dermatitis ampollosas

DERMATITIS AMPOLLOSAS
Rosa González ME, Vallejo Hernández R, González de Tánago P, López Llerena AM, Plaza Oliver D,
Panadero Carlavilla FJ
RESUMEN
Los pénfigos son enfermedades ampollosas debidas a la pérdida de cohesión entre células epidérmicas, dentro de las
cuales el pénfigo vulgar es el más frecuente. La clínica más frecuente del pénfigo vulgar es la aparición de lesiones
ampollosas o vesículas en la mucosa oral, dolorosas, que sangran con facilidad y que difícilmente cicatrizan. Los
corticoides sistémicos continúan siendo la base del tratamiento del pénfigo vulgar, aunque cada vez más se están
utilizando inmunosupresores como azatioprina y quimioterápicos como el rituximab. Los penfigoides son enfermedades
autoinmunes caracterizadas por la formación de ampollas subepidérmicas y depósitos de IgG y C3 en la zona de la
membrana basal, siendo el penfigoide ampolloso el más frecuente. El penfigoide ampolloso es una enfermedad
típicamente de personas mayores y clínicamente se manifiesta por placas eritematosas urticariformes de distribución
asimétrica y formación de ampollas tensas de consistencia clara hemorrágica. Para el tratamiento del penfigoide
ampolloso los corticoides tópicos de alta potencia son fármacos muy eficaces, aunque también se utilizan otras
alternativas como la sulfona. La dermatitis herpetiforme es una enfermedad ampollosa crónica actualmente
considerada como la expresión cutánea de la hipersensibilidad al gluten. Las lesiones de la dermatitis herpetiforme se
caracterizan por la presencia de placas urticariales y vesículas en zonas de extensión, principalmente codos, glúteos y
rodillas. El tratamiento se basa en la retirada del gluten de la dieta y en proporcionar el alivio y control de los síntomas,
destacando el uso de dapsona como primer escalón terapéutico. La dermatitis ampollosa por depósitos de IgA es una
patología vesículo-ampollosa, que tal como su nombre indica presenta depósitos lineales de IgA a lo largo de la
membrana basal, afecta típicamente a niños y que está asociada a consumo de ciertos fármacos.
La piel es el mayor órgano del cuerpo humano, con una extensión de aproximadamente 2 m²,
un peso que se encuentra entre los 4-6 kg y un espesor que varía entre los 0,5mm a los 4 mm
en un adulto medio. Mantiene diversas funciones elementales para el cuerpo:
- Protección frente a agentes mecánicos, físicos, químicos y biológicos.
- Relación; siendo éste el medio de interacción social y por el que percibimos sensaciones
de tacto, presión, temperatura y dolor entre otros.
- Regulación del equilibrio hídrico y electrolítico.
- Regulación del volumen de sangre circulante.
- Regulación de la temperatura corporal gracias al aislamiento físico, a las variaciones del
tono vascular y a la producción de sudor por las gandulas ecrinas.
- Metabolismo: Síntesis vitamina D.
La ampolla es una lesión primaria llena de líquido de más de 1 cm y la vesícula cuando es de
menor tamaño. A pesar de esta definición el espectro de enfermedades ampollosas es más
amplio, clasificándose dentro de las mismas aquellas entidades que se caracterizan por la
alteración en la cohesión entre las estructuras cutáneas independientemente de que se
expresen clínicamente como ampollas, vesículas u otro tipo de lesiones clínicas.
Pueden desarrollarse en piel y mucosas, ser localizadas o generalizadas y encontrarse a
cualquier nivel cutáneo (epidérmico, unión dermo-epidérmica, dermis). Las ampollas pueden
tener diferentes causas; congénitas o adquiridas, las cuales a su vez pueden tener diferentes
orígenes: físicas, infecciosas, inflamatorias, isquémicas, metabólicas, autoinmunes, etc.
ENFERMEDADES AMPOLLOSAS ADQUIRIDAS
CAUSAS FÍSICAS
Miliaria cristalina
Dermatitis vesiculosa o pustulosa secundaria a la retención
intraepidérmica de la secreción glandular ecrina. Usualmente ocurre en
relación con hiperhidrosis (aumento de la sudoración, sudoración
excesiva). Las frágiles vesículas intracórneas o subcórneas de 1 mm se
pueden observar típicamente en cara y tronco.
Ampollas por presión
Son tensas bullas subepidérmicas que aparecen en zonas de presión de pacientes comatosos o
encamados de larga evolución. Varias condiciones, tales como fallo renal, cetoacidosis
diabética, hiperparatiroidismo y enfermedades neurológicas; así como la ingesta de
determinados fármacos (opiáceos, tricíclicos, antipsicóticos) favorecen la aparición de estas
lesiones. Se presentan como placas eritematosas o purpúricas que pueden preceder al
desarrollo de las lesiones bullosas. Se resuelven espontáneamente en un periodo que oscila
entre dos y cuatro semanas. Como medida preventiva es conveniente usar colchones
antiescaras especialmente diseñados con cámaras de aire en su interior que se inflan y desinflan
de manera alternante para disminuir la presión que se genera en las zonas de apoyo; y realizar
periódicamente cambios posturales en pacientes con limitación de la movilidad o en los que se
prevea una larga estancia de encamamiento.
Ampollas por fricción
De localización intraepidérmica, resultado de traumatismos dérmicos, que
provocan la separación de las capas de la epidermis. Las localizaciones más
frecuentes ocurren en los talones y plantas de los pies debido a fricción
por calzado durante caminatas o carreras.
