Premolares supernumerarios tardíos: aparición poco frecuente

Artículo original
Premolares supernumerarios tardíos:
aparición poco frecuente
durante el período
postratamiento ortodóncico
Omar Gabriel da Silva Filho1
Vicente Dias Piccoli 2
Gustavo Augusto Grossi de Oliveira3
Francisco Antônio Bertoz4
José Antônio Pereira Caricati5
O.G. da Silva Filho
Resumen
El presente artículo trata sobre la aparición de premolares supernumerarios tardíos y revisa la literatura pertinente. Tres
casos clínicos ilustran el texto. Con el objetivo de evitar imprevistos, el tratamiento indicado consiste en la extracción de los
elementos supernumerarios.
Palabras clave: Dientes supernumerarios. Premolares.
Late-developing supernumerary premolars:
remote intercurrence in the post-orthodontic treatment period
O.G. da Silva Filho, V. Dias Piccoli, G.A. Grossi de Oliveira, F.A. Bertoz, J.A. Pereira Caricati
Abstract
This article describes the appearance of late-developing supernumerary premolars and reviews the relevant literature. Three
case reports illustrate the text. In order to avoid unpredictability, the treatment consists in the extraction of the supernumerary
elements (Rev Esp Ortod. 2010;40:109-18).
Corresponding author: Omar Gabriel da Silva Filho, [email protected]
Key words: Supernumerary teeth. Premolars.
Correspondencia:
Omar Gabriel da Silva Filho
E-mail: [email protected]
45
Ortodoncista del Hospital de Rehabilitación
de Anomalías Craneofaciales de la Universidad de São
Paulo (HRAC-USP), Bauru-SP. Coordinador del Curso
de Ortodoncia Preventiva e Interceptiva de la PROFIS
(Sociedad de Promoción Social de Labio Paladar Fisurado),
Bauru-SP. Profesor del Curso de Especialización
en Ortodoncia de la PROFIS, Bauru-SP;
2
Alumno del Curso de Especialización en Ortodoncia
de la PROFIS (Sociedad de Promoción Social del
Labio Paladar Fisurado), Bauru-SP;
3
Residente en Cirugía y Traumatología Buco-Maxilo-Facial
del Hospital de Base, Bauru-SP;
4
Profesor titular de la disciplina de Ortodoncia Preventiva
y profesor del Programa de Posgrado en Ortodoncia
de la Facultad de Odontología de Araçatuba de la
Universidad Estadual Paulista (UNESP);
5
Profesor del curso de perfeccionamiento en Ortodoncia
Preventiva e Interceptiva de la PROFIS, Bauru-SP.
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Figura 1. Oclusión normal tratada.
Introducción
Una oclusión normal tratada ortodóncicamente
(Fig. 1), identificada en el nivel de dentición permanente, debe contener las características oclusales que remiten a los conceptos estáticos y dinámicos de la oclusión
normal natural. Esa condición refleja la culminación de
la mecanoterapia, independientemente del protocolo de
tratamiento ortodóncico instituido, precoz o en dentición permanente. En la oclusión finalizada, ahora sin la
fuerza que mueva a los dientes, el esfuerzo del profesional se enfoca en contener los dientes en la posición
dejada por la aparatología, evitando que las relaciones
intraarcada e interarcada se deterioren con el pasar del
tiempo. Como regla, la responsabilidad del ortodoncista con el paciente se extiende hasta la suspensión de las
contenciones y la resolución del espacio retromolar,
indicando la extracción o confirmando la erupción de
los terceros molares. Uno de los posibles sucesos, a
pesar de ser remoto, en la dentición permanente, interfiriendo en la finalización del tratamiento de ortodoncia
o alterando la rutina de contención, es la aparición de
premolares supernumerarios tardíos (Fig. 2), los terceros premolares, que pueden manifestarse hasta las edades de 13-14 años1-3, con relato de formación radicular
hasta la edad de 23 años4. Como éstos tienden a permanecer retenidos y casi siempre son asintomáticos3,5,6,
el diagnóstico es radiográfico y accidental.
