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WWW.TROMBOFILIAYEMBARAZO.ORG http://drasarto.blogspot.com.ar Información básica: ¿Qué son las trombofilias? Las trombofilias son desórdenes de la coagulación de la sangre con tendencia a la hipercoagulabilidad que resultan en un riesgo incrementado para el desarrollo de coágulos (trombosis). Estos desequilibrios de la coagulación pueden ser adquiridos y/o hereditarios y tienen una prevalencia estimada en la población del 10-15%. Las mujeres portadoras de trombofilia tienen durante el embarazo un riesgo incrementado para desarrollar enfermedad tromboembólica (trombosis venosa, trombosis arterial, tromboembolismo de pulmón) tanto en el período gestacional como durante el puerperio. Además es importante considerar que la terapia hormonal, como los anticonceptivos orales, la terapia de reemplazo hormonal utilizada durante la menopausia o en mujeres con falla ovárica precoz y las hormonas utilizadas en la inducción de la ovulación en técnicas de reproducción asistida potencian el riego trombótico en mujeres portadoras de trombofiliias. En los últimos años se observó que las mujeres portadoras de trombofilia presentaban mayor riesgo de padecer ciertas complicaciones gestacionales (aborto recurrente y complicaciones vasculares placentarias tardías), debido a la formación de coágulos en la microvasculatura placentaria. Muchas de estas complicaciones que ocurrían a veces de manera recurrente en sucesivos embarazos, no tenían explicación para la ciencia. Hoy un diagnóstico y tratamiento apropiado en estas mujeres, logra llevar los embarazos a feliz término. Es importante remarcar que no todas las personas con trombofilia desarrollaran trombosis o complicaciones de embarazo. Otros factores predisponentes que a veces se logran determinar y otras veces no, actúan como mecanismo coadyuvante de las trombofilias para que éstas se manifiesten clínicamente con una complicación. Abortos espontáneos Se define como aborto espontáneo a la pérdida del embarazo comprendida entre el momento de la implantación Según el embrionaria momento hasta en la que semana 22 de ocurre se gestación. clasifican: • Preclínicos o bioquímicos: Son aquellos abortos que ocurren antes de la 6 semana de gestación, en los cuales el embarazo sólo logra evidenciarse con un test de bHCG (test bioquímico de embarazo) y se pierde tan tempranamente que no se llega a ver saco embrionario en la ecografía obstétrica. • Clínicos: Son aquellos abortos que ocurren luego de la 6 semana y en los que llega a observarse saco embrionario en la ecografía obstétrica. Estos a su vez se clasifican en: - Embrionarios: Cuando ocurren entre las semanas 6 a 10 de gestación - Fetales: Cuando ocurren luego de la semana 10 de gestación Si bien el término aborto se utiliza de manera general para describir la interrupción espontánea de un embarazo, aclarar alguna terminología es útil ya que se mencionan en la práctica médica cotidiana. Se prefiere el término aborto para aquellos casos en que el producto de la concepción es expulsado ya sea en forma completa o incompleta. Se habla de huevo muerto retenido cuando se detecta que el embarazo se ha detenido intraútero y no ha sido expulsado. El término saco anembrionado o huevo huero se refiere a aquellos casos en que por ecografía se observó saco embrionario pero no se visualizó el embrión. Un dato que los médicos tenemos en cuenta, es saber si previo a la detención del embarazo se observó actividad cardíaca positiva durante la ecografía obstétrica La tasa de aborto en la población general es de alrededor del 15%, si bien esta cifra puede ser mayor o menor dependiendo fundamentalmente de la edad de la mujer, estamos diciendo que es esperable que de cada 100 mujeres que se embarazan, 15 lo pierdan. Más del 90% de estas pérdidas, son abortos tempranos, es decir de menos de 10 semanas de gestación. ¿Qué ocurre a futuro con las mujeres que han tenido un aborto temprano? Se sabe que de estas 15 mujeres que tuvieron un aborto temprano, si médicamente no se interviene, 10 a 12 de ellas tendrán luego bebés sin problemas. En estas mujeres se ha tratado de un aborto esporádico, causado en general por algún problema cromosómico azaroso propio de ese embrión que lo hace incompatible con la vida. Mientras que 3 a 5 de esas mujeres que tuvieron un aborto temprano repetirán un segundo aborto a futuro y quedaran incluidas en el término abortadora recurrente Aborto recurrente Se habla de aborto temprano recurrente cuando se han perdido 2 o más embarazos consecutivos ó 3 o más no consecutivos, antes de la semana 10 de gestación. Del 3-5% de las mujeres en edad fértil experimenta aborto recurrente si nos atenemos a esta definición. Tiempo atrás, se consideraba abortadora recurrente a la mujer que había perdido al menos 3 embarazos consecutivos, teniendo esto una prevalencia del 1% en la población. La ocurrencia de abortos recurrentes en una mujer, aleja la probabilidad del azar, y si bien no la excluye completamente, se hace necesario en estas mujeres investigar distintos factores predisponentes o etiologías de estas pérdidas de embarazo que puedan ser corregidas. Causas de aborto recurrente: Frente al antecedente de aborto recurrente es muy importante realizar la consulta con el obstetra, quien solicitará los estudios correspondientes para evaluar, según el caso, las siguientes causas: 1. Genéticas 2. Hormonales 3. Anatómicas 4. Metabólicas 5. Inmunológicas 6. Hematológicas: Trombofilia Complicaciones vasculares placentarias tardías Bajo este término se incluyen las siguientes complicaciones obstétricas: La muerte fetal intrauterina: es la muerte del feto luego de la semana 22 de gestación. Las causas por las que puede producirse son: 1. Severa hipertensión 2. Diabetes no controlada 3. Anormalidades cromosómicas 4. Infecciones 5. Nudos del cordón umbilical 6. Trombofilias. • Restricción del crecimiento fetal: se diagnostica cuando el feto es menor a su edad gestacional. La curva de crecimiento que lo define se encuentra por debajo del percentilo 10 a 3, según los diferentes autores. Las causas por las que puede producirse son: Maternas: diabetes, enfermedades autoinmunes, trombofilias, abuso de sustancias, drogas, virus. Fetales: cromosomopatías Placentarias: hipertensión, gestaciones múltiples, mosaicismo placentario (alteración genética que afecta solamente a la placenta), insuficiencia placentaria asociada a trombofilia. • Abrupto placentario: es la separación temprana de la placenta normoinserta (normal). En la mayoría de los casos su evidencia clínica es el sangrado vaginal de diferentes magnitudes. Las causas por las que puede producirse son: Ø Hipertensión materna o generada por el embarazo Ø Consumo de cigarrillos, cocaína Ø Ruptura prematura de membranas Ø Gestaciones múltiples Ø Traumatismos Ø Trombofilias. • Preeclampsia/eclampsia, síndrome hellp: La preeclampsia es básicamente hipertensión en el embarazo y proteinuria y/o edemas generalizados. Si no se trata puede provocar convulsiones maternas y se denomina eclampsia. • El síndrome hellp (en el 80 % de los casos es precedido por la preeclampsia), agrega a la preeclampsia anemia por ruptura de glóbulos rojos por microtrombos de la microcirculación, plaquetas bajas y alteraciones del hepatograma Complicaciones gestacionales relacionadas a trombofilia Los médicos que estudian estas causas de complicaciones gestacionales son los hematólogos especialistas en reproducción. Quién deriva a la paciente a la interconsulta? Habitualmente la paciente llega derivada por su obstetra, ginecólogo o especialista en infertilidad, luego de haber descartado otras causas gineco-obstétricas que pudieran estar relacionadas con ¿Qué deberían Las mujeres mujeres que el antecedente ser reúnan derivadas 1 o para más que presenta realizar de los la la paciente. consulta hematológica? siguientes antecedentes: 1. Mujeres con historia de pérdidas de embarazo: • Abortos espontáneos recurrentes (2 o más abortos consecutivos o 3 o más abortos no consecutivos previos a la semana 10 de gestación) • Una o más pérdidas fetales de más de la semana 10 de gestación. 