capítulo 7 cirugía de los tumores palpebrales

CAPÍTULO 7
CIRUGÍA DE LOS TUMORES PALPEBRALES
7.1. TUMORES PALPEBRALES MALIGNOS
7.2. TUMORES PALPEBRALES BENIGNOS
7.3. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES PALPEBRALES
7.4. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES PALPEBRALES MALIGNOS
7.5. RECONSTRUCCIÓN PALPEBRAL
BIBLIOGRAFÍA
Capítulo 7
CIRUGÍA DE LOS TUMORES PALPEBRALES
Gorka Martínez-Grau, Gonzalo Blanco, Carlos Bianchiotto, Manuel Cervera
7.1. TUMORES PALPEBRALES MALIGNOS
Carcinoma basocelular
Las neoplasias de piel no melanóticas (NPNM)
representan más de un tercio de los casos de cáncer
en la sociedad occidental, y son las neoplasias más
frecuentes en la población de raza blanca. El carcinoma basocelular (CBC) es cuatro veces más frecuente que el carcinoma escamocelular (CCE). La
incidencia combinada de ambos tumores es casi
veinte veces mayor que la del melanoma maligno (1).
El CBC de la piel es la neoplasia más frecuente en
el mundo. La incidencia media anual es de 191 nuevos casos por 100.000 habitantes blancos al año (2).
La incidencia de CCE es de 41/100.000. No obstante, la incidencia de ambos tumores es mucho menor
en los párpados. Así, la incidencia de CBC palpebral
es de 11/100.000 y la de CCE 0,8/100.000. No obstante, representa el 90% de todas las neoplasias
malignas de los párpados.
El CBC crece de las células basales de la epidermis, que no maduran y se queratinizan de forma normal. El tumor crece en el interior de la dermis formando una masa nodular invasiva. Causan una
extensiva destrucción local, pero característicamente
no metastatizan, y presentan una tasa de recurrencia
muy alta tras procedimientos terapéuticos poco adecuados. Silverman (3) realizó un estudio retrospectivo de 5.755 CBCs tratados de diversas maneras, y
halló una tasa de recurrencia de 10,6% en tumores
primarios y 15,4% en tumores previamente tratados.
La tasa de recurrencia en los CBCs de localización
palpebral es aún mayor, siendo los del canto interno
(fig. 1) los más peligrosos en este aspecto, ya que
pueden acceder más rápidamente a la órbita (6-8).
En general, la edad media de aparición de las
NPNM tiene un pico de frecuencia máxima a los
sesenta años, y resulta más agresivo cuando aparece
en menores de 35 años. Es más frecuente en hombres que en mujeres en relación 2/1. La incidencia
de estos tumores está aumentando progresivamente
desde 1960, en que se ha reportado un aumento del
6% anual. Se cree que tanto el aumento de la exposición a la radiación ultravioleta, la mayor longevidad de la población y el agujero en la capa de ozono
son factores determinantes en este aumento incidencial (4).
Aproximadamente el 70% de estos tumores se
localizan en el párpado inferior, 20% en el canto
medio, 7% en el párpado superior, y el 3% restante
en el canto lateral.
Fig. 1.
126
7. Cirugía de los tumores palpebrales
Fig. 4.
Fig. 2.
Fig. 5.
Fig. 3.
La presentación más habitual del CBC en cara y párpados es la forma nodular, caracterizada por la presencia de pequeños nódulos sobreelevados (fig. 2). Usualmente no provoca sintomatología alguna, por lo que es
frecuente que los pacientes toleren un crecimiento
importante de la lesión antes de acudir al especialista.
La mayoría no sobrepasan los diez milímetros de
diámetro, con un centro ulcerado o umbilicado de
márgenes translúcidos y finos vasos telangiectásicos.
Dejado a su evolución natural, el tumor puede mostrar zonas necróticas centrales (fig. 3).
La lesión puede ser ligeramente pigmentada
(fig. 4), especialmente en individuos de piel oscura.
El diagnóstico diferencial del CBC incluye el CCE,
queratoacantoma, nevus, melanoma maligno (en
casos de CBC pigmentado), carcinoma sebáceo y tricoepitelioma.
El primer signo histopatológico de CBC es la aparición de un grupo de células basales en la dermis
superficial sin los signos usuales de queratinización
y maduración normal. La elevada tasa núcleo/citoplasma hace que el tumor adopte una coloración
azulada histopatológicamente. Las células periféricas
muestran una disposición de los núcleos en empalizada, son células cilíndricas con citoplasmas poco
visibles y núcleos regulares y ovoides (fig. 5).
Los CBC están rodeados de una zona de membrana basal en la periferia del tumor. Esta zona contiene
gran cantidad de antígenos, colágeno tipo IV y tipo V,
laminina y fibronectina. Ésta es una proteína de gran
importancia para el componente invasivo del tumor.
7. Cirugía de los tumores palpebrales
127
Fig. 6.
Fig. 8.
Fig. 7.
El tipo histológico de presentación más frecuente,
el nodular, se presenta con grandes nidos de células
de apariencia rojiza que invaden la dermis (fig. 6).
Sus núcleos se disponen en empalizadas periféricas. En algunas ocasiones puede existir proliferación tumoral del estroma asociada al crecimiento
epitelial.
Si existe proliferación melanocítica, puede observarse una membrana basal pigmentada. En estos casos,
los melanocitos son típicamente no neoplásicos.
El tipo nodular es el menos agresivo y raramente
comporta afectaciones subcutáneas que no sean clínicamente evidentes.
La variante nodular puede evolucionar a la forma
nodular ulcerativa (5). En el patrón ulcerativo existe
un verdadero cráter ulcerado con márgenes sobreelevados (fig. 7). Esta presentación clínica fue conocida como ulcus rodens, nombre que se interpretaba,
en el pasado, como sinónimo de CBC. El tipo ulcerativo de CBC muestra normalmente un componente
dérmico más infiltrativo en profundidad.
El patrón multicéntrico o de extensión superficial
supone la distribución de la lesión de forma dispersa
en las capas superficiales de la epidermis y la dermis,
cerca del borde libre palpebral, simulando lesiones
crónicas frecentemente ulcerativas. El margen de
este tipo de lesión está, frecuentemente, más allá del
área de sospecha clínica de afectación (fig. 8).
La forma menos frecuente es la morfeiforme o
esclerosante, que aparece como una placa indurada
128
7. Cirugía de los tumores palpebrales
Fig. 10.
Fig. 9.
blanco-amarillenta sin márgenes claramente definidos pero con gran cantidad de telangiectasias en su
superficie. Suele localizarse en el borde libre palpebral o justo por debajo de las pestañas. A veces
simula incluso una blefaritis localizada. Es la forma
que pasa clínicamente más desapercibida, por lo
que su diagnóstico es más difícil y tardío, tiene una
mayor malignidad, y afecta más frecuente al canto
medio (fig. 9).
Una variante inusual de presentación la constituye
el síndrome de Gorlin-Gotz (síndrome de nevus de
células basales), una polidisplasia ecto-mesodérmica en
que se combina la aparición de carcinomas basocelulares multicéntricos con otras alteraciones sistémicas,
como otros tumores (meduloblastomas, fibrosarcomas,
meningiomas, rabdomiosarcomas y fibromas cardíacos), y malformaciones (pits palmares y plantares, quistes mandibulares, paladar hendido, estrabismo, disgenesia del cuerpo calloso, calcificación de la hoz del
cerebro y otras alteraciones esqueléticas) (fig. 10).
7. Cirugía de los tumores palpebrales
129
Carcinoma espinocelular
El carcinoma escamoso o espinocelular (CEC) es
un tumor mucho menos frecuente que el CBC, pero
de mayor agresividad y de manejo más difícil, ya que
se conocen al menos diez tipos distintos de CEC,
cada uno con características etiológicas, clínicas e
histológicas distintas, que influencian su diagnóstico,
tratamiento y pronóstico (9).
El CEC surge de células diferenciadas de la epidermis que muestran diferenciación hacia la producción
de queratina, al contrario que los CBCs, que nacen de
células de la membrana basal, menos diferenciadas.
Existen muchas lesiones preexistentes que pueden
desarrollar CEC. Se producen en cicatrices, úlceras,
quemaduras, áreas de trauma recurrente o radiación,
en pacientes inmunodeprimidos y, evidentemente,
como consecuencia a la exposición continuada a la
radiación ultravioleta.
La forma clásica de CEC se encuentra en varones
de edad avanzada, blancos, con historia de larga
exposición solar. Representan sólo del 1 al 9% de los
tumores palpebrales malignos, según estudios, con
una tasa respecto al CBC del 40:1 hasta 10:1 (9,10).
Su localización tiende a afectar el borde libre palpebral, con mayor frecuencia en párpado superior
(45%), párpado inferior (31%), canto interno (15%) y
canto externo (9%) (fig. 11).
