de Belin/
Ambrosio
44,30
38,50 47,30 0,41
No.
%
No.
%
Regular
12
15,6
9
20,0
Redondo
1
1,3
0
0,0
Oval
Encurvam sup
Encurvam inf
0
2
9
0
2,6
0
2
0
2
4,4
0,0
4,4
Irregular
Corb simétrico
Corb simétrico
angulación
Corbatín
asimétrico inf
Corbatín
asimétrico sup
4
23
5,2
29,9
8
13
17,8
28,9
0
0
1
2,2
16
20,8
7
15,6
14
18,2
3
6,7
Alas de
mariposa
3
3,9
0
0,0
En vórtice
2
2,6
0
0,0
No
Central sup
Central inf
Media
periférica sup
Media
periférica inf
58
4
2
75,3
5,2
2,6
34
0
0
76
0,0
0,0
0
0,0
1
2,2
0
0,0
1
2,2
Vórtice
Queratocono
frustro
1
1,3
0
0,0
11
14,3
9
20,0
Central
1
1,3
0
0,0
Negativo
Amarillo de
cara anterior
Rojo de cara
anterior
Amarillo de
cara posterior
Rojo de cara
posterior
Ablata
Amarillo de
cara ant y pos
58
75,3
39
87
10
13
1
2,2
3
3,9
1
2,2
3
3,9
2
4,4
1
0
1,3
0
0
2
0
4,4
2
2,6
0
0
p
46
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
Figura 3-21: Patrón de encurvamiento superior
Figura 3-22: Patrón de corbatín simétrico
Figura 3-23: Patrón de corbatín con asimetría superior
Capítulo 3 Resultados
Figura 3-24: Patrón de corbatín con asimetría inferior
Figura 3-25: Patrón de encurvamiento inferior
Figura 3-26: Patrón en vórtice
47
48
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
En cuanto a asfericidad (p= 0,33) y elevaciones de cara posterior (p=0,18) no hubo
diferencia entre los grupos, sin embargo llama la atención la elevada proporción de
anormalidad de estas variables. Ver figuras 3-27 y 3-33.
El KPD fue normal en la mayoría de los pacientes y tuvo una distribución similar en
ambos grupos (p=1,00). Ver figura 3-36.
Se encontró mayor proporción de
astigmatismo leve en el grupo de casos sin ser
significativa la diferencia entre los grupos (p=0,06), ver figura 3-28; el eje del
astigmatismo oblicuo fue ligeramente mayor en el grupo de casos (p=0,52), figura 3.29.
Aunque en las variables índice de progresión paquimétrica (p=0,05) y elevaciones
anteriores (p=0,07) no se encontró una diferencia significativa entre los grupos
se
encontró mayor normalidad en el grupo de casos y mayor alerta de riesgo de ectasia en
los controles respectivamente. Ver figuras 3-30 y 3-32.
Con respecto al índice de queratocono, se encontró mayor proporción de sospechosos
de queratocono en los pacientes con dcSSc sin ser significativo (p=0,10)
Figura 3-27: Asfericidad Χ² (p= 0,33)
45
39
40
35
30
25
37,8 36,6
35,1
30
27
26,7
26
20
20
17
16
15
12
10
5
0
No.
%
No.
%
Casos (n= 54)
Normal
Córneas oblatas
Asfericidad alta anormal
Capítulo 3 Resultados
49
Figura 3-28: Astigmatismo (p=0,06)
70
64,4
60
50
40
40,341,6
31 32
29
30
22,2
20
13,0
5,2
10
10
4
11,1
10
5
2,2
1
0
No.
%
No.
%
p
Casos (n= 54)
Leve
Moderado
Alto
Extremo
Figura 3-29: Eje del Astigmatismo (p=0,52)
90
79,2
80
70
68,9
61
60
50
40
31
30
20
10
1
6 9
15,6
13,3
11,7
7,8
1,3
1
7 6
2,2
0
No.
%
No.
%
Casos (n= 54)
AREG si
ACREG si
AOBL si
Esféricos
p
50
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
Figura 3-30: índices de progresión paquimétrica (p=0,05)
75,6
80
70
59,7
60
50
46
40
34
27,3
30
21
20
13,0
10
10
4
8,9 11,1
5
0
No.
%
No.
%
p
Casos (n= 54)
Negros normales
Amarillo sospechoso
Rojo patológico
Figura 3-31: índices de Queratocono (p=0,10)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
83,1
71,1
64
32
15,6
12
15,6
1
1,3
4
No.
%
No.
Controles (n=77)
INDK Normal
INDK Compatible con queratocono
7
8,9
%
p
Casos (n= 54)
INDK Sospechoso de queratocono
Capítulo 3 Resultados
51
Figura 3-32: Elevaciones anteriores (p=0,07)
100
86,7
84,4
90
80
70
65
60
50
39
40
30
20
8
10
10,4
4
5,2
2
4,4 2,2
1
0
No.
%
No.
Normal: hasta 10
%
Sospechoso: 11 a 15
p
Patológico: > 15
Figura 3-33: Elevaciones posteriores (p=0,18)
70
64,4
60
50
40
45,5
35
32,5
30
20
25
29
22,2
19,5
15
6
10
13,3
10
0
No.
%
Controles (n=77)
Normal hasta 15
No.
%
Casos (n= 54)
Sospechoso 16-20
Anormales ≥ 21
p
52
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
Figura 3-34: Paquimetría central (p=0,09)
70
58,4
60
50
45
35,6
40
35,6
30
20
19,5
15
10
12
15,6
16
9
6,5
5
20,0
16
8,9
4
0
No.
%
No.
%
Controles (n=77)
p
Casos (n= 54)
Figura 3-35: Paquimetría más delgada (p=0,16)
60
53,2
50
41
40
33,3
33,3
30
20
10
19,5
15
15
15
7,8
6
22,2
19,5
15
10
11,1
5
0
No.
%
Controles (n=77)
No.
%
Casos (n= 54)
p
Capítulo 3 Resultados
Figura 3-36:
53
Diferencia de poder queratométrico KPD (p=1,00)
120
80
97,8
97,4
100
75
60
44
40
20
2,6
2
2,2
1
0
No.
%
Controles (n=77)
Normal hasta 1,5
No.
%
p
Casos (n= 54)
Anormal > 1,6
EL análisis multivariado de los diferentes signos oculares evidenció: los pacientes con
esclerodermia difusa tienen riesgo 4 y 7* veces mayor de presentar xerostomía, OR* de
7, 57 con IC 95%(1,32-43,47) p= 0,002. El hallazgo de congestión vascular conjuntival
fue 7 veces mayor en los pacientes con esclerodermia difusa comparado con los
pacientes de esclerodermia limitada OR* de 7,56 IC 95% (1,21 - 47,02).
Hay una
relación con una fuerza de asociación importante entre el antecedente familiar de
glaucoma y esclerodermia OR* 7,72 IC 95% (1,11-53,51).