Erupción polimorfa por luz
Las lesiones aparecen en áreas de piel expuesta, y se desarrollan entre 1/2 y 24 horas después
de una exposición a la luz solar y suelen desaparecer después de unas horas o unos pocos días.
Es más frecuente en mujeres jóvenes, aparece después de la
pubertad y suele presentarse en los periodos de aumento de las
horas de exposición solar (primavera e inicio de verano). El cuadro
puede ser polimorfo, con distintas lesiones elementales, como
pápulas edematosas, papulovesículas, costras. En ocasiones las
lesiones coalescen formando placas de extensión variable. Suele
acompañarse de prurito intenso. A pesar del polimorfismo de la
enfermedad cada paciente suele manifestar un solo tipo de lesiones. Generalmente puede
controlarse evitando la exposición prolongada a la luz solar. En ocasiones se hace necsario el
uso de filtros solares de alta protección. En casos intensos puede plantearse tratamiento con
dosis bajas de fototerapia (UVB de banda estrecha o PUVA).
Reacciones fototóxicas y fotoalérgicas.
Se conocen como reacciones de fotosensibilidad y pueden desencadenarse tanto por contacto
como por la administración sistémica del agente fotosensibilizante. Si existe implicación
inmunológica se denomina dermatitis fotoalérgica y si no dermatitis fototóxica.
Dermatitis fototóxica: No existe un mecanismo inmunológico implicado, puede afectar a muchas
personas siempre que existan una dosis elevada de irradiación y una cantidad
suficiente de sustancia química fototóxica. Las lesiones aparecen tras la
primera exposición, son monomorfas, y se caracterizan por eritema intenso,
edema y vesiculación en áreas de piel fotoexpuestas, marcando claramente
los bordes de las zonas descubiertas, y onicolisis ungueal. Algunas formas
particulares de fototoxia son: fitofotodermatitis (dermatitis de los prados,
apio), dermatitis de Berloque (en las zonas de aplicación del perfume), fotosensibilidad en
tatuajes (sulfuro de cadmio), fármacos [tetraciclinas, AINEs, amiodarona (color azulado),
clorpromacina (color gris)]. Cabe destacar por su alta frecuencia de presentación la
fitofotodermatitis en la que después de la exposición a ciertas plantas o sustancias derivadas de
estas (limones, lima, apio, perejil, helechos etc) seguidos de exposición solar aparecen eritema,
edema y vesículas con una morfología lineal de las lesiones. Otra entidad frecuente es la
dermatitis de Berloque, en la cual aparecen lesiones secundarias a aceites naturales o
productos de bergamota usados en piel. Es común tras la resolución de las lesiones una
significativa hiperpigmentación postinflamatoria.
Dermatitis fotoalérgica: Existe alteración inmunológica. Se produce por contacto con la
sustancia fotosensibilizante. Aparece tras mantener un contacto con pequeñas cantidades de la
sustancia y con dosis pequeñas de radiación. Las lesiones son más polimorfas que en la
fototoxia (pápulas, vesículas, lesiones eccematosas), y pueden sobrepasar las zonas
descubiertas. En la fototoxia las lesiones recuerdan a un eritema solar exagerado, y en
fotoalergia las lesiones recuerdan al eccema alérgico de contacto. Las sustancias
fotosensibilizadoras más frecuentes son fármacos como fenotiacinas, sulfamidas, AINEs,
quinidina, antimicrobianos tópicos (hexaclorofeno, diclorofeno, bitionol), cremas solares (PABA,
benzofenonas, cinamatos) y fragancias (ambrosía almizclada, metilcumarina, aceite de sándalo)
El diagnóstico se realiza mediante la historia clínica (exposición a una determinada sustancia
previa a la exposición lumínica). El tratamiento fundamental es preventivo evitando la
exposición solar y sustancias fotosensibilizantes, y utilizando protectores solares
En lesiones exudativas pueden ser útiles lociones astringentes, si la inflamación es leve es de
utilidad una loción calmante tópica y en dermatitis más intensas pueden ser necesarios los
corticosteroides tópicos llegando a usar corticoides sistémicos en cuadros más graves.
Erupción fija por fármacos: Se presenta principalmente en labios, cara, genitales y zonas acras
en forma única o de múltiples placas eritematosas que pueden presentar una bulla central.
Estas lesiones tienden a curar espontáneamente dejando zonas de hiperpigmentación postinflamatoria y característicamente reaparecen en el mismo sitio con la nueva exposición a dicho
fármaco
CAUSAS INFECCIOSAS
Dermatofitosis o tiñas
Son micosis superficiales causadas por un grupo de hongos queratinofílicos estrechamente
relacionados, denominados dermatofitos. Estos afectan la capa córnea de la piel, pelos y uñas.
Las manifestaciones clínicas, así como su contagiosidad, van a depender, tanto del propio
hongo, como de factores dependientes del paciente. Las formas de
infección superficial responden bien a la aplicación de derivados
imidazólicos tópicos. Las formas más profundas, de áreas pilosas o
uñas requieren en general tratamiento sistémico con itraconazol,
fluconazol o terbinafina.
Infección por virus de varicela-zóster
El virus varicela-zoster (VVZ) causa dos entidades clínicas diferentes, varicela y herpes zoster. La
varicela es la infección primaria y sucede como resultado de la exposición de un sujeto
susceptible al virus. Se trata de una enfermedad habitualmente benigna, común en la infancia,
que se caracteriza por la aparición de un cuadro febril acompañado de un exantema
generalizado. El virus persiste de forma latente en los ganglios sensitivos de las raíces dorsales.
