068 Cancer de mama y BRRADS

Cáncer de mama y BIRADS (RX- US- RMI):
Puesta al día.
Dras. María Cristina Crocco1; Daniela Stoisa2; María Eugenia Lucena2; Cecilia Costamagna2
1
Médica Radióloga. ELAS Diagnóstico Mamario.
Médicas Especialistas en Diagnóstico por Imágenes.
Diagnóstico Médico Oroño.
Rosario. Argentina
[email protected]
2
Resumen
El cáncer de mama cobra la vida de miles de mujeres en
el mundo. Con los conocimientos actuales, podemos
definir algunos grupos de riesgo para desarrollar ésta
enfermedad. Desde el punto de vista del diagnóstico por
imágenes, las lesiones se clasifican en categorías que
nos ayudan a agrupar las imágenes sospechosas que
requerirán un seguimiento cercano o una punción para
conocer la histología de las mismas. Esta
categorización se conoce con el nombre BIRADS
(Breast Imaging Report and Data System, Sistema de
Datos y Reportes de Imágenes de la Mama) y se aplica
actualmente a la mamografía, ecografía y resonancia
magnética.
Abstract
Breast cancer is one of the leading causes of death
among women around the world. Nowadays we can
define certain risk groups in order to develop this
disease. From the imaging diagnosis point of view we
can categorize suspicious images into groups that will
require a close follow up or a biopsy. This is known as
BIRADS (Breast Imaging Report and Data System) and
is applied to mamography, ultrasound and magnetic
resonance imaging.
Key words: breast cancer - BIRADS
Palabras clave: cáncer de mama - BIRADS
Introducción
El cáncer de mama es la neoplasia más frecuentemente
detectada en las mujeres en nuestro país y en el mundo
y constituye un importante problema de salud. A pesar
de existir factores de riesgo bien conocidos y
estudiados, debemos recordar que la mayoría de las
mujeres que tiene un cáncer de mama carecen de
dichos factores. Si bien hoy en día podemos identificar
aquellas personas que tienen un riesgo superior al resto
de la población, todavía no podemos establecer con
certeza quiénes dentro de ese grupo desarrollarán el
cáncer.
Ninguna mujer es inmune a desarrollar este tipo de
cáncer y no se ha identificado ninguna población sin
riesgo.
Hasta que los métodos de prevención puedan ser
definidos, las técnicas de screening en mujeres
asintomáticas para la detección precoz del cáncer
clínicamente oculto, constituye la única manera de
reducir la mortalidad.
Los factores hormonales, junto con la edad y el sexo
parecen ser los principales determinantes de la
enfermedad. Tampoco debemos olvidar que una mujer
que tuvo cáncer de mama tiene un mayor riesgo de
desarrollar una segunda neoplasia.
Interpretación de la categorización y su actualización
Los cánceres hereditarios constituyen menos del 10%
de los casos. Las anomalías en el gen BRCA 1
predisponen al cáncer de mama y se asocian también a
un mayor riesgo para desarrollar otras neoplasias. El
gen BRCA 2 alterado se asocia a cáncer de mama en la
mujer y en el hombre (este último no supera el 1% de los
cánceres mamarios). Mutaciones como las de la p53
también están implicados en el proceso del cáncer.
En la categoría BR3 (valor predictivo positivo menor al
2%) se mantiene el corto intervalo de seis meses En
esta categoría es aceptable realizar un estudio cito o
histológico por punción cuando no se pueda efectuar el
seguimiento o por otras razones: cancerofobia,
antecedentes, etc.
El riesgo de desarrollar cáncer de mama a lo largo de la
vida es de 1 cada 8 mujeres, si bien existen diferencias
entre los distintos grupos, siendo mayor a partir de los
50 años.
068
El riesgo de muerte por cáncer de mama se relaciona
con su extensión en el momento de la enfermedad y con
la agresividad biológica del tumor.
En la categoría BR1 y BR2 (normal y benignas) se
sugiere control anual habitual.
En la categoría BR3 (probabilidad de benignidad)
proponemos utilizar el término “sugestivas de
benignidad”.
En la categoría BR3, la ecografía puede confirmar la
clasificación mamográfica (fibroadenoma) o
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Dr. J.R. Villavicencio
recategorizarla en BR2 (quistes simples) y/o llevarla a
BR4 (quistes complicados o nódulos complejos).
