Explantación, implantes y regeneración ósea guiada

Sesiones de cirugía
Explantación, implantes y regeneración ósea
guiada simultánea para rehabilitación
completa máxilo-mandibular
Dr. Jaime Baladrón Romero
AUTORES
Dr. Jaime Baladrón Romero.
Cirujano maxilofacial.
www.baladron.com
Dr. Guillermo Martínez García.
Prostodoncista.
Dr. Miguel Martínez Fernández.
Prostodoncista.
Oviedo.
Paciente de 46 años, con edentulismo por enfermedad periodontal. Le habían colocado cuatro implantes en otro centro,
pero la paciente había sufrido una pérdida ósea horizontal en
la premaxila y el titanio de las plataformas de los implantes era
visible, fuera de la mucosa.
Uno de los implantes colocados en otro centro no estaba
integrado (en posición #24). Existía una pérdida ósea horizontal que afectaba a las espiras más coronales del resto
de los implantes.
Vista lateral izquierda. El implante en posición #24 tenía En la telerradiografía lateral se observa la inclinación excesiva
movilidad. La paciente deseaba una prótesis fija y fue remi- hacia vestibular de los implantes, que causaría problemas estétitida para explantar las fijaciones y posterior reconstrucción cos para la rehabilitación maxilar fija que deseaba la paciente.
máxilo-mandibular.
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Diagnóstico: encerado
Una vez retirados los tornillos de cierre, se observa la plata- El implante móvil fue retirado antes de comenzar el análiforma de los implantes en situación supragingival.
sis estético del caso.
La paciente portaba una prótesis completa rebasada.
La prótesis completa tenía un volumen excesivo, que provocaba una incompetencia labial. La paciente mostraba,
con los labios en reposo, una excesiva longitud de dientes
superiores (normal de 2 a 4 mm).
El laboratorio realizó un encerado diagnóstico, que probamos en la boca. La paciente dio su conformidad a este
tamaño, a la posición de los dientes y al nuevo soporte
labial de la prótesis.
Con el encerado diagnóstico se observa que la línea de sonrisa
de la paciente es media y que enseña los cuellos de los dientes
y la cera rosa en la región gingival. Se pide al laboratorio que
fabrique una férula diagnóstica con dientes de bario, eliminando la “encía” falsa.
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Diagnóstico: férula de bario
Se prueba la férula diagnóstica con los dientes de bario.
Se observa que la posición de los implantes que portaba
la paciente es incompatible con una prótesis fija maxilar
estética.
Vista oclusal con la férula de bario, en la que se observa
excesiva vestibulización del implante en posición #21. Estos
implantes podrían haberse utilizado para una sobredentadura, pero difícilmente para una prótesis fija.
Vista lateral derecha. Se observan las plataformas de los
implantes en posiciones interproximales y excesivamente
vestibulares. El metal visible corresponde a las plataformas
de conexión de los implantes, no a pilares de cicatrización.
Vista de los implantes en una sonrisa no forzada de la paciente. Se considera que la posición de los implantes no es compatible con una prótesis estética y se decide, de acuerdo con el
prostodoncista, realizar la explantación de los mismos.
Ortopantomografía con los dientes de bario. Para realizar un TC con la férula radiopaca visualizada con el programa
diagnóstico más preciso del caso, se solicita una TC, que se SimPlant.
hará portando la paciente la férula con los dientes de bario.
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Diagnóstico: cirugía virtual
Los implantes que van a ser explantados se marcan con Vista de los defectos óseos resultantes tras la explantación “vircolor rojo.
tual” de los tres implantes situados en una posición no adecuada desde el punto de vista prostodóntico.
Con la referencia de los dientes de bario, se planifica la colo- Vista lateral derecha de los defectos óseos tipo dehiscencias y
cación de implantes en el maxilar superior.
fenestración, que se espera encontrar al colocar los implantes.
Vista oclusal de los implantes planificados con la ayuda
de la férula de bario. La emergencia de todos ellos se
encuentra en la cara oclusal de los dientes, para permitir
la fabricación de una prótesis atornillada.
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Vista oclusal de los implantes planificados una vez retirada la
férula de bario. Se solicita la confección de una férula estereolitográfica de apoyo óseo para poder reproducir estas mismas
posiciones “virtuales” durante la cirugía “real”.