La reactivación de este virus da lugar al herpes zoster. Este cuadro se caracteriza por la
presencia de dolor a lo largo de un dermatoma que precede en 48-72 horas a la aparición de
vesículas agrupadas en esa zona. El herpes zoster afecta por lo general a personas adultas y es
más frecuente en inmunocomprometidos y en ancianos.
Síndrome estafilocócico de la piel escaldada
Producido por la toxina exfoliativa (ET) de determinadas cepas de Staphylococcus aureus. El
síndrome abarca formas localizadas (impétigo bulloso), formas abortivas (variante
escarlatiniforme) y formas generalizadas
El impétigo bulloso es la forma más frecuente y leve del síndrome. Se manifiesta como ampollas
(únicas o en escaso número), flácidas, de contenido claro y que
duran 2-3 días. Pueden localizarse a cualquier nivel siendo típica
la afectación del área del pañal en el recién nacidos. De forma
progresiva se van enturbiando hasta que se rompen dejando
una costra marronácea y plana que va creciendo
centrífugamente y curando por el centro dando lugar a un
aspecto circinado de la lesión. Son lesiones asintomáticas que cursan sin alteración del estado
general.
La forma generalizada se corresponde con el término clásico de Enfermedad de Ritter y para
algunos autores es sinónimo del verdadero síndrome de piel escaldada. La enfermedad es rara
en niños mayores de 5 años. Inicialmente pueden asociarse fiebre e irritabilidad seguida de
eritema escarlatiniforme y sensibilidad cutánea siendo llamativa la afectación flexural y
periorificial. Transcurridos 1 ó 2 días aparecen ampollas flácidas que se rompen con facilidad
dejando un área denudada y brillante. El signo de Nikolski (la suave fricción de la piel es
suficiente para provocar la separación epidérmica dejando una superficie roja, brillante y
exudativa) puede obtenerse incluso en la piel aparentemente no afectada.
En la forma abortiva escarlatiniforme no se desarrolla la fase bullosa pero puede estar presente
el signo de Nikolski.
Es necesario el tratamiento antibiótico en esta entidad. La dicloxacilina oral (15 a 50 mg/kg/día)
es el tratamiento de elección en las formas localizadas con buen estado general. Los recién
nacidos y las formas graves requieren antibióticos antiestafilocócicos por vía intravenosa. Son
fundamentales una serie de medidas generales; la piel debe ser mínimamente manejada
especialmente en las primeras 24 horas. Los recién nacidos pueden requerir “protocolos de
quemados” poniendo especial atención en las pérdidas hidroelectrolíticas
y en las
posibles sobreinfecciones de la piel afectada.
CAUSAS INFLAMATORIAS
Bullas por edema
Se pueden formar bullas en áreas de edema. Esas lesiones asintomáticas a menudo ocurren en
miembros inferiores y se resuelven con la resolución del edema. No está claro si su localización
es subepidérmica o intraepidérmica.
El eccema dishidrótico palmoplantar es también denominado como dermatitis eczematosa
dishidrótica, pómpholix y eczema paráptico y se definiría como dermatosis vesiculosa,
recurrente y crónica que afecta palmas y plantas en la que intervienen factores derivados de la
sudoración sobre un fondo atópico. Predomina en varones (3:1) y es más frecuente en jóvenes
y adultos y en épocas de calor y humedad. Clínicamente se caracteriza por erupción súbita de
vesículas duras como en “granos de mijo”, muy pruriginosas, en
palmas de manos, plantas de pies y caras laterales de dedos de
ambas extremidades. La confluencia de estas vesículas pueden
conformar grandes ampollas que nunca se rompen y evolucionan
dejando un collarete escamoso que puede motivar lesiones
eritemato-descamativas y liquenificación .En la fase aguda se
recomiendan fomentos a base de sulfato de Zinc (1/1.000),
permanganato potásico, solución de Burow, cremas con corticoides
tópicos, lociones de eritromicina al 2%, tacrólimus o primecrólimus y
ciclos cortos de corticosteroides
CAUSAS METABÓLICAS
Bulla diabeticorum
Es un término que se usa para describir la aparición abrupta de una bulla subepidérmica, tensa,
no inflamatoria, en un paciente con neuropatia diabética y/o microangiopatía diabética. Las
lesiones más comúnmente ocurren en los pies piernas y pueden tener hasta varios centímetros
de diámetro. Se produce por la alteración las proteínas de anclaje, Se favorece por la
hiperpresión de apoyo, ó por el roce de algún elemento (tiras zapatos, medias, etc). El
tratamiento de fondo es el control adecuado de la diabetes y la mejoría de las complicaciones
crónicas de la misma. Una vez presente, las lesiones deben ser desinfectadas, protegidas, para
evita su ruptura y su sobreinfección posterior. Se usan medias, film protectores y cremas con
óxido de zinc.
Porfiria cutánea tarda
Es la porfiria más frecuente. Existen dos formas, una hereditaria (autosómica dominante) y otra
adquirida. En ambos casos, existe un déficit enzimático de la uroporfirinógeno descarboxilasa.
