Riesgos fetales de fármacos frecuentemente usados en el embarazo

Riesgos fetales de
fármacos frecuentemente
usados en el embarazo
Mª Ángeles Rubio Moreno
MIR 1º año
Servicio de Obstetricia y Ginecología del
CHUA
Potencialmente cualquier droga puede ser
deletérea para el feto, causando un defecto
anatómico (teratogenia)
TERATÓGENO
z
cualquier sustancia que es capaz de originar una alteración
permanente de la forma o de la función durante el desarrollo
embrionario o fetal
z
Pueden ser: químicos, virus, elementos ambientales, factores
físicos, fármacos y drogas.
z
TERATOGÉNESIS (terathos = monstruo) “malformaciones
anatómicas macroscópicas”, aunque los conceptos actuales
de este término se han expandido para incluir anomalías del
desarrollo más sutiles, como la restricción del desarrollo
intrauterino, alteraciones de la conducta, muerte intrauterina y
otras deficiencias funcionales.
DETERMINANTES DE LA
TERATOGENICIDAD
z
Componentes de las drogas: los solubles a los lípidos cruzan la placenta. Las
sustancias solubles en agua cruzan mas fácilmente la placenta mientras mas bajo es su
peso molecular. Los iones orgánicos largos (heparina y la insulina) no cruzan la placenta.
z
La cantidad de fármaco a que se verá expuesto el feto depende deL metabolismo:
1- Forma de absorción del fármaco.
2- Volúmen de distribución.
3- Metabolismo.
4- Excreción.
5- Capacidad de unión a las proteínas plamáticas.
z
Via de administración: El efecto esta relacionado con la absorción
Pequeñas dosis por varios días Æ efecto menos dañino que cantidad total administrada
una única vez.
Dosis consecutivas Æ inducen enzimas que pueden degradar el teratogeno.
Dosis secuencial Æ destruye células que catabolizan la droga, produciendo mayores
consecuencias .
¾
¾
¾
z
La edad gestacional de la exposición al teratógeno:
¾
Durante las primeras dos semanas:
- embrión relativamente resistente a los teratogenos.
- Insulto mayor mata al embrión (aborto espontáneo)
- Si sobrevive presenta anomalías no órgano – especificas (células no diferenciadas)
¾
Durante organogénesis (semana 3 a 8 o del día 31 al día 71):
- susceptibilidad máxima al teratógeno.
- Los teratogeno son órgano – específicos. ( células ya diferenciadas ).
¾
Desde semana 9 hasta la 12:
- el desarrollo es básicamente aumento de tamaño Æ afecta el crecimiento del cuerpo y órganos.
- Antes de 12 semanas si se administran andrógenos a embarazada Æ alargamiento de clítoris en
feto femenino, no hay desplazamiento del orificio de uretra ni fusión de hojas labio – escrotales.
¾
Desarrollo del cerebro y gónadas continua durante el II y III trimestre Æ anomalías que son
reconocidas después (Ejemplo: dietilestilbestrol, sus efectos se reconocen hasta la pubertad. El
Síndrome de alcohol fetal por el uso crónico de alcohol en estadios tardíos del embarazo.)
RESPUESTA A UN TERATÓGENO
1. A baja dosis Æ no hay efecto
2. A dosis intermedia Æ puede aparecer un
patrón de malformaciones órgano –
especificas.
3. A dosis alta Æ el embrión puede morir,
causando acción teratogénica irreconocible.
z
La recomendación general de evitar
cualquier fármaco durante la gestación,
especialmente durante el primer trimestre,
es complicada ya que algunas mujeres
sufren enfermedades crónicas que precisan
tratamiento y otras presentan patologías
agudas que también requieren tratamiento
farmacológico
Clasificación Food and Drug
Administration (FDA)
z
Ha establecido para los fármacos Æ cinco
categorías de riesgo (A, B, C, D, X) para indicar el
nivel de riesgo que poseen sobre el feto.
z
Las categorías se basan en hasta qué punto la
información disponible ha descartado el riesgo
fetal, comparándolo con los beneficios potenciales
para la madre.
Categoría A
z
Los estudios controlados realizados
en mujeres embarazadas no han
demostrado un aumento en el
riesgo de anormalidades fetales
en ningún trimestre del embarazo.
z
Pueden prescribirse en cualquier
trimestre del embarazo, ya que la
posibilidad de daño fetal parece
remota.
z
El número de fármacos incluidos
en esta categoría es muy bajo al
no poder garantizar que no
aparezcan efectos nocivos.