En contraste con el CBC, el CEC es invasivo en
forma local pero, además, puede metastatizar a los
nódulos regionales e incluso producir metástasis a
distancia. La diseminación neurotrófica (a lo largo de
los nervios) ocurre en el CEC, a diferencia del CBC,
en que este comportamiento no se observa. La asociación de CEC en el área periocular y la parálisis de
pares craneales sugiere una diseminación neurotrófica hasta el seno cavernoso.
La apariencia clínica típica de CEC puede ser muy
difícil de diferenciar del CBC, e incluso en algunos
pacientes se ha observado la coexistencia de ambas
lesiones. Puede variar desde una masa infiltrante ulcerativa hasta un tumor sobreelevado nodular, verrugoso.
La lesión típica es una placa indurada y escamosa, con
un centro u área ulcerada con bordes indurados. En
general no se observan los márgenes perlados ni la
telangiectasia del CBC. Muy frecuentemente se observa una superficie de alta consistencia debido a la facilidad de estos tumores para producir queratina (fig. 12).
El CEC se inicia en el epitelio como lesiones superficiales llamadas queratosis actínica. En estas lesiones se
observa sustitución de la epidermis por células atípicas
que son rodeadas de una línea de demarcación de que-
Fig. 11.
Fig. 12.
Fig. 13.
ratinocitos normales y de la epidermis circundante. Una
vez se produce la invasión de la dermis, ya se trata de
un CEC. Microscópicamente son células neoplásicas
que en los CEC bien diferenciados son poligonales, con
abundante citoplasma eosinófilo. Se observan con frecuencia células disqueratósicas con formación de perlas de queratina. Los núcleos de las células escamosas
son prominentes e hipercromáticos (fig. 13).
130
7. Cirugía de los tumores palpebrales
estimativo de su potencial maligno. Una mayor profundidad tiene una mayor correlación con posibilidad de propagación por el sistema linfático. Se cree
que aquellos tumores que aparecen «de novo» tienen peor pronóstico que aquellos que surgen de
lesiones actínicas preexistentes. Los CEC de los párpados presentan una mayor tendencia a recidivar
(11) y producen metástasis menos frecuentemente.
En ocasiones, en pacientes de edad avanzada, el CEC
puede ser causa de muerte (fig. 14).
Fig. 14.
Fig. 15.
Fig. 16.
Pero los hallazgos histopatológicos varían enormemente según el grado de diferenciación de estos
tumores. El tumor se clasifica típicamente según el
grado de indiferenciación. Mayores grados de malignidad presentan mayores niveles de anaplasia con
menor queratinización y una demarcación menos
definida del tumor del estroma dérmico subyacente.
La profundidad de penetración del tumor es un valor
Carcinoma sebáceo
El carcinoma sebáceo es la tercera tumoración
maligna palpebral en frecuencia (1 al 2%), después
del CBC y CEC. Surge comúnmente de las glándulas
de Meibomio, pero también puede hacerlo desde
glándulas de Zeiss, folículos pilosos y glándulas
sebáceas de la carúncula o la ceja. La mayoría se
comporta como tumores de crecimiento lento, en
pacientes de más de 60 años, y con cierta predilección por el sexo femenino. También se da, aunque
más raramente, en individuos más jóvenes, en estos
casos asociados a estados de inmunodepresión o tras
tratamientos de radioterapia. Su frecuencia relativa
es mayor en individuos asiáticos. Se presentan casi
exclusivamente en los párpados, y de ellos en párpado superior con doble frecuencia que en el inferior,
probablemente debido al mayor número de glándulas de Meibomio existentes en el tarso superior.
El carcinoma sebáceo puede comportarse clínicamente de muy diversas maneras, por lo que se le
conoce como el «tumor enmascarado». En ocasiones
se comporta como un chalación crónico, blefaroconjuntivitis crónica unilateral, queratitis o queratoconjuntivitis límbica superior, y usualmente se hace
pasar como un proceso inflamatorio (fig. 15).
También puede presentarse como una inflamación localizada conjuntival o palpebral, tumor
caruncular, masa conjuntival, cuerno cutáneo o
tumor de la fosa lagrimal (12-14) (fig. 16).
Pero la lesión más típica es aquella que se desarrolla como un nódulo indurado con engrosamiento difuso palpebral y una coloración eritematosa
amarillenta. La presencia de cualquier material
amarillento dentro de una lesión de aspecto maligno debe sugerirnos el diagnóstico. Es, además,
característica la pérdida zonal de pestañas y distorsión de los orificios de salida de las glándulas de
Meibomio. No obstante, y como norma general,
debe tenerse en cuenta que el carcinoma sebáceo
7. Cirugía de los tumores palpebrales
puede presentarse de forma muy sutil, sin apenas
sintomatología (17) (fig. 17).
El diagnóstico de carcinoma sebáceo requiere un
alto índice de sospecha de parte del facultativo. Además, las biopsias por afeitado simple son inadeacuadas. La diseminación pagetoide (carcinoma sebáceo
intraepitelial) puede ser indistinguible, en una biopsia por afeitado, de un CEC in situ, de un melanoma
de extensión superficial, o de otras lesiones. Para el
diagnóstico correcto, pues, será necesario practicar
una biopsia palpebral a espesor completo.
Histológicamente, la mayoría de carcinomas
sebáceos se componen de grandes células anaplásicas con citoplasmas espumosos. En ellos se aprecian
grandes vacuolas lipídicas que son positivas para tinciones grasas (fig. 18).
El diagnóstico tardío de estas lesiones es debido,
entre otras razones, a su relativa rareza, al hecho de
que se parezca tanto a otras lesiones de patrón
benigno, y la inexperiencia del clínico y el patólogo.
En este aspecto es importante recordar que el carcinoma sebáceo es muy poco frecuente en otras zonas
del organismo, y el patólogo general puede tener
muy poca experiencia para reconocer tal lesión.
Parece existir una clara relación entre la duración
de los síntomas del carcinoma sebáceo antes de su
excisión y el pronóstico final (15). Si los síntomas
duran entre uno y seis meses, la mortalidad se estima
en un 14%. Si la duración de los síntomas pasa de
los seis meses, la mortalidad se eleva al 38% (16). En
los casos de diagnóstico tardío se observan los casos
con mayor tamaño tumoral, invasión orbitaria y propagación intraepitelial. Los factores de mal pronóstico son el tamaño del tumor mayor a 1 cm, crecimiento infiltrativo, escasa diferenciación, crecimiento intraepitelial pagetoide o multicéntrico e invasión
regional y/o linfática.
Una vez realizado el diagnóstico, el tratamiento
se basa en la escisión quirúrgica amplia con control
de bordes, incluyendo 5 a 6 mm de tejido sano. A
pesar de realizar una cirugía correcta, no se puede
asegurar en estos casos la curación total de la lesión,
debido a la tendencia del tumor al crecimiento multifocal, con lesiones desconectadas entre sí. Por ello
es perentorio el seguimiento clínico de los pacientes
ya intervenidos. Las metástasis iniciales del tumor
aparecen por extensión directa a estructuras adyacentes como la órbita (19%), o en la glándula parótida ipsilateral y los nódulos linfoides de la cadena
cervical anterior (23%). Las metástasis a distancia al
pulmón, hígado y cerebro pueden ocurrir como
secuelas tardías y de frecuencia mucho menor.
131
Fig. 17.
Fig. 18.
Melanoma
El melanoma cutáneo primario de los párpados es
un tumor extraordinariamente infrecuente, que no
llega a representar el 1% de todos los tumores palpebrales (benignos y malignos). No obstante, la
importancia de estas lesiones radica en que a pesar
de no suponer ni el 3% de todos los tumores de piel,
más del 60% de muertes por cáncer de piel son atribuibles a melanomas (18).
El melanoma primario cutáneo se expresa en distintas formas: melanoma maligno de extensión
superficial, lentigo maligno melanoma, melanoma
nodular, y melanoma acral lentiginoso. El más frecuente en la cara y en los párpados es el lentigo
maligno, el estadio previo al lentigo maligno melanoma. Aparece más frecuentemente en individuos
de edad avanzada como una lesión marronácea, no
palpable, macular, de contornos irregulares. Con el
transcurso de los años, la lesión crece en tamaño y
sus bordes se vuelven más irregulares. En el léntigo
maligno, los melanocitos permanecen intraepiteliales. Cuando éstos efectúan la invasión dérmica, la
132
lesión se vuelve más elevada y oscura, convirtiéndose en un léntigo maligno melanoma, estadio en el
que se producen las metástasis por vecindad y a distancia.
El melanoma de extensión superficial, el patrón
más frecuente de melanoma es, no obstante, menos
observado en la cara y párpados que las formas anteriormente mencionadas. Suele darse en pacientes de
40 a 60 años de edad. Las demás formas son menos
frecuentes en los párpados.
Es fundamental determinar si un melanoma palpebral es un tumor primario de piel o se trata de un
melanoma conjuntival que ha atravesado la barrera
mucocutánea palpebral y ha afectado a la piel. Aunque el pronóstico de ambas formas es similar y se
basará en la profundidad de invasión, grosor del
tumor, estadiaje y afectación de ganglios regionales,
la variedad conjuntival es en general más agresiva, y
tiene un peor pronóstico.