Mientras que en los casos adquiridos, el déficit se limita al hígado, en los hereditarios, también
afecta a los eritrocitos. La clínica incluye la formación de ampollas en áreas fotoexpuestas que
curan con cicatrices superficiales y quistes de millium, fragilidad cutánea ante mínimos
traumatismos, hipertricosis malar y, menos frecuentemente,
placas esclerodermiformes. Se diagnostica por los niveles elevados
de uroporfirinas I y III en orina y en heces, aumento de
coproporfirinas e isocoproporfirinas. La precipitación del cuadro
por factores externos como el alcohol, estrógenos, hierro, etc. es
frecuente, así como por hepatitis C y por el VIH.
CAUSAS AUTOINMUNES (ENFERMEDADES AMPOLLOSAS
AUTOINMUNES)
Consideramos enfermedades ampollosas autoinmunes a aquellas enfermedades caracterizadas
por la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra antígenos funcionales de la unión
intercelular o de la unión del epitelio a la dermis. El diagnóstico de estas enfermedades
ampollosas autoinmunes requiere el conocimiento de las manifestaciones clínicas, de los
cambios histopatológicos y también requiere de la demostración de los anticuerpos bien en los
tejidos (inmunofluorescencia directa) o circulantes (inmunofluorescencia indirecta y técnicas de
ELISA y Western-Blot.
Para el diagnóstico y estudio de las enfermedades ampollosas autoinmunes es necesario utilizar
un conjunto de métodos que incluyen datos clínicos, histológicos, inmunológicos y los
obtenidos en microscopía electrónica, inmunoblot e inmunoprecipitación. La utilización
sistemática de los diferentes métodos diagnósticos permite conocer y diferenciar las diferentes
enfermedades ampollosas.
Clínica
Diversos hallazgos clínicos van a ser importantes en el estudio de las enfermedades ampollosas
autoinmunes incluyendo la edad, la asociación a enfermedades sistémicas, los síntomas y la
morfología de las lesiones.
Prácticamente todas las enfermedades ampollosas autoinmunes se han descrito en cualquier
edad, sin embargo existe una mayor frecuencia de afectación en cada grupo de edad, así la
enfermedad ampollosas IgA lineal afecta predominantemente a la infancia, la dermatitis
herpetiforme y el penfigoide gestationis afecta a adultos jóvenes, el pénfigo vulgar en la edad
adulta y el penfigoide tiene su máxima incidencia alrededor de los 80 años.
Morfológicamente vamos a poder diferenciar entre las enfermedades ampollosas
intraepidérmicas y subepidérmicas. Las intraepidérmicas se caracterizan por ser ampollas
flácidas, de corta duración, observándose frecuentemente erosiones y costras. Es característico
de las enfermedades ampollosas intraepidérmicas presentar un signo de Nikolsky positivo. Las
enfermedades ampollosas subepidérmicas se caracterizan por desarrollar ampollas tensas, de
contenido seroso, que suelen durar más de 24 horas y que nosotros podremos objetivar con
facilidad, siendo en estos casos el signo de Nikolsky negativo. La afectación de mucosas es un
hallazgo importante siendo llamativo en el pénfigo vulgar y en el penfigoide de mucosas y
ausentes en eL pénfigo foliáceo. La distribución de las lesiones también es característica de cada
enfermedad, así el pénfigo vulgar suele iniciarse por la afectación oral, las lesiones de la
dermatitis herpetiforme tienen una distribución simétrica afectando a caras extensoras de
extremidades y el pénfigiode ampolloso suele afectar a pliegues. Los síntomas como el prurito
si bien son frecuentes en todas las enfermedades ampollosas son especialmente llamativas en
la dermatitis herpetiforme.
Algunas enfermedades ampollosas tienen asociaciones evidentes con otras enfermedades;
como la dermatitis herpetiforme con la enfermedad celíaca, el penfigoide gestationes con el
embarazo o período postparto, la epidermolisis ampollosa adquirida con la enfermedad
inflamatoria intestinal y el pénfigo paraneoplásico con neoplasias de origen hematológico.
Histología
La realización de biopsias cutáneas es imprescindible para el estudio de las enfermedades
ampollosas. Las biopsias deben realizarse en ampollas de reciente aparición, de menos de 24-48
horas. Las biopsias deben incluir los 2 márgenes laterales de la ampolla así como piel sana
perilesional. Histológicamente vamos a poder observar la localización de la ampolla, si se
produce en la epidermis (intraepidérmica) o por debajo de la epidermis (subepidérmica).
Inmunofluorescencia
Para establecer el diagnóstico diferencial de las enfermedades ampollosas, se realizan 3
técnicas de inmunofluorescencia: directa, indirecta e indirecta en piel separada. La realización
de la inmunofluorescencia indirecta nos permite diferenciar entre los anticuerpos dirigidos
contra antígenos localizados en la lámina lúcida (porción epidérmica, como en el penfigoide
ampolloso y herpes gestationis) y los dirigidos contra la porción inferior de la membrana basal
(epidermolisis ampollosa adquirida, formas de penfigoide de mucosas y lupus eritematoso
sistémico ampolloso).