Los pacientes con
esclerodermia difusa tienen 8,33 y 4,65* veces mayor relación copa disco anormal que
los pacientes con esclerodermia limitada OR* 4,65 IC 95% (1,08- 20,08). Los pacientes
con esclerodermia tienen riesgo 5,25 veces mayor de presentar Glaucoma Primario de
Ángulo Abierto. En el grupo de casos se encontró mayor proporción de queratocono
frustro y anormalidad en los índices de queratocono, sin ser estadísticamente
significativo. La alta proporción de paquimetrías centrales mayores de 570 µm en ambos
grupos, podría explicar el hallazgo incongruente de queratometrías altas sin
adelgazamiento corneal, contrario a lo habitual en las ectasias corneales. Ver tabla 3-4.
54
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
Tabla 3-4 Razón de disparidad y su IC 95% de los factores asociados a la Esclerodermia
Xerostomía
Fármacos
Antecedentes
familiares
Test de
Schirmer
Motilidad
ocular
Conjuntiva
Menisco
lagrimal
Presión
intraocular
Fondo de ojo
Gonioscopia
Diagnóstico
Remisión
Valor de
Asfericidad
Astigmatismo
en dioptrías
No
Si
Ninguno
Corticoides
Corticoides, cloroquina y pilocarpina
Ninguno
Glaucoma
Normal: mayor o igual a 7 mm
Ojo seco leve – moderado: entre 3 y 6 mm
Ojo seco severo: Menor o igual a 2 mm
Normal
Exoforia cerca
Normal
Telangiectasias
Varices conjuntivales
Congestión vascular
Normal 0.1 mm
Aumentado mayor de 0.1mm
Disminuido menor a 0.1mm
Normal> o igual a 6 segundos
Anormal < o igual a 5 segundos
Normal: entre 9 y 21 mmHg
Anormal: menor de 9 mmHg. Mayor a 21 mmHg
Normal
Disco óptico anormal
Otros
Angulo abierto
Angulo cerrado
Normal
Glaucoma primario de ángulo abierto
NO
SI
Normal- 0.26 a -0.40
Corneas Oblatas:<o = -0,25
Asfericidad alta anormal >-0.41
Leve:<1
Moderado 1-2
Alto 2-3
OR
1,00
4,03
1,00
0,56
1,48
1,00
3,44
1,00
1,48
1,77
1,00
4,50
1,00
1,04
1,67
1,98
1,00
0,00
0,89
1,00
2,24
1,00
1,77
1,00
8,33
0,63
1,00
0,32
1,00
5,25
1,00
1,29
1,00
1,27
0,64
1,00
0,33
0,53
IC 95%
1,29 12,58
0,24
0,43
1,27
5,08
1,15 10,33
0,54
0,71
4,03
4,43
0,83 24,26
0,31 3,46
0,22 12,62
0,66 5,92
0,00
0,42
.
1,87
0,69
7,28
0,24 13,00
2,98 23,29
0,07 5,88
0,07
1,51
1,32 20,92
0,54
3,06
0,52
0,26
3,11
1,57
0,14
0,16
0,80
1,75
Capítulo 3 Resultados
Eje del
Astigmatismo
Patrón del
astigmatismo
Elevación
anterior
Elevación
posterior
Paquimetria
mínima
Paquimetría
central
Valor de KPD
Imágenes del
Belin
Ambrosio
Indices de
progresión
paquimétrica
Índices de
Queratocono
Ectasia
Extremo >3
Astigmatismo con la regla
Astigmatismo contra la regla
Astigmatismo oblicuo
Esférico
Regular
Irregular
Corbatín simétrico
Corbatín simétrico inferior
Corbatín asimétrico superior
Normal: Hasta +10
Sospechoso +11-15
Patológico >+15
Normal
Sospechoso
Anormales
Negativos
Normal
Delgada
Gruesa mayor
Muy delgada
Normal
Delgada
Gruesa mayor
Muy delgada
Normal < o = 1.5
Anormal >1,6
Negativo
Amarillo de cara anterior
Rojo de cara anterior
Amarillo de cara posterior
Rojo de cara posterior
Negros normales
Amarillo sospechoso
Rojo patológico
Normal
Sospechoso de queratocono
Compatible con queratocono
No
Queratocono frustro
55
0,27
1,00
1,97
2,30
1,31
1,00
2,67
0,75
0,58
0,29
1,00
0,42
0,42
1,00
0,48
0,48
0,00
1,00
0,67
0,37
0,83
1,00
0,70
0,33
0,75
1,00
0,85
1,00
0,15
0,50
0,99
0,00
1,00
0,26
0,68
1,00
8,00
1,17
1,00
1,40
0,03
2,53
0,12 32,53
0,71 7,42
0,43 4,02
0,61 11,70
0,25 2,26
0,17 2,01
0,06 1,30
0,08
0,04
2,06
3,86
0,17
0,20
0,00
1,40
1,17
.
0,23
0,14
0,21
1,95
0,93
3,33
0,23
0,13
0,17
2,14
0,83
3,33
0,08
9,67
0,02
0,05
0,16
0,00
1,21
4,94
6,21
.
0,08
0,21
0,82
2,16
0,86 74,55
0,42 3,25
0,53
3,71
4. Capítulo Discusión
Se realizó un estudio de casos y controles de pacientes colombianos que incluyó 54 ojos
de pacientes con esclerosis sistémica difusa como grupo de casos, por tratarse de un
subgrupo de la esclerodermia que es más rápidamente progresiva, y 82 ojos de
pacientes con esclerosis sistémica limitada cuya historia natural de la enfermedad es de
curso más lento, como controles. Se encontró que las variables que podrían sesgar los
resultados como tabaquismo, tiempo de evolución de la enfermedad, uso de fármacos
con compromiso ocular tenían una distribución similar entre los grupos. Tal como lo
reporta la literatura en relación con la enfermedad, en ambos grupos hubo predominio del
género femenino [13]. Adicionalmente nuestro estudio puso en evidencia la coexistencia
de esclerodermia y enfermedad distiroidea en 22% de los pacientes de ambos grupos
[14].
Debido a la relación frecuente entre esclerosis sistémica y síndrome de Sjögren en el
estudio se indago y examinó la presencia de xerostomía, encontrando que los pacientes
con la variedad difusa de la esclerodermia tienen un riesgo 4 veces mayor de presentar
xerostomía. El valor de este hallazgo radica en que el examen clínico de la mucosa oral
constituye un aporte importante a los criterios de clasificación de los pacientes, lo que
influye en su manejo y pronóstico.
Se ha estudiado la relación entre Esclerodermia y Síndrome de Sjögren encontrando
resultados controversiales [15]. Della Rossa y colaboradores, en su estudio europeo
multicéntrico, reportan la presencia de Síndrome Sicca: ojo seco y xerostomía, en forma
similar en los pacientes con esclerodermia limitada y esclerodermia difusa (28 y 25%
respectivamente), aunque no hicieron distinción de estos dos síntomas entre los grupos
[16]. Entre los hallazgos del presente estudio se encontró una proporción similar de
queratitis sicca y anormalidades de las pruebas de función lagrimal en ambos grupos, y
teniendo en cuenta lo reportado por Gomes y colaboradores al respecto [5] es evidente
58
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: Un estudio de casos y
controles
que no hay una buena correlación entre las manifestaciones clínicas y los hallazgos del
examen de la función lagrimal en los pacientes con esclerosis sistémica. Por tal razón se
requieren estudios que comparen los pacientes con esclerodermia limitada y difusa y
evalúen pruebas de la función de las glándulas salivales tales como flujo salival no
estimulado, sialografía parótidea, cintigrafía salival y/o histopatología de las glándulas
salivales, de acuerdo con las recomendaciones del Consenso Americano - Europeo de
los criterios de clasificación del síndrome de Sjögren [17], evaluando en particular la
presencia de xerostomía.