Todos los melanomas malignos nacen de una
proliferación inicial de melanocitos atípicos en la
epidermis. Esta fase inicial puede durar meses o
incluso muchos años, y se denomina fase de crecimiento intraepidérmico horizontal. El cambio de
dirección de este crecimiento hacia un vector vertical que invade la dermis marca el cambio de fase de
tumor hacia lentigo maligno melanoma, e inicia el
patrón susceptible de producir metástasis (fig. 19).
Otros tumores malignos
Tumor de Merkel
7. Cirugía de los tumores palpebrales
crecimiento trabecular. Son células neuroendocrinas
que en la actualidad se cree que derivan de una célula madre epidérmica común con los queratinocitos
(19). Normalmente no muestran epidermotropismo,
pero en aquellas raras ocasiones en que se observa
un crecimiento intreepidérmico pagetoide, debe realizarse el diagnóstico diferencial con el melanoma
(20).
La incidencia anual de carcinoma de Merkel es
de 0,24/100.000 habitantes (21). Parece que la inmunosupresión y la existencia de exposición a la radiación solar son factores de importancia en su etiopatogenia. Se afecta más frecuentemente el sexo femenino, con un pico de edad entre la sexta y séptima
década de la vida. La localización más frecuente es
la cabeza, sobretodo la cara, y en ocasiones se afectan los párpados, siendo el más afectado el superior
(22). Cabe destacar su comportamiento agresivo, con
capacidad de producir recidivas locales (25%) y
diseminación regional linfática (30%) y a distancia, a
hígado, pulmón y hueso (23).
Clínicamente se presenta como un nódulo indoloro, solitario y de crecimiento progresivo cerca del
margen palpebral, de color rojo oscuro o violáceo
con telangiectasias superficiales, y de menos de seis
meses de evolución.
El diagnóstico diferencial del carcinoma de
Merkel se plantea con la metástasis del carcinoma
de células pequeñas del pulmón (oat cell carcinoma) (24), carcinoma escamoso de piel, linfoma y
melanoma.
El tratamiento del tumor de Merkel se basa en
la exéresis quirúrgica con radioterapia coadyuvante (25).
La neoplasia de Merkel es un tumor neuroendocrino que afecta a dermis y tejido celular subcutáneo, constituido por células pequeñas dispuestas en
Carcinoma metastásico del párpado
Fig. 19.
El carcinoma metastático de los párpados es un
tumor de frecuencia muy inusual. Los lugares primarios son el tumor de mama (65%) (26) o de pulmón
(15%), aunque se han reportado metástasis de estómago (10%), glándula parótida, hígado, tráquea y
colon.
Los tumores metastáticos suelen presentarse en
tres formas clínicas distintas: dos terceras partes se
comportan como nódulos palpebrales solitarios,
indoloros o con agudizaciones inflamatorias y
dolorosas. Un tercio de los casos se presentan con
induraciones difusas palpebrales. En menos del
10% se observarán lesiones ulceradas. Cuando
existe una diseminación tumoral en un párpado, no
7. Cirugía de los tumores palpebrales
debe descartarse la afectación de otras localizaciones, por ejemplo la orbitaria, que provocará la
mayoría de ocasiones la presencia de una proptosis
y limitación a los movimientos oculares. En 38% de
los casos reportados en la literatura, la primera
manifestación del tumor es la metástasis apreciable
en el párpado. En los casos de tumor primario ya
conocido, el período entre el diagnóstico de éste y
la aparición de lesión palpebral es de aproximadamente cuatro años.
El tratamiento será en coordinación, evidentemente, con el manejo sistémico del paciente, pero
suele recomendarse la excisión del tumor palpebral.
La tasa de supervivencia de estos pacientes una vez
tratada su lesión palpebral no supera los diez meses
de media (en tumores de mama).
133
Fig. 20.
7.2. TUMORES PALPEBRALES BENIGNOS
Papiloma-acrocordón
Es el tumor benigno más frecuente del párpado.
Un papiloma no es más que un crecimiento hacia
arriba de la piel, lo que comporta una lesión sobreelevada e irregular. Puede verse como una masa sonrosada, sesil, del margen palpebral o una lesión pediculada. La lesión consiste en acúmulos de restos vascularizados cubiertos de un epitelio escamoso
hiperplásico.
Debe realizarse el diagnóstico diferencial con la
queratosis seborreica, el nevus intradérmico y la
verruga vulgar. Su tratamiento es la exéresis simple
(figs. 20 y 21).
Fig. 21.
Quistes epidérmicos de inclusión
Queratosis seborreica
Los quistes de inclusión pueden existir tanto en la
superficie de la piel del párpado como en la conjuntiva palpebral. Normalmente son secundarios a la
implantación y proliferación de epidermis en la dermis
después de un trauma. También se conocen con el
Las queratosis seborreicas son proliferaciones de
células epiteliales normales, muy frecuentes y totalmente asintomáticas. Pueden aparecer como lesiones únicas o múltiples. Su color varía desde la coloración normal de la piel hasta el marrón oscuro,
dependiendo de la cantidad de pigmento que se
halle en ellas. Son lesiones superficiales, y no afectan en ningún caso a la dermis, aunque en muchos
casos parecen gruesas. Por ello pueden ser eliminadas por afeitado simple sin afectar las capas inferiores. Sólo en los casos en que se presenten con una
inflamación coexistente se deberá hacer el diagnóstico diferencial con carcinoma basocelular o espinocelular (fig. 22).
Fig. 22.
134
Fig. 23.
nombre de quiste infundibular o quiste epidermoide.
Son lesiones solitarias, indoloras y de crecimiento muy
lento. Su tratamiento es la extirpación simple (fig. 23).
Verruga vulgar
Las verrugas vulgares son originadas por infecciones por papilomavirus, que ocasionan mútiples formas clínicas en los párpados. La más frecuente es, no
obstante, la forma filiforme, que consiste en una
excrecencia fina con una base de implantación muy
estrecha. Las verrugas son clínicamente muy parecidas a los pailomas que, no obstante, no tienen un
origen vírico. Su tratamiento consiste en la excisión
total, incluyendo la base de la lesión.
7.3. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES
PALPEBRALES BENIGNOS
Los tumores benignos afectan con gran frecuencia a los párpados produciendo problemas de diag-
7. Cirugía de los tumores palpebrales
nóstico diferencial con tumores malignos y representando un motivo frecuente de consulta por las alteraciones estéticas que producen. En su tratamiento se
debe buscar el tratamiento más conservador y que
respete al máximo la función y el aspecto de los párpados.
Entre las diferentes modalidades terapéuticas disponibles para los distintos tumores benignos de los
párpados, se encuentran la escisión de la lesión utilizando la cirugía convencional; métodos físicos aislados (como el láser de CO2 resurfacing o la radioterapia externa), o en combinación con cirugía como
la radiofrecuencia, el bisturí eléctrico y el mismo
láser mencionado anteriormente; métodos químicos
como el peeling o la inyección intralesional de sustancias; y métodos farmacológicos como los corticoides depot (triamcinolona para tratamiento del
chalazion), el interferón para tratamiento de angiomas o la quimioterapia.
Los principios básicos para el tratamiento quirúrgico de las lesiones benignas palpebrales incluyen
distintos puntos a tener en cuenta, como son:
1. La infiltración de anestésicos locales (bupivacaína de larga duración combinada con lidocaína de
acción más rápida) asociados a vasoconstictores
(como la epinefrina diluida para favorecer la hemostasia) y a la hialuronidasa para facilitar la disección
de los tejidos;
2. La localización de la incisión siguiendo las
líneas anatómicas naturales de máxima extensibilidad y relajación para evitar cicatrices deformantes
en una zona tan visible; la misma puede ser escondida realizando el abordaje por vía transconjuntival,
disimulada realizándola a nivel de los pliegues palpebrales, canto externo, infra o supraceja; y de la
mínima extensión necesaria para lograr el resultado
buscado. Otras incisiones adecuadas son la transcaruncular, la conjuntival a nivel del limbo corneal y la
subciliar (figs. 24 y 25).
3. Como sistema de hemostasia se puede utilizar
el cauterio termal, el bipolar, el monopolar, la radiofrecuencia (fig. 26) o el láser.
4. Realizar una correcta manipulación de los
tejidos la cual se logra a través de la utilización del
instrumental adecuado para cada caso y de una
buena técnica quirúrgica.
5. El cierre de la incisión se puede efectuar adecuadamente dependiendo del caso, a través de cicatrización por segunda intención o de una correcta
selección de las suturas a utilizar.