Ácido Ascórbico*
z
Calcifediol*
z
Calcio* (Salvo Acetato que es C)
z
Calcitriol*
z
Cianocobalamina*
z
Colecalciferol*
z
Ácido fólico*
z
Folinato cálcico*
z
Hierro (II), Gluconato*
z
Levotiroxina
z
Piridoxina*
z
Potasio
z
Tirosina
z
Tocoferol*
* En dosis diarias recomendadas
z
Categoría B
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z
z
Los estudios realizados en animales no
han demostrado riesgo fetal, pero no
hay estudios adecuados, ni bien
controlados, en mujeres embarazadas;
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o bien los estudios en animales han
mostrado un efecto adverso, pero los
estudios realizados en mujeres
embarazadas no han podido
demostrar riesgo sobre el feto en
ningún trimestre del embarazo.
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z
En este grupo se incluyen los fármacos
sobre los que no existe evidencia de
riesgo fetal.
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El uso de estos medicamentos se
acepta, generalmente, durante el
embarazo.
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z
Acetilcisteína
Almagato
Amoxicilina
Amoxicilina / Ácido Clavulánico
Ampicilina
Azitromicina
Bacampicilina
Bencilpenicilina
Bromocriptina
Carnitina
Cefalosporinas
Cetirizina
Cimetidina
Ciproheptadina
Clindamicina
Clopidogrel
Clorhexidina
Clotrimazol
Cloxacilina
Difenhidramina
Elcatonina
Enoxaparina
Eritromicina
Esomeprazol
Etambutol
Famciclovir
Famotidina
Fosfomicina
Glucagón
Imipenem /
Cilastatina
Indapamida
Infliximab
Insulinas
Ipratropio, Bromuro
Lactulosa
Lansoprazol
Lidocaína (Xilocaína)
Loperamida
Loratadina
Magaldrato
Metformina
Metildopa
Metoclopramida
Metronidazol
Montelukast
Naloxona
Naproxeno B ( D en 3 trimestre)
Nitrofurantoína
Paracetamol
Penicilinas G y V
Permetrina
Rabeprazol
Ranitidina
Terbutalina
Torasemida
Tranexámico, Ácido
Valeriana
Zolpidem
Categoría C
z
Los estudios realizados en animales han demostrado efectos
adversos en el feto, pero no hay estudios adecuados, ni bien
controlados, en mujeres embarazadas
z
o bien no se han realizado estudios en animales, ni existen
estudios adecuados y bien controlados en mujeres
embarazadas.
z
Estos medicamentos deben ser administrados solamente si el
posible beneficio deseado justifica el riesgo potencial en el
feto.
z
En esta categoría se incluyen un gran número de
medicamentos, especialmente los de reciente
comercialización, de los que se carece de información.
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z
Acetazolamida
Aciclovir
Adenosina
Albendazol
Alendrónico
Ác.CAlfa1Antitripsina Alopurinol
Amantadina
Amikacina
Ac Aminocaproico
Amitriptilina
Amlodipino
Anastrozol
Atenolol
Azelastina
Bacitracina
Beclometasona Betametasona
Bisoprolol
Budesonida
Buprenorfina
Cafeína
Calcio
Calcipotriol
Calcitonina
Candesartán CaptoprilC(D en 2º-3 er trimestres)
Carbamazepina Carbidopa
Caroteno
Carvedilol (D en 2º-3er trimestres) Celecoxib(D 3er)
Cilazapril
Cinarizina
Ciprofloxacino
Cisaprida
Citalopram
Claritromicina Clobetasol
Clobetasona
Clonazepam
Clonidina
Clorpromazina
CodeínaC(D alta dosis o mucho tiempo)
Colchicina
Colestiramina
Cortisona (D en 1er trimestre)
Dexametasona (D en 1er)
Dextrometorfano Dextropropoxifeno
Digoxina
Dihidrocodeína
Diltiazem
Domperidona
Dopamina
Ebastina
Efedrina
Enalapril D en 2º-3er trimestres
Epinefrina
Eprosartán (D en 2º-3er) Espiramicina Estreptoquinasa
Etidrónico, Ácido
Felodipino
Fenilefrina
Fenofibrato
Fentanilo
Fluconazol
Flumazenil
Fluoxetina
Fluticasona
Fluvoxamina
Fosinopril
Furosemida
Gabapentina
Ganciclovir
Gemfibrozil Gentamicina
Ginkgo Biloba
Glimepirida
Glipizida
Gonadotropina Coriónica HumanaC
Griseofulvina
Haloperidol
Heparina Hidroclorotiazida
Hidrocortisona
Indometacina (D altas d)
Inmunoglobulina Anti Hepatitis B, Anti Rábica, anti RH, AntiTetánica, específica
Interferón
Vacunas
Categoría D
z
Los estudios controlados y
observacionales realizados
en mujeres embarazadas
han demostrado un riesgo
para el feto.