Los pacientes con esclerodermia difusa del presente estudio manifestaron como su
mayor preocupación la disminución de agudeza visual y a su vez esta se relacionó con
causas diferentes de ametropía como opacidad de medios, maculopatías, entre otras,
siendo ambas variables estadísticamente significativas, lo que implica un mayor
compromiso de la función visual en el grupo de casos, que llevaría teóricamente a estos
pacientes a consultar al oftalmólogo más tempranamente, no obstante dada la marcada
presencia de parámetros anormales del examen oftalmológico en el grupo control, se
recomienda realizar valoración oftalmológica periódica a todos los pacientes con
diagnostico de esclerosis sistémica, independiente de su clasificación.
Aunque en el examen externo no se pudo calcular el valor de p ni el OR de las variables,
fue evidente mayor engrosamiento palpebral, estrechamiento de la hendidura palpebral y
lagoftalmos en los pacientes con esclerodermia difusa, siendo raros los dos últimos
hallazgos clínicos, tal como ha sido previamente reportado [1]. Las telangiectasias
palpebrales se encontraron de forma similar en ambos grupos, aunque se debe tener en
cuenta que este hallazgo no es exclusivo de esclerodermia y la alta prevalencia de
rosácea en el altiplano cundiboyacense podría influir en estos resultados [18].
La congestión vascular es un signo predominante en los pacientes con esclerodermia [1].
Observamos un riesgo 7,5 veces mayor de encontrar este hallazgo en los pacientes con
esclerodermia difusa.
Existen reportes que relacionan la presencia de ectasias corneales con esclerodermia [1].
Observamos clínicamente signos de ectasia corneal (queratocono y degeneración
Capítulo 4. Discusión
59
marginal pelúcida) en ambos grupos. La topografía corneal (Pentacam®) nos permitió
evidenciar presencia de ectasia corneal en el 24.9% en ambos grupos, un resultado muy
superior al estimado en la población general que es de 54 por 100.000 habitantes [19].
Se requieren estudios con grupo control normal para confirmar este hallazgo.
En nuestro estudio encontramos una proporción de corneas con más de 570 micras de
grosor central en ambos grupos, cifras mayores a la encontrada en los latinos e hispanos
[20, 21 y 22], hallazgo concomitante en algunos pacientes con la presencia de
anormalidades topográficas francas y curvaturas queratométricas en el rango de las
ectasias (queratometrías mayores de 47.2 dioptrías) pero sin el adelgazamiento del
estroma corneal típico de ese tipo de pacientes. Es necesario realizar estudios con
muestras significativas y buen diseño metodológico que aclaren los resultados
controversiales hasta ahora publicados [1,4]
Debido a que sólo se realizó una única valoración de los pacientes, cuando se encontró
una relación copa disco mayor de 0,4 y/o cifras de presión intraocular mayores de 21
mmHg, estos pacientes fueron catalogados como sospechosos de glaucoma. No se
realizó valoración campimetríca, tomografía del nervio óptico, curva de presión
intraocular ni seguimiento puesto que no se había previsto esta situación y no era ese el
objetivo del estudio, por lo que no fue posible confirmar en estos pacientes el diagnóstico
de glaucoma de ángulo abierto o glaucoma de presión normal. Sin embargo, se observó
mayor proporción de ángulos ocluibles en el grupo control con respecto al grupo de
casos, lo que sugiere un mecanismo de daño del nervio óptico diferente al cierre angular
en los casos; y se encontró que los pacientes con esclerosis sistémica difusa tienen 8
veces más anormalidad en la relación copa disco con respecto a los pacientes con
esclerosis sistémica limitada.
También evidenciamos que los pacientes con esclerodermia difusa tienen un riesgo 5
veces mayor de presentar glaucoma primario de ángulo abierto. La etiología autoinmune
de ambas patologías sustenta esta asociación [1]. Para respaldar estos resultados se
tuvieron en cuenta los pacientes con diagnóstico confirmado de glaucoma primario de
ángulo abierto con tratamiento médico y/o quirúrgico dirigido por especialista en
glaucoma con el fin de tener mayor validez en los criterios diagnósticos [1].
60
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: Un estudio de casos y
controles
Diferente a lo planteado en la hipótesis en la que se esperaba encontrar anormalidades
en la circulación retiniana y coroidea como reflejo de la vasculitis típica de la enfermedad,
las alteraciones en retina y coroides de los pacientes que participaron en este estudio
fueron escasas, a excepción de la maculopatía no relacionada con la edad que aunque
rara en ambos grupos, fue mayor en el grupo de casos. Se encontraron pocos casos de
OVCR distribuidos de forma equitativa entre los grupos. Debido al escaso presupuesto,
no fue posible realizar angiografía fluoresceínica a todos los pacientes, lo que según
Serup y colaboradores hubiera incrementado los hallazgos a este nivel [1], por lo que se
sugiere la realización de estudios comparativos entre esclerodermia difusa y limitada con
angiografía fluoresceínica.
5. Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones
Los dos grupos tienen una distribución simétrica en edad, género, tiempo de
evolución de la enfermedad, medicamentos con efecto ocular y exposición al
cigarrillo.
Se evidencia coexistencia de esclerodermia y enfermedad distiroidea en 22% de los
pacientes de ambos grupos, lo que es similar a lo reportado previamente en la
literatura.
Los pacientes del grupo de casos refieren con mayor frecuencia disminución de la
agudeza visual con respecto al grupo control (P=0,02) y tienen más Ametropías y
otras causas de disminución de AV (P= 0,025) como Maculopatías (P<0,001). Sin
embargo, no se pueden establecer como factor de riesgo.