De los datos obtenidos clínica y histológicamente se clasifican las enfermedades ampollosas en
intraepidérmicas y subepidérmicas (tabla I)
TABLA I CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES AMPOLLOSAS
Intraepidérmicas
1. Pénfigo vulgar
◦
Pénfigo vegetante
2. Pénfigo foliáceo
◦
Pénfigo herpetiforme
3. Pénfigo IgA
4. Pénfigo paraneoplásico
Subepidérmicas
1. Penfigoide ampolloso
2. Herpes gestationis
3. Penfigoide de mucosas (cicatricial)
4. Dermatosis IgA lineal infantil
5. Dermatosis IgA lineal del adulto
6. Epidermolisis ampollosa adquirida
7. Dermatitis herpetiforme
Enfermedades ampollosas intraepidérmicas: Pénfigos
En este grupo se incluyen las enfermedades ampollosas caracterizadas por la formación de
ampollas intraepidérmicas debidas a una pérdida de unión entre las células intraepidérmicas
(acantolisis) y caracterizadas inmunopatológicamente por la presencia de autoanticuerpos
circulantes contra proteínas presentes en los desmosomas que conforman la unión
intercelular.
Pénfigo vulgar
Enfermedad ampollosa autoinmune que afecta a la piel y mucosas caracterizada por la
presencia de ampollas intraepidérmicas suprabasales por acantolisis. Afecta más
frecuentemente a la cuarta o quinta década de la vida, si bien se puede observar en cualquier
edad. Más del 25% de los casos se inician con manifestaciones orales, que en ocasiones es la
única muestra de la enfermedad. La lesión clínica cutánea característica es la presencia de una
ampolla flácida, que se rompe fácilmente, dejando amplias áreas erosivas. A nivel mucoso se
observan ulceraciones y erosiones superficiales amplias. Ocasionalmente pueden desarrollar
lesiones en otras localizaciones como cuero cabelludo, lesiones digitales, ungueales, etc. La
inmunofluorescencia directa (IFD), necesaria para confirmar el diagnóstico, muestra depósitos
de IgG en el espacio intercelular en el 90% de los enfermos, en un 30-50% de los casos también
se observan depósitos de C3. La inmunofluorescencia indirecta (IFD)
muestra anticuerpos circulantes en el suero de los pacientes anti
sustancia intercelular IgG en el 80-90% de los casos, el nivel de
estos anticuerpos se relaciona con la actividad de la enfermedad.
Los pacientes con penfigo vulgar pueden presentar lesiones
localizadas en las mucosas o bien lesiones cutáneo mucosas
generalizadas. Antes de la instauración del tratamiento con corticoides, el pénfigo vulgar era
una enfermedad de pronóstico fatal en la mayoría de los pacientes, que fallecían por sepsis, con
muy escasa superviviencia a los 5 años del diagnóstico. La utilización de los corticoides en el
tratamiento del pénfigo ha cambiado el pronóstico de la enfermedad. Dado que las dosis de
corticoides utilizadas son altas (1-2 mg/kg/dia), en los casos en que se producen efectos
secundarios o no se consigue la remisión de la enfermedad, está indicada la instauración de
tratamiento adyuvante con inmunosupresores (mofetil micofelonato, azatioprina,
ciclofosfamida o clorambucil) y agentes biológicos entre los que se encuentran la infusión de
inmunoglobulinas y el anticuerpo monoclonal anti CD20 rituximab.
Pénfigo foliáceo
Esta forma de pénfigo es una forma menos severa de la enfermedad en la cual la ampolla se
forma a un nivel más superficial de la epidermis. La enfermedad afecta a personas ancianas y
suele tener un curso lento, pero también puede tener una evolución rápida instaurándose las
lesiones descamativas de forma abrupta y dando la imagen de dermatitis exfoliativa.
Clínicamente las lesiones del pénfigo foliáceo suelen ser ampollas superficiales que se rompen
con facilidad dejando áreas de la piel denudadas, localizándose con mayor frecuencia en cara,
cuello y tronco. No se acompaña de lesiones mucosas. Histológicamente el pénfigo foliáceo se
caracteriza por la presencia de una ampolla subcórnea con un infiltrado inflamatorio en la
dermis.
Pénfigo herpetiforme
Es una variante de pénfigo foliaceo caracterizada por la presencia de prurito, por la presencia
de eosinófilos y neutrófilos y por la respuesta al tratamiento con sulfonas. Combina hallazgos
clínicos de la dermatitis herpetiforme con hallazgos histológicos e inmunológicos del pénfigo.
Clínicamente se caracteriza por el desarrollo de placas cutáneas eritematosas, con vesículas en
la perifería que con frecuencia siguen una distribución herpetiforme. Histológicamente puede
mostrar grados variables de acantolisis y de espongiosis eosinofílica.
Pénfigo IgA
Es una variante de pénfigo caracterizada por la presencia de anticuerpos circulantes y depósito
intercelular de clase IgA. Clínicamente desarrollan lesiones versículo-pustulosas, que con
frecuencia tienen una disposición anular afectando a axilas e ingles, con escasa afectación de
mucosas. Histológicamente puede mostrarse con el desarrollo de pústulas que pueden tener
una disposición subcórnea o suprabasal, acompañados de escasa acantolisis.