Como conclusiones generales, se puede decir
que para lograr resultados satisfactorios en el trata-
7. Cirugía de los tumores palpebrales
135
Fig. 24. Incisiones perioculares y líneas de relajación cutáneas.
miento de las lesiones benignas palpebrales, es necesario tener en consideración factores tales como un
conocimiento adecuado de las estructuras anatómicas perioculares, la utilización de fundamentos quirúrgicos correctos en cada caso en particular, el tratamiento específico según la zona en la que se
encuentra la lesión, minimizar el trauma quirúrgico
al que se somete a los párpados para evitar hematomas posteriores y cicatrices deformantes, y el estudio
histopatológico correspondiente en todos los casos
para confirmar la benignidad de la lesión y para descartar cualquier tipo de proceso maligno no sospechado hasta ese momento (fig. 27).
Fig. 25. Incisión transconjuntival vertical en conjuntiva
tarsal para escisión de quiste de inclusión en párpado
superior de ojo izquierdo (imagen inferior izda).
De todos los tratamientos disponibles para el carcinoma basocelular, existen dos que presentan la
tasa de curación más alta y la frecuencia de recidivas
más baja: la cirugía micrográfica de Mohs y la esci-
7.4. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES
PALPEBRALES MALIGNOS
Múltiples modalidades terapéuticas han sido descritas para tratar los tumores malignos que afectan a
los párpados. En este capítulo haremos hincapié en
las técnicas más utilizadas en la actualidad por cirujanos oculoplásticos en todo el mundo, y que según
una revisión exhaustiva de los estudios prospectivos
y retrospectivos más importantes sobre el tema hallados en la literatura médica tienen una recomendación con un valor calificado como muy alto para el
tratamiento adecuado de estos pacientes, basados en
una sólida evidencia estadística (27).
Entre los signos que llevan a la sospecha sobre la
entidad maligna en una lesión palpebral, se encuentran el aumento de tamaño, el cambio de pigmentación, el sangrado, o la ulceración. Cuando aparecen
alguno de estos signos aislados o en combinación, se
debe proceder a efectuar una biopsia, con el correspondiente examen histopatológico.
En el tratamiento de los tumores palpebrales malignos en general la mayor evidencia terapéutica la obtiene la escisión quirúrgica completa de la lesión, con
control histopatológico para verificar que los bordes
extirpados estén libres de células malignas (28).
Fig. 26. Unidad de radiofrecuencia con sistema de corte y
coagulación.
Fig. 27. Angioma cavernoso en tercio medio párpado inferior derecho (izda.) Aspecto postoperatorio tras escisión
siguiendo surco nasojugal, utilizando unidad de radiofrecuencia como sistema de coagulación y nylon 6/0 para
cerrar la herida quirúrgica (dcha.).
136
sión con control histopatológico por congelación de
los bordes (29-37). Además, son las dos técnicas más
ampliamente utilizadas en todo el mundo y que
cuentan con la mayor experiencia práctica.
La cirugía micrográfica de Mohs, ideada por el
Dr. Frederick Mohs, ayudó en su momento a revolucionar el tratamiento de los tumores palpebrales
malignos (38,39). Esta técnica es generalmente realizada por un dermatopatólogo especialmente entrenado para tal fin, aunque también la pueden realizar
los cirujanos plásticos oculares. Su objetivo es extirpar el tumor y tejidos adyacentes en una secuencia
de planos horizontales en profundidad monitorizados por microscopio, hasta lograr cortes histológicos
en los que los bordes y la base del tumor estén libres
de tejido maligno. Constituye un sistema muy preciso para ir detectando células tumorales capa por
capa de tejido. La reconstrucción del defecto palpebral posterior a esta técnica se puede realizar inmediatamente o bien diferirla para un segundo tiempo
quirúrgico. Sus principales indicaciones son:
1. Tumores del canto medio (zona con mayor
riesgo de invasión en profundidad).
2. Tumores recurrentes.
3. Tumores grandes de largo tiempo de evolución.
4. Carcinomas espinocelulares.
5. Carcinomas basocelulares tipo morfea.
6. Cualquier tumor cuyos bordes no estén bien
delimitados.
Con esta técnica, se han logrado tasas de recurrencia de tumores palpebrales malignos muy bajas
(1% para el carcinoma basocelular y 1,9% para el
espinocelular) (31). Además parece ser la técnica
que más tejido respeta, lo cual es de gran valor para
la siguiente etapa reconstructiva, donde cada milímetro de tejido es necesario.
Las principales ventajas que presenta la técnica
de Mohs son las siguientes (40):
1. Tasa de curación mas elevada de todas las técnicas quirúrgicas.
2. Menor morbilidad, mortalidad y alteración de
la función.
3. Menor tiempo en quirófano, por no tener que
esperar al resultado del informe patológico.
4. Evaluación objetiva de resección completa del
tumor por parte del cirujano.
5. Mayor conservación de tejidos, lo cual facilita
la reconstrucción.
6. Disminución de reoperaciones
7. Resultados funcionales y cosméticos superiores.
7. Cirugía de los tumores palpebrales
La otra modalidad frecuentemente utilizada es la
escisión del tumor con control histopatológico
mediante técnicas de fijación en frío (cortes congelados) o técnicas rápidas de fijación y tinción de los
bordes quirúrgicos. La tasa publicada de recurrencia
para los carcinomas basocelulares tratados con la
técnica de escisión con control los bordes a través de
biopsia por congelación es de aproximadamente 2%
(36). Sin embargo, cuando es llevada a cabo por un
equipo de cirujano oftálmico-patólogo, los resultados de esta cirugía pueden igualar o incluso mejorar
los de la técnica de Mohs (28).
Otras modalidades terapéuticas como la terapia
fotodinámica, láser de anhídrido carbónico, radioterapia, quimioterapia, crioterapia o el uso de retinoides o interferón-alfa, han demostrado tasas de recurrencia del orden del 5 hasta el 100% (41). Semejantes cifras son inaceptables para tumores palpebrales,
ya que las lesiones recurrentes tienden a ser más
agresivas e invasivas.
En casos específicos, algunos de los métodos
alternativos mencionados pueden ser adecuados para
los pacientes. Por ejemplo, la terapia fotodinámica
(PDT) ha sido utilizada con éxito en el tratamiento de
carcinomas basocelulares de tipo nodular y superficial, lográndose una respuesta parcial o total del
tumor en el 84% de los pacientes (42). La quimioterapia puede resultar útil en pacientes con enfermedad
sistémica, y combinada con radioterapia o crioterapia
pueden constituir una opción apropiada para pacientes que no puedan tolerar o que no den consentimiento para el tratamiento quirúrgico (43,44).
Al igual que con el carcinoma basocelular, en el
espinocelular, los dos tratamientos recomendados
son la cirugía micrográfica de Mohs y la escisión quirúrgica con control histopatológico de los bordes.
En el caso del carcinoma de células sebáceas, la
biopsia conjuntival en mapa permite al cirujano
tomar muestras de tejido para detectar diseminación
tipo pagetoide del tumor; esto ayuda a delimitar la
verdadera extensión de las células malignas y contribuye a una resección más exacta de tejido palpebral
y conjuntival; también permite identificar a los
pacientes que pueden requerir exenteración orbitaria
(45). Esta última puede ser necesaria cuando hay
invasión de tejidos orbitarios que ocurre entre el 6 al
45% de los casos y está asociada a un pronóstico
más pobre (46).
Otros métodos terapéuticos para carcinoma sebáceo incluyen la crioterapia (para tratar lesiones residuales conjuntivales), la quimioterapia tópica con
Mitomicina C para la diseminación pagetoide con-
7. Cirugía de los tumores palpebrales
juntival y la radioterapia que puede considerarse un
tratamiento adyuvante de la cirugía (47-49).
A la hora de seleccionar una modalidad terapéutica para el melanoma maligno, las opciones son
variadas y los resultados controvertidos, en parte
debido a la relativa rareza de este tumor y la consecuente dificultad para efectuar un estudio prospectivo comparando las diferentes opciones con un volumen de pacientes significativo. Entre los tratamientos
más recomendados se encuentran la resección del
tumor con bordes que varían de acuerdo a la profundidad de la lesión, y el uso de interferón-alfa
como adyuvante.
De acuerdo a un estudio prospectivo llevado a
cabo por la Organización Mundial de la Salud en
la década de los 80, los melanomas de toda la piel
en general que miden menos de 1 mm de profundidad pueden ser extirpados en forma segura con
un margen quirúrgico de 1 cm; mientras que en los
que miden más de 1 mm de profundidad, un margen de 3 cm es considerado seguro. El inconveniente es que en el párpado, semejante margen
resultaría inaceptable, por la dificultad que acarrearía a la hora de la reconstrucción; por ello es
que en la práctica se recomienda para conservar
tejido la cirugía micrográfica de Mohs o márgenes
estrechos (4 a 5 mm) examinados por un experimentado patólogo.