z
z
z
z
z
z
z
Sin embargo, el beneficio de
su uso en mujeres
embarazadas puede
aceptarse a pesar del riesgo
(si la vida del paciente está en riesgo o
en enfermedades graves para las cuales
los medicamentos más seguros no
pueden usarse o son inefectivos).
z
z
z
z
z
z
z
Acenocumarol
AAS
Alprazolam
Amiodarona
Bleomicina
Clorazepato
Clordiazepóxido
Diazepam
Doxiciclina
Espironolactona
Estreptomicina
Fenitoína
Fenobarbital
Flunitrazepam
Halazepam
Litio
Lorazepam
Metotrexato
Midazolam
Minociclina
Nicotina
Nortriptilina
Penicilamina Povidona Iodada
Tobramicina
Valproico
Categoría X
z
z
z
Los estudios controlados y
observacionales realizados en
animales o en mujeres
embarazadas han demostrado una
clara evidencia de anormalidades
o riesgo para el feto.
El riesgo de la utilización del
medicamento en la mujer
embarazada sobrepasa
claramente cualquier posible
beneficio.
El medicamento está
contraindicado en la mujer que
está o que puede quedar
embarazada.
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Atorvastatina
Estradiol
Estrógeno conjugado
Finasterida
Flurazepam
Fluvastatina
Isotretinoína
Lovastatina
Misoprostol
Nandrolona
Raloxifeno
Simvastatina
Vacuna Paperas
NAÚSEAS/VÓMITOS
z
SI:
-
Doxilamina (antiH1) B +
Piridoxina (vit B6) B
-
Metoclopramida (B): para
refractarias a anti H1
-
Antagonistas serotonina
(ondasetrón) B
PIROSIS/DISPEPSIA
z
SI:
z
CUIDADO:
z
Antiácido no reabsorbibles
(Almagato B, sucralfato, H
Mg y Al)
z
IBP: Omeprazol C,
esomeprazol B, rabeprazol
B
z
1ª elección: antiH2
(ranitidina B, famotidina B,
cimetidina B)
z
NO:
z
Misoprostol X
z
z
Ac ursodeoxicólico B
Sulfasalazina B
ESTREÑIMIENTO
z
z
z
SI:
z
NO
z
aceite de ricino
enemas salinos
enemas parafínicos con
detergentes
medicamentos
estimulantes de la
motilidad intestinal
laxantes formadores de
bolo (plantago ovata)
z
Metilcelulosa.
z
z
FIEBRE/DOLOR
z
SI
z
CUIDADO
z
Paracetamol B (altas dosis y
prolongado: daño renal)
z
AAS (C, D 3t): gastrosquisis 1tr,
abruptio placentario >100 mg,
hemorragias
z
NO
z
z
Triptanes (C)
Ketorolaco (X)
Ergotamina y der. (X)
Ibuprofeno (X en 3t, C 1-2t): cierre
prematuro del ductus > 32
semanas, oligoamnios
z
Naproxeno (X en 3t, C 1-2t)
z
Diclofenaco (B, precaución 3t)
z
Metamizol (X 1-3t)
z
Opiáceos (C 1-2t, D 3t): depresión
neonatal
z
z
INFECCIONES/ATB
z
B LACTÁMICOS SI:
-
-
PNC: Amoxicilina B, ampicilina B, cloxacilina B, PNC G
(acuosa, benzatina, procaína B), PNC V B
Cefalosporinas 1G: cefazolina B
2G: cefuroxima B
3G: ceftacidim, ceftriaxona B
4G: cefepima B
Monobactams: aztreonam B
-
Carbapenems: meropenem B
-
z
SI:
z
NO:
z
Lincosamidas: clindamicina B (colitis
pseudomb)
-
Aminoglucósidos (estreptomicina,
kanamicina: daño renal/ótico)
z
Macrólidos: eritromicina B
(hepatotoxicidad), Azitromicina B
-
Tetraciclinas (retraso crecimiento
óseo/tinción dental)
z
Fosfomicina B, Nitrofurantoína (a.
hemolítica)
-
Fluorquinolonas (alteración cartilago
crecimiento)
z
Aciclovir B
-
Ribavirina X
z
Vancomicina B
-
Trimeptropim-Sulfametoxazol: CV,
tubo neural, kernicterus
z
Zidovudina C
-
Cloranfenicol: sd niño gris
TRASTORNOS
PSIQUIÁTRICOS
z
CUIDADO:
z
z
Benzodiacepinas (malformaciones
cardiovasculares, urogenitales, labio
leporino?).