En la categoría BR4, la última edición sugiere que se la
subdivida en tres categorías: A, B y C, de acuerdo a la
subjetiva sospecha de malignidad (VPP del 10 al 75%).
La categoría BR4 corresponde a una BR3 con clínica
positiva (nódulo benigno palpable). BR4 es la categoría
que no provoca controversias para realizar
procedimientos diagnósticos percutáneos. Luego de
esta investigación el resultado de la patología pondrá a
la paciente en programa de seguimiento por un período
o se le instituirá el tratamiento definitivo.
En la categoría BR5 (clásica de cáncer) estas
imágenes, categóricas, tiene un valor predictivo positivo
(VPP) del 95%.
En la última edición, se incorpora la categoría BR6,
cuando ya está confirmada la histología maligna. Esta
categoría es útil para el período en el que la paciente
todavía no fue sometida a tratamiento definitivo.
La categoría BR0 es utilizada después del screening,
cuando son necesarias tomas adicionales o ecografía
y/o estudios anteriores requeridos.
BI-RADS 0: Insuficiente
Aquellos casos en los cuales el estudio imagenológico
realizado sea insuficiente para definir una conducta.
Será necesario efectuar estudios adicionales no
invasivos. ( Ej. Magnificación Ultrasonido, etc. )
BI-RADS 1 al 6: Suficiente para categorizar.
Categoría 0: Estudio Insuficiente
BI-RADS RX
BI-RADS US
Se deberán efectuar estudios adicionales. Ej.
* Menor 40 Años: Ultrasonido Solamente
Microcalcificaciones:
Técnica
de
Magnificación
Nódulos – Densificaciones y
Desestructuración RX, técnica de
magnificación – Ultrasonido y Resonancia
magnética.
* Mayor 40 Años: Mamografía + Ultrasonido
* Cualquier edad:
1 Lesión Palpable - Ultrasonido
2 Lesión no palpable - Mamografía +
Magnificada + Ultrasonido
Categoría 1
BI-RADS RX
Conducta a seguir
“Control Anual”
BI-RADS US
US – Normal
No hay nada para comentar del estudio
mamario.
Categoría 2
BI-RADS RX
Conducta a seguir
BI-RADS US
Incluye lesiones:
“Control Periódico”
Incluye Lesiones:
· Con contenido graso
Hallazgos benignos
· Quistes simples
* Fibroadenoma calcificado.
· Ganglios linfáticos intramamarios.
* Ganglios linfáticos intramamarios.
· Cicatriz quirúrgica
* Calcificaciones: piel, vasculares,
secretorias múltiples, con centro
radiolucidas, de leche calcica, post
quirúrgica.
· Probable fibroadenoma sin modificaciones
en estudios sucesivos.
* Prótesis: Técnica de Eklund.
Conducta a Seguir: “Seguimiento en un
intervalo corto”
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Cáncer de mama y BIRADS (RX- US- RMI): Puesta al día.
Categoría 3
BI-RADS RX
BI-RADS US
Incluye lesiones:
Incluye lesiones:
· Nódulos circunscriptos no calcificados.
· Asimetría focal con atenuación a la
compresión.
· Algunos tipos de microcalcificaciones.
Lesión Imaginológica
BI-RADS 3
· Nódulo sólido con características de
fibroadenoma.
· Quistes con ecos homogéneos.
Control 6 Meses
Estudio Unilateral
Con Modificación
RMI /Biopsia BR: 4-5
Sin Modificación.
BR: 3
Control 12 Meses del Inicio
Estudio Bilateral
Con Modificación
RMI /Biopsia BR: 4-5
Sin Modificaciones
BR: 3
Control 24 Meses del Inicio
Estudio Bilateral
Con Modificación
RMI /Biopsia BR: 4-5
Sin Modificaciones
BR: 3
Control 36 Meses del Inicio
Estudio Habitual
Sin Modificaciones:
BR 2
Con Modificación
RMI /Biopsia BR: 4-5
Categoría 4
Subdivisión de categorías
4: A, B y C
Capitulo controvertido y en desarrollo.