2. Mujeres con historia de uno o más episodios de complicaciones vasculares placentarias tardías debido a insuficiencia placentaria: · Preemclampsia/ eclampsia, síndrome hellp · Restricción del crecimiento fetal · Parto prematuro · Abrupto placentario · Muerte fetalintrauterina 3. Mujeres que programan un embarazo y tienen antecedentes personales o familiares directos de trombosis. ¿Cuándo es el momento ideal para consultar al hematólogo? Lo ideal es que la paciente consulte antes de programar un nuevo embarazo. Los estudios que solicitará el hematólogo deben realizarse fuera del período del embarazo y al menos 2 meses alejado del último parto, aborto o tratamiento hormonal. Además hay que considerar que en nuestro medio la mayoría de los estudios de trombofilia llevan un tiempo de demora de 1 mes desde la extracción de la sangre hasta obtener los resultados. ¿En qué consiste la primera entrevista hematológica? La primera entrevista comprende: 1. Interrogatorio dirigido sobre: • El antecedente obstétrico (número de abortos, tipo: preclínicos o clínicos) • Los antecedentes personales (trombosis) y familiares (trombosis, complicaciones gestacionales, enfermedad coronaria precoz, hipertensión arterial) que orienten hacia una trombofilia • Los hábitos (tabaco, conducta alimentaria, ejercicio, stress) 2. Revisión de los estudios gineco-obstetricos que trae la paciente a la consulta • De las pérdidas de embarazo (ecografías, estudio genético del aborto, anatomía patológica de la placenta) • De la pareja (cariotipo genético, estudios hormonales, estudios infectológicos) 3. Solicitud de los estudios de trombofilia Lo ideal es que la paciente sea derivada sin los estudios de trombofilia realizados. Es conveniente que sea el hematólogo quien los solicita. Según los antecedentes de la paciente el hematólogo solicitará los estudios de trombofilia y el panel de estudios solicitados puede ser diferente en cada mujer. En lo posible es conveniente descartar las trombofilias adquiridas y hereditarias. El motivo que lleva a esta conducta es que se sabe con certeza que la mujer con trombofilia combinada (2 o más marcadores trombofílicos) se relaciona con mayor riesgo trombótico (tromboembolismo y complicaciones gestacionales). ¿Son frecuentes las trombofilias? Entre el 10-15% de la población general presenta alguna trombofilia, y como dijimos previamente muchas veces no se manifiesta clínicamente. Cuando la prevalencia se determina en población de riesgo, es decir en aquella población que clínicamente ha presentado algún evento de trombosis, la prevalencia es mucho mayor. Si consideramos a aquellas mujeres que han tenido un episodio de trombosis venosa profunda durante el embarazo, encontramos que el 50% de estas mujeres son portadoras de trombofilia. Si consideramos mujeres que han tenido antecedente de abortos repetidos inexplicables o complicaciones vasculares placentarias tardías, encontramos que el 60% de ellas tiene trombofilia. ¿Cuáles son las trombofilias? Las trombofilias se clasifican en: 1.Adquiridas 2.Hereditarias 1. Dentro de las adquiridas podemos mencionar a los anticuerpos antifosfolipídicos (anticoagulante lúpico, anticardiolipinas IgG e IgM, anti beta glicoproteína I IgG e IgM), algunos casos de hiperhomocisteinemia (relacionada a cuadros de mala absorción intestinal como en el caso de la enfermedad celíaca, a deficiencias nutricionales en el caso de mujeres vegetarianas estrictas o con trastornos de la conducta alimentaria) e hipofibrinolisis (relacionada al hábito de fumar o la obesidad) 2. Dentro de las trombofilias hereditarias encontramos la deficiencia de los inhibidores de la coagulación de la sangre (proteina S, proteina C, Antitrombina) y los polimorfismos trombofílicos genéticos (Factor V Leiden, Protrombina 20210, MTHFRC677T homocigota, PAI 4G/4G). La prevalencia de las diferentes trombofilias en la población general es variable. Algunas son muy frecuentes (PAI 4G/4G) y otras muy infrecuentes (Deficiencia de antitrombina) Además el grado de riesgo trombótico (ya sea manifestado como trombosis clínica o complicación gestacional) es diferente para cada trombofilia. Un concepto importante, que mencionamos previamente, es que ser portador de trombofilia combinada (2 o más trombofilias) aumenta sin duda el riesgo de trombosis o complicación gestacional. ¿Por qué mecanismo las trombofilias producen complicaciones de embarazo? En este aspecto aún queda mucho por investigar. Se piensa hoy que las trombofilias pueden afectar la evolución del embarazo por 2 mecanismos: 1. Mecanismo procoagulante que activa la cascada final de la coagulación generando trombina, esta sustancia provoca una trombosis de los vasos placentarios y finalmente, se llega a insuficiencia placentaria. Es posible que este sea el mecanismo predominante en aquellas pérdidas de embarazo que se producen luego que se ha instaurado la circulación placentaria (a partir de 10 semana de gestación) y en los casos de complicaciones vasculares placentarias tardías. 2. Disregulación inmune: la trombina generada por la trombofilia, desencadena en la embarazada una respuesta inflamatoria desde las paredes de los vasos, la cual es agresora para el embarazo ya que provoca liberación de sustancias (citoquinas) que promueven más generación de trombina. Es posible que este mecanismo sea el predominante en las fallas reproductivas tempranas (abortos tempranos de menos de 10 semanas de gestación) ¿Cómo realizamos el diagnóstico? Cuando una mujer tiene antecedente de complicaciones gestacionales (ejemplo: aborto recurrente) y además es portadora de alguna trombofilia, el diagnóstico se realiza evaluando ambos elementos: antecedente obstétrico + marcador trombofílico. Es lo que denominamos la “fuerza diagnóstica” Se deben aclarar algunos conceptos: • No toda mujer con trombofilia presenta complicaciones de embarazo • No toda mujer con complicaciones de embarazo tiene trombofilia • Además la alta prevalencia de estos 2 problemas (pérdidas de embarazo y trombofilias) lleva en algunas circunstancias a que una mujer pueda tener el antecedente de pérdidas de embarazo y además presentar trombofilia y sin embargo, no ser la trombofilia la causa de la complicación obstétrica. Por ello la paciente debe ser evaluada en forma integral, teniendo en cuenta la totalidad de los estudios. • La fuerza diagnóstica será mayor, cuanto mas importante sea el antecedente obstétrico, más claro el diagnóstico de trombofilia y “más normales” el resto de los estudios gineco- obstetricos. • Así, si una mujer tiene el antecedente de 4 pérdidas de embarazo tempranas, presenta trombofilia combinada y el estudio cromósomico de los abortos fue normal, más seguros estaremos de la asociación causal entre la trombofilia y los abortos. • Mientras que si una mujer ha tenido un solo aborto temprano, cosa que ocurre en el 15% de la población y tiene como única trombofilia anticuerpos antifosfolipídocs, que están presentes en el 2% de la población, y además no se ha podido determinar el estudio cromosómico del aborto, estaremos quizá frente a una asociación casual entre el antecedente de aborto y la trombofilia. Es por ello que en la actualidad estos diagnósticos tienen que estar en manos de expertos. http://www.hughes-syndrome.org/ Qué es el Síndrome de Hughes (o síndrome antifosfolipídico)? Conocida médicamente como el síndrome antifosfolipídico y más coloquialmente como "sangre pegajosa ', síndrome de Hughes es una enfermedad autoinmune que afecta a la sangre y su capacidad de coagulación. Un sistema inmunológico hiperactivo produce anticuerpos antifosfolípidos (SAF), que hacen que la sangre se coagule demasiado rápido tanto en las venas y arterias. La coagulación puede afectar a cualquier vena, arteria o del órgano en el cuerpo y las consecuencias pueden incluir enfermedades potencialmente mortales, como ataques al corazón, derrames cerebrales y trombosis venosa profunda. En el embarazo, los anticuerpos pueden causar aborto espontáneo, pre-eclampsia, pequeños bebés, partos prematuros y muerte fetal. Como la sangre fluye a través de todo el cuerpo, síndrome de Hughes puede presentar una amplia variedad de síntomas (enlace a symptoms.htm), no todos ellos tan grave como derrame cerebral o ataque al corazón. Personas de todas las edades, incluidos los niños pueden tener el síndrome de Hughes, pero tiende a afectar principalmente el grupo de edad de 20-50 años y las mujeres más que los hombres. En el Reino Unido, se estima que el síndrome de Hughes afecta a 1 de cada 100 personas. Hay dos tipos principales del síndrome de Hughes: El síndrome antifosfolípido primario - la condición no está relacionada con ninguna otra enfermedad y se desarrolla de manera aislada. El síndrome antifosfolípido Secundaria - la condición se desarrolla junto con otro trastorno autoinmune, por lo general lupus. La buena noticia es que el síndrome de Hughes es a la vez potencialmente prevenible y tratable si se reconoce en el tiempo, sin embargo, ya que la condición es relativamente nuevo en términos médicos, se necesita mucha más investigación hasta que podamos aprender más acerca de las causas, efectos y tratamientos. Una cosa que sí sabemos es que el diagnóstico precoz del síndrome de Hughes es crucial para los pacientes, y la Fundación Síndrome de Hughes tiene como objetivo sensibilizar tanto a la profesión médica y al público en general para lograr un diagnóstico precoz y el mejor tratamiento para los pacientes. Actualmente, existe una desconcertante variedad de nombres para el síndrome de Hughes como el síndrome antifosfolípido (SAF, APLA o SAF), síndrome antifosfolípido primario (SAFP), el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (AAS), el síndrome de lupus anticoagulante (LAS), el lupus antifosfolípido síndrome de anticoagulante (Aplas), el síndrome de anticuerpos anticardiolipina (ACAS) y "sangre pegajosa. También se conoce como síndrome de Hughes a reconocer que el médico que encabezaba el equipo de Londres, que describió por primera vez en 1983. Cuáles son sus causas? Hasta el momento, simplemente no sabemos por qué las personas desarrollan el síndrome de Hughes, ¿por qué algunos pacientes llegan a tener trombosis, mientras que otros no lo hacen, ¿por qué algunas mujeres, pero no todos, tienen problemas en el embarazo y por qué algunos pacientes se ven afectados por los síntomas más que otros - se necesita investigación fundamental antes de que podamos responder a estas preguntas. Sin embargo, sí sabemos que la raíz del problema es un exceso de actividad del sistema inmunológico. Normalmente, el sistema inmunitario protege al cuerpo