Pénfigo paraneoplásico
Con anterioridad a la descripción de esta forma de pénfigo, la asociación pénfigo-neoplasia
interna se consideraba fortuita. En la actualidad y tras diversos estudios se ha establecido el
penfigo paraneoplásico como una enfermedad autoinmune que se observa en el curso de una
neoplasia interna -benigna o maligna (con mayor frecuencia linfoproliferativa. Las lesiones
clínicas se caracterizan por su gran polimorfismo, se inician en forma de pápulas descamativas,
pruriginosas, y posteriormente se desarrollan las ampollas. La afección persistente de las
mucosas y de las zonas acras es muy común y las lesiones pueden conducir a un diagnóstico
erróneo de eritema polimorfo. El hallazgo clínico más constante es la presencia de una
estomatitis intratable, que generalmente es el primer signo de la enfermedad y que tras
tratamiento tiende a persistir. Esta estomatitis consiste en el desarrollo de erosiones y
ulceraciones que afectan a toda la mucosa orofaríngea y que característicamente afectan al
borde bermellon de los labios. Las lesiones cutáneas muestran más variaciones entre pacientes
y a lo largo del curso de la enfermedad, consistiendo en ampollas flácidas, superficiales que se
rompen con facilidad. Las lesiones localizadas en piernas a menudo adoptan una morfología
clínica de lesiones a tipo eritema multiforme. En todos los casos diagnosticados hasta la
actualidad el pénfigo paraneoplásico se ha asociado con una neoplasia interna, en 2/3 de los
casos el pénfigo paraneoplásico se desarrolla en enfermos con neoplasia conocida y en 1/3 la
neoplasia se diagnostica tras la erupción cutánea. Los tumores con los que más frecuencia se ha
asociado son de origen hematopoyético y por orden de frecuencia son linfomas no
hodgkinianos, leucemia, tumor de Castelman, timoma, macroglobulinemia y sarcomas. El 90%
de los pacientes con pénfigo paraneoplásico fallecen debido a las complicaciones de la
enfermedad de base o del tratamiento inmunosupresor. El pénfigo paraneoplásico es la única
forma de pénfigo en que existe afectación visceral por el proceso autoinmune que consiste en
el desarrollo de acantolisis en el epitelio bronquial. La afectación pulmonar con desarrollo de
bronquiolitis obliterante es la causa de muerte en un 30% de los pacientes.
ENFERMEDADES AMPOLLOSAS SUBEPIDÉRMICAS
El grupo de penfigoides lo constituyen un conjunto de 8 enfermedades ampollosas autoinmunes
caracterizadas por la presencia de autoanticuerpos contra proteínas estructurales de la unión
dermo-epidérmica y clínicamente por el desarrollo de ampollas tensas y erosiones en la piel y
mucosas. El pronóstico y el tratamiento varía sustancialmente entre las diferentes entidades y
además de los criterios clínicos es necesario la realización de técnicas de inmunofluorescencia
directa en piel perilesional y tests serológicos para establecer el diagnóstico ajustado.
Penfigoide ampolloso
Esta es la enfermedad ampollosa autoinmune más frecuente, fue descrita inicialmente por W.
Lever en 1953. Consiste en una enfermedad ampollosa subepidérmica, de curso crónico, de
causa desconocida. Se caracteriza por afectar a personas mayores de 70 años. Existen ciertos
factores de riesgo para desarrollar un penfigoide ampolloso que incluyen la presencia de
enfermedades neurológicas. Entre un tercio y la mitad de pacientes con penfigoide ampolloso
tienen enfermedades neurológicas, especialmente deterioro cognitivo importante, enfermedad
de Parkinson, accidente cerebrovascular, epilepsia y esclerosis múltiples. Esta asociación es
llamativa debido a la expresión simultánea de los antígenos del penfigoide ampolloso en el
sistema nervioso central. Existen ciertos factores desencadenantes que se han relacionado con
la presencia de este penfigoide, como traumatismos, quemaduras o la administración de
vacuna antigripal. Tambien se ha relacionado con ciertas medicaciones (espironolactona,
medicaciones dopaminérgicas y psicolépticas).La incidencia de penfigoide ampolloso ha
aumentado entre 2 y 5 veces en los últimos 10 años.
Desde el aspecto clínico, los pacientes con penfigoide ampolloso
desarrollan lesiones cutáneas y con menor frecuencia mucosas. Las
lesiones clínicas se caracterizan por ser máculas eritematosas o
urticariformes, pruriginosas que tras un período de tiempo variable
(semanas o meses) evolucionan hacia la formación de ampollas. Las
ampollas son grandes y tensas; cuando se rompen no se produce
un despegamiento de la epidermis en los bordes del área denudada y curan sin dejar
cicatriz. Las lesiones pueden distribuirse de un modo generalizado, afectando preferentemente
a la parte inferior del abdomen, las ingles, las axilas y las superficies flexoras de los brazos y
piernas, o bien localizadas, preferentemente en miembros inferiores. El signo de Nikolsky es
negativo. Puede afectarse la mucosa oral en el 10-20% de los casos, por lo general de forma
leve, respetando el bermellón de los labios y nunca como primera manifestación de la
enfermedad. El estudio histológico muestra una ampolla subepidérmica, con infiltrado
inflamatorio de predominio eosinófilo. Los niveles altos de los autoanticuerpos pueden ser de
utilidad para decidir reducir o suspender el tratamiento ya que si persiste la elevación de
autoanticuerpos, las recidivas son frecuentes.
El diagnóstico de penfigoide ampolloso se basa en la combinación de criterios clínicos, estudios
histológicos, de inmunofluorescencia directa e indirecta. El tratamiento consiste en la
administración de corticoides tópicos de alta potencia en las formas moderadas y sistemicos a
dosis de 0,5 mgr/kg/día de prednisona.