La disección completa de los ganglios linfáticos
con examen histopatológico de los mismos es considerada la regla de oro para estadiar a los pacientes
que padecen un melanoma cutáneo previo al tratamiento adyuvante. Sin embargo, esta técnica es de
valor terapéutico cuestionable y puede asociarse con
morbilidad considerable. En los años 90, Morton y
col. idearon la disección del ganglio centinela, localizado intraoperatoriamente a través de la inyección
de medio de contraste azul vital y tecnecio99m alrededor del tumor. Con esta técnica, los vasos linfáticos se tiñen de azul, y se rastrea el primer escalón
entre los ganglios regionales; el uso de linfocentellografía preoperatoria y un detector de rayos gamma
intraoperatorios ayudan a localizar a los ganglios
centinela radioactivos, algunos de los cuales pueden
contener depósitos microscópicos del tumor. La
importancia del ganglio centinela radica en que si el
mismo se encuentra libre de metástasis, es altamente improbable que el resto de los ganglios de ese
grupo regional esté afectado (50).
La quimioterapia tradicional para casos avanzados de melanoma cutáneo tiene poca eficacia y raramente prolonga la vida del paciente en forma signi-
137
ficativa. El melanoma es un tumor altamente antigénico, por lo que mucha de la investigación se ha centrado en terapias inmunológicas. El uso de interferón
alfa, de interleukina-2 y de otras modalidades terapéuticas cuyo objetivo es el de estimular la respuesta inmune del paciente en contra del tumor son las
formas más comunes de terapia adyuvante en los
melanomas cutáneos (51).
7.5. RECONSTRUCCIÓN PALPEBRAL
Principios de reconstrucción palpebral
Los párpados son estructuras semirrígidas con
una gran importancia tanto estructural-estética en el
tercio medio y superior de la cara, como funcional
protegiendo la superficie ocular. En este sentido
deben cerrase adecuadamente para evitar la exposición corneal, distribuir de forma regular el film lagrimal precorneal, abrirse correctamente para dejar
libre el eje visual y proveer una superficie de contacto atraumática con la parte anterior del globo ocular. Por todo ello las prioridades en reconstrucción
palpebral son:
1. Restauración del párpado superior, porque es
el que tiene una mayor importancia para la
protección corneal.
2. Desarrollo de un margen palpebral estable.
3. Lograr una adecuada altura vertical del párpado inferior.
4. Minimizar el lagoftalmos y la exposición corneal a través de un adecuado cierre palpebral.
5. Proveer una superficie de contacto suave para
estar en contacto con la córnea.
6. Reconstrucción temprana de lesiones de la vía
lagrimal porque en forma tardía la misma
puede ser más difícil.
A la hora de localizar las incisiones en la región
periocular y diseñar los colgajos e injertos se debe
tener en cuenta que las líneas de máxima extensibilidad se encuentran orientadas en forma vertical, de
modo que los párpados toleran solo una cantidad
moderada de tensión perpendicular al margen palpebral. Por ello, la tensión de las suturas de heridas
o colgajos deben dirigirse en forma paralela a los
margenes palpebrales en lo posible (fig. 28). Los
pacientes de edad avanzada pueden tolerar mejor la
tensión vertical que los jóvenes al tener una mayor
laxitud cutánea.
La fijación cantal medial y lateral es un elemento
clave en la reconstrucción palpebral. El refuerzo can-
138
7. Cirugía de los tumores palpebrales
A. Protección ocular
Fig. 28. Líneas de máxima extensibilidad en región periocular.
tal lateral, a través de una cantoplastia, es frecuentemente utilizado, aun en los casos en los que las
estructuras normales no han sido lesionadas; esto
ayuda a prevenir posiciones postoperatorias inadecuadas del párpado inferior.
Las opciones reconstructivas tienen que tener en
cuenta diversos factores tales como la edad del
paciente (mantener el eje visual libre en niños menores de 8 años por el riesgo de ambliopía); el estado
visual (utilizar diferentes técnicas para un ojo único
o un ojo amaurótico); el estado ocular (patologías de
la superficie corneal, glaucoma, ojo seco, etc.); y el
estado periocular (función intacta del par craneal VII,
irradiación previa, etc.). También, desde el punto de
vista estético, ninguna otra estructura es más observada por los demás que los párpados e incluso
pequeñas alteraciones en su estructura pueden producir profundos cambios en la apariencia de una
persona.
Las expectativas del paciente previas a la cirugía
deben ser realistas, y se debe recordar que hasta en
párpados perfectamente reconstruidos, una leve asimetría entre ambos ojos puede ser considerada por
el paciente como un mal resultado.
Otros aspectos de gran importancia en la cirugía reconstructiva palpebral se detallan a continuación:
La protección del globo ocular de traumas que
pudieran ser ocasionados durante o tras la cirugía
reconstructiva no es un tema menor. Las lágrimas
artificiales viscosas deben ser aplicadas en la córnea
durante la intervención. También se pueden aplicar
gotas de solución salina balanceada cada dos o tres
minutos o bien cuando se pierda el reflejo típico del
menisco lagrimal precorneal. Se pueden usar lentes
de contacto lubricadas con lágrimas artificiales viscosas como forma de protección durante la cirugía.
Las suturas alrededor del ojo deben ser colocadas de
tal manera que los nudos de las mismas estén orientados hacia el exterior lejos de la córnea. En los lugares donde se necesite colocar suturas que puedan
entrar en contacto con la córnea, es conveniente utilizar suturas de composición suave (seda o poliglactina) que van a ocasionar menos trauma corneal
superficial que las de tipo más rígido como las de
monofilamento (nylon, polipropilene). Una lente de
contacto terapéutica de uso prolongado puede ser
insertada tras la cirugía, pero esto incrementa el riesgo de infección corneal secundaria de origen bacteriano.
B. Vendajes
Un vendaje postoperatorio cuidadosamente aplicado es importante en estos casos. El ojo debe ser
siempre lubricado con un ungüento oftálmico de
antibiótico o de lágrimas artificiales, antes de colocar
un vendaje oclusivo compresivo. Si el cirujano considera que el paciente es capaz de abrir los ojos por
debajo del vendaje, entonces los párpados se pueden cerrar con tiras adhesivas (Steri-strips® o similar)
o con suturas temporales de tarsorrafia en el margen
palpebral o de tipo Frost; (fig. 29) alternativamente el
vendaje se puede suprimir y el paciente o sus familiares pueden colocar frecuentemente lágrimas artificiales o ungüento oftálmico en el ojo operado. Un
vendaje bien colocado puede actuar como un molde
para inmovilizar los párpados y ayudar a promover la
cicatrización de colgajos e injertos complejos en la
posición deseada. El vendaje compresivo debe ser
retirado en forma inmediata si hay signos o síntomas
de hemorragia orbitaria postoperatoria como dolor
retrobulbar severo, equimosis periorbitaria o vómitos. Un tipo de vendaje palpebral adecuado puede
consistir en gasa fina impregnada con ungüento
oftálmico, cubierta de uno o dos parches oculares
7. Cirugía de los tumores palpebrales
139
blandos absorbentes. En la mayoría de los pacientes
suele ser suficiente con el uso adecuado del ungüento y uno o dos parches oculares sujetados con una
cinta adhesiva desde la mejilla hasta la frente.
C. Anestesia
La mayoría de las cirugías palpebrales pueden ser
realizadas con infiltración de anestésicos locales y
tópicos, asociados a sedación endovenosa. El bloqueo de nervios regionales (infraorbitario y supraorbitario) puede ser de ayuda pero por lo general es
innecesario. La anestesia tópica se logra instilando
proparacaína al 1% y/o tetracaína al 0,5%. La última
produce más escozor, pero tiene una acción más
prolongada. Se puede conseguir anestesia adicional
tópica colocando un algodón pequeño embebido en
lidocaína al 5% en el fornix superior ó inferior. La
infiltración anestésica se debe realizar con una aguja
y jeringa pequeñas (la primera de 27-30 y la segunda de 5-10 cc) para minimizar la presión al inyectar.
La punta de la aguja debe ser siempre dirigida lejos
del ojo para evitar daño ocular en caso de que el
paciente se mueva en forma brusca. Una neutralización parcial del pH del anestésico se puede conseguir diluyéndolo 9:1 con solución salina inyectable,
o agregando bicarbonato de sodio; esto minimiza el
dolor de la colocación de anestésicos locales (pH 5
a 7), pero aún provee suficiente anestesia cutánea
como para una inyección subsiguiente haga más
confortable la inyección del anestésico concentrado.
Una dilución 1:1 de lidocaína al 2% con 1:100.000
de epinefrina y de bupivacaína 0,5% ó 0,75% mezclada con 30 unidades de hialuronidasa por cada 10
a 20 cc de anestésico, va a proveer un bloqueo local
de más larga duración (bupivacaína) con menor discomfort inicial (lidocaína) y distorsión tisular mínima
(hialuronidasa). Generalmente, las inyecciones subcutáneas y subconjuntivales (en los fondos de saco)
son adecuadas para efectuar reconstrucciones palpebrales extensas de espesor completo.