contra invasores extraños - tales como virus o bacterias - mediante la producción de anticuerpos que destruyen estas sustancias nocivas. Pero a veces el cuerpo se confunde y, en un caso de identidad equivocada, que produce anticuerpos contra sí mismo provocando un trastorno autoinmune. En los pacientes con síndrome de Hughes, el cuerpo produce anticuerpos dañinos llamados anticuerpos antifosfolípidos (AAF). Estos son los anticuerpos anormales que atacan las proteínas que están vinculadas a las grasas en el cuerpo. La más importante de estas proteínas se llama beta-2-glycoprotein1. Cuando stick aPL a esta proteína forma una estructura llamada SAF-beta2-glycoprotein1. Esta estructura se une a las grasas llamadas fosfolípidos, un tipo de fósforo que contienen molécula de grasa que se encuentra normalmente bastante por todo el cuerpo, particularmente en las membranas de las células de la sangre y en las paredes de los vasos sanguíneos. Los fosfolípidos contribuyen a la formación de coágulos de sangre y juegan un papel importante en el mantenimiento de la consistencia sanguínea adecuada. Debido a los fosfolípidos de ser atacado por los anticuerpos, la sangre se vuelve demasiado pegajosa, lo que resulta en un mayor riesgo de desarrollar coágulos de sangre. Qué tan común es dicho síndrome? Es difícil de medir como la condición es a menudo no detectada o no diagnosticada y, hasta ahora, no ha habido gran escala los estudios epidemiológicos realizados. Sin embargo, la evidencia de estudios a pequeña escala indica una estimación conservadora de al menos 1% de la población - en el Reino Unido solamente eso significa que más de 600.000 personas están afectadas por el síndrome de Hughes, haciendo que la enfermedad más común que la enfermedad de Parkinson y el equivalente a la esclerosis múltiple. En los EE.UU., las cifras se estiman más alta con algunas fuentes informar que 5% de la nación tiene el síndrome. Un estudio realizado por la Universidad de Illinois estados que la prevalencia en la población general de los EE.UU. es de alrededor de 2-4%. Como la investigación generalizada aún no se ha llevado a cabo, sólo podemos basar nuestras estadísticas de estudios más pequeños, pero una guía aproximada general que se puede aplicar a síndrome de Hughes es la regla del 1 en 6: (VER BIEN! NO ENTIENDO COMO TRADUCIR!) 1 de cada 6 (menores de 50 años) ataque cerebral 1 de cada 6 (menores de 50) TVP (trombosis venosa profunda) 1 de cada 6 (menores de 50 años) ataques al corazón 1 de cada 6 abortos involuntarios recurrentes En los últimos años, ha habido un movimiento hacia la colaboración internacional, y los investigadores ahora se han unido para crear APS ACCIÓN - la Alianza de Ensayos Clínicos y de redes internacionales. Los ensayos y la colaboración se espera que dió algunos datos concretos, y también mejorar las opciones de tratamiento para los pacientes en el futuro. El síndrome de Hughes puede afectar a todas las edades, desde la infancia hasta la vejez, pero la mayoría de los pacientes tienen entre 20 y 50 años de edad. Es más común entre las mujeres - por cada dos hombres con síndrome de Hughes, hay siete mujeres afectadas. Cómo es diagnosticado? Síndrome de Hughes se diagnostica a partir de una combinación de una prueba de sangre positiva y síntomas. Si usted es menor de 50 y han sufrido una trombosis causando una trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (EP), o ha tenido un ataque isquémico transitorio (TIA), accidente cerebrovascular o ataque al corazón, sobre todo más de una vez, o ha tenido más de una pérdida de embarazo aborto involuntario o tarde debe discutir con su médico si usted necesita los análisis de sangre. En la actualidad, el cribado en busca de anticuerpos antifosfolípidos (aPL) no se lleva a cabo de forma automática en las personas que tener accidentes cerebrovasculares jóvenes (con edades comprendidas por debajo del 50), DVTS o ataques al corazón y las mujeres tienen para ir a través de tres abortos involuntarios consecutivos antes de que se ponen a prueba. La Fundación Hughes síndrome de está haciendo campaña para cambiar esto en el Reino Unido así que la gente son rutinariamente proyectó cuando ellos tener un trombosis o tener más de un aborto involuntario. Se trata de importante dejar que a su doctor saber acerca de cualquier problemas de coagulación de o el embarazo anteriores y de también pistas menos específicos tales como dolores de cabeza, migraña, disturbios visuales, pérdida de memoria, mareos y la confusión. Antecedentes familiares también ayudará a a su médico llegar a un diagnóstico, así que recuerde para listar cualquier familia inmediata con una enfermedad autoinmune o de la historia de la trombosis. Si su médico hace un diagnóstico basado en análisis de sangre positivos y los síntomas, lo más probable es que usted consulte a un especialista. El tipo de especialista puede depender de un hospital a través del Reino Unido, pero es probable que se vea un hematólogo o un reumatólogo. En los casos de embarazos más temprano tendrán un especialista para tratar a las mujeres con el síndrome de Hughes. Como todavía no existe un directorio nacional listado Hughes especialistas síndrome en el Reino Unido sobre la base de datos del Dr. Foster, hemos creado nuestro propio directorio de especialistas de APS basado en la información que recibimos de los pacientes. Análisis para detectar el Síndrome: Hay tres pruebas principales de sangre se utilizan para diagnosticar el síndrome de Hughes y todos ellos están en busca de anticuerpos antifosfolípidos (AAF): Anticuerpos anticardiolipina (aCL) Anticoagulante lúpico (AL) Anti-beta2 glicoproteína-1 (anti-B2GP1) El resultado de la prueba de la coagulación de la sangre es el lupus anticoagulante ya sea negativo o positivo, mientras que los resultados de las otras dos pruebas de anticuerpos específicos se dan en las figuras. La razón de las tres pruebas es que medir aPL de diferentes formas, en torno al 20% de las personas con síndrome de Hughes tendrá un resultado negativo en una prueba u otra. Esto significa que una prueba por sí sola podría perderse el diagnóstico. Los pacientes por lo general sólo dan positivo para una de las tres pruebas - la prueba más común para volver positivo es la LCA, la LA y, finalmente, el anti-B2GP1. Las personas que tienen más de un resultado positivo se consideran de alto riesgo. En general se recomienda repetir los análisis de sangre como una prueba positiva para AAF no necesariamente significa que una persona tiene el síndrome de Hughes. Esto se debe a aPL inofensiva puede ser detectado en la sangre durante breves periodos, en asociación con una amplia variedad de infecciones, como varicela y ciertos medicamentos, como los antibióticos y algunas tabletas de presión arterial. Por esta razón, los ensayos deben repetirse después de 612 semanas. Si alguien tiene una sola prueba positiva y rápidamente se convierte en negativo de nuevo, entonces es poco probable que tengan el síndrome de Hughes. Anticuerpos anticardiolipina - aCL Esta es la principal prueba para el síndrome de Hughes. En términos simples, la química conocida como anticardiolipina está revestida en una superficie de vidrio o plástico y se añade el suero de ensayo. Cuanto más fuerte es la unión del suero de la sangre, mayor es el nivel de corriente alterna Anticoagulante Lúpico – AL Este nombre inexacto y confuso se da a la segunda prueba para el síndrome de Hughes. Lupus anticoagulante es, de hecho, un doble nombre inapropiado y no es una prueba para el lupus y no es un anticoagulante. Muchas personas asumen que tienen lupus, cuando se les dice que han dado positivo para la LA, pero esto no es cierto - que están de dar positivo por el SAF asociado con el síndrome de Hughes y no tienen lupus. Lucha contra-beta2-glicoproteína-1 El la ciencia detrás de la tendencia trombótica en el síndrome de Hughes siempre está mejorando y en movimiento on - gracias a la la investigación en curso alrededor de la mundo. Es Pronto se descubrió que para aFL para hacer su peor de los casos, la unión a una proteína fue requerido. Uno de tales proteína de fue llamado anti-beta2-glicoproteína-1. Muchos laboratorios ahora incluyen un ensayo para la anti-B2GP1 esté completo y que precisión adicional cuando se prueba. En el Hospital St Thomas 'la anti-beta2-glicoproteína-1 está por lo general probado en los pacientes que han síntomas obvios de síndrome de Hughes, sino que tenga aCL consistentemente negativo y resultados de la prueba LA. El anti-B2GP1 pueden ser probados si un paciente ya está tomando anticoagulantes tales como la warfarina, la heparina o la aspirina. ¿Cómo me hago la prueba para el síndrome de Hughes? Si está mostrando síntomas de síndrome de Hughes, reservar una cita con su médico de cabecera y solicitar la prueba de anticuerpos antifosfolípidos (AAF). Esto implicará tener pruebas de sangre tomadas, ya sea en la cirugía o en el hospital local. El diagnóstico del síndrome de Hughes se hizo como consecuencia de los resultados positivos de la prueba de sangre, junto con sus síntomas y, posiblemente, su historia familiar. Los análisis de sangre para el síndrome de Hughes son difíciles de comparar de un laboratorio a otro, y el diagnóstico puede ser complicado de hacer por muchas razones. Los médicos con experiencia en el tratamiento del síndrome de Hughes son los más adecuados