No hubo diferencias estadísticamente significativas en los hallazgos observados a
nivel de examen externo, córnea, pruebas de función lagrimal y topografía corneal
(Pentacam®) entre los grupos, sin embargo se encontró una proporción importante
de anormalidad en estas variables, por lo que puede inferirse que se trata de cambios
oculares tempranos en la evolución de la enfermedad.
los pacientes con xerostomía tiene un riesgo de 4 veces mayor de presentar
esclerodermia OR 4,03 IC 95% (1,29-12,58) y de OR* de 7, 57 con IC 95%(1,3243,47) p= 0,002
El hallazgo de congestión vascular conjuntival fue 7 veces mayor en los pacientes
con esclerodermia difusa comparado con los pacientes de esclerodermia limitada
OR* de 7,56 IC 95% (1,21 - 47,02)
Hay una relación con una fuerza de asociación importante entre el antecedente
familiar de glaucoma y esclerodermia OR de 3,44 IC 95% (1,15 - 10,33) OR* 7,72 IC
95% (1,11-53,51)
62
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: Un estudio de casos y
controles
Se encontró mayor proporción de ángulos ocluibles en el grupo control con respecto
al grupo de casos (p=0,04) lo que sugiere un mecanismo de daño del nervio óptico
diferente al cierre angular en los casos
Los pacientes con esclerodermia difusa tienen 8,33 veces mayor relación copa disco
anormal que los pacientes con esclerodermia limitada OR 8,33 IC 95% (2,98 - 23,29)
OR* 4,65 IC 95% (1,08- 20,08)
Los pacientes con esclerodermia tienen un riesgo 5,25 veces mayor de presentar
Glaucoma Primario de Ángulo Abierto OR 5,25 IC 95% (1,32 - 20,92)
En el grupo de casos se encontró mayor proporción de queratocono frustro OR de 1,4
IC 95%(0,53-3,71) y anormalidad en los índices de queratocono de OR 8,00 IC
95%(0,86-74,55) sin ser estadísticamente significativo
La mayor proporción de corneas con paquimetria central >570 µm en ambos grupos
OR 0,37 IC 95% (0,14-0,93) podria explicar la coexistencia de anormalidades
topográficas y queratometrias anormales (mayores de 47.2 dioptrias) sin el
adelgazamiento estromal concomitante, habitual en los pacientes con ectasias
corneales.
5.2 Recomendaciones
Los pacientes con esclerodermia tanto limitada como difusa requieren un manejo
multidisciplinario y deben ser valorados periódicamente por Oftalmología, como lo
justifican entre otros, los hallazgos clínicos y los análisis estadísticos de la presente
investigación, en la que se encontraron anormalidades en el examen externo y la
biomicroscopía. Vale la pena resaltar que los pacientes con esclerosis sistémica difusa
tienen un riesgo 5 veces mayor de presentar Glaucoma de ángulo abierto, principal
causa de ceguera irreversible en el mundo por su condición de enfermedad asintomática.
Es imperativo realizar tamizajes para esta enfermedad en estos pacientes con el fin de
hacer un diagnóstico temprano y brindar tratamiento oportuno y efectivo con el fin de
prevenir la pérdida del campo visual y la ceguera total.
Conclusiones
63
Se recomienda considerar el hallazgo de xerostomía como sugestivo de esclerodermia
difusa, y realizar estudios que comparen los pacientes con esclerodermia limitada y
difusa practicando pruebas objetivas de función de las glándulas salivales teniendo en
cuenta el Consenso Americano- Europeo de los criterios de clasificación del síndrome de
Sjögren [17], para mejorar la evidencia a este aspecto.
Como resultados de este trabajo, se observaron numerosas anormalidades en el examen
ocular de ambos grupos, lo que evidenció la debilidad de no tener un grupo control
normal (sin esclerodermia), que hubiera permitido mostrar cuáles de estas alteraciones
pueden presentarse tempranamente en la enfermedad, como tal se recomienda realizar
futuros estudios comparando los pacientes de esclerosis sistémica con un grupo control
normal.
A. Anexo: Formato de
Consentimiento informado firmado
por los participantes del estudio.
HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Título del Estudio:
MANIFESTACIONES OCULARES DE ESCLEROSIS SISTÉMICA: UN ESTUDIO DE
CASOS Y CONTROLES.
Descripción
Usted ha sido invitado a participar en un estudio de investigación clínica comparativo para
establecer las manifestaciones oculares de pacientes que tienen esclerodermia sistémica
cutánea difusa con respecto a pacientes con esclerosis sistémica limitada cutánea.
Esta investigación es realizada por:
El doctor Crisanto de Jesús Moreno, Profesor de Cornea y Enfermedades Externas de la
Unidad de Oftalmología de la Universidad Nacional de Colombia como Investigador
Principal
La doctora Claudia Marcela Uribe Laiseca, Médico Residente de la Unidad de
Oftalmología de la Universidad Nacional de Colombia
Los doctores Paola Coral Alvarado, Paúl Méndez y Gerardo Quintana Médicos Internistas
y Reumatólogos del Grupo de Investigación de enfermedades autoinmunes de la
Fundación Santa Fe de Bogotá, como coinvestigadores.
Objetivo
El propósito de esta investigación es determinar si los pacientes con esclerosis sistémica
cutánea difusa tienen mayores alteraciones oculares que los pacientes con esclerodermia
sistémica cutánea limitada.
Usted fue seleccionado para participar en esta investigación debido a que es un paciente con
diagnóstico confirmado de esclerosis sistémica, según los criterios del Colegio Americano de
Reumatología, y aceptó voluntariamente participar en este estudio dejando como constancia
de esta aprobación su firma en este consentimiento informado.
El estudio ha sido diseñado para evaluar aproximadamente 180 personas que
voluntariamente acepten participar.
Si acepta participar en esta investigación, se le solicitará que asista sin ningún costo a la
Clínica de Ojos ubicada en la Autopista Norte 95-54 en la ciudad de Bogotá, a una consulta
66
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
programada de oftalmología. Se le realizará una historia clínica y un examen oftalmológico
completo. Usted deberá responder preguntas relacionadas con antecedentes médicos y
síntomas oculares, se le aplicarán gotas de anestesia tópica oftálmica (Benoxinato clorhidrato
0,4%.), un colorante (fluoresceína en tirillas o verde de lisamina en gotas) y gotas para
dilatarle la pupila (tropicamida al 1%) que serán las más apropiadas de acuerdo a sus
antecedentes médicos. Se le realizarán exámenes de:
Topografía Corneal Pentacam*: es un examen que valora la superficie de la córnea, no
requiere anestesia y se realiza bajo iluminación atenuada. Se acomoda al paciente
cómodamente sentado frente al equipo apoyando la barbilla y la frente, se elige el ojo a
evaluar, se ocluye el otro ojo del paciente y se enfocan las miras (luces) en la pupila del
paciente, se le pide al paciente que mire fijamente las luces rojas y no parpadee durante los
segundos que dura el examen.
Test de Schirmer: es una prueba que mide la producción de lágrimas. Para realizarlo primero
se instila 1 gota de anestesia tópica en ambos ojos, luego se doblan 5 mm en un extremo de
una tira de papel filtro tipo Whatman número 41 de 5mm de ancho y 35mm de largo y se
inserta en la región externa del párpado inferior procurando no tocar la córnea ni las
pestañas. El paciente puede parpadear normalmente. Después de 5 minutos, se retira el
papel filtro y se mide la longitud de papel humedecido.
Tonometría: forma parte del examen oftalmológico y consiste en la toma de la presión
intraocular. Para realizarlo primero se instila 1 gota de anestesia tópica en ambos ojos, luego
se aplica 1 gota de colorante en ambos ojos. Se acomoda el paciente en la lámpara de
hendidura apoyando la barbilla y la frente, el examinador ayuda a abrir los párpados al
paciente con sus dedos pulgar e índice y ubica el prisma sobre la córnea del paciente, quien
debe observar la oreja del examinador. El paciente no va a sentir dolor por la aplicación
previa de la anestesia.
Gonioscopia: forma parte del examen oftalmológico y consiste en la observación del ángulo
entre la córnea y el iris, por medio de un lente con espejos llamado lente de gonioscopia.