D. Instrumentos y suturas
El desarrollo de instrumentos, suturas, y agujas
especializadas para microcirugía palpebral ha mejorado enormemente los resultados estéticos y funcionales de este tipo de intervenciones. Estos instrumentos facilitan la manipulación atraumática de tejidos y permiten realizar precisas disecciones e
Fig. 29. Sutura tipo Frost en un caso de reconstrucción
palpebral.
incisiones. Una adecuada cicatrización y técnica
quirúrgica son fundamentales en los delicados tejidos perioculares. La retracción de los bordes de la
herida debe ser efectuada con ganchos finos en lugar
de fórceps, ya que estos últimos pueden aplastar el
tejido. Se debe mantener siempre húmedos los tejidos con solución salina balanceada. Los vasos sangrantes se pueden identificar mejor aplicando presión con la punta de bastoncillos de algodón, para
luego ser cauterizados con el uso de un cauterio
bipolar, el cual minimiza la destrucción térmica de
los tejidos.
Las suturas con agujas especializadas y del menor
calibre posible deben ser seleccionados para cada
tarea en particular. La habilidad quirúrgica se puede
maximizar sentándose a la cabeza del paciente y colocando el antebrazo en el apoyabrazo de la silla quirúrgica. El uso de lupas de magnificación (2,5-3,5X) o del
microscopio son esenciales para disecar y reparar
apropiadamente los delicados tejidos perioculares.
E. Colgajos e injertos
La reconstrucción de un defecto palpebral requiere de tres elementos: una superficie cutánea, un
soporte semirígido (el tarso) y una membrana muco-
140
Fig. 30. Lecho quirúrgico tras obtención de injerto cutáneo libre de párpado superior.
sa interna. Al menos una de estas capas necesita
estar vascularizada para proveer aporte sanguíneo a
las otras dos. Los párpados poseen un privilegiado
aporte vascular, pero si no se presta la adecuada
atención al mismo durante una cirugía reconstructiva, cualquier esfuerzo puede finalizar en una necrosis isquémica. Esto es especialmente cierto en
pacientes que son grandes fumadores, tienen diabetes, han sido expuestos a irradiación, o tienen alguna patología de la microcirculación.
Por lo general, los colgajos son superiores a los
injertos por las siguientes razones: logran aportar
tejidos de mayor similitud, tienen aporte vascular
propio, igual espesor, mantenimiento de la sensibilidad, se opera del mismo lado y tienen mayor durabilidad. Los injertos también juegan un papel importante en la reconstrucción palpebral, y son usados
frecuentemente en el reemplazo o en asociación con
los colgajos. El caso clínico particular va a dictar en
cada caso cuál es el mejor sitio donante para obtener
los injertos.
Los injertos de piel de espesor completo, ya sean
para reconstruir defectos del párpado superior o del
inferior, se obtienen preferentemente de la piel
redundante del párpado superior por encima del
pliegue del párpado, en forma similar a la técnica
utilizada para la blefaroplastia (fig. 30). La piel, a
pesar de ser fina, debe ser cuidadosamente separada
del mínimo tejido celular subcutáneo y del músculo
orbicular, para asegurarse una perfecta coaptación
de los tejidos. Para lograr una aposición apropiada
injerto-donante, se colocan usualmente torundas de
algodón durante tres días sobre el mismo.
Los injertos tarsoconjuntivales libres pueden ser
obtenidos ya sea del párpado superior ipsilateral o
7. Cirugía de los tumores palpebrales
del contralateral, extrayendo el 70% del tarso superior y manteniendo una porción de 3-4 mm intacta
en el margen del párpado superior donante para
estructura y soporte. El sitio donante no necesita ser
suturado ya que la conjuntiva cura espontáneamente. Fuentes alternativas de sustituto tarsal incluyen
mucosa del paladar duro, cartílago del pabellón de
la oreja, o cartílago nasal.
Los injertos de membrana mucosa pueden ser
tomados de la conjuntiva bulbar superior del mismo
ojo o del contralateral, de acuerdo a la localización
del defecto. Se debe tener cuidado en evitar crear
dos superficies no epitelizadas superpuestas para no
producir formación de simblefaron o acortamiento
del fondo de saco. Fuentes alternativas de membrana
mucosa son la cara interna del párpado inferior y de
la mejilla. Al igual que en los injertos cutáneos, a los
de membrana mucosa se los debe adelgazar para
que se integren mejor. En la reconstrucción de los
fondos de saco, puede ser necesario utilizar un conformador para evitar contracción. Recientemente se
han publicado varios artículos que destacan la utilidad de la membrana amniótica en la reconstrucción
de la superficie ocular (52,53). Esta membrana aporta fundamentalmente una membrana basal que permite el crecimiento de las células epiteliales sobre
ella, tiene efectos anti-inflamatorios y aporta factores
de crecimiento. De esta manera se ha utilizado para
reconstruir fondos de saco o asociada a injertos de
conjuntiva o mucosa.
Reconstrucción palpebral
A. Defectos de espesor parcial
Los defectos no marginales del párpado requieren
del uso de diferentes técnicas reconstructivas a las de
los defectos de espesor completo. Los defectos parciales o no marginales del párpado, generalmente incluyen un defecto de la piel y/o músculo orbicular. El cierre de los mismos consiste en la reconstrucción de la
lamela anterior del párpado. Se aplican criterios similares a los de los cierres de defectos de otras partes del
cuerpo, pero con algunas diferencias concretas.
La tensión de la herida debe ser dirigida paralela al
margen palpebral para evitar deformidades secundarias tales como ectropión o retracción. Las incisiones
y las líneas de cierre deben seguir las líneas naturales
del contorno periocular para camuflaje de las mismas.
En lo posible, las subunidades estéticas anatómicas de
los párpados deben ser utilizadas como límites para
7. Cirugía de los tumores palpebrales
los colgajos y las líneas de incisión. Estas subunidades
son la de los bordes de las pestañas, la pretarsal, la
preseptal, la depresión cantal lateral, la concavidad
cantal medial y la depresión cantal media.
En algunos casos de defectos perioculares que no
afecten el margen palpebral, la curación espontánea
o por segunda intención (laisez faire) puede ser útil.
Esto es particularmente verdadero en el canto medio,
cuando haya defectos distribuidos uniformemente
por encima y por debajo del tendón cantal medio. Si
el defecto por el contrario se halla muy por encima
o por debajo de la línea media horizontal del canto,
el tejido de granulación puede producir deformidades secundarias severas.
Existen múltiples colgajos útiles en cirugía
reconstructiva de los párpados (54). Los colgajos más
importantes en esta región son: el rectangular de
avance; el rotacional y el de traslación (fig. 31). El
colgajo rectangular de avance está orientado horizontalmente en el párpado, con las líneas de incisión
siguiendo ya sea el margen de las pestañas, el pliegue palpebral, o la línea inferior a la ceja. Puede ser
un colgajo de piel o uno miocutáneo incorporando
al músculo orbicular. No hay restricciones estrictas
en cuanto a la longitud o el ancho del mismo debido al aporte vascular abundante de los párpados. En
el párpado superior, para evitar cicatrizaciones
defectuosas se debe evitar cruzar con el colgajo por
debajo del tendón cantal medio (fig. 32).
El colgajo rotacional tiene usualmente su base del
lado lateral y es usado para rotar tejido hacia un defecto a lo largo de una línea de incisión subciliar. Si se
encuentra adecuadamente orientado, este colgajo va a
dirigir la tensión hacia el canto lateral en la dirección
temporal superior que corresponde (fig. 33).
141
Fig. 31. A. Colgajo deslizante B. Colgajo de avance
C. Colgajo de traslación D. Colgajo de rotación.
la mejor fuente de tejidos por su similitud para colgajos e injertos, pero ocasionalmente son necesarios
sitios donantes remotos. Usualmente, la experiencia
y el criterio del cirujano van a decidir cuál es la
mejor técnica a utilizar en cada caso.
B. Reparación palpebral de espesor completo
Existe una variedad de técnicas quirúrgicas para
la reparación de defectos palpebrales de espesor
completo; la elección de la misma se realiza de
acuerdo al tamaño del defecto. Técnicas similares
pueden ser utilizadas para defectos de tamaño
pequeño y mediano, pero en cambio los de gran
tamaño requieren de modalidades terapéuticas diferentes. Más allá de la causa que produjo el defecto,
siguiendo los principios de reconstrucción enumerados previamente, en estos casos hay que lograr el
reemplazo de la capa externa de piel y tejido muscular; el soporte semirrígido medio y una capa interna de membrana mucosa. Los párpados representan
Fig. 32. Defecto en tercio medio de párpado superior y
diseño del colgajo de avance para su reconstrucción (izda).
Situación del colgajo en posición (dcha).
Fig. 33. Defecto en párpado inferior (izda) y reparación
con colgajo de rotación (dcha).
142
Fig. 34. Cierre clásico directo de defecto de espesor completo (izda). Sutura en colchonero vertical enterrada (centro) y reparación del defecto con una única sutura vertical
en colchonero para el margen palpebral (dcha).