para hacer el diagnóstico. Debido a las limitaciones presupuestarias, a veces puede ser difícil convencer a su médico de cabecera que le haga la prueba de APL, especialmente si usted está experimentando los síntomas más baja ley, tales como dolores de cabeza, migraña, trastornos visuales, pérdida de memoria, mareos y / o confusión, en lugar de a tener síntomas más graves, como accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o trombosis venosa profunda. Además, el síndrome de Hughes es un tema médico muy especializado y médicos generales no siempre son conscientes de ello. Si usted está teniendo dificultades para conseguir su sangre probada por su médico de cabecera, es posible pagar en privado a someterse a las pruebas. Medichecks ofrece un servicio de detección completo - si los resultados de los análisis de sangre no son positivos, se puede tomar de inmediato a su médico de cabecera y pedir ser referido a un especialista para su diagnóstico. Cómo es tratado? Actualmente el síndrome de Hughes no se puede curar, sino que hay dos posibles enfoques para el tratamiento: ya sea para suprimir o eliminar los anticuerpos que causan el problema, o para hacer que la sangre sea menos pegajosa por adelgazamiento. Como tratamiento para suprimir o eliminar los anticuerpos es actualmente sólo en la etapa de desarrollo, el tratamiento actual está dirigida a la prevención de la coagulación de 'adelgazamiento' la sangre con anticoagulante (literalmente anti-coagulación) la terapia. En general, los anticoagulantes se dividen en dos categorías: las que vienen en forma de pastillas y los que tienen que ser inyectado en la piel. Los fármacos más comúnmente utilizados son la aspirina, la heparina y la warfarina, pero también hay otros fármacos que también pueden ayudar a aliviar los síntomas. l futuro del tratamiento anticoagulante es un foco importante de la investigación con nuevos fármacos anticoagulantes están probando para suplantar la warfarina, pero es poco probable que estos serán fácilmente disponibles en un futuro próximo hasta que se demostró seguro para las personas que tienen el síndrome de Hughes. Como se mencionó anteriormente, el otro enfoque del tratamiento es bloquear los anticuerpos y suprimir los anticuerpos antifosfolípidos (AAF nocivas). Esta terapia también se está investigando, pero, hasta que se conozcan las causas exactas del síndrome de Hughes y la mecánica del efecto de LPA en las células, esta zona de tratamiento se mantiene en la etapa de desarrollo. Anticoagulantes: En la actualidad, hay tres principales medicamentos anticoagulantes: aspirina, la heparina y la warfarina, y una alternativas a la aspirina llamado clopidogrel. aspirina Dosis bajas de aspirina 75-150mg al día suele ser la primera opción de tratamiento para pacientes con síndrome de Hughes que no han tenido una trombosis o derrame cerebral. A menudo puede ayudar a aliviar algunos de los síntomas más leves, como dolores de cabeza frecuentes y mareos. Clopidogrel (Plavix) Hay algunos pacientes que no pueden tolerar la aspirina, especialmente aquellos con problemas digestivos y los asmáticos. Una alternativa muy útil a efectos antiplaquetarios similares es clopidogrel, que solía tener el nombre comercial de Plavix en el Reino Unido. Heparina - (Clexane o Fragmin) La heparina se utiliza como tratamiento de "primera línea" para la trombosis en los hospitales, y se le da comúnmente a las mujeres con el síndrome de Hughes que han sufrido abortos involuntarios anteriores. Inyecciones diarias de heparina se toman junto con aspirina a lo largo de sus embarazos. A veces también es útil en pacientes con síndrome de Hughes para aliviar los síntomas repentinos, severos. La warfarina La warfarina se toma en forma de tableta y es un agente que diluye la sangre y, para la mayoría de los pacientes con síndrome de Hughes que han tenido una trombosis o derrame cerebral, que es el tratamiento de elección. También ha demostrado ser eficaz para los pacientes con migraña grave y la pérdida de memoria, pero no se puede utilizar durante el embarazo, ya que puede ser peligroso para el feto. Tratamiento futuro Nuevos anticoagulantes orales se están desarrollando actualmente, como dabigatrán, rivaroxaban y apixaban, que parecen a reemplazar a la warfarina en el futuro. Sin embargo, aún no están disponibles para los pacientes con síndrome de Hughes, pero están bajo juicio en algunos países. Otros medicamentos utilizados para tratar el síndrome de Hughes Los esteroides (prednisolona) Los esteroides son generalmente reservados para los pacientes con recuentos de plaquetas muy bajas o, a veces para las mujeres que experimentan un alto número de abortos involuntarios temprana. Además, para los pacientes que sufren de fatiga extrema de un curso corto de esteroides puede ser beneficioso. La hidroxicloroquina (Plaquenil) La hidroxicloroquina es particularmente eficaz para ayudar a erupciones en la piel, fatiga y dolores y dolores. Una de las acciones adicionales de hidroxicloroquina es que actúa como una (leve) agente anticoagulante - un poco como la aspirina menor, y también se ha encontrado para reducir los niveles de anticuerpos anticardiolipina. Muchos pacientes con síndrome de Hughes están siendo prescritos esta nueva "droga milagrosa" con resultados positivos - por favor tenga en cuenta que puede tardar hasta dos meses antes de que los efectos de la hidroxicloroquina se puede sentir. La inmunoglobulina intravenosa (IVIG) Formada por la agrupación de las globulinas (anticuerpos) a partir de un gran grupo de donantes sanos, IGIV aparece para neutralizar un número de anticuerpos dañinos y se ha utilizado en una variedad de enfermedades autoinmunes con un éxito mixto. IGIV es extremadamente caro, y su acción es de corta duración, pero ha sido eficaz en algunos pacientes con síndrome de Hughes, especialmente aquellos con bajos recuentos de plaquetas. Inmunosupresores Estos fármacos (más comúnmente azatioprina y metotrexato) son ampliamente utilizados en las enfermedades autoinmunes tales como lupus y artritis reumatoide. Idealmente, cualquier droga que suprime los anticuerpos antifosfolípidos nocivos tendría un papel importante en el síndrome de Hughes. Sin embargo, inmunosupresores han sido decepcionantes en pacientes con síndrome de Hughes, aunque esto sigue siendo un foco importante de investigación. vitamina D Se ha encontrado recientemente que, al igual que con otras enfermedades autoinmunes tales como la esclerosis múltiple y el lupus, deficiencia de vitamina D es común entre los pacientes con síndrome de Hughes. El efecto exacto de la falta de vitamina D podría tener en los casos de coágulos sigue siendo objeto de escrutinio, pero, como la vitamina D es barato y tiene muchas ventajas adicionales, parece razonable recomendar al menos 2.000 UI / día. ¿Cuál es el pronóstico de las personas con síndrome de Hughes Aunque en la actualidad no existe cura para el síndrome de Hughes el panorama para muchos pacientes es muy positivo, sobre todo aquellos que han sido diagnosticados precozmente y se tratan adecuadamente. Recibir un diagnóstico tan pronto como sea posible y tratar correctamente parece tener una influencia directa en cómo los pacientes y se sentirán en el futuro. Algunos pacientes se sienten muy bien y no tienen síntomas, mientras que otros se ven más afectadas y se encuentran día a día viven una lucha, sobre todo si han tenido que recuperarse de más de un episodio trombótico. En el embarazo, el descubrimiento de los anticuerpos antifosfolípidos (AAF) ha tenido un impacto importante. Antes de las mujeres fueron diagnosticadas con síndrome de Hughes, la tasa de éxito del embarazo era un trágico 20%, pero, con el tratamiento, esta cifra se ha elevado a 80%. A pesar de ser una enfermedad potencialmente mortal, el pronóstico general para la mayoría de los pacientes con síndrome de Hughes es bueno, y con el tratamiento adecuado y los cambios de estilo de vida de la mayoría de los pacientes pueden llevar una vida relativamente normal, siempre y cuando continúen con su medicamento. Sin embargo, por desgracia, un pequeño número de personas con el síndrome de Hughes continúan experimentando coágulos de sangre a pesar de tener un tratamiento extensivo - las razones de esto aún no se conocen. Condiciones relacionadas con el síndrome de Hughes Algunas personas con el síndrome de Hughes también tienen otras enfermedades autoinmunes, como puede que otros miembros de su familia. Los principales 'primos' autoinmunes del síndrome de Hughes son: lupus Lupus es a menudo la enfermedad autoinmune más estrechamente asociado con el síndrome de Hughes, simplemente porque el primer grupo de pacientes cada vez que tiene anticuerpos antifosfolípidos (AAF) eran pacientes con lupus. fenómeno de Raynaud Fenómeno de Raynaud (normalmente llamado simplemente Raynaud) es una condición común que afecta el suministro de sangre a ciertas partes del cuerpo, por lo general los dedos de manos y pies. Durante un ataque de Raynaud, los vasos sanguíneos que entran en un espasmo temporal que bloquea el flujo de sangre. Esto hace que el área afectada a cambiar de color a blanco, luego azul y luego finalmente rojo como los retornos de flujo de sangre. El síndrome de Sjogren Un número significativo de pacientes con síndrome de Hughes también tendrá el síndrome de Sjogren (pronunciado espectáculo-Grens) - otra