La RMI aportaría datos adicionales para una mejor caracterización de los hallazgos obtenidos.
4A
4B
Son lesiones que tienenbaja pero suficiente Son lesiones con
sospecha de malignidad pero requiere un
sospecha INTERMEDIA
conocimiento histológico.
de malignidad.
El resultado biópsico será negativo.
4C
Las lesiones con MODERADA sospecha de
malignidad sin ser una imagen clásica de
carcinoma con un resultado histológico
maligno, sería lo esperado.
Una biopsia negativa
requerirá una muy segura
concordancia
anatomopatológica para
considerarse valida.
Anormalidades Sospechosas
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FUNDACION
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Categoría 5
Conducta a seguir
Probabilidad de MalignidadMAYOR al 95%
La RMI aportaría datos adicionales: bilateralidad, multicentricidad, multifocalidad, ganglios axilares. (La RMI debe
realizarse previo a la biopsia por la posibilidad de resultados falsos positivos en los tejidos cicatrizales )
Es importante su biopsia
BI-RADS RX
BI-RADS US
·
MASA CON ALTA DENSIDAD
IRREGULAR y espiculada con o sin
microcalcificaciones finas.
·
Nódulos francamente sospechosos.
·
Grupo de microcalcificaciones lineales
de alta sospecha.
Estas lesiones tienen alta probabilidad de ser malignas, es necesario su confirmación histológica. Imágenes
de MUY ALTA sospecha de malignidad.
Categoría 6
Conducta a seguir
“Terapia definitiva de la lesión maligna”
La RMI aportaría datos adicionales: bilateralidad, multicentricidad, multifocalidad, ganglios axilares. (La RMI debe
realizarse previo a la biopsia por la posibilidad de resultados falsos positivos en los tejidos cicatrizales )
BI-RADS RX
BI-RADS US
LESION MALIGNA CONFIRMADA
Paciente con lesión imagenológica ya biopsiada con resultado maligno, previo a su terapia definitiva (incluyendo –
quimioterapia – neoadyuvante – Cirugía conservadora – o Mastectomía).
Categorías BI-RADS 2004. Masas
Breast Imaging Reporting And Data System (BI-RADS) American College of Radiology (ACR)
BI-RADS DESCRIPCIÓN
BR1
Mama normal
BR2
Patología
benigna
VPP
HALLAZGOS
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SUGERENCIA
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Cáncer de mama y BIRADS (RX- US- RMI): Puesta al día.
Categorías BI-RADS 2004. Masas (parte 2)
Breast Imaging Reporting And Data System (BI-RADS) American College of Radiology (ACR)
BI-RADS DESCRIPCIÓN
VPP
Sugestiva de
benignidad
< 2%
BR3
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HALLAZGOS
SUGERENCIA
Control 6 Meses
BR4A
Baja
m
a
oderada
sospecha
~5%
2 al 10%
BR4B
Moderada
sospecha
11 al 40%
Estudio histológico
BR4C
~70%
Moderada a alta
sospecha
41 al 94%
Estudio histológico
BR5
Alta sospecha
(clásica)
Estudio histológico
BR6
Malignidad
confirmada
BR0
Estudio
Insuficiente
Punción cito/histológica
~25%
~95%
~100%
Anatomía
patológica positiva
No hay sugerencias
Opacidades, asimetrías,
formaciones palpables
Estudios complementarios
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Categorías BI-RADS 2004. Calcificaciones (derecha)
Breast Imaging Reporting And Data System (BI-RADS) American College of Radiology (ACR)
BI-RADS
DESCRIPCIÓN
VPP
BR1
Mama
normal
BR2
Patología
benigna
BR3
Sugestiva de
benignidad
BR4A
Baja a
moderada
sospecha
~5%
BR4B
Moderada
sospecha
~25%
11 al 40%
Estudio histológico
BR4C
Moderada a
alta sospecha
~70%
41 al 94%
Estudio histológico
BR5
Alta sospecha
(clásica)
~95%
Estudio histológico
BR6
Malignidad
confirmada
BR0
Estudio
Insuficiente
HALLAZGOS
< 2%
2 al 10%
~100%
SUGERENCIA
Control 6 Meses
Punción
cito/histológica
Anatomía patológica positiva
Estudio histológico
Opacidades, asimetrías, formaciones palpables
No hay sugerencias
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073
Cáncer de mama y BIRADS (RX- US- RMI): Puesta al día.