Defectos pequeños del párpado inferior
Cuando el defecto del párpado inferior es del 25
hasta el 33% de la dimensión horizontal del mismo, la
reconstrucción puede ser efectuada por aproximación
directa de los bordes. Defectos de hasta el 40% pueden ser reparados por cierre directo en pacientes de
edad más avanzada, debido a la laxitud de los tejidos.
El cierre directo minimiza la discontinuidad de las
pestañas y la necesidad de efectuar múltiples procedimientos. La aproximación adecuada de los defectos
de espesor completo requiere de una precisa colocación de las suturas para evitar muescas, irregularidades, o triquiasis del margen palpebral. Puede ser necesario el tallado cuidadoso de los bordes de la herida
para asegurar un alineamiento preciso de los mismos.
Un cierre tarsal precisamente alineado va a asegurar tensión mínima de la herida en el margen palpebral y minimizar la distorsión. Un par de ganchos
cutáneos deben ser usados primero para reaproximar
el defecto y evaluar la tensión de la herida. Los bordes
tarsales deben ser tallados en forma simétrica y perpendicular al margen palpebral. Una sutura guía de
Fig. 35. Carcinoma basocelular tratado mediante escision
de aproximadamente 40% de párpado inferior, y realización
de cantotomía y cantolisis inferior (izda). Aspecto postoperatorio precoz tras reparación del defecto mediante cierre
directo. Se observa leve eversión y enrojecimiento de los
bordes que desaparecen con el paso de los meses (dcha).
7. Cirugía de los tumores palpebrales
seda 6-0 o 7-0 debe ser cuidadosamente colocada en
los orificios de las glándulas de Meibomio para alinear
precisamente los bordes del tarso. El tarso y el músculo orbicular deben ser cerrados con puntos prácticamente de espesor completo (evitar la exposición de las
suturas en la superficie conjuntival), con los nudos
orientados hacia delante. De esta manera se logra una
alineación precisa del margen palpebral (incluida la
línea gris y las pestañas). Luego se procede a suturar
en forma separada el margen palpebral con una sutura verticales tipo «colchonero» localizada a nivel de
los orificios de las glándulas de Meibomio, y 2 suturas
simples anteriores y posteriores a ésta en el margen
palpebral anterior y en la línea gris (fig. 34). Una
modificación de esta técnica recientemente publicada
prescinde de las suturas anteriores y posteriores en el
borde libre y utiliza una única sutura en colchonero
vertical (fig. 34) (55). Debe haber una leve a moderada eversión de los bordes de la herida al momento del
cierre. Los cabos de las suturas del margen son luego
incorporadas a la primera sutura cutánea por debajo
de las pestañas; esto evita que los mismos irriten la
córnea en el postoperatorio. La piel redundante en el
borde de la herida puede ser cortada. Las suturas de la
piel son retiradas en 3 a 7 días, mientras que las de el
margen palpebral lo son en 10 a 14 días.
Defectos medianos del párpado inferior
Los defectos del párpado inferior de entre 25 a
66% del tamaño total horizontal del mismo son
usualmente demasiado grandes para una aproximación directa y pueden requerir una cantotomía lateral. La lisis lateral selectiva de la inserción inferior del
tendón cantal lateral, asociada a una traslocación
media de los elementos palpebrales residuales, permiten por lo general un cierre con menor tensión;
además, con esta técnica se logra adicionar de 5 a
10 mm en el plano horizontal del párpado. La cantotomía lateral se realiza con un bisturí Bard-Parker
#15 o alternativamente con tijeras de iris disecando
la piel y la conjuntiva hasta el periosteo. La incisión
cutánea a efectuar es de 5 a 7 mm de largo. Se realiza una cantolisis lateral, con una incisión vertical en
la inserción inferior del tendón, hasta que se perciba
una disminución en la tensión horizontal (fig. 35).
Los defectos de tamaño medio a grande pueden
requerir un colgajo semicircular de piel y músculo
temporal al canto lateral descrito por Tenzel en la
década de los 70 (56). Dicho colgajo se origina verticalmente a nivel del ángulo cantal lateral y se dirige
7. Cirugía de los tumores palpebrales
hacia la cola de la ceja antes de encurvarse lateralmente. Una cantotomía lateral es efectuada por debajo de la incisión cutánea semicircular, y la disección
se profundiza hasta el reborde orbitario. La inserción
inferior del tendón es cortada, y el párpado inferior es
movilizado completamente en el sector temporal,
despegándolo del reborde orbitario. Por lo general no
es necesario continuar con la incision del colgajo
hacia debajo de manera que sea realmente semicircular. Con esta técnica, la conjuntiva va a recubrir el
aspecto interno del colgajo músculo-cutáneo; sin
necesidad de realizar injertos separados de mucosa.
Luego , el colgajo es rotado en sentido nasal, y su
cara interna es suturada al periosteo en el ángulo
deseado y sus bordes al párpado remanente (fig. 36).
Un colgajo adyacente tarso-conjuntival con un
pedículo conjuntival con base fórnix puede también
ser efectuado y rotado hacia el defecto palpebral
para reconstruir las lamelas posteriores (57). Cuando
se efectúen colgajos de ese tipo , es importante dejar
al menos 2 mm de tarso marginal intacto en el sitio
donante para mantener la forma y la posición del
párpado. Las lamelas anteriores pueden ser reconstruidas luego con un injerto de piel de espesor completo tomado del párpado superior o de la región
retroauricular. Otra alternativa es un injerto tarsoconjuntival tomado de la mitad superior del tarso del
párpado superior, suturado y luego cubierto por un
colgajo músculo-cutáneo vascularizado tomado del
tejido inmediatamente adyacente al defecto (58).
Defectos grandes del párpado inferior
Las técnicas antes mencionadas para cubrir
defectos palpebrales medianos pueden ser ampliadas
para tratar defectos de hasta el 80% en algunos
pacientes; pero las principales opciones disponibles
para éstos casos son las siguientes: 1) Un colgajo
tarso-conjuntival puente desde el párpado superior
(técnica de Hughes o de Landolt) sumado a un injerto cutáneo o 2) un colgajo de avance semi-rotacional
de la mejilla (Mustarde) sobre un injerto tarso-conjuntival o condromucoso (59,60). En la técnica de
Hughes, el primer paso consiste en el desarrollo de
un colgajo tarsoconjuntival desde el párpado superior basado en un pedículo conjuntival del fondo de
saco superior. Los márgenes del defecto palpebral
deben ser tomados con ganchos cutáneos pequeños
o un forceps y movilizados hacia la línea media para
evaluar la tensión deseada y el tamaño necesario del
colgajo a realizar. En la mayoría de los casos el col-
143
Fig. 36. Diseño del colgajo tipo Tenzel (superior izda).
Momento intraoperatorio de movilización de flap semicircular en otro caso (superior dcha). Aspecto final intraoperatorio tras reconstrucción del defecto (inferior).
gajo utilizado debería ser aproximadamente 25%
menor en tamaño que el defecto, particularmente en
pacientes de edad avanzada con tejidos laxos; en
caso contrario nos podemos encontrar con un ectropión postoperatorio. El párpado superior se evierte
con un retractor, y se realiza una incisión de espesor
completo en el tarso a 3 ó 4 mm por encima del
reborde palpebral interno y paralela a éste. Es importante disecar en dirección superior y posterior la aponeurosis del elevador y el músculo de Müller, ya que
en caso de no hacerlo se puede producir una retracción del párpado superior postoperatoria. La tensión
del colgajo al momento de colocarlo sobre el defecto a cubrir deber ser mínima. Se procede a suturar el
mismo por capas, con los nudos de las suturas dirigidos siempre hacia fuera utilizando suturas absorbibles. Luego las lamelas anteriores pueden ser reconstruidas con un injerto de piel tomado del párpado
superior o bien de la región retroauricular o un colgajo de avance local desde la mejilla. La elección
entre un injerto o un colgajo se determina según el
grado de laxitud de la piel adyacente y si el paciente
tiene alto riesgo de necrosis isquémica debido a irradiación previa, vasculopatías, tabaquismo, etc. El
injerto de piel se sutura con hilos 6-0 absorbibles.
144
7. Cirugía de los tumores palpebrales
Reconstrucción del párpado superior
Fig. 37. Paciente con múltiples intervenciones de carcinoma basocelular variedad morfea afectando a párpado inferior. Se realiza técnica de Mohs que produce un defecto
marcado en azul (superior izda.). Se realiza técnica de
Hughes, se observa el flap tarsoconjuntival suturado a
reborde orbitario interno (superior dcha.). Flap tarsoconjuntival cubierto por injerto cutáneo (inferior izda.). Aspecto final tras apertura de flap tarsoconjuntival a las 6 semanas (inferior dcha.).