enfermedad autoinmune en la que las células blancas de la sangre atacan desgarro del cuerpo y glándulas de la saliva, la reducción de la cantidad de saliva y lágrimas producidas. enfermedad de la tiroides Muchos pacientes con síndrome de Hughes tienen familiares con antecedentes de enfermedad de la tiroides, en particular la enfermedad de Graves. La enfermedad de Graves es la causa más común de la hiperactividad de la tiroides y es otra enfermedad autoinmune. Puede ser hereditaria y puede presentarse a cualquier edad, aunque es más común en mujeres de 20-40 años de edad. Usted tiene más probabilidades de desarrollar la enfermedad de Graves, si usted fuma. ¿Cuáles son los síntomas del síndrome de Hughes El síndrome de Hughes puede provocar síntomas tanto de grado bajo y las condiciones potencialmente mortales como resultado de coágulos de sangre. En el embarazo, el síndrome de Hughes es la más común causa potencialmente tratable de aborto involuntario recurrente y se asocia también con otras complicaciones como la preeclampsia, parto prematuro y muerte fetal. Algunas personas se ven afectadas por los síntomas más que otros, mientras que otros pueden tener los anticuerpos antifosfolípidos (AAF), pero no generan ningún coágulos de sangre y / o que tienen complicaciones en el embarazo. Hasta el momento, simplemente no sabemos la razón por qué existen estas anomalías porque tanto la investigación aún tiene que llevarse a cabo. Los síntomas típicos de bajo grado de síndrome de Hughes son: dolor de cabeza y migraña problemas de memoria dificultades mareos y el equilibrio alteraciones visuales manchas en la piel (livedo reticularis) artralgia fatiga Las condiciones agudas comunes causados por el síndrome de Hughes son: trombosis - TVP golpes y mini-accidentes cerebrovasculares (ataques isquémicos transitorios) ataques al corazón embolia pulmonar (coágulo de sangre en el pulmón) Como el síndrome de Hughes es un trastorno de la sangre y la sangre fluye a lo largo de todo el cuerpo, casi cualquier órgano puede ser afectado. Por lo tanto, el cerebro, los ojos, los oídos, los pulmones, el corazón, los riñones, el hígado, el intestino, la piel, las uñas, los huesos y las articulaciones potencialmente pueden verse afectados en diversos grados. El cerebro es particularmente susceptible en pacientes con síndrome de Hughes, como la 'sangre pegajosa' puede poner en peligro la circulación y el límite de oxígeno que puede resultar en una variedad de síntomas neurológicos de bajo grado. Recuerde - no es necesario tener todos los síntomas de ser diagnosticados con el síndrome de Hughes. embarazo Síndrome de Hughes se asocia generalmente con aborto involuntario recurrente, pero también puede causar otras complicaciones del embarazo. Medios abortos espontáneos recurrentes que tienen tres o más abortos involuntarios en una fila, y afecta a uno de cada cien parejas que intentan tener un bebé. Al menos 15% de abortos involuntarios recurrentes se producen como resultado del síndrome de Hughes, y ahora es reconocido como el, causa tratable más común. Con un diagnóstico y tratamiento correctos, la tasa de éxito del embarazo ha pasado del 20% antes de 1990 a más del 80% en la actualidad. En embarazos con síndrome de Hughes están clasificados como de alto riesgo, lo mejor es tratar de encontrar una unidad especializada embarazo o principios que los médicos tienen experiencia previa clínico. El tratamiento dependerá de la historia clínica individual, resultados de las pruebas y las circunstancias actuales. Generalmente, si una mujer es diagnosticada con el síndrome de Hughes tras abortos involuntarios recurrentes, que será tratado diariamente con dosis bajas de aspirina (75 mg-150 mg). También es común combinar este tratamiento con inyecciones diarias de heparina, sobre todo si un aborto involuntario ha sucedido en los trimestres mediados o finales, o si ha habido complicaciones en el embarazo anterior, como preeclampsia. La decisión final sobre la mejor manera de tratar este aspecto del síndrome de Hughes se debe tomar después de una discusión con un especialista en la materia. Si una mujer ha sido diagnosticada con el síndrome de Hughes antes de quedar embarazada y ya está en tratamiento con warfarina, ella tendrá que cambiar a inyecciones diarias de heparina, a ser posible antes de que el embrión es de seis semanas de edad, como la warfarina es potencialmente perjudicial para el bebé. Algunas mujeres con síndrome de Hughes pueden tener embarazos exitosos sin ningún tratamiento - las razones de esto aún no están claras - sino pérdida del embarazo y / o complicaciones suelen ser los primeros y, en algunos casos, la única señal de la condición de las mujeres. Embarazos pueden verse afectados en un número de maneras. Pérdida del embarazo precoz La mayoría de los abortos involuntarios en mujeres con síndrome de Hughes se produce en las primeras etapas del embarazo en las primeras 13 semanas. Pérdida de un embarazo tardío La pérdida de un bebé en el segundo y tercer trimestre del embarazo (a partir de 14 semanas hasta el nacimiento) es poco frecuente en la mayoría de los embarazos, pero es muy fuertemente asociado con el síndrome de Hughes, con muchas pérdidas que se producen entre tres y seis meses. Pre-eclampsia La preeclampsia afecta hasta el 10% de todos los embarazos, pero es dos veces más probable que ocurra en las mujeres con síndrome de Hughes, se inicia en una etapa temprana y es más severa. Restricción del crecimiento intrauterino Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) se refiere a la reducción del crecimiento de un bebé en el útero. Se estima que afecta a entre el 10-30% de los bebés nacidos de madres con síndrome de Hughes. En el control del embarazo en el síndrome de Hughes, ecografías Doppler se llevarán a cabo para descubrir si hay una caída en el suministro de sangre fetal. Si hay un problema, el análisis puede ayudar a los especialistas a decidir si avanzar hacia una entrega anterior (posiblemente cesaren). Apoyo para el futuro Por el momento no es posible identificar que las mujeres tienen el síndrome de Hughes exclusivamente relacionada con el embarazo, una mujer que ha sido diagnosticado es potencialmente un mayor riesgo de coágulos de sangre y se debe recomendar a seguir tomando aspirina de 75 mg al día como medida de precaución. Puede ser devastador para abortar un bebé tras otro, y la experiencia puede poner una enorme presión sobre usted y su pareja. El sitio web de la Asociación de Aborto Involuntario: www.miscarriageassociation.org.uk/ proporciona una gran cantidad de información sobre las estrategias de afrontamiento, folletos y líneas de ayuda, todas diseñadas para apoyar su proceso de duelo. “No deberíamos esperar a que hubiera un segundo aborto para aplicar el test del síndrome antifosfolipídico. Debería realizarse tras el primero y convertirse en un test de rutina en el embarazo" – Graham Hughes http://www.nacersano.org/centro/9388_10048.asp March of Dimes Las Trombofilias Durante el Embarazo ¿Qué son las trombofilias? Las trombofilias son un grupo de trastornos que estimulan la coagulación sanguínea. Las personas que tienen una trombofilia se caracterizan por ser propensas a la formación de coágulos en su sangre porque su cuerpo produce: Cantidades excesivas de ciertas proteínas, llamadas factores de coagulación sanguínea, o Cantidades demasiado bajas de proteínas anticoagulantes que limitan la formación de coágulos. Las trombofilias pueden ser hereditarias o adquirirse posteriormente. En los Estados Unidos aproximadamente el 15 por ciento de las personas tiene una trombofilia hereditaria.1,2 Las trombofilias adquiridas son menos comunes. Las trombofilias pueden conllevar riesgos especiales durante el embarazo. ¿Cuáles son los síntomas de las trombofilias? La mayoría de las personas que tienen una trombofilia no presentan síntomas. No obstante, algunas desarrollan un coágulo de sangre, o trombosis, donde no debería haber uno. Con frecuencia, los coágulos sanguíneos se forman en las venas de la parte inferior de la pierna y producen hinchazón, enrojecimiento y malestar. Este trastorno, llamado trombosis venosa profunda, suele diagnosticarse mediante un ultrasonido u otras pruebas de diagnóstico por imágenes. Los coágulos suelen tratarse con medicamentos anticoagulantes. Los coágulos pueden poner en peligro la vida de la persona si se rompen y se desplazan por el torrente sanguíneo hasta los órganos vitales. Esto se conoce como tromboembolia venosa. Cuando la tromboembolia venosa bloquea los vasos sanguíneos de los pulmones (émbolo pulmonar), puede causar serias dificultades para respirar y, en algunos casos, la muerte. Las tromboembolias venosas que bloquean los vasos sanguíneos del cerebro o el corazón pueden producir un accidente cerebrovascular o un infarto. Los coágulos tienen más probabilidades de desarrollarse cuando una persona con una trombofilia tiene otros factores de riesgo, como: Antecedentes familiares de tromboembolias venosas en uno de los padres, un hermano o un hijo Estar embarazada o en el período posterior al parto (hasta seis semanas después del nacimiento) Necesidad de inmovilización (debido a una fractura ósea, por ejemplo) o cirugía. ¿Cuáles son los tipos más comunes de trombofilia? Las trombofilias hereditarias incluyen, entre otras: Mutación del factor V de Leiden y mutación