Los dientes supernumerarios pueden interferir
en el desarrollo de la oclusión e influenciar el planeamiento ortodóncico. Esos dientes son más comunes en la dentición permanente y en el sexo
masculino, afectando entre 1-3% de población, sin
embargo pueden ocurrir también en la dentición
decidua, en un porcentaje menor, alrededor de 0,8%
de la población. Éstos pueden ocurrir en cualquier
región de las arcadas alveolares; entre tanto, la mayoría de los dientes supernumerarios están localizados en el maxilar, sobre todo en la premaxila, en
una proporción de 8,2:1 en relación con la mandíbula7, y surgen tempranamente en relación con el
desarrollo de la dentición. Sin duda, los dientes
supernumerarios en la premaxila, conocidos como
mesiodens, son los más frecuentes7, seguidos por
los supernumerarios en la región de molares, premolares inferiores y, por último, por los premolares
superiores7. Los dientes supernumerarios en la región de premolares se diferencian de los demás por
las siguientes particularidades: se pueden formar
más tarde (Figs. 2-4), se asemejan a los dientes
normales7, a pesar de que son de tamaño reducido4,
predominan en la mandíbula7 y surgen aislados o
múltiples7,8. Cuando surgen tarde en el desarrollo
de la oclusión, se pueden manifestar después del
tratamiento de ortodoncia interceptiva, como queda
ilustrado en las figuras 3-5.
46
111
Figura 2. Las radiografías longitudinales, correspondientes al paciente de la figura 1, ilustran un premolar supernumerario
que se manifiesta durante la dentición permanente. El diente supernumerario fue extraído para devolver la normalidad
odontogénica y evitar imprevistos a largo plazo.
Figura 3. La imagen de los terceros premolares inferiores, mostrada en esa secuencia radiográfica, sigue el orden cronológico, se impone por romper la normalidad
del proceso odontogénico. Los dos gérmenes supernumerarios brotan simétricamente en la dentadura permanente, antes de la maduración oclusal, y ganan dimensión coronaria durante la erupción de los segundos molares. Por surgir tarde,
no desencadenan disturbios en el desarrollo de la oclusión. Sin embargo, dada su
imprevisibilidad, la prudencia exige la extracción de los mismos para ayudar a
asegurar la durabilidad de la oclusión.
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Figura 4. Con mayor aproximación, para detallar la imagen de los premolares
supernumerarios, las radiografías repiten la serie ilustrada en la figura 3.
Figura 5. La condición clínica correspondiente a las imágenes de la figura 4 no fue influenciada por los terceros premolares
inferiores. La maloclusión fue diagnosticada y tratada en dentición mixta. Los premolares supernumerarios inferiores surgieron en el periodo de dentición permanente (continúa).
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Figura 5. (Continuación).
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Tabla 1. Resumen de la literatura, obedeciendo el orden cronológico de la publicación de los artículos,
referentes a los premolares supernumerarios
Autor (año) – País
Stafne (1932) – Alemania7
Grahnen y Lindahl (1961) – Suecia9
Parry e Iyer (1961) – India25
Bodin, et al. (1981) – Suecia10
Zvolanek y Spotts (1985) – EE.UU.6
Rubenstein, et al. (1991) – EE.UU.13
Harris y Clark (2008) – EE.UU.11
Hyung, et al. (2008) – Corea del Sur12
Pacientes
evaluados
Premolares supernumerarios
Localización
N. de pacientes
N. de dientes
Md
Mx
Ni*
3
Ni*
30
6
7
13
32
42
6
4
46
7
16
21
97
33
6
–
39
7
13
12
94
9
–
4
7
–
3
9
3
o
48.550
1.052
2.000
21.609
4.000
1.100
1.700
110.500
o
*Ni: no informado; Md: mandíbula; Mx: maxilar.
Figura 6. El diagnóstico de los premolares supernumerarios inferiores fue hecho clínicamente durante el control a los 5 años
de la contención postratamiento ortodóncico y confirmado por examen radiográfico. Como los premolares estaban inclinados para lingual, uno de ellos, el del lado derecho, llegó a la incómoda condición de erupcionar. Es probable que la erupción
del diente supernumerario contralateral no ocurriera por falta de tiempo.
La literatura ha mencionado que del 8-10% de
los dientes supernumerarios están localizados en la
región de premolares7-9, que afectan a cerca del
0,029-0,76% de la población7,9-13. Los premolares
supernumerarios han sido descritos bilateralmente en
la mandíbula y en el maxilar14,22, diferenciándose de
los demás supernumerarios por prevalecer en la mandíbula7,9-13 (Tabla 1). Los premolares supernumerarios mandibulares tienden a mantener el tamaño y la
forma normal, mientras que los que aparecen en el
50
115
Figura 7. Vista oclusal inferior, identificando la presencia del premolar supernumerario erupcionado por lingual en el lado
derecho y sin abultamiento óseo en el lado izquierdo del reborde alveolar. La exodoncia del premolar supernumerario del
lado derecho fue realizada mediante fórceps. En el lado izquierdo, un colgajo de Newman después de la remoción expuso
la pared ósea vestibular. La sutura fue realizada con nylon 5-0. Los premolares supernumerarios extraídos presentaron
morfología semejante al diente numerario correspondiente.
maxilar son más propensos a presentar alteraciones,
teniendo la forma cónica como la más prevalente7.