Para realizarlo primero se instila 1 gota de anestesia tópica en ambos ojos, luego se
acomoda el paciente en la lámpara de hendidura apoyando la barbilla y la frente, se solicita al
paciente dirija la mirada hacia arriba, el examinador ubica la lente sobre la córnea del
paciente, luego el paciente debe observar la oreja del examinador. El paciente no va a sentir
dolor por la aplicación previa de la anestesia.
El participar en este estudio le tomará aproximadamente 2 horas.
Riesgos y beneficios
En este estudio no se realizará ninguna intervención terapéutica. Al final del mismo los
pacientes podrán tener un diagnóstico, se les explicaran los hallazgos, y en caso de
recomendar algún tratamiento deberán recurrir a su EPS para valoración y manejo, pues el
estudio no puede asumir la responsabilidad de proporcionar un tratamiento.
La aplicación de las gotas puede generar ardor transitorio (durante 15 segundos
aproximadamente). La aplicación de la tropicamida para la dilatación pupilar provoca visión
borrosa y deslumbramiento durante aproximadamente 5 horas por lo que se les dará
incapacidad laboral por el día del examen. El riesgo de glaucoma agudo de ángulo cerrado
con la aplicación de fenilefrina más tropicamida es del 1 por cada 20.000 pacientes. Con el
uso de la tropicamida sola, no hay casos reportados. La exposición a las luces necesarias
para el examen puede generar cierta incomodidad que es pasajera. El riesgo de conjuntivitis
Anexo A. Formato de Consentimiento informado firmado por los participantes67
del estudio.
viral por adenovirus secundaria a la tonometría es de 1,6 por cada 100 pacientes. No se han
reportado casos de VIH ni otras infecciones por el contacto con el tonómetro.
Para los pacientes participantes los beneficios esperados de esta investigación son la
realización gratuita de un examen oftalmológico completo que contribuye a una buena salud
ocular, a la prevención y detección de alteraciones oftálmicas, y en caso de ser necesario, la
remisión a la EPS; al igual que a enriquecer el conocimiento de la esclerodermia y a
recomendar un tratamiento integral a estos pacientes. No se dará dinero ni se realizarán
tratamientos durante el estudio.
Confidencialidad
Los resultados obtenidos de este estudio podrán ser divulgados en congresos, reuniones y
publicaciones científicas, salvaguardando siempre la confidencialidad de los datos
personales. La identidad del participante será protegida al no revelarse ningún dato de
identificación en el trabajo final y los artículos derivados de este estudio. Si se requieren
fotografías serán de partes aisladas del cuerpo (únicamente ojos, manos, boca, etc.) pero no
de todo el rostro.
Ninguna persona diferente a los investigadores anteriormente referenciados tendrá acceso a
las historias clínicas ni a este documento. Estos datos serán almacenados en el archivo de la
Clínica de ojos por un periodo de dos años. Una vez concluya este estudio se eliminarán
estos archivos.
Las preguntas, inquietudes o información adicional con respecto al presente estudio deberán
ser hechas antes del examen a los autores del mismo.
Aunque el riesgo de presentación de reacciones adversas o situaciones de emergencia
después de un examen oftalmológico de rutina es remoto, en caso de reacciones adversas o
cualquier situación de emergencia luego del examen, favor comunicarse con la Doctora
Claudia Marcela Uribe Laiseca al teléfono 2852786.
Yo ...................................................................................
He leído la información que se me ha entregado.
He recibido suficiente información sobre el estudio.
He podido hacer preguntas al respecto, las cuales han sido respondidas
satisfactoriamente por los investigadores.
He hablado con los doctores: Crisanto De Jesús Moreno y Claudia Marcela Uribe
Laiseca,
Comprendo que mi participación es voluntaria.
Comprendo que puedo retirarme del estudio:
1.
Cuando quiera.
2.
Sin tener que dar explicaciones.
3.
Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos.
Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio.
Su firma en este documento significa que ha decidido participar después de haber leído y
discutido la información presentada en esta hoja de consentimiento.
68
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
Nombre del participante
Firma
Huella
Fecha
Nombre del Familiar
Firma
Huella
Fecha
Nombre del Testigo
Firma
Huella
Fecha
He discutido el contenido de esta hoja de consentimiento con el arriba firmante. Le he
explicado los riegos y beneficios del estudio.
Nombre del investigador
Firma
Fecha
Nombre del investigador
Firma
Fecha
B.
Anexo: Instrumento de Medición
HISTORIA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA PARA EL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
MANIFESTACIONES OCULARES DE ESCLEROSIS SISTÉMICA:
UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES.
Datos de identificación:
Nombre Completo:
Edad:
años
Género:
Número de Identificación:
Tipo:
Ocupación:
Dirección:
Teléfono:
Sintomatología Ocular
Motivo de consulta:
Enfermedad Actual:
Revisión por Sistemas: xerostomía Sí:
No:
Antecedentes Personales:
Patológicos: Tiempo de evolución de la enfermedad.
Quirúrgicos: Cirugía ocular previa
Sí:
No:
Toxicoalérgicos:
Oftalmológicos:
Familiares:
Estado de embarazo: Sí
No
Examen Físico: xerostomía Sí:
No:
Examen Oftalmológico.
Agudeza visual OD
sc
cc
ae
J
sc
OI
sc
cc
ae
J
cc
Emetropía
Ametropía
Presbicia
Otras causas de disminución de AV
Ametropía + Presbicia
Test de Schirmer Con Anestesia.
Normal
OD
mm en 1 minuto
Ojo seco Leve a Moderado
OI
mm en 1 minuto
Ojo seco Severo
70
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
Examen externo
Normal
Enoftalmos
lagoftalmos
Engrosamiento Palpebral
Estrechamiento de la hendidura palpebral
Telangiectasias palpebrales
Ectropión
Entropión
Otros:
Cuál?
Motilidad ● Normal
Parálisis Oblicuo Superior
Sindrome de Brown
Otras alteraciones:
Cuales?
Biomicroscopía: OD
OI
CONJUNTIVA
Normal
Fondos de saco llanos
Telangiectasias
Varices conjuntivales
Congestión vascular
Pérdida de vasos finos
Otras
Cuales?
MENISCO LAGRIMAL
Normal 0.1 mm
Aumentado mayor de 0.1mm
Disminuido menor a 0.1mm
Ausente
CORNEA
Normal
Queratoconjuntivitis sicca
Queratitis filamentosa
Queratitis por exposición
Queratitis ulcerativa periférica
Degeneración marginal Pelúcida
Queratocono
Queratomalacia
Disminución de la sensibilidad
Otras
Cuales?
ESCLERA
Normal
Estafiloma
Escleromalacia
Escleromalacia perforans
Escleritis
Epiescleritis
Otras
Cuales?
IRIS
Normal
Transiluminación
Otras
Cuales?
Anexo B. Instrumento de Medición
TBUT (Tear Break Up Test)
OD
segundos
Normal
OI
segundos
Anormal
Toma de Presión Intraocular con tonómetro de Goldman
OD
mmHg
Normal
OI
mmHg
Anormal
Oftalmoscopia Directa e Indirecta bajo dilatación pupilar con
Tropicamida
Tropicamida + Fenilefrina.