de la protrombina. Éstas son las trombofilias hereditarias más comunes. Se dan en el dos al siete por ciento y en el dos por ciento de la población caucásica y las personas de extracción afroamericana y asiática, respectivamente.2 Deficiencias de antitrombina, proteína C y proteína S. Cada una afecta a menos del uno por ciento de la población de los Estados Unidos.2 Todas estas formas de trombofilia se heredan con un patrón autosómico dominante, lo cual significa que basta con heredar el gen de uno solo de los padres para resultar afectado. Cada uno de los hijos de un padre o madre afectados tiene una probabilidad del 50 por ciento de heredar la trombofilia. La trombofilia adquirida más común es el síndrome antifosfolípido. Esta forma de trombofilia afecta a hasta el cinco por ciento de las mujeres embarazadas.3 En el síndrome antifosfolípido, el organismo produce anticuerpos que atacan ciertas grasas (fosfolípidos) adheridas a los vasos sanguíneos y a veces llevan a la formación de coágulos sanguíneos. El síndrome antifosfolípido es un trastorno autoinmune, al igual que la artritis y el lupus eritematoso sistémico. Hasta un 40 por ciento de las mujeres con lupus eritematoso sistémico tienen anticuerpos antifosfolípidos en la sangre, lo cual puede contribuir a un mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo.3 ¿Qué riesgos implican las trombofilias durante el embarazo? La mayoría de las mujeres propensas a las trombofilias tienen un embarazo sano. Sin embargo, pueden tener más probabilidades que otras mujeres embarazadas de desarrollar una tromboembolia venosa profunda o ciertas otras complicaciones durante el embarazo. Incluso las mujeres embarazadas que no tienen trombofilias pueden tener más probabilidades de desarrollar una tromboembolia venosa profunda y émbolos que las mujeres no embarazadas. Esto se debe a cambios normales en la coagulación sanguínea relacionados con el embarazo que limitan la pérdida de sangre durante el pre-parto y el parto. No obstante, los estudios sugieren que al menos el 50 por ciento de las mujeres embarazadas que desarrollan un émbolo pulmonar u otra tromboembolia venosa tienen una trombofilia subyacente.1,2 Los émbolos pulmonares son la principal causa de muerte materna en los Estados Unidos.2 Las trombofilias también pueden contribuir a complicaciones durante el embarazo como, por ejemplo:1 Aborto espontáneo repetido, por lo general después de la décima semana de embarazo Nacimiento sin vida durante el segundo o el tercer trimestre Desprendimiento de la placenta. En este caso, la placenta se desprende en forma parcial o total de la pared uterina antes del parto. Su desprendimiento puede causar una hemorragia intensa que pone en peligro la vida de la madre y del bebé. El síndrome antifosfolípido contribuye al 10 al 20 por ciento de las pérdidas de embarazo repetidas.3,4 También se asocia con otras complicaciones durante el embarazo:4,5 Preeclampsia. Esta forma de alta presión arterial asociada con el embarazo puede conllevar una serie de riesgos para la madre y el bebé. Retraso en el crecimiento del feto Parto prematuro (antes de cumplidas las 37 semanas de gestación). Los médicos creen que estos problemas pueden ser causados por coágulos sanguíneos en vasos placentarios que reducen el flujo sanguíneo hacia el feto. Aún no se ha comprobado si las trombofilias hereditarias contribuyen a estas complicaciones durante el embarazo. Hasta la fecha, el riesgo, en los casos en que existe, parece ser bajo.1,6 ¿Cómo se diagnostican las trombofilias? A través de análisis de sangre, los médicos pueden determinar si una persona tiene o no una trombofilia. ¿Qué mujeres embarazadas deberían realizarse un análisis para determinar si tienen una trombofilia? Todas las mujeres embarazadas que hayan tenido algún coágulo sanguíneo deberían realizarse un análisis.1,5 A veces, los médicos también recomiendan los análisis a las mujeres que: Tienen antecedentes familiares de tromboembolia venosa antes de los 50 años Tienen antecedentes de complicaciones durante el embarazo, incluidos dos o más abortos espontáneos después de las 10 semanas de gestación, nacimiento sin vida, preeclampsia temprana o grave o retrasos graves en el crecimiento del feto debido a causas no determinadas.1,5 ¿Cómo se trata la trombofilia durante el embarazo? El tratamiento depende del tipo específico de trombofilia y de si la mujer ha tenido o no un coágulo sanguíneo antes. No todas las mujeres con una trombofilia necesitan tratamiento. Las mujeres con una trombofilia que tienen antecedentes de coágulos sanguíneos suelen tratarse con un anticoagulante durante el embarazo y el período post-parto. Por lo general, las mujeres con ciertas formas de trombofilia hereditarias graves (como deficiencia de antitrombina) también se tratan, aunque no hayan tenido coágulos sanguíneos.7 Durante el embarazo, estas mujeres suelen recibir un anticoagulante llamado heparina (que se inyecta una o más veces por día) o una versión más reciente de este fármaco llamada heparina de bajo peso molecular. Estos fármacos no atraviesan la placenta y son seguros para el bebé. Después del parto, puede tratarse a las mujeres que tienen una trombofilia con un medicamento anticoagulante oral llamado warfarina® durante unas seis semanas, además de la heparina o en lugar de ella. La warfarina es segura durante la lactancia pero no se recomienda su administración durante el embarazo ya que atraviesa la placenta y puede causar defectos congénitos. Las mujeres con síndrome antifosfolípido que tienen antecedentes de coágulos sanguíneos y/o pérdidas del embarazo repetidas suelen tratarse con anticoagulantes durante el embarazo y el período posterior al parto. En algunos casos de síndrome antifosfolípido, los médicos recomiendan dosis bajas de aspirina junto con la heparina. Los estudios sugieren que esta combinación es más eficaz para prevenir la pérdida del embarazo que cualquiera de los dos medicamentos por separado.5,7 No todas las mujeres con una trombofilia necesitan tratamiento durante el embarazo. El médico evaluará junto a la mujer su riesgo individual de coagulación sanguínea, complicaciones durante el embarazo y la gravedad de su trombofilia para determinar si necesita o no tratamiento. El tratamiento con heparina representa cierto riesgo de efectos secundarios, como pérdida ósea y cambios potencialmente peligrosos en la sangre. Los riesgos parecen ser menores con la heparina de bajo peso molecular. Por lo general, no se recomienda el tratamiento a las mujeres embarazadas que tienen uno de los tipos de trombofilia menos graves (como la mutación del factor V de Leiden o la mutación de la protrombina) y que no tienen antecedentes propios o familiares de coágulos sanguíneos.1,7 El riesgo de tromboembolia venosa es inferior al 0.2 por ciento (1 en 500) en las mujeres embarazadas con mutación del factor V de Leiden sin antecedentes propios o familiares graves de esta enfermedad.1 En algunos casos, puede recomendarse el tratamiento después de un parto por cesárea. ¿Apoya March of Dimes la investigación sobre las trombofilias? Sí. Los becarios de March of Dimes están estudiando la base genética subyacente de varias enfermedades sanguíneas hereditarias, algunas de las cuales afectan la coagulación de la sangre. Los resultados que obtengan pueden llevar al desarrollo de tratamientos para las enfermedades sanguíneas hereditarias, incluidas posiblemente las trombofilias. Referencias 1. Lockwood, C.J. y Bauer, K.A. Inherited Thrombophilias in Pregnancy. UpToDate, 30 de enero de 2009, http://www.uptodate.com/. 2. Marik. P.E. y Plante, L.A. Venous Thromboembolic Disease and Pregnancy. New England Journal of Medicine, volumen 359, número 19, 6 de noviembre de 2008, págs. 2025-2033. 3. National Human Genome Research Institute. Learning About Antiphospholipid Syndrome (APS). Actualizado 25 de febrero de 2009, www.genome.gov/pfv.cfm?pageID=10001213. 4. Schur, P. The Antiphospholipid Syndrome. UptoDate, 18 de enero de 2009, www.uptodate.com/patients. 5. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Antiphospholipid Syndrome. ACOG Practice Bulletin, número 68, noviembre de 2005 (confirmado 2007). 6. Rodger, M.A., et al. Inherited Thrombophilias and Pregnancy Complications Revisited. Obstetrics and Gynecology, volumen 112, número 2, agosto de 2008, págs. 320-324. 