BIRADS y RMI
>
La Resonancia Magnética (RMI) con contraste
endovenoso ha demostrado presentar muy alta
sensibilidad en la detección del cáncer de mama (sobre
todo los invasivos). No obstante su especificidad es
baja. Para mejorarla, se utilizan tanto criterios
morfológicos en estudios de alta resolución espacial
como cinéticos en estudios con contraste endovenoso,
sin que ello signifique un sacrificio de su sensibilidad.
Existen en la actualidad numerosas interpretaciones de
los criterios morfológicos y cinéticos en cuanto a las
características tanto de lesiones mamarias benignas
como malignas. Esta falta de consenso en la
descripción puede resultar en problemas mayores
sobre todo en lo que refiere al médico de cabecera. De
forma similar a lo realizado para las anormalidades
detectadas por mamografía, el Colegio Americano de
Radiología (ACR) creó un léxico de BI-RADS para ser
utilizado en estudios de RMI mamaria. Este léxico
provee un lenguaje estándar que puede ser utilizado
para comparar hallazgos entre múltiples estudios
científicos y permite a todos los especialistas en
Diagnóstico por Imágenes describir los hallazgos de
una manera consistente y así mejorar el entendimiento
de los resultados por parte del médico de cabecera y el
posterior manejo de los pacientes.
ACR BI-RADS MRI Léxico:
>
Foco: pequeño punto o puntos de realce
inespecífico, menor a los 5 mm de tamaño, que
no puede ser caracterizado ni morfológica ni
cinéticamente.
Masa: proceso patológico ocupante de espacio
en tres dimensiones, con o sin desplazamiento /
retracción del tejido mamario normal adyacente,
con márgenes definibles y borde de separación
del tejido glandular adyacente. Hay que definir la
forma (redonda, ovalada, lobulada o irregular),
los márgenes (lisos, irregulares o espiculados) y
el tipo de realce luego del contraste endovenoso
(homogénea o heterogénea, en anillo, central,
septos internos oscuros, septos internos que
realzan).
Pueden describirse zonas mamarias de refuerzo que no
cumplen con las características de masa. Estas zonas
pueden clasificarse según la distribución del refuerzo en
área focal, realce lineal, ductal, segmentario, regional,
múltiples regiones o difuso.
074
>
>
>
>
En la descripción de la patología mamaria, hay muchas
fuentes de confusión que pueden ocurrir debido a que
algunos términos pueden ser utilizados para describir
diferentes características de una lesión. A esto se
agrega el hecho de que la diferenciación de los
hallazgos puede ser dificultosa y crear preocupación.
Para ayudar y mejorar esta distinción se creó el
siguiente léxico que debe ser tenido en cuenta para la
realización de los informes de la RMI mamaria.
>
>
>
Area focal de realce: pequeña región anormal
de realce que contiene ciertas características
morfológicas específicas, que puede ser
diferenciada del tejido que la rodea pero que
contiene en su interior tanto tejido graso como
glandular aislados, de características normales.
En general ocupa menos del 25% del volumen
de un cuadrante mamario.
Realce lineal: describe una línea que no se
encuentra definitivamente en un ducto y que no
puede caracterizarse de otra forma.
Realce ductal: refuerzo anormal de distribución
lineal que puede ramificarse, puede tener
márgenes tanto lisos como irregulares y que
apunta al pezón, representando realce de los
ductos mamarios. Se visualiza en estudios de
alta resolución espacial.
Realce segmentario: refuerzo de un sistema
ductal único que resulta en un área de forma
triangular o cónica cuya punta mira hacia el
pezón. Puede verse en estudios de espesor de
corte más grueso. Representa refuerzo de
estructuras ductales.
Refuerzo regional: incluye un área más amplia
que un sistema ductal simple, puede ser
geográfico y carece de bordes convexos. Puede
representar tanto cambios normales como
patológicos y no se lo puede distinguir en forma
tan fehaciente del tejido que lo rodea.
Múltiples regiones: áreas de realce
ocasionalmente agrupadas y distribuidas en la
glándula mamaria, separadas por áreas de
tejido mamario normal.