OD
OI
Normal
Coroidopatía
Cambios en EPR
Retinopatía HTA
Telangiectasias parafoveales
Disco óptico anormal excavado
Disco óptico anormal no excavado
Oclusión Vena Central de la Retina
Oclusión Arteria Central de la Retina
Otras
Cuales?
Gonioscopia: OD
OI
Ángulo abierto
Ángulo cerrado
Sinequias
Ángulo pigmentado
del Ángulo
Otras. Cuáles?
Ángulo abierto grado mayor o igual a 2. Ángulo cerrado menor al grado 2.
Diagnóstico:
De la patología ocular. Sí
No
Cuales?
Paciente Sano
Remisión.
EPS:
Sí
No
Sí
71
Rubeosis
No
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
INSTRUCCIONES
Se deben diligenciar todos los campos completos y marcar con X si el hallazgo es
positivo en el paciente.
HISTORIA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA
Datos de identificación:
Nombre Completo: Tal como se encuentra en su documento de identidad
Edad: En años, puede hacer sospechar ciertas patologías por grupos de edad.
Género: Masculino o Femenino M o F
Procedencia:
Número de Identificación:
Tipo:
Ocupación:
Sintomatología Ocular
Motivo de consulta:
Enfermedad Actual:
72
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
Antecedentes Personales:
Patológicos: Esclerodermia:
Sí:
No:
Quirúrgicos: cirugía ocular previa u otras cirugías.
Toxicoalérgicos:
Oftalmológicos:
Familiares:
Estado de embarazo: Sí
No
Examen Oftalmológico.
Agudeza visual medida con cartilla de Snellen
OD: ojo derecho.
OI: ojo izquierdo
sc: sin corrección
cc: con corrección
ae: agujero estenopeico
J: clasificación de agudeza visual cercana medida con cartilla de Jaeger siendo J1
normal. A una distancia de 35 cm.
Se clasificarán en:
Emetropía si agudeza visual lejana sin corrección igual a 20/20
Ametropía si agudeza visual lejana diferente de 20/20 sin corrección y que mejora con
estenopeico o corrección y que no se detecten otras causas de la disminución de
agudeza visual.
Presbicia si la agudeza visual cercana sin corrección es diferente de J1.
Otras causas de disminución de agudeza visual: cuando la agudeza visual no corrige
con corrección ni estenopeico y se evidencian otras causas diferentes a defectos
refractivos que comprometan la agudeza visual.
Test de Schirmer 1con anestesia
OD
mm en 1 minuto
Normal
OI
mm en 1 minuto
Severo
Leve a Moderado
Ojo Seco Severo: Menor o igual a 2 mm
Ojo Seco de leve a Moderado: entre 3 y 6 mm
Normal: mayor o igual a 7 mm
Es una prueba que mide la producción de lágrimas, para realizarlo primero se instila 1
gota de anestesia tópica en ambos ojos, luego se dobla 5 mm en un extremo un papel
filtro tipo Whatman número 41 de 5mm de ancho y 35mm de largo y se inserta en la
región externa del párpado inferior procurando no tocar la córnea ni las pestañas. El
paciente puede parpadear normalmente. Después de 5 minutos, se retira el papel filtro y
se mide la cantidad de papel humedecido.
Examen externo
Normal
Enoftalmos: atrofia del contenido orbitario en la cual el globo se encuentra hundido
dentro de la órbita.
Lagoftalmos: cierre incompleto de los párpados.
Engrosamiento Palpebral: Rigidez palpebral asociada con una textura “leñosa” a la
palpación y dificultad a la eversión palpebral.
Fimosis de los párpados: estrechamiento de las medidas horizontal (menor de 27mm)
y/o vertical (menor a 8 mm) de la hendidura palpebral,
Telangiectasias palpebrales: capilares dilatados ramificados que adoptan una forma
Anexo B. Instrumento de Medición
73
estrellada sobre la piel.
Ectropión: mal posicionamiento del párpado en eversión con respecto al globo ocular.
Entropión: mal posicionamiento del párpado en inversión con respecto al globo
ocular.
Otros:
Cuál?
Motilidad
Normal
Parálisis Oblicuo Superior: clínicamente se caracteriza por diplopía sin ptosis e
inclinación de la cabeza.
Ejemplo de una parálisis del oblicuo superior izquierdo:
Hipertropia izquierda en posición primaria, fijando con ojo derecho.
Limitación de la depresión en aducción.
Exciclotorsión
Diplopía vertical, torsional y que empeora con la mirada hacia abajo.
La hipertropia izquierda aumenta con la mirada a la derecha.
Mejoría de la hipertropia con la inclinación de la cabeza hacia la derecha y
depresión del mentón.
Ciclodesviación menor de 10 grados en la prueba de barras de Maddox doble.
Ejemplo de una parálisis del oblicuo superior bilateral:
Hipertropia derecha en la mirada a la izquierda, hipertropia izquierda en la
mirada a la derecha.
Ciclodesviación mayor de 10 grados en la prueba de barras de Maddox doble.
Esotropia con patrón en V
Prueba de Bielschowsky positiva bilateral: mejoría de la hipertropia izquierda
con inclinación de la cabeza a la derecha y viceversa.
Síndrome de Brown: el adquirido consiste en una inflamación del tendón del oblicuo
superior.
Ejemplo de síndrome de Brown izquierdo:
Ojos rectos en posición primaria
Elevación izquierda limitada en aducción.
Elevación izquierda limitada en la mirada hacia arriba.
Prueba de ducción forzada positiva al elevar el globo ocular en aducción
Variables: posición anómala de la cabeza con elevación del mentón e
inclinación ipsilateral de la cabeza, hipotropia en la posición primaria.
Otras alteraciones:
Cuales?
Biomicroscopía
OD
OI
MENISCO LAGRIMAL
Normal 0.1 mm
Aumentado mayor de 0.1mm
Disminuido menor a 0.1mm
Ausente
CONJUNTIVA
Normal
Fondos de saco llanos: pérdida de la profundidad de los fondos de saco inferiores y
superiores.
Telangiectasias: capilares dilatados ramificados que adoptan una forma estrellada
sobre la piel.
74
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
Varices conjuntivales: dilataciones vasculares en forma de uva que se presentan con
mayor frecuencia en el fondo de saco inferior y se acentúan con maniobras de
Valsalva.
Congestión vascular: en la cual son visibles los capilares conjuntivales generando
inyección conjuntival difusa, de color rojo carnoso cerca al limbo y máxima en los
fondos de saco.
Pérdida de vasos finos: solo se observan las arterias y venas principales de la
conjuntiva.
Otras
Cuales?
CORNEA
Normal
Queratoconjuntivitis sicca: alteración de la conjuntiva y la cornea secundaria a
sequedad ocular por deficiencia de la capa acuosa o evaporación de la lágrima. Da
síntomas de ardor, sensación de cuerpo extraño, sensación de sequedad, que
empeoran durante el día, a la biomicroscopía se evidencia disminución del menisco
lagrimal menor a 1 mm, enrojecimiento conjuntival, blefaritis, secreción espumosa,
queratinización de la conjuntiva, BUT menor a 7 segundos, Schirmer menor a 6 mm
con anestesia, tinción puntiforme con fluoresceína o verde de lisamina en la
superficie cornal interpalpebral e inferior, vascularización corneal periférica, lisis
estromal, peroración, queratitis bacteriana.