Herpes gestationis
Enfermedad ampollosa subepidérmica rara que se observa en el tercer trimestre del embarazo
o en el período postparto, con una frecuencia de 1 cada 50000 embarazos. La enfermedad se
origina debido a la presencia de tejido derivado del padre (feto). Se
considera que un desajuste entre el HLA del feto y de la madre
desencadenaría una respuesta inmune contra la piel materna. El
herpes gestationis se considera una variante del penfigoide
ampolloso con el que comparte características, clínicas, histológicos
e inmunopatológicas. Clínicamente se caracteriza por una
erupción macular, urticariforme, que evoluciona hacia la formación de vesículas, que
inicialmente afecta al abdomen y para extenderse posteriormente a otras áreas como
extremidades, cara, y tórax. La afectación de las mucosas es muy infrecuente. Histológicamente
se caracteriza por un intenso edema de la dermis papilar y con presencia de espongiosis, así
como por la presencia de focos de necrosis de la capa basal
Generalmente se obtiene un buen control de la enfermedad con dosis bajas de prednisona (2040 mgr/día). El herpes gestationis es una enfermedad autolimitada desapareciendo en las
semanas o meses posteriores al parto, pudiendo recidivar en embarazos posteriores. Un 10%
de los niños de madres con herpes gestationis pueden presentar lesiones cutáneas transitorias.
Menos del 5% de pacientes con herpes gestationes evolucionan hacia penfigoide ampolloso.
Penfigoide de mucosas
El penfigoide de mucosas en un grupo de enfermedades
ampollosas autoinmunes que afectan de forma primaria a las
mucosas especialmente oral y ocular y con menor frecuencia a la
piel. El término de penfigoide cicatricial se limita en la actualidad a
una variante menos frecuente en la que la afectación mucosa es menos frecuente y las lesiones
cutáneas curan con cicatrices. La enfermedad afecta especialmente a mujeres entre 50 y 60
años de edad. La afectación mucosa de forma crónica da lugar a la formación de cicatrices que
pueden acarrear complicaciones importantes con el desarrollo de ceguera y asfixia.
Clínicamente el penfigoide de mucosas es una enfermedad crónica y progresiva que afecta
predominantemente a la mucosa oral (85%) seguido de la conjuntival (65%), piel (25-30%),
mucosa nalsal (20-40%), región anogenital (20%), faringe (20%), laringe (5-10%) y esófago (515%). Las manifestaciones clínicas son muy variables desde pequeñas lesiones conjuntivales u
orales a lesiones muy extensas con afectación mucosa y esofágica. Las lesiones tienden a curar
con cicatrización. La afectación ocular suele iniciarse unilateralmente con síntomas menores
como sensación de quemazón o de cuerpo extraño pudiendo evolucionar hacia la formación de
cicatrices, sinblefaron, trichiasis, neovascularización y ceguera. El tratamiento del penfigoide
cicatricial está en relación a la clínica y está dirigido a evitar la formación de sinequias y
cicatrices que pueden desembocar en la ceguera. En los casos severos o de instauración rápida
es necesario realizar tratamientos con prednisona y ciclofosfamida. En casos de enfermedad
moderada puede iniciarse el tratamiento con sulfonas. Los pacientes con afectación ocular
deben seguir controles oftalmológicos para evitar el desarrollo de secuelas.
Dermatosis ampollosa IgA lineal
Enfermedad ampollosa subepidérmica caracterizada por el depósito de IgA lineal a nivel de la
unión dermo-epidérmica. Clínicamente se caracteriza por el desarrollo de ampollas polimorfas
que en ocasiones son similares a las del penfigoide ampolloso con ampollas tensas, dispuestas
en roseta, la presentación clínica en otras ocasiones es similar a la de la dermatitis
herpetiforme. Existen dos formas clínicas, la del adulto y la infantil. La forma infantil, también
conocida como enfermedad ampollosa crónica de la infancia, suele afectar a niños de menos de
5 años, apareciendo lesiones ampollosas que afectan frecuentemente a la base del cuello y a la
región genital. La forma del adulto suele aparecer en la sexta década con lesiones ampollosas
localizadas preferentemente en tronco. Se han descrito formas inducidas por medicaciones
siendo la más frecuente la vancomicina.
Epidermolisis ampollosa adquirida
Enfermedad ampollosa subepidérmica con afectación de piel y
mucosas caracterizada la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra
el colágeno tipo VII, presente en las fibras de anclaje de la unión
dermo-epidérmica. Es una enfermedad infrecuente, de causa
desconocida, que afecta a la cuarta y quinta década, que tiene una
presentación clínica polimorfa. La forma clásica se caracteriza por
lesiones ampollosas de predilección en las zonas acras, que aparecen tras traumatismos, que
curan dejando cicatriz con formación de quistes de milium. La histología muestra marcado
edema en dermis papilar y una ampolla subepidermica con grados variables de infiltrado
inflamatorio. Un 20% de pacientes con epidermolisis bullosa adquirida tienen una enfermedad
inflamatoria intestinal asociada. La epidermolisis ampollosa adquirida responde mal a los
tratamientos habiéndose utilizado prednisona sola o en combinación con otros
inmunosupresores.
Lupus eritematoso sistémico ampollar
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune, multisistémica y crónica
que afecta especialmente a mujeres jóvenes durante la segunda y tercera décadas de la vida.
Las lesiones cutáneas se presentan hasta en 90% de los pacientes y son la primera
manifestación de la enfermedad en 25% de los casos. Se presentan en una gran variedad de
formas clínicas; pudiendo ser específicas o inespecíficas; entre las primeras están: LE cutáneo
agudo (localizado o generalizado), LE cutáneo subagudo (anular, papuloescamoso) y LE cutáneo
crónico (discoide, hipertrófico o verrucoso, lupus profundus o paniculitis lúpica, lupus tumidus y
lupus sabañón o perniótico). Entre las inespecíficas está el lupus eritematoso sistémico
ampolloso (LESA) que es una rara enfermedad ampollosa subepidérmica mediada por
anticuerpos contra el colágeno tipo VII y otros componentes esenciales de la unión
dermoepidérmica.