Como regla, esos dientes se localizan preferentemente por lingual o en el centro del reborde alveolar3,14,
sin embargo, pueden surgir por vestibular12, tienden
a permanecer retenidos. Las probabilidades de los
premolares supernumerarios a erupcionar aumentan
cuando están inclinados para lingual10, como muestra
la figura 6. Estos dientes se pueden formar más tarde1,4,5,13,16-22. Al parecer, los premolares supernumera51
rios se comienzan a calcificar aproximadamente a los
7-11 años después del inicio de la calcificación de
los premolares numerarios13,15,16,19.
Una vez diagnosticada la presencia de premolares supernumerarios, la conducta del profesional
es garantizar la normalidad en esa región. Con
respecto del riesgo de morbilidad quirúrgica, el
tratamiento indicado es la extracción de los premolares supernumerarios (Figs. 2-5 y 7), impulsado
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O.G. da Silva Filho, et al.: Premolares supernumerarios tardíos
por el temor de las consecuencias. La extracción
se justifica por la tendencia de provocar reabsorción radicular en los dientes adyacentes 12,23 y de
inducir a alteraciones patológicas, como tumores 10,24. Si existe la oportunidad de erupción espontánea, la extracción debe ser postergada para
facilidad operacional y reducción de riesgos quirúrgicos. Más aún, si el supernumerario estuviera
erupcionado o retenido, interfiriendo en el proceso
normal de oclusión o con enfermedades asociadas,
debe ser eliminado antes que no perjudique el desarrollo radicular de los dientes vecinos. Al constatar su presencia por radiografías convencionales,
se debe verificar con precisión el posicionamiento
vestibulolingual, con el propósito de definir la relación de estos dientes con las demás estructuras
anatómicas, y al mismo tiempo el abordaje quirúrgico más adecuado para su eliminación. Esa información va a minimizar errores durante la intervención quirúrgica, lo que disminuye su morbilidad.
Para este propósito, se pueden usar métodos tradicionales radiográficos en dos dimensiones, por la
técnica de Clark, y las oclusales de maxilar y
mandíbula. Las tomografías computarizadas, a pesar de tener precios más elevados, permiten un
examen detallado sin superposiciones de estructuras anatómicas, con referencia más confiable
que permite evaluar con mayor criterio el posicionamiento del diente retenido. Es importante recordar que, cuando es realizada la extracción, el paciente debe ser acompañado con radiografía
panorámica, porque existen relatos de reaparición
de premolares supernumerarios 5 años después de
la extracción 5.
Datos epidemiológicos
Los artículos epidemiológicos presentados a continuación tienen como norma una casuística baja
para el número de pacientes evaluados.
En 2008, Hyun, et al.12 evaluaron radiográficamente 110.500 pacientes surcoreanos con la intención de estimar la prevalencia, las características
clínicas y las posibles complicaciones de premolares supernumerarios múltiples (2 o más dientes).
Encontró 32 pacientes con premolares supernumerarios múltiples inferiores, siendo seis mujeres, lo
que culminó con una proporción de 4,3:1 entre
hombres y mujeres. La prevalencia de premolares
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comparada a otros estudios. Sin embargo, el número
de problemas asociados fue mayor. Los problemas
asociados con los premolares superiores son retención prolongada de dientes deciduos, deslizamiento
de dientes adyacentes, reabsorción radicular y
formación de tumores.
En un estudio epidemiológico realizado en Alemania en el año 19317, Stafne encontró 500 dientes
supernumerarios en 48.550 pacientes evaluados. De
esos 500 dientes, 42 eran premolares, siendo 33 en
la mandíbula y 9 en el maxilar. Aunque indiferente, sin embargo, dentro de cuantos individuos esos
42 dientes estaban distribuidos. De acuerdo con
esos resultados, los premolares representaron cerca
del 9% de todos los dientes supernumerarios, siendo 7% en la mandíbula y 2% en el maxilar. Los
premolares supernumerarios mostraron morfología
variable, predominantemente cónica; en cambio, los
inferiores tenían coronas semejantes a los premolares numerarios.