7. Bates, S.M., et al. Venous Thromboembolism, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (octava edición). Chest, volumen 133, número 6, suplemento de junio de 2008, págs. 844S-886S. Julio del 2009 PUBLICACIONES Y TRABAJOS CIENTIFICOS HIPOFIBRINOLISIS Y OTROS DEFECTOS DE LA HEMOSTASIA EN MUJERES CON ANTECEDENTES DE FALLAS REPRODUCTIVAS TEMPRANAS* ADRIANA SARTO, MARTA ROCHA, MARCELO MARTINEZ, R. SERGIO PASQUALINI HALITUS Instituto Médico, Buenos Aires * Presentado en el XIV Congreso Argentino de Hematología, Mar del Plata, octubre 1999 Resumen El sistema fibrinolítico participa en la lisis del coágulo y en otros procesos biológicos que requieren proteólisis extracelular, como la ovulación, la implantación del blastocito, y la invasión trofoblástica. Un daño en la capacidad fibrinolítica es un hallazgo frecuente en mujeres con antecedentes de pérdidas embrio-fetales tempranas recurrentes inexplicables. Realizamos un estudio prospectivo en 114 pacientes, estableciendo tres grupos: Grupo 1: 52 mujeres con antecedente de dos o más abortos espontáneos tempranos (< 12 semanas) inexplicables. Grupo 2: 46 mujeres con antecedente de falla en la implantación embrionaria en 2 o más ciclos de técnicas de reproducción asistida (TRA), luego de la transferencia de embriones con buena capacidad morfológica y evolutiva. Grupo 3: 16 mujeres con antecedente de falla en la implantación embrionaria en 2 o más ciclos de TRA y un aborto espontáneo temprano de un embarazo logrado por TRA. Se determinaron el perfil fibrinolítico pre y post isquemia (ECLT, PAI-1b, PAI-1i, t-PAb, tPai), LAC, ACA IgG e IgM, Fibrinógeno, Factor XII y APCR. Observamos una alta prevalencia de defectos trombofílicos e hipofibrinolisis en los tres grupos. El perfil fibrinolítico fue semejante en los tres grupos, sin embargo el ECLT pre isquemia se encontró prolongado más frecuentemente en mujeres con infertilidad primaria (Grupo 2). La hipofibrinolisis se presentó como defecto aislado en el 50% de los casos y en el resto combinada con LAC, ACA IgG y/o IgM y APCR. El perfil fibrinolítico fue semejante en mujeres con y sin anticuerpos antifosfolípidos (APAs), aunque fue más frecuente encontrar un PAI-1i preisquemia elevado en las mujeres sin APAs. La alta prevalencia de hipofibrinolisis observada tanto en mujeres con antecedentes de aborto espontáneo temprano recurrente inexplicable como en mujeres con infertilidad primaria, manifestada como falla reiterada en la implantación embrionaria en TRA, sugieren que la hipofibrinolisis podría ser un marcador de fallas reproductivas tempranas. Las fallas reproductivas tempranas (FRT) representan un amplio espectro de desórdenes de la fertilidad. Incluyen entre otras entidades clínicas, las pérdidas embrio-fetales tempranas (< de semana 14 de gestación) y la falla en la implantación embrionaria en técnicas de reproducción asistida (TRA). Las pérdidas embrio-fetales tempranas son frecuentes, con una tasa aproximada del 15%1. El aborto espontáneo recurrente, definido como dos o más pérdidas embrio-fetales consecutivas, afecta del 0.5-2% de las mujeres en edad fértil. En su etiología se incluyen clásicamente factores genéticos, anatómicos, microbiológicos, endocrinos, metabólicos e inmunológicos. No obstante en el 30-50% de los casos no se identifica un factor causal. En los últimos años se encontraron alteraciones de la hemostasia de tipo trombofílico en pacientes con antecedentes de pérdidas embrio-fetales tempranas inexplicables. Los hallazgos más llamativos consistieron en una alta prevalencia de hipofibrinolisis. Otros marcadores trombofílicos encontrados fueron: anticuerpos antifos-folipídicos, deficiencia de Factor XII, resistencia a la Proteína C activada anormal (APCR). Además, se observó un desequilibrio en el perfil fibrinolítico en pacientes con preeclampsia y retardo del crecimiento intrauterino (RCIU), ambas son complicaciones gestacionales vinculadas a defectos de la implantación embrionaria e invasión trofoblástica. Por otro lado, recientemente, se encontró hipofibrinolisis en pacientes con poliquistosis ovárica, un síndrome caracterizado por infertilidad anovulatoria, oligomenorrea y pérdidas embrio-fetales recurrentes. La hemostasia interviene en forma relevante durante el proceso reproductor. El sistema fibrinolítico, involucrado primariamente en la lisis del coágulo, participa además en otros procesos biológicos que requieren proteólisis extracelular, como la ovulación, la implantación del blastocisto, y la invasión trofoblástica. Durante la etapa de invasión de la implantación embrionaria, las proteasas invasivas cumplen un papel central en la digestión de la matriz extracelular endometrial para dar paso a la anidación del embrión. Entre ellas se destacan las serino proteasas del sistema fibrinolítico. El activador tisular del plasminógeno (t-PA) cataliza la conversión del plasminógeno en plasmina, la cual tiene una acción proteolítica directa sobre la matriz extracelular endometrial. Además el t-PA activa a las metaloproteasas, otra familia de enzimas proteolíticas con un rol predominante durante la implantación embrionaria. Nuestro objetivo fue comparar la prevalencia de hipofibrinolisis y su relación con otros defectos de la hemostasia, en mujeres con antecedentes de fallas reproductivas tempranas, manifestadas como aborto espontáneo temprano recurrente inexplicable y como infertilidad primaria con falla reiterada en la implantación embrionaria en TRA. Nuestra hipótesis fue considerar que la hipofibrinolisis aislada o combinada con otros defectos trombofílicos, podría ser un marcador de enfermedad reproductiva, que vinculara desde el punto de vista fisiopatogénico las fallas reproductivas tempranas. Material y métodos El estudio se realizó en el Departamento de Hematología de la Reproducción del Instituto Médico HALITUS, entre diciembre de 1997 y septiembre de 1998. Pacientes: Se incluyeron 114 pacientes con antecedentes de fallas reproductivas tempranas. La edad estuvo comprendida entre 25 y 42 (mediana: 35 años). No tenían antecedentes de diabetes, enfermedades del colágeno, ni enfermedad tromboembólica. Cuatro de ellas refirieron antecedentes familiares de trombosis en sus padres (3 trombosis venosas y una trombosis arterial). Las pacientes fueron incluidas en los siguientes grupos, según sus antecedentes. En el Grupo 1, se incluyeron 52 mujeres (M) con antecedentes de 2 o más abortos espontáneos tempranos (antes de semana 12 de gestación), de causa inexplicable. Ellas tuvieron un total de 149 abortos (rango: 2-6, mediana: 3). Dieciséis M (30.8%) tenían antecedente de un nacido vivo en gesta 1. En 5 de ellas se documentó RCIU y en una mujer preeclampsia. Se descartaron otras posibles causas de aborto recurrente (factores uterinos, hormonales, infecciosos, genéticos y metabólicos). En esta fase del estudio no se investigó el nivel de homocisteína plasmática. En el Grupo 2 se incluyeron 46 M con antecedentes de infertilidad primaria (nunca habían logrado un embarazo) y falla en la implantación embrionaria en 2 o más ciclos de TRA, con transferencia de embriones con buena capacidad morfológica y evolutiva. Ellas habían realizado un total de 132 ciclos de TRA (rango: 2-10, mediana: 3). En el Grupo 3, se incluyeron 16 M con antecedentes de falla en la implantación embrionaria en 2 o más ciclos de TRA con transferencia de embriones con buena capacidad morfológica y evolutiva, y logro de embarazo en un ciclo de TRA, que evolucionó como aborto espontáneo temprano inexplicable. Ellas habían realizado un total de 52 ciclos de TRA sin lograr implantación embrionaria (rango: 2-6, mediana: 2).Métodos: Las extracciones de sangre, se realizaron por venopuntura, en posición decúbito dorsal, entre las 8.00 y 11.00 AM, con ayuno de 8 horas, alejada en al menos dos meses del último aborto o ciclo de TRA. Las pacientes no habían recibido medicación hormonal, corticoides ni anticoagulantes en los 30 días previos a la extracción. Se utilizó el test de oclusión venosa para la evaluación del perfil fibrinolítico pre y post isquemia: se realizó una primera extracción de sangre en condiciones basales en la vena antecubital del brazo izquierdo. En esta muestra se determinó el perfil fibrinolítico pre isquemia (basal) y los restantes estudios de hemostasia. En el brazo derecho se insufló posteriormente el manguito del tensiómetro y se mantuvo durante 10 minutos sostenido en la tensión arterial media. Luego se realizó una extracción de la vena antecubital de este brazo, en la cual se determino el perfil fibrinolítico post isquemia. Las muestras de sangre se recogieron en proporción 9:1 en citrato ácido de sodio 0.11 M a pH 5 para las determinaciones de tiempo de lisis del coágulo de euglobulinas (ECLT, euglobulin clot lysis time) y t-PA. El resto de las pruebas fueron realizadas en sangre recogida en proporción 9:1 en citrato de sodio 0.11 M. En todos los casos se obtuvo plasma pobre en plaque-tas por doble centrifugación (15 minutos x 3000 g). Las alícuotas fueron procesadas inmediatamente o congeladas a –70°. Estudios de hemostasia 1. Evaluación del perfil fibrinolítico pre y post isquemia: ECLT, el inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 biológico (PAI-1b) por técnica de sustrato cromogénico (COATEST PAI CHROMOGENIX), el inhibidor del Activador del plasminógeno tipo 1 inmunológico (PAI-1i) por técnica de ELISA. (ASSERACHCROM PAI STAGO), el activador tisular del plasminógeno biológico (t-PAb) por técnica de sustrato cromogénico (COATEST t-PA CHROMOGENIX), el activador tisular del plasminógeno inmunológico (tPAi) por técnica de ELISA, (ASSERACHCROM t-PA STAGO). La respuesta al test de oclusión venosa fue expresada usando el criterio Ratio, definido como [variable post isquemia / variable pre isquemia], para el análisis del ECLT y liberación de t-PA8. Se consideró una respuesta inadecuada al test de oclusión venosa en el ECLT cuando el ECLT Ratio fue mayor de 0.70. Se consideró insuficiente liberación de t-PA post isquemia cuando el t-PA Ratio fue menor de 1.40. Los valores normales de PAI-1 y t-PA biológicos e inmunológicos fueron testeados en 20 sujetos normales (Tabla 1 ver link). 