Esta enfermedad se caracteriza por vesículas y ampollas subepidermicas originadas en una
base eritematosa o urticariforme semejando un penfigoide ampolloso o se puede presentar
como vesículas agrupadas cuya histología es similar a la de la dermatitis herpetiforme y con
características inmunológicas muy parecidas a las de la epidermólisis ampollosa adquirida
El LESA afecta principalmente a pacientes jóvenes; las lesiones del LESA usualmente no dejan
cicatrices. Frecuentemente los pacientes presentan actividad
lúpica en otros órganos , especialmente nefritis lúpica ; sin
embargo, el inicio y la evolución de las lesiones cutáneas pueden
presentarse en ausencia de actividad lúpica en otros sistemas .
En algunos casos el brote cutáneo ampolloso coincide con
recaídas del LES, pero se ha informado su aparición entre cuatro
y 12 días después del inicio de glucocorticoides sistémicos. Rara
vez se presentan las lesiones ampollosas antes del diagnóstico de LES, También se han
informado casos de LESA inducidos por hidralazina, penicilamina e interferón alfa.
Existe una buena respuesta al tratamiento con dapsona. Presentando cese de la formación de
nuevas ampollas en 24 a 48 horas tras el inicio del tratamiento y resolución completa de las
lesiones a los siete a 10 días. Generalmente dosis bajas son efectivas (25-50 mg/día), aunque a
veces se requiere que sean más altas (100 mg/día). Se suele mantener 12 meses para evitar
recaídas por interrupción prematura.
Dermatitis herpetiforme
La dermatitis herpetiforme es una enfermedad vesículo-ampollosa, de
curso crónico, caracterizada por el desarrollo de vesículas
intensamente pruriginosas agrupadas afectando de forma simétrica a
caras extensoras de extremidades por depósito de IgA granular en
dermis papilar así como por la asociación con una enteropatía por
gluten generalmente asintomática y con una respuesta beneficiosa a la
instauración de una dieta libre de gluten. La etiología de la dermatitis herpetiforme no está bien
establecida, es probablemente inmunogenética, con una asociación con aloantigenos HLADQ2.
Se caracteriza por la aparición de pápulas y vesículas de distribución simétrica afectando a
codos, rodillas, glúteos, hombros y áreas sacras. El prurito acompañante es en ocasiones la
sintomatología más importante y puede ser la inicial. Histológicamente se caracteriza por la
formación de abscesos de polimorfonucleares en las papilas dérmicas y formación de vesículas
subepidérmicas. La IFD muestra depósitos granulares de IgA en la dermis papilar, estos
hallazgos son imprescindibles para establecer el diagnóstico.
Recientemente se ha descrito que el autoantígeno involucrado en la dermatitis herpetiforme es
la transglutaminasa epidermica. Los pacientes con dermatitis herpetiforme y los pacientes con
enfermedad celíaca tienen anticuerpos circulantes contra la transglutaminasa y en los pacientes
con DH se ha demostrado la presencia de transglutaminasa asociada a IgA en las papilas
dérmicas.
La mayoría de los pacientes afectos de dermatitis herpetiforme –si no todos- están afectos de
una enteropatía por gluten similar a la que se observa en la celiaquía sin embargo, raramente
presentan sintomatología digestiva. Dentro de grupo infantil es más frecuente observar la
existencia de esteatorrea y alteración de los test de absorción de D-Xilosa. En pacientes con
celiaquia -sin dermatitis herpetiforme-, existe un riesgo aumentado de desarrollar un linfoma,
está asociación también parece estar presente en los enfermos con dermatitis herpetiforme.
La dermatitis herpetiforme se puede tratar con sulfonas, con dieta exenta de gluten o con una
combinación de ambas estrategias terapéuticas. La administración de sulfonas a dosis de 50100 mg día, produce una rápida resolución de los síntomas, en un período muy corto de
tiempo, sin embargo no produce la desaparición de los depósitos de IgA en dermis papilar ni de
la enteropatía y se asocia con efectos secundarios hematológicos. La instauración de una dieta
libre de gluten también produce una resolución de la sintomatología pero puede requerir hasta
24 meses para ser efectiva y existen evidencias de que reduce el riesgo de desarrollar linfoma.
Alrededor del 10% de pacientes una vez se ha obtenido el control de la enfermedad pueden
evolucionar hacia una remisión sin precisar más tratamiento.
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES AMPOLLOSAS AUTOINMUNES
El tratamiento de las enfermedades ampollosas autoinmunes se basa en la utilización de
agentes inmunosupresores, especialmente corticoides en dosis variables según la patología.
Dependiendo de la severidad del cuadro se podrán utilizar los corticoides de diversas maneras.
Los enfermos con lesiones localizadas pueden tratarse con corticoides tópicos o intralesionales,
los pacientes con enfermedad moderada deben recibir tratamiento con corticoides orales y en
aquellos en que la enfermedad sea extensa y que no responda a los tratamientos orales pude
requerirse la utilización de corticoides endovenosos, tratamientos de corticoides en pulsos y/o
tratamiento adyuvante con otros inmunosupresores.
REFERENCIAS
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