De seis a ocho semanas más tarde la fisura palpebral es separada dividiendo el colgajo tarsoconjuntival justo por encima de la posición deseada para
el margen nuevo del párpado inferior; esto último
puede ser llevado a cabo bajo anestesia local en la
consulta. Con tijeras se divide el pedículo del colgajo, separando los párpados lejos de la córnea por
seguridad. El margen palpebral se reepiteliza en
forma espontánea. Para suplantar las pestañas, se
pueden utilizar transplantes microfoliculares, pestañas artificiales, delineadores o tatuajes (fig. 37).
En la tabla 1 se encuentra un resumen de las técnicas de elección para la reconstrucción del párpado
inferior según el tamaño del defecto.
Al igual que en la reconstrucción de defectos del
párpado inferior, hasta el 25-33% del tamaño total
del párpado superior puede ser cerrado por aproximación directa. Los defectos de tamaño medio, de
entre el 33 al 66%, son reconstruidos con una liberación del canto lateral, incluyendo cantolisis de la
inserción superior del tendón cantal lateral, y transposición media de los elementos palpebrales remanentes. En el postoperatorio, el párpado va a aparecer con ptosis y tirantez, pero la relajación se produce al cabo de varias semanas y el párpado asume al
final una configuración y forma normales.
Alternativamente, al igual que en la reconstrucción
del párpado inferior, un injerto tarsoconjuntival libre
tomado del párpado superior contralateral puede ser
posicionado y cubierto con un colgajo músculocutáneo. También, un colgajo adyacente tarsoconjuntival
con base fórnix puede ser translocado para reconstruir
las lamelas posteriores, y luego cubierto por un injerto
de piel de espesor completo. Los defectos del tarso en
el margen palpebral pueden ser reconstruidos avanzando el tarso remanente como un colgajo tarsoconjuntival
luego de efectuar incisiones verticales relajantes en el
mismo. Las lamelas anteriores pueden ser luego cubiertas con un injerto de piel de espesor completo.
Los defectos marginales que no puedan ser abordados por técnicas convencionales pueden ser solucionados a través de un colgajo pediculado del margen del párpado inferior que incluya la arteria marginal (a 3 ó 4 mm del borde) para luego ser
transferido en un procedimiento de dos etapas. Este
último puede dejar como secuela una indentación
en el reborde de ambos párpados.
Para defectos totales, se puede utilizar la cirugía
de Cutler-Beard que consiste en un colgajo tipo
Tabla 1. Técnica reconstructiva de elección en párpado inferior según tamaño del defecto
Tamaño del defecto
Técnica
Pequeño
Cierre directo
Cierre directo + cantotomía
Cierre directo + cantotomía + cantolisis
Cierre directo + cantotomía + cantolisis + flap
Injerto tarsoconjuntival + flap cutáneo
Flap tarsoconjuntival + injerto cutáneo (Hughes)
Flap de región temporal (Mustarde)
X
X
Mediano
X
X
X
X
X
Grande
X
X
X
X
7. Cirugía de los tumores palpebrales
145
Fig. 38. Técnica de Cutler-Beard para reconstrucción de
defectos de párpado superior.
puente que aporte piel, músculo y conjuntiva desde
el párpado inferior (fig. 38). Se obtiene un colgajo
del párpado inferior de igual dimensión que el defecto a corregir, 4 a 5 mm por debajo del margen palpebral, preservando de esta manera la arteria marginal para evitar necrosis isquémica. El colgajo de
espesor completo de piel, músculo y conjuntiva es
avanzado, siendo tal vez necesarias incisiones relajantes de la fascia capsulo-palpebral para tal fin. Un
injerto de cartílago autólogo o esclera puede ser
suturado entre la conjuntiva y el músculo y unido a
los bordes tarsales residuales. Este soporte semirrígido ayuda a evitar un entropión postquirúrgico , ya
que este colgajo no contiene tarso. El colgajo tipo
puente es separado en seis a ocho semanas, y el segmento no utilizado es resuturado en el sitio donante.
El edema persiste en la zona reconstruida durante
cuatro a seis semanas.
Los defectos de espesor completo del todo el párpado superior pueden ser reconstruidos utilizando
un injerto libre tarsoconjuntival cubierto por un colgajo bipediculado músculocutáneo sobre el mismo
descrito recientemente (fig. 39). Este tiene la ventaja
de no ocluir el globo ocular y de realizarse en un
solo momento tal y como ha sido descrito por su
autores (61). Los injertos de mucosa palatina se evitan por lo general en el párpado superior ya que la
presencia de epitelio queratinizado puede irritar la
córnea. En cualquier tipo de reconstrucción del párpado superior que se efectúe, hay que avanzar o
Fig. 39. Diagrama de la técnica del injerto tarsoconjuntival con colgajo bipediculado (superior). Imagen intraoperatoria de la movilización del colgajo sobre el injerto en
posición (inferior).
retroceder la porción remanente del elevador de
acuerdo a lo que se necesite para lograr un adecuado cierre y apertura de los párpados. Por lo general,
ajustes secundarios del elevador se efectúan entre 3
a 6 meses luego de la cirugía.
En la tabla 2 se encuentra un resumen de las técnicas de elección para la reconstrucción del párpado
superior según el tamaño del defecto.
Tabla 2. Técnica reconstructiva de elección en párpado superior según tamaño del defecto
Tamaño del defecto
Técnica
Pequeño
Cierre directo
Cierre directo + cantotomía
Cierre directo + cantotomía + cantolisis
Cierre directo + cantotomía + cantolisis + flap semicircular
Injerto tarsoconjuntival + flap cutáneo
Flap tarsoconjuntival + injerto cutáneo
Flap de párpado inferior (Cutler Beard)
X
X
Mediano
X
X
X
X
X
Grande
X
X
X
X
146
C. Defectos del canto medio
La anatomía quirúrgica del tendón cantal medial
y del sistema de drenaje lagrimal es muy compleja, y
los defectos que afectan estas estructuras son mucho
más difíciles de reconstruir que aquellos de una ubicación más lateral. Los tumores que afectan al canto
medio son muy frecuentemente insidiosos y ocasionalmente no son tratados con la precocidad y radicalidad necesarias. No es raro que lentamente invadan en profundidad hacia la pared orbitaria media
por detrás del septum.
Se utilizan usualmente colgajos tarsoconjuntivales ya sea en párpado superior o inferior, los cuales
son luego suturados al periosteo al nivel deseado del
tendón cantal medio. La posición correcta de unión
del tendón cantal medio puede ser determinada por
una inspección cuidadosa del ojo contralateral y
generalmente corresponde a la porción superior de
la cresta lagrimal posterior. Un error común es el de
suturar los párpados a la porción anterior del tendón
cantal medio, causando una malposición de los párpados. Las suturas tarsales se pueden asegurar ya sea
con un cable metálico unido al periosteo o por vía
transnasal. Otra alternativa consiste en la utilización
de elementos de fijación del tendón medio de titanio
o de vitalio (62). Las lamelas anteriores pueden ser
luego reemplazadas a través de un colgajo de piel
local o un injerto de piel de espesor completo tomado de el pliegue supratarsal o del área postauricular.
Colgajos rectangulares músculocutáneos de los párpados superior e inferior pueden ser avanzados hacia
el sector medial y usados para cubrir la mayoría de
los defectos del canto medio. Se debe tener cuidado
en no cruzar la concavidad del canto medio ya que
puede resultar en una cicatrización indeseada. La
concavidad central descubierta puede ser dejada
curar por segunda intención o bien puede ser cubierta con un injerto de piel de espesor completo. Defectos cutáneos más grandes pueden ser cubiertos con
un colgajo glabelar, que es rotado en la posición
deseada y luego el área donante es cerrada a través
de la técnica V a Y. Cualquier colgajo que sea utilizado en el área cantal debe ser suturado en profundidad hasta el periosteo para mantener la concavidad natural de la zona.
Cuando las estructuras canaliculares han sido
parcialmente seccionadas, pueden ser reconstruidas
intubando el sistema lagrimal remanente. Los tubos
de silicona son pasados a través de los puntos lagrimales superior e inferior por el conducto nasolagrimal hasta la nariz y atados por los extremos. Son reti-
7. Cirugía de los tumores palpebrales
rados en 3 a 6 meses, tiempo durante el cual un tracto lagrimal nuevo se va a haber epitelizado. También
se puede recurrir a una marsupialización de los
canalículos remanentes para mantener un orificio
interno para drenaje de las lágrimas. Cuando la escisión del sistema canalicular ha sido completa, entonces es necesaria la colocación de un tubo de Jones
realizando una conjuntivodacriocistorrinostomía.
E. Reconstrucción del canto lateral
La resección del tendón cantal lateral requiere
colgajos tarsoconjuntivales de los párpados superior
y/o inferior , que son utilizados para unir los párpados
al periosteo justo por dentro del reborde orbitario.
Para ello se utilizan suturas no absorbibles. Luego los
mismos son cubiertos por colgajos cutáneos transposicionales provenientes de la región temporal. Si los
párpados son colocados en una posición demasiado
anterior, se van a hallar en una posicion alejada del
globo ocular, resultando en irritación y lagrimeo.
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