2. Otros estudios de hemostasia: La presencia de anticoagulante lúpico (LAC) fue asignada siguiendo los criterios de ISTH, basada en las pruebas de APTT, dRVVT, su corrección con plasma normal y la neutralización del efecto inhibitorio con fosfolípidos plaquetarios, anticardiolipinas (ACA) IgG e IgM por técnica de ELISA, factor XII por método en una etapa, utilizando cefalina-kaolin y plasma deficiente en factor XII, resistencia a la proteína C activada (APCR) por el método de Dahlback modificado (APCRv-CHROMOGENIX), fibrinógeno por método de Clauss. En la Tabla 2 se exponen los valores de referencia para todas las determinaciones de hemostasia realizadas. Se consideraron marcadores trombofílicos los siguientes parámetros: 1. Hipofibrinolisis (Al menos un parámetro alterado): ECLT pre isquemia > 240 minutos: Lisis pre prolongada. ECLT Ratio (proporción post/pre) > 0.70: Respuesta inadecuada al test de oclusión venosa. PAI 1b pre isquemia > 28 U/ml: PAI 1b pre aumentado. PAI 1i pre isquemia > 43 ng/ml: PAI 1i pre aumentado. t-PA Ratio (proporción post/pre) < 1.40: Insuficiente liberación de t-PA en respuesta al test de oclusión venosa. 3. Positividad de las pruebas para anticoagulante lúpico. 3. Anticardiolipinas IgG y/o IgM > 20 UL: ACAs positivas 4. FXII < 50% (En ausencia de Inhibidor de Interferencia): Deficiencia de FXII. 5. APCR(v) < 2.0: APCR anormal. Análisis estadístico: La comparación de las variables categóricas (hipofibrinolisis y defectos trombofílicos) se evaluaron mediante tablas de contingencia utilizando el test de c2. Para evaluar la asociación de anticuerpos antifosfolipídicos y el perfil fibrinolítico se utilizaron los test de c2 o test exacto de Fisher en el caso apropiado. La significancia de las variables numéricas se evaluó con el test no paramétrico de Kruskal-Wallis. Para todas las pruebas estadísticas se tomó como nivel de significancia a = 0.05. Resultados Se encontró al menos un marcador trombofílico en 50/52 M (96.2%) del Grupo 1, en 43/46 M (93.5%) del Grupo 2 y en 16/16 M (100%) del Grupo 3. Perfil fibrinolítico: El ECLT pre y post isquemia fue evaluado en todas las pacientes. El ECLT mostró una respuesta inadecuada a la isquemia (ECLT Ratio > 0.70) en el 64% de las M del Grupo 1, en el 65% de las M del Grupo 2 y en el 75% de las M del Grupo 3. El ECLT pre isquemia se encontró prolongado (> 240 minutos) en el 21% de las M del Grupo 1, en el 46% de las M del Grupo 2 y en el 25% de las M del Grupo 3 (Fig. 1). En la Tabla 3 se representan los resultados del ECLT. Los dosajes de PAI-1 y t-PA por método biológico e inmunológico, se determinaron en: 42 M del G1, 37 M del G2 y en 14 M del G3. El PAI-1i pre se encontró elevado en en el 61% de las M del Grupo 1, en el 54% de las M del Grupo 2 y en el 50% de las M del Grupo 3. El hallazgo de PAI-1b pre elevado fue menos frecuente que el aumento de PAI1i en los tres grupos, y siempre estuvo acompañado de algún otro parámetro marcador de hipofibrinolisis. La disminución del t-PA i y/o b pre isquemia fue un hallazgo poco frecuente en los tres grupos. Se encontró una insuficiente liberación de t-PA post isquemia (t-PA Ratio < 1.40), en el 50% de las pacientes en los tres grupos. Los valores de las determinaciones de PAI-1 y t-PA se representan en la Tabla 4. En las pacientes en las que se realizó perfil fibrinolítico completo, la hipofibrinolisis fue detectada por test globales (ECLT basal prolongado y/o ECLT Ratio inadecuado) en el 80% del Grupo 1, en el 88% del Grupo 2 y en el 83% del Grupo 3. Los marcadores de hipofibrinolisis hallados más frecuentemente en mujeres con test globales normales fueron PAI-1i y/o f pre elevado (Grupo 1: 8M, Grupo 2: 4 M, Grupo 3: 10 M). Una paciente del Grupo 2 presentó como único marcador de hipofibrinolisis insuficiente liberación de t-PA post isquemia. En resumen, más del 85% de las pacientes con antecedente de FRT presentaron algún parámetro marcador de hipofibrinolisis. Relación entre hipofibrinolisis y otros defectos de la hemostasia: Se encontró hipofibrinolisis como único defecto de la hemostasia (hipofibrinolisis aislada) en alrededor del 50% de las mujeres, en los tres grupos. En el resto de los casos se encontró hipofibrinolisis combinada con anticuerpos antifosfolipídicos (LAC y/o ACAs) y APCR anormal, como marcadores asociados más frecuentes. Un pequeño número de mujeres presentó alteraciones de la hemostasia con perfil fibrinolítico normal (Tabla 5 ver link). Relación entre hipofibrinolisis y anticuerpos antifos-folipídicos: De las 114 M con antecedente de FRT incluidas en este estudio, 43 presentaron anticuerpos antifosfolípidos (APAs) positivos y 71 pacientes APAs negativos. El perfil fibrinolítico fue semejante en las mujeres con APAs y sin APAs, a excepción del hallazgo de PAI-1i elevado, que fue más frecuente en las mujeres sin APAs (Fig. 3 ver link). Discusión En este estudio demostramos una alta prevalencia de marcadores trombofílicos en mujeres con antecedentes de FRT inexplicables, tanto en pérdidas embrio-fetales espontáneas tempranas recurrentes como en falla en la implantación embrionaria en TRA. Entre los primeros marcadores trombofílicos descrip-tos asociados a pérdidas embriofetales se destacan los anticuerpos antifosfolipídicos (APAs). En 1954 se publicó la primera asociación entre pérdida de embarazo recurrente y la presencia de un anticoagulante circulante20. En la actualidad se suman gran cantidad de estudios que demuestran la vinculación entre pérdidas embrio-fetales recurrentes y otras complicaciones gestacionales, con la presencia de APAs en sus formas de presentación: LAC y/o ACAs; y se reconoce el potencial trombofílico de estos anticuerpos. El pronóstico reproductivo de las mujeres portadoras de síndrome antifosfolipídico ha mejorado considerablemente con la introducción de terapéutica antitrombótica y/o inmunoreguladora. No obstante permanece el interrogante acerca de si los APAs son los responsables de la enfermedad reproductiva o si constituyen marcadores de enfermedad, involucrados en forma primaria o secundaria en la enfermedad endotelial, ligada al mecanismo fisiopatogénico intermedio que lleva a las complicaciones gestacionales. Sobre la base del conocimiento que hoy se tiene en SAP (potencial trombofílico de los APAs, el hallazgo de trombosis vasculares e infartos placentarios en la anatomía patológica de las pérdidas embrio-fetales y el beneficio que la terapia antitrombótica produce en subsiguientes embarazos, se abrió un interesante campo de investigación: pérdidas embriofetales asociadas a desórdenes trombofílicos. En los últimos años, se han publicado estudios que demuestran una alta prevalencia de alteraciones de la hemostasia de tipo trombofílico, congénitas o adquiridas, en mujeres con antecedentes de pérdidas embriofetales espontáneas inexplicables y otras complicaciones gestacionales. Una disminución de la función del sistema fibrinolítico (hipofibrinolisis) ha sido el defecto de hemostasia encontrado en mayor prevalencia en mujeres con antecedente de aborto espontáneo temprano recurrente inexplicable. Gris JC y col. informaron en sucesivos trabajos una prevalencia de hipofibrinolisis del 63-47% en mujeres con antecedente de 3 o más abortos espontáneos tempranos inexplicables, especulando que un daño en la capacidad fibrinolítica afecte el proceso de invasión trofoblástica. Patrassi GM y col.6 estudiaron el perfil fibrinolítico y la prevalencia de ACAs en 64 mujeres con historia de 2 o más abortos espontáneos tempranos inexplicables, detectando hipofibri-nolisis en el 67.2% y ACAs positivos en 48.4% de las mujeres. El perfil fibrinolítico fue semejante en el grupo de mujeres ACAs positivo y ACAs negativo. Los autores concluyen que la hipofibrinolisis es la característica más típica en mujeres con historia de aborto recurrente temprano inexplicable, presentándose en mayor frecuencia que los ACAs. Por otro lado, los APAs han sido considerados como factores adversos para la implantación embrionaria. Se ha encontrado una alta prevalencia de APA seropositividad en mujeres con antecedente de fallas reiteradas en la implantación embrionaria en TRA. Kutteh W34, analiza un total de 3343 mujeres sometidas a TRA, y halla una APA seropositividad del 24%. Los mecanismos fisiopatogénicos postulados para explicar esta asociación son: interferencia con la función que cumplen los fosfolípidos como moléculas de adhesión durante la implantación, inhibición de la formación del sincicio trofoblasto o daño indirecto por trombosis. Hasta el momento, no se había investigado el perfil fibrinolítico en mujeres con antecedentes de infertilidad primaria que presentan falla reiterada en la implantación embrionaria en TRA. En nuestro estudio encontramos una alta prevalencia de hipofibrinolisis en los 3 grupos estudiados. El perfil fibrinolítico fue semejante en ellos, a pesar de que fue más frecuente un ECLT basal prolongado en las mujeres con antecedente de infertilidad primaria (Grupo 2). La hipofibrinolisis se presentó como defecto aislado en alrededor del 50% de los casos y en el resto combinada con LAC+, ACA+, APCR anormal, en orden de frecuencia. El perfil fibrinolítico en mujeres con APAs+ y APAs- fue semejante, aunque el PAI-1i pre aumentado fue más frecuente en grupo APAs-. En conclusión, la alta prevalencia de hipofibrinolisis encontrada tanto en mujeres con antecedentes de pérdidas embrio-fetales espontáneas tempranas recurrentes como en mujeres con antecedente de falla en la implantación embrionaria en TRA, nos lleva a postular que la hipofibrinolisis sería un marcador de fallas reproductivas tempranas.