Bodin, et al. (1981)10, en un estudio realizado en
Suecia, evaluaron 21.609 pacientes y encontraron
apenas 30 con dientes supernumerarios en la región de premolares, resultando una prevalencia de
0,14% de pacientes con dientes supernumerarios en
esa región. En un total de 422 supernumerarios encontrados, 46 (10,9%) eran premolares. Los autores
concluyeron que los premolares supernumerarios son
menos frecuentes que los incisivos supernumerarios,
sin embargo más numerosos que los molares supernumerarios.
En otro estudio conducido en Suecia, Grahnen y
Lindahl (1961)9 estudiaron radiográficamente la prevalencia de dientes supernumerarios en 1.052 estudiantes de odontología en Malmö, y encontraron 33 casos
de dientes supernumerarios. Apenas tres de esos estudiantes tenían premolares supernumerarios, alcanzando una prevalencia de 0,29% de la población. El
número total de premolares supernumerarios fue
seis, todos localizados en la mandíbula.
En 1961, los autores indianos Parry e Yer 25
relataron la aparición de cuatro premolares supernumerarios en un total de 2.000 pacientes ortodóncicos. Los cuatro premolares se localizaban en
el maxilar, tres erupcionaron y uno se encontraba
intraóseo.
52
Rubenstein, et al.13, en 1991, evaluaron 1.100 pacientes ortodóncicos y encontraron siete casos de
premolares supernumerarios. La prevalencia calculada es de 0,64%, mucho más alta que la prevalencia relatada por otros estudios, representando cerca
de un premolar supernumerario para cada 157 pacientes. En esos siete pacientes fueron encontrados
16 premolares supernumerarios para cada 157 pacientes. En esos siete pacientes fueron encontrados
16 premolares supernumerarios, siendo la mayoría
–13 dientes– localizados en la mandíbula. Cuatro
de los siete pacientes presentaron más de uno de
esos dientes.
En el año 1985, Zvolanek y Spotts6 evaluaron
radiográficamente 4.000 pacientes, siendo 2.000 provenientes de una clínica particular y otros 2.000 de
una escuela de odontología. De esos 4.000 pacientes, seis presentaron premolares supernumerarios, alcanzando una prevalencia de 0,15% de
la población. En total fueron encontrados siete
premolares supernumerarios, todos localizados
en la mandíbula.
Harris y Clark11 (2008) realizaron un estudio epidemiológico de hiperodoncia en americanos de raza
negra y blanca, con el objetivo de establecer si existía
diferencia racial en cuanto a la presencia de dientes
permanentes extras. Los autores evaluaron radiográficamente 1.700 pacientes ortodóncicos, y encontraron
en total 13 individuos con premolares supernumerarios, llegando a una prevalencia de 0,76%. De esos
individuos, 12 eran de raza negra y apenas uno de
raza blanca. El número total de premolares supernumerarios encontrados fue de 21.
fue realizado de modo ambulatorio bajo anestesia
local. Se inició por la exodoncia del premolar supernumerario inferior derecho. El premolar supernumerario inferior izquierdo incitaba dudas en
cuanto a su posicionamiento vestibulolingual.
Después de los exámenes de localización por la
técnica de Clark, fue constatada la posición vestibulolingual transalveolar de ese elemento, indicando el acceso por vestibular para mejor visualización transquirúrgica. Después de la confección de
un colgajo de Newman con ancho total y deslizamiento mucoperiosteal, se inició la ostectomía para
exposición de la corona del elemento retenido. La
odontosección coronorradicular fue realizada para
minimizar la perdida ósea en el proceso alveolar.
Realizados los procedimientos de remoción de la
bolsa pericoronaria remanente en el lecho quirúrgico, regularización de los bordes óseos e irrigación copiosa con solución salina estéril, fueron
realizadas las suturas con hilo de nylon 5.0. Se
prescribió antiinflamatorio no esteroidal durante
3 días y analgésicos durante el primer día. Después
de 1 semana, verificada una buena cicatrización del
tejido, se retiraron los puntos de sutura. En el
control clínico postoperatorio, la paciente presentó una buena cicatrización, sin alteraciones dignas
de mención.
Bibliografía
Caso clínico
El diagnóstico de los premolares supernumerarios
inferiores fue realizado clínicamente durante un control a los 5 años de la contención postratamiento
ortodóncico y confirmado por examen radiográfico
(Fig. 6). El premolar supernumerario del lado izquierdo se encontraba parcialmente erupcionado,
entre los dientes 43-44, mientras que el premolar del
lado derecho se presentaba intraóseo, entre las raíces
de los dientes 33-34.
Como conducta, se optó por la extracción de los
elementos supernumerarios (Fig. 7). El procedimiento
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