Queratitis filamentosa: se caracteriza por filamentos de hebras de moco de color
blanco a gris semitransparentes, ligeramente elevadas y de diversos tamaños,
revestidas de epitelio unido a un extremo de la superficie corneal,
Queratitis por exposición: es resultado del cierre palpebral incompleto durante el
parpadeo o lagoftalmos asociado con un fenómeno de Bell defectuoso, que genera
sequedad a pesar de una producción normal de lágrimas. Los síntomas son similares
a la queratitis sicca, y a la biomicroscopía se muestran cambios epiteliales
puntiformes que afectan el tercio inferior de la córnea, defectos epiteliales, lisis
estromal que puede producir perforación y sobreinfección secundaria, cambio
fibrovascular inferior con degeneración nodular de Salzmann que consiste en
opacididades del estroma superficiales, discretas, elevadas, nodulares, grises o
grisazulado, localizadas en la cornea cicatricial o en los extremos de la cornea
transparente. La base de un nódulo puede estar rodeada de depósitos epiteliales de
hierro. Pueden producirse erosiones epiteliales recurrentes.
Queratitis ulcerativa periférica: se caracteriza por un adelgazamiento o úlcera en
forma semilunar e infiltración del estroma corneal en el limbo, acompañado de
limbitis, epiescleritis o escleritis, persistente, grave, se propaga circunferencialmente
y ocasionalmente hacia el centro o hacia la esclerótica, no explicado por una
enfermedad ocular coexistente que puede preceder o seguir al inicio de una
enfermedad sistémica, concretamente un trastorno del colágeno o vascular sistémico,
con compromiso autoinmune, en el cual se depositan inmunocomplejos en la cornea
periférica con la siguiente producción de autoanticuerpos y destrucción del colágeno
corneal. En estado terminal puede producir una córnea “en lente de contacto”
Degeneración marginal Pelúcida: consiste en un adelgazamiento estromal periférico
con el epitelio intacto, en forma de banda en semiluna entre las 4 y 8 horas a 1 mm
del limbo y mide de 1 a 2 mm de ancho, progresivo e infrecuente, no inflamatorio y no
asociado a vascularización, o presencia de infiltrados. Produce astigmatismo
encontra de la regla por ectasia, es comúnmente inferior y bilateral asimétrico. Inicia
más tardíamente que el queratocono, entre la cuarta y quinta década de la vida.
Anexo B. Instrumento de Medición
75
Queratocono: adelgazamiento y protrusión estromal que genera una deformidad
cónica de la córnea. Se inicia en la pubertad y progresa lentamente hasta la tercera o
cuarta década de la vida, con herencia autosómica dominante de penetrancia
incompleta y afección bilateral asimétrica. Clínicamente se manifiesta por disminución
de la agudeza visual secundaria a miopía progresiva y astigmatismo que
posteriormente se vuelve irregular, por lo que requiere cambios frecuentes de
corrección. Generalmente el otro ojo tiene visión normal, con un astigmatismo
mínimo, aproximadamente el 50% de los ojos sanos progresará a queratocono en 16
años, el riesgo máximo está en los primeros 6 años. se encuentra un astigmatismo
irregular que se gradúa por lecturas de queratometría en leve (menor de 48
dioptrías), Moderado (entre 48 y 54 dioptrías) y Grave (mayor a 54 dioptrías). Al
examen externo se encuentra el signo de Munson que es un abombamiento del
párpado inferior en la mirada hacia abajo. En la oftalmoscopía directa a 30 cm de
distancia se observa un reflejo “en gota de aceite”. La retinoscopía muestra sombras
en tijera. A la biomicroscopía se observan: líneas de Vogt que son estrías finas,
verticales y profundas en el estroma que desaparecen con la presión externa sobre el
globo ocular, con el filtro de azul cobalto se puede observar un anillo de Fleischer que
está formado por depósitos de hierro en el epitelio que rodean la base del cono,
adelgazamiento central o paracentral del estroma, hasta un tercio del grosor normal y
protrusión apical. En casos más graves se presenta Hidrops agudo el cual se debe a
una ruptura de la memebrana de Descemet que permite una entrada de humor
acuoso en la cornea. Lo que genera una disminución aguda de la agudeza visual,
ardor y epifora que mejora en 6 a 10 semanas, pero quedando un grado variable de
cicatrización estromal.
Queratomalacia: Degeneración de la córnea debido a deficiencia de vitamina A,
llevando a melting corneal que responde a la administración de vitamina A con
curación de la lesión en la mayoría de los casos.
Disminución de la sensibilidad: En la estesiometría cualitativa se compara la
sensibilidad de un ojo con respecto al otro; para esto se generan estímulos iguales
para los dos ojos y el paciente debe indicar el grado de sensación de un ojo con
respecto al ojo sano. El resultado podrá ser una sensibilidad igual (normal), reducida,
o ausente.
Otras
Cuales?
ESCLERA
Normal
Estafiloma: Protrusión de la esclera debida al debilitamiento local de la pared, similar
a una uva.
Escleromalacia: se manifiesta por una esclerótica azul y es causada por el
adelgazamiento y la transparencia de las fibras de colágeno escleral que permite la
visualización de la úvea subyacentes.
Escleromalacia perforans:condisión asintomática propia de pacientes con artritis
reumatoidea de larga evolución caracterizada por necrosis escleral progresiva difusa
sin inflamación y con exposición resultante de grandes áreas de úvea.
Escleritis: distorsión de los vasos profundos esclerales, parches dolorosos
avasculares y áreas necróticas, exposición de la úvea a través del área de esclera
necrótica y adelgazada.
Epiescleritis: se manifiesta por hiperemia interpalpebral por dilatación de los vasos
epiesclerales (largos, tortuosos y radialmente orientados). Se conserva la arquitectura
normal a pesar de muchos ataques. Edema q separa la esclera de la Tenon.
Compromiso localizado y sectorial
76
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
Otras
Cuales?
IRIS
Normal
Transiluminación: excepto miopía moderada o alta, pseudoexfoliación, y glaucoma
pigmentario
Otras
Cuales?
TBUT (Tear Break Up Test)
OD
segundos
Normal
OI
segundos
Anormal
Normal mayor de 10 segundos
Sospechoso entre 5 y 10 segundos
Patológico menor de 5 segundos.
Toma de Presión Intraocular con tonómetro de Goldman
OD
mmHg
OI
mmHg
Normal entre 9 y 21 mmHg
Anormal menor de 9 o mayor a 21 mmHg
Oftalmoscopia Directa e Indirecta bajo dilatación pupilar con
Tropicamida
Tropicamida + Fenilefrina.
OD
OI
Normal
Coroidopatía:
Cambios en EPR: atrofia
Retinopatía HTA: exudados algodonosos, exudados duros, vasos tortuosos, edema
neurorretiniano, hemorragias, cuerpos citoides y degeneración lipídica
Telangiectasias parafoveales: dilataciones tortuosas de los vasos retinales maculares
parafoveolares.