Difuso: refuerzo esparcido por todo el
parénquima mamario.
A su vez, estas áreas de refuerzo sin características de
masa pueden presentar distintos tipos de refuerzo
interno, que se subdivide en “homogéneo”,
“heterogéneo”, “refuerzo punteado”, “refuerzo
agrupado” o “refuerzo reticular o dendrítico”.
>
>
>
Refuerzo punteado: múltiples pequeños puntos
de refuerzo separados de 1 o 2 mm de tamaño
en un gran área, lo cual es sugestivo de cambios
fibroquísticos dentro de la estructura glandular.
Refuerzo agrupado: patrón de realce en
empedrado que es representativo de carcinoma
ductal in situ (DCIS).
Refuerzo reticular o dendrítico: refuerzo del
parénquima mamario remanente distribuido
entre el tejido adiposo, en glándulas involutivas.
Otra cuestión a tener en cuenta en la RMI mamaria con
contraste endovenoso es el realce simétrio (en espejo)
o asimétrico.
En cuanto a las características dinámicas del realce
(cinética) se analiza la tasa de realce de la lesión en el
tiempo. Se pueden obtener 3 tipos de curvas (Gráfico nº
1).
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>
>
>
Persistente: refuerzo continuo en el tiempo
(característica de procesos benignos)
En meseta: donde se alcanza el máximo realce
a los 3 minutos luego de la inyección y luego la
intensidad permanece estable (en procesos
tanto benignos como malignos)
De lavado: muestra disminución de la intensidad
luego del pico de refuerzo alcanzado a los 2 o 3
minutos (característica de procesos malignos).
Clasificación de BI-RADS RMI (desarrollada en base a
la clasificación mamográfica):
Categoría 0: Se requiere evaluación adicional.
En general se utiliza para aquellos estudios
técnicamente insatisfactorios. La evaluación adicional
puede incluir una nueva RM, otras modalidades
imagenológicas (mamografía, ecografía) o correlación
con la historia clínica de cada paciente.
Categoría 1: Negativo.
No se encontraron refuerzos anormales en el estudio.
Se indica el seguimiento de rutina.
Categoría 2: Hallazgos Benignos.
Se describen fibroadenomas, quistes, cicatrices,
quistes oleosos, lipomas, galactoceles, hamartomas,
implantes.
Categoría 3: Hallazgos Probablemente Benignos.
Es un hallazgo que no se espera que cambie dentro del
intervalo de seguimiento. No obstante, para demostrar
dicha estabilidad se sugiere un seguimiento en intervalo
más corto.
Categoría 5: Hallazgos altamente sospechosos de
malignidad.
Se incluyen aquellas lesiones que tienen alta
probabilidad de ser cáncer. Deben llevarse a cabo las
acciones necesarias para su terapéutica.
Categoría 6: Pacientes con malignidad conocida por
biopsia.
Aquel cáncer de mama cuyo diagnóstico histológico ya
fue realizado y se estudia por RM y corresponde a la
lesión previamente biopsiada.
El ACR BI-RADS MRI léxico debe ser utilizado en la
práctica diaria. Esto llevará a que se obtengan informes
de RMI mamaria no ambiguos. No obstante hay que
tener en cuenta que este léxico es un documento vivo y
que va a ser modificado en forma continua en la medida
en que siga habiendo avances en las técnicas, tanto
morfológicas como dinámicas de esta metodología
diagnóstica.
Agradecemos al Doctor Román Rostagno su
colaboración en este trabajo.
Bibliografía
(1) Kopans D: La mama en imagen. Philadelphia, PA. Lippincott- Raven.
Madrid. Marban.1999.
(2) Collar D: Breast Cancer: a global perspectiva. J. Clin. Oncol. Vol. 19,
No. 18s: 101s-105.s, 2001.
(3) Craig Henderson I: Risk factors for breast cancer development.
Cancer Supplement Vol. 71, Nº6: 2127-2140, 1993.
(4) Ikeda D.M., Hylton N.M. ACR BI RADS ®- First Edition- American
College of Radiology
Categoría 4: Hallazgos sospechosos.
Se describen lesiones que tienen baja a moderada
probabilidad de ser malignas. Por eso se recomienda la
biopsia.
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