Diazepam Æ mayor experiencia en
su uso.
Flurazepam X, Triazolam X
z
SI
z
Los antidepresivos tricíclicos: no se
asocian a malformaciones
congénitas
Amitriptilina es segura
z
z
z
NO
z
ISRS (paroxetina,
fluoxetina,sertralina, citalopram,
venlafaxina,…)Æ malformación
cardiovasculares (1T) y síndrome de
abstinencia en los recién nacidos
(semanas previas al parto).
z
IMAO.
NO ESTABILIZADORES DEL
ESTADO DE ÁNIMO:
¾
teratógenos.
¾
Litio: anomalía de Ebstein
¾
Ácido valpróico y la
carbamacepina: se asocian
mayor riesgo de defectos
del tubo neural.
ANTICONVULSIVANTES
z
Todos los antiepilépticos atraviesan la placenta Æ
son potencialmente teratógenos.
z
NO: fenitoína (sd hidantoínico fetal),
carbamacepina (SHF, espina bífida,
convulsiones), fenobarbital (SHF, alteraciones
cardíacas, fisuras orofaciales) ác valproico
(espina bífida, mielomeningocele, alt cardíacas,
fisuras orofaciales, genitourinarias,
convulsiones)
SISTEMA CARDIOVASCULAR/
HTA
z
SI:
z
NO en 2-3t:
z
Elección: metildopa
Alternativa: hidralazina
Dobutamina
Digoxina
z
Calcioantagonistas
z
IECA :Displasia Tubular renal (IR) 2
y 3 trimestre Æ oligoamnios y sus
complicaciones Æ muerte
z
ARA-II
z
Β- bloqueantes: Alteraciones en el
crecimiento, Bradicardia neonatal
z
α / β bolqueantes (Labetalol):
Teratogenia pruebas
z
Diuréticos C/D (torasemida B)
z
z
z
ANTICOAGULANTES
NO WARFARINA y
ACENOCUMAROL X
¾
Embriopatia con restricción
del crecimiento intrauterino,
retraso mental,
convulsiones, hipoplasia
nasal, cara plana y epífisis
punteado.
¾
Hemorragia materno-fetal.
DABIGATRÁN X
SI HEPARINA B
¾
No traspasa la pacenta Æ
de elección
DIABETES MELLITUS
z
-
SI:
Insulina aspart/lispro B
Acarbosa B
NO:
z Sulfunilureas C
z Metformina B
z Glitazonas C
z Meglitinidas C
(informacion limitada)
z
HIPOLIPEMIANTES
z
NO: Atorvastatina X, fluvastatina X,
Lovastatina X, Pravastatina X, Rosuvastatina
X, Simvastatina X
z
SI: colestipol B, colestiramina B
TIROIDEOS Y ANTITIROIDEOS
SI:
z Propiltiouracilo: de
elección.
z Hormona tiroidea:
beneficio supera riesgo.
NO:
z Metimazol: bocio fetal
z I radioactivo: se
concentra en la tiroides
fetal (ablación tiroidea).
ASMA BRONQUIAL/PATOLOGÍA
RESPIRATORIA /ALERGIAS
z
SI:
•
CUIDADO:
-
Antihistamínicos H1(evitar 1t): loratadina B,
cetinizina B
-
Salbutamol CÆ disminuye flujo uteroplacentario.
-
Bromuro de Ipratropio B
-
Dexametasona C (labio leporino, paladar
hendido)
-
Corticoides nasales: budesonida B
-
Adrenalina (X 1t, D 2-3t)
-
Pseudoefedrina Æ gastrosquisis 1 tr.
-
B2 agonistas: terbutalina (uso prolongado:
intolerancia a la glucosa), salmeterol
-
Prednisona B
-
Acetilcisteína B
-
Teofilina C
-
Codeína
-
Dextrometorfano
PRURITO/URTICARIA/DERMATITIS
z
Evitar vo, de elección
vía tópica
z
-
SI:
Cetirizina B
Loratadina B
Dexclorfeniramina B
Prednisona B
VULVOVAGINITIS
z
z
z
Candidiasica: clotrimazol tópico B
Tricomonas: metronidazol B
Bacteriana: metronidazol B, clindamicina B
HORMONAS
SI ESTEROIDES (OC)
¾
NO ANDRÓGENOS y
DERIVADOS DE LA
TESTOSTERONA
(Danazol X)
Teratogenicidad no
demostrada.
¾
Virilización femenina,
avanzado desarrollo
genital en los hombres.
