CARTA CIRCULAR #M1002042
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CARTA CIRCULAR #M1002042
16 de febrero de 2010 *
AVISO IMPORTANTE
A TODOS LOS HOSPITALES PARTICIPANTES DE LA RED PREFERIDA DE
HOSPITALES DEL PLAN DE CUIDADO INTEGRADO DE TRIPLE-S SALUD, INC.
PARA LOS EMPLEADOS GUBERNAMENTALES (ELA)
A partir del 1 de marzo, Triple-S Salud comenzará a ofrecer una cubierta de servicios médicohospitalarios a los Empleados y Pensionados del Gobierno (ELA) sin Partes A y B de Medicare suscritos
a nuestro nuevo Plan de Cuidado Integrado.
Este nuevo plan le ofrece a los empleados gubernamentales una cubierta de costo más accesible e
incorpora elementos que van dirigidos al cuidado primario y preventivo del asegurado.
Una de las particularidades de este producto es que requiere que el asegurado presente un referido de
su médico de cabecera para las cirugías electivas en hospital. Es importante que antes de admitir al
paciente se aseguren de tener el referido. Los servicios prestados en sala de emergencia no requieren
referido así como las admisiones que surjan por sala de emergencia.
Las nuevas versiones de cubierta están identificadas con los siguientes códigos:
Versión
Cubierta
HJ-06
ME-02
AG-20
Excepciones / Características
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$25.00 de copago de admisión para hospitalizaciones
$50.00 de copago por hospitalizaciones parciales
$50.00 de copago para cirugía ambulatoria
20% de coaseguro para litotricia
Cubre hospitalización por condición de drogadicción y alcoholismo hasta treinta (30) días,
por año póliza
• Cubre tratamiento residencial en PR hasta noventa (90) días con justificación médica y
sólo si el servicio está disponible en PR
• $40.00 de copago por el uso de facilidades de sala de emergencia para enfermedad y
accidente. Nada de copago aplicará si es por accidente o si el asegurado, al llamar a
Teleconsulta, recibe una recomendación de acudir a la sala de emergencia y como
resultado recibe un número de registro que deberá proveer a la institución hospitalaria.
* Fecha de envío por Correo: 19 de febrero de 2010
Si aún no se ha registrado para recibir las Cartas Circulares por medio electrónico, acceda nuestra página de Internet
www.ssspr.com, regístrese y únase a Triple-S Salud en la conservación del ambiente.
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La tarjeta del asegurado será similar a la siguiente:
Nos complace que sea parte de nuestra red de proveedores participantes. Para referencia, incluimos las
preguntas y respuestas más frecuentes del Plan de Cuidado Integrado. Para más información,
comuníquese al 787-749-4700 o libre de cargos al 1-877-357-9777.
Cordialmente,
Francisco Joglar Pesquera, MD, FACP
Vicepresidente Senior
División de Asuntos Médicos,
Dentales y Profesionales
vv
Anejo
Ana D. Oyola, MHSA
Directora
Departamento de Hospitales y
Servicios Institucionales
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PREGUNTAS Y RESPUESTAS MÁS FRECUENTES SOBRE EL PLAN DE CUIDADO
INTEGRADO
PROVEEDORES Y PARTICIPANTES
¿Cómo funciona el Plan de Cuidado Integrado?
El asegurado seleccionará un médico de cabecera participante de uno de los Centros de
Cuidado Integrado (CCI) contratados por Triple-S Salud.
Cada CCI se compone de un equipo de médicos generalistas, médicos de familia, internistas y
pediatras. Algunos CCI también tienen disponibles ginecólogos. El asegurado no paga copago
por la visita a estos médicos. El médico de cabecera seleccionado es el responsable de brindar
todos los servicios de manera preventiva y referir al asegurado a un especialista cuando así lo
requiera.
¿Cómo puedo identificar en la tarjeta del asegurado que pertenece al Plan de Cuidado
Integrado?
En la tarjeta del asegurado, se identifica el número del CCI al cual pertenece el asegurado así
como el copago de $0 del médico de cabecera (lead physician). Además, en número de grupo
está la palabra ELA para especificar que es un empleado gubernamental.
¿Es necesario un referido para visitar especialistas, subespecialistas y otros
proveedores de la red?
Sí. El asegurado debe obtener un referido del médico de cabecera para poder visitar
especialistas y otros proveedores de la red como facilidades de laboratorios clínicos y
radiología, entre otros. Si un asegurado visita un especialista o un proveedor de la red sin el
referido tendrá que pagar el 100% de los gastos.
¿Existen beneficios para los cuáles no es necesario obtener un referido?
Sí. El asegurado no necesita referido para servicios dentales, condiciones mentales,
drogadicción, alcoholismo, sala de emergencia, farmacia, admisiones hospitalarias en sala de
emergencia y servicios fuera de Puerto Rico en casos de emergencia.
Además, los asegurados tienen derecho a una visita al año sin referido al Ginecólogo, Urólogo
y Oftalmólogo participante de la Red del Plan de Cuidado Integrado de Triple-S Salud. Visitas
subsiguientes requieren referido del médico de cabecera.
¿Es necesario un referido del médico de cabecera para los servicios de seguimiento
provistos por un especialista?
Sí. El asegurado debe obtener un referido del médico de cabecera antes de acudir a una visita
de seguimiento con un especialista.
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¿Se requiere contrafirma del médico de cabecera para los medicamentos recetados por
un médico especialista?
No. Una vez el especialista recete el medicamento, el asegurado puede visitar cualquier
farmacia participante del Plan de Cuidado Integrado sin tener que buscar una firma adicional
del médico de cabecera.
¿Existe alguna condición especial por la cual se le permita al asegurado visitar un
especialista sin necesidad de referidos?
Sí. Existen algunas condiciones médicas que requieren manejo especializado, donde el
asegurado puede visitar directamente un especialista. Para esto, es necesario que el médico
de cabecera incluya al asegurado en el Registro de Condiciones Especiales. El médico de
cabecera o especialista debe enviar a Triple-S Salud una solicitud de Registro de Condiciones
Especiales. Una vez Triple-S Salud autorice el registro, se le enviará una carta al asegurado
explicándole cómo obtener los servicios de salud.
Estas condiciones son:
- Niños con necesidades especiales de Salud
- Cáncer
- Trasplante
- Esclerosis Múltiple
- Enfermedad crónico renal en etapa Terminal
- Lupus Eritomatoso
- VIH\SIDA
- Fibrosis Quística
- Escleroderma
- Hemofilia
¿Existe un formulario para referir a los asegurados?
Sí, Triple S Salud proveerá al médico de cabecera y a los CCI los formularios conocidos como
Referido de Servicios Profesionales y Referido de Facilidades.
¿Debo enviar este formulario para el pago de la reclamación?
Sí. Este formulario debe ser enviado a Triple S Salud antes de facturar para poder procesar el
pago de sus reclamaciones.
¿Puedo enviar el Referido de Servicios Profesionales por medio electrónico?
Sí, el proveedor participante que presta el servicio puede enviar el Referido de Servicios
Profesionales electrónicamente accediendo nuestra página www.ssspr.com y utilizando la
opción para enviar referido a través del SESWEB.
¿Este producto cubre servicios en los Estados Unidos?
Los servicios en Estados Unidos estarán cubiertos para casos de emergencia. No es necesario
obtener un referido del médico de cabecera antes de la prestación de los servicios.
¿A dónde me comunico si tengo dudas?
Usted se puede comunicar con el Departamento de Relaciones Profesionales al 787-749-4700
ó 1-877-357-9777 donde uno de nuestros representantes contestará todas sus preguntas.
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