Oclusión Vena Central de la Retina: se observa dilatación y tortuosidad del segmento
venoso distal al sitio de la oclusión y atenuación proximal al mismo. También
hemorragias en llama, hemorragias en punto - mancha, edema de la retina y
exudados algodonosos en el sector de la retina drenado por la vena obstruida. Si se
trata de la vena central de la retina, en un proceso agudo se encontrará: Severa
tortuosidad y dilatación de todas las ramas de la vena central de la retina,
hemorragias en llama que involucran la retina periférica y el polo posterior, edema
severo de la papila e hiperemia. Pueden estar presentes algunos exudados
algodonosos. La mayoría de los signos agudos se resuelven en 9-12 meses. Los
signos residuales incluyen vasos colaterales en el disco, gliosis macular epirretiniana
y cambios en la pigmentación.
Oclusión Arteria Central de la Retina: se observa estrechamiento de las arterias y las
venas, sedimentación y segmentación de la columna de sangre (aspecto en camión
de ganado). Retina blanca y turbia como resultado del edema, que corresponde a la
zona de isquemia. Los émbolos pueden estar presentes. El reflejo naranja de los
vasos coroideos intactos por debajo de la fóvea destacan en contraste con la retina
pálida alrededor dando un aspecto de “mancha rojo cereza”. Después de algunas
semanas, la opacidad retiniana y la mancha “rojo cereza” desaparecen. Persiste la
atenuación de las arterias. Se observa atrofia retiniana y papilar, algunas veces se
asocia rubeosis iridis.
Disco óptico anormal, excavado: excavación mayor a 0.4, con adelgazamiento del
Anexo B. Instrumento de Medición
77
anillo neural y pérdida de la regla ISNT.
Disco óptico anormal no excavado: se observa un disco pálido, plano con un
contorno claramente delimitado, con reducción en el número de vasos pequeños del
disco, atenuación de los vasos peripapilares, adelgazamiento de la capa de fibras
nerviosas de la retina. También se puede observar edema del disco óptico
caracterizado por elevación del mismo, bordes no definidos y ausencia de
excavación.
Cuales?
Otras
Gonioscopia
Graduación del ángulo
Grado 4 (35-45 °) es la característica más amplia del ángulo, por ejemplo en miopía
en la que el cuerpo ciliar se puede visualizar con facilidad, es incapaz de cierre.
Grado 3 (25-35 °) es un ángulo abierto en el que al menos el espolón escleral puede
ser identificado, también es incapaz de cierre.
Grado 2 (20 °) es un ángulo moderadamente estrecho en el que la trabécula puede
ser identificada; el glaucoma de ángulo cerrado es posible, pero improbable.
Grado 1 (10 °) es un ángulo muy estrecho en el que puede verse la línea de
Schwalbe y quizás también la parte superior de la trabécula; cierre del ángulo no es
inevitable pero el riesgo es alto.
Ángulo de hendidura es aquel en el que no hay contacto iridocorneal obvio, pero
ninguna de las estructuras del ángulo se puede identificar, este ángulo tiene el mayor
peligro de cierre inminente.
Grado 0 (0 °) es un ángulo cerrado debido a contacto iridocorneal y se reconoce por
la incapacidad de identificar el vértice de la cuña corneal.
Sinequias
Ángulo pigmentado: más de ++ de pigmento
Rubeosis del Ángulo: neovasos en el ángulo.
Otras. Cuales? Sangre en el ángulo.
Diagnóstico:
De la patología ocular. Sí
No
Cuales?
Criterios diagnósticos de glaucoma:
Inicio en la edad adulta
PIO mayor de 21 mmHg
Lesión glaucomatosa del nervio óptico
Lesión compatible con glaucoma en campo visual
OCT de nervio óptico con pérdida de fibras nerviosas.
Glaucoma Primario de Angulo Abierto: paciente con diagnóstico confirmado de glaucoma
en tratamiento, antecedente de cirugía de glaucoma. Que cumpla los criterios
diagnósticos de glaucoma. Angulo abierto a la gonioscopia
Glaucoma de Angulo Cerrado: paciente con diagnóstico confirmado de glaucoma en
tratamiento, antecedente de cirugía de glaucoma. Que cumpla los diagnósticos criterios
de glaucoma. Angulo cerrado a la gonioscopia.
Sospecha de Glaucoma: paciente con algún criterio diagnóstico de glaucoma. Sin
tratamiento actual y que no tenga los estudios para confirmar el diagnóstico.
Glaucoma Secundario: paciente con diagnóstico confirmado de glaucoma con causa
conocida del mismo.
Paciente Sano Sí
No
Remisión.
Sí
No
EPS:
78
Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y
controles
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
INSTRUCCIONES
Se deben diligenciar todos los campos completos y marcar con X si el hallazgo es
positivo en el paciente.
HISTORIA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA
Datos de identificación:
Nombre Completo: Tal como se encuentra en su documento de identidad
Edad: En años, puede hacer sospechar ciertas patologías por grupos de edad.
Género: Masculino o Femenino M o F
Procedencia: nombre de la ciudad en donde habita
Número de Identificación: tal como aparece en el documento. Tipo: cédula de ciudadanía,
de extranjería, tarjeta de identidad, registro civil, etc
Ocupación: actual y si es pensionado en qué trabajo. Puede alertar de la exposición a
tóxicos, a radiaciones, cuerpos extraños metálicos, etc.
Sintomatología Ocular
Motivo de consulta: Son motivos frecuentes de consulta el enrojecimiento ocular, dolor,
prurito, ardor, sensación de cuerpo extraño, ojos llorosos, secreción, edema palpebral,
estrabismo, miodesopsias, fotopsias y pérdida de visión. Otros menos frecuentes son
metamorfopsia, diplopia, halos alrededor de las luces, ptosis, proptosis, etc.
Enfermedad Actual: indagar sobre el motivo de consulta el tiempo de evolución,
circunstancias de inicio de los síntomas, intensidad, factores agravantes o atenuantes,
síntomas y signos asociados, etc.
Si hay pérdida de visión y su tiempo de evolución determinará la gravedad de la salud
visual del paciente.
Antecedentes Personales:
Patológicos: Esclerodermia:
Sí:
No:
Diabetes mellitus, hipertensión arterial, infecciones, otras enfermedades del tejido
conectivo, enfermedades cardiopulmonares, tratamientos previos y actuales,
Quirúrgicos: cirugía ocular previa u otras cirugías.
Toxicoalérgicos: alcohol, plomo, tabaquismo, drogas alucinógenas, alergias
medicamentosas, atopia.
Oftalmológicos: defectos de refracción, estrabismo, ambliopía, infecciones o
inflamaciones oculares, traumatismos oculares previos, tratamientos
Familiares: glaucoma, estrabismo, distrofias retinianas, distrofias corneales,
enfermedades metabólicas, neurológicas, etc.
Estado de embarazo: Sí
No
Para determinar si es posible o no incluir a la
paciente al estudio
C. Anexo: Carta de aprobación
comité de ética Universidad Nacional
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