TOCOLÍTICOS
-Atosiban
-Nifedipino (alteración circulación utero-placentaria)
-Indometacina: hipertensión pulmonar, cierre precoz del ductus arterioso,
oligoamnios, insuficiencia renal etc.. y en el neonato, un mayor riesgo de
trastornos hemorrágicos (especialmente hemorragia intraventricular),
enterocolitis necrotizante, persistencia de la circulación fetal (por falta de cierre
del ductus arterioso) y posiblemente displasia broncopulmonar
- B-miméticos: hipoglucemia neonatal
INDUCTORES DEL PARTO
z
z
Oxitocina
Dinoprostona
FERTILIDAD
z
INDUCTORES DE LA OVULACION:
- No teratogenos
z
ANTICONCEPTIVOS ORALES: Contradictorio
-feminización del feto masculino
-progesterona I trimestre: clitoromegalia
z
ESPERMICIDAS: seguros
VACUNAS
z
SI:
z
NO:
-
-
Virus vivos: triple vírica
(SPR), varicela
-
Virus inactivados: gripe,
Tétanos-difteria
neumococo, VHB,
Anti-D
-
Rubeola: infección
placentaria y fetal.
z
CUIDADO:
-
VHA, cólera, poliomielitis,
rabia, fiebre amarilla
-
*Todas desaconsejadas en
1tr.
* Todas C, salvo VPH B
OTROS
ANTINEOPLÁSICOS
NO: metrotexate X,
oxaliplatino X
SI: trastuzumab B
z
INMUNOMODULADORES/I
MUNOSUPRESORES
SI: adalimumab B, anakinra B,
Basilisimab B, infliximab B
NO: leflunomida X,
interferones C, tacrolimus C
z
Metotrexato: defectos
craneales, extremidades
mal formadas, anomalías
congénitas múltiples.
z
Azatioprina: pequeños para
edad gestacional,
leucopenia
z
Ciclofosfamida: clase X
z
Cloroquina: > 250 mg,
paresia cocleo vestibular
z
VITAMINA A
¾
Incrementa las probabilidades de aborto, retraso mental, agenesia de timo
¾
Severos defectos en el desarrollo de la oreja, CV y SNC
¾
La aplicación tópica no tiene ningún riesgo conocido.
ISOTRETINOINA:
¾
Teratogeno significante, se usa inadvertidamente en mujeres que no saben están
embarazadas (categoría X).
¾
Anomalías: craneofaciales, cardiacas, timicas, de retina y nervio óptico, del SNC,
micrognatia, paladar hendido.
¾
A 5 días de descontinuar su uso no hay niveles séricos, tópica no riesgo.
ANESTESICOS
GENERALES: sufrimiento fetal si hipotensión materna
LOCALES: bradicardia fetal, hipotensión materna, sufrimiento fetal.
RECOMENDACIONES
PRESCRIPCIÓN
z
Considerar riesgo de embarazo en toda mujer en edad fértil
Reevaluar los fármacos consumidos con anterioridad en caso de confirmación de
embarazo.
Aconsejar planificación de embarazo en mujeres con enfermedades crónicas
Valorar siempre la relación riesgo/beneficio madre-feto, estableciendo las necesidades
reales de tratar la enfermedad.
Restringir de forma rigurosa la prescripción de fármacos durante el primer trimestre de
gestación
Prescripción racional e individual, teniendo en cuenta la etapa de la gestación.
Preferir medicamentos de los que se disponga mayor experiencia clínica, evitando en lo
posible fármacos de reciente comercialización.
Prescribir la mínima dosis terapéutica eficaz y durante el menor tiempo posible.
Evitar los preparados con varios principios activos.
Tener en cuenta los fármacos que se acumulan en el organismo.
Informar sobre los peligros de la automedicación.
Vigilar la aparición de posibles complicaciones cuando se paute un fármaco.
z
Tomar en cuenta que ningún medicamento es totalmente inocuo.
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
1. web de la Agencia Espanola de Medicamentos Æ ficha tecnica de los
medicamentos autorizados y permanentemente actualizada Æ
http://www.aemps.gob.es
2. Guia Terapeutica en Atencion Primaria: guia editada por semFYC Æ
http://www.guiaterapeutica.net
3. Guia de Prescripcion Terapeutica:adaptacion espanola de la 51a edicion de
la British National Formulary (BNF) Æ http://www.imedicinas.com/GPTage/
4. Base de datos Fisterrae: http://www.fisterra.com/fisterrae/
5. Drug in Pregnancy and Breast Feeding
http://www.perinatology.com/exposures/druglist.htm
6. Servicio de Informacion Telefonica sobre Teratogenos Espanol (SITTE):
918222435