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Primera intervención: implantes y regeneración ósea guiada
Primera cirugía en el maxilar superior. Se observa la reabsor- Existe atrofia en anchura en la región maxilar anterior,
ción ósea horizontal en los tres implantes colocados en otro con una anchura vestíbulopalatal de aproximadamente
centro y la posición excesivamente vestibular de la emergen- 4 mm.
cia de los mismos.
Los tres implantes se encuentran integrados, por lo que Se aplica la fresa de trefina, bajo irrigación profusa con suero salino.
deberán ser retirados mediante fresa de trefina.
Se fractura el hueso de los últimos 2-3 milímetros apicales Aspecto del primer implante retirado, rodeado del hueso
mediante un fórceps aplicado sobre el implante.
seccionado por la fresa de trefina.
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Los tres implantes se retiran con el mismo procedimiento Defectos óseos residuales después de la explantación. Si los
descrito anteriormente.
comparamos con la imagen de la cirugía virtual, comprobaremos una correlación muy precisa entre ambas imágenes.
Vista oclusal de los efectos óseos residuales de la explantación. Se coloca la primera de las tres férulas estereolitográficas de
apoyo óseo para guiar el fresado inicial de los nuevos lechos
óseos de los implantes.
Vista oclusal de los implantes BTI y Biomet/3i colocados en el Vista lateral del hemimaxilar izquierdo, donde no existen
maxilar superior.
defectos óseos residuales.
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Vista lateral del hemimaxilar derecho, donde existen defectos
óseos importantes tipo dehiscencia, que deberán ser reconstruidos. Dos de los implantes han sido colocados en los defectos de la explantación.
Se reconstruyen los defectos óseos de la premaxila mediante
un injerto óseo autógeno particulado (hueso recuperado del
fresado mezclado con viruta ósea tomada de los arbotantes
zigomático-maxilares con Safescraper).
Se reconstruyen los defectos óseos tipo dehiscencia del Se coloca por encima del injerto óseo una membrana de
hemimaxilar derecho mediante un injerto óseo autógeno Gore-tex con refuerzo de titanio. La membrana se inmoviliparticulado.
za mediante microclavos de titanio.
Vista oclusal de la membrana para la regeneración ósea guia- Se reponen los colgajos mucoperiósticos y se sellan los defecda de los defectos óseos provocados por la explantación.
tos de tejidos blandos asociados a los implantes que se han
explantado mediante injertos de tejido conectivo tomados de
las tuberosidades del maxilar superior.
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Sutura con Gore-tex y monofilamento de Nylon de 5 ceros. Se
pide a la paciente que no use la prótesis completa hasta que se
observe una cicatrización adecuada de los tejidos blandos por
encima de la región reconstruida (un mes, en este caso).
A los quince días se retiran los puntos de sutura. Los tejidos
blandos están todavía madurando, por lo que no se aconseja a la paciente aún el uso de la prótesis completa de apoyo
mucoso.
Un mes después de la cirugía, los tejidos blandos se encuentran
en situación de recibir la carga de la prótesis provisional. Es fundamental controlar el caso muy de cerca para evitar la dehiscencia de la mucosa y exposición prematura de la membrana de
Gore-tex.
Se han realizado las exodoncias de los dientes mandibulares con enfermedad periodontal avanzada (salvo un molar
mandibular que se ha dejado provisionalmente para ayudar
a la estabilización de la prótesis inferior).
Segunda intervención: cirugía mandibular
Bajo anestesia local se colocan seis fijaciones interforaminales Los defectos óseos re reconstruyen con un injerto óseo
Biomet/3i y BTI. Debido a la atrofia vestíbulo-lingual, y a pesar autógeno particulado recuperado del fresado de los
de la colocación de dos de implantes de 3,3 mm de diámetro, se implantes.
producen defectos tipo dehiscencia de la cortical vestibular, con
exposición de las espiras más coronales de ambos implantes.
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Tercera intervención: conexión de pilares e injertos conectivos
Seis meses después, se realiza la segunda fase quirúrgica para Se realiza una incisión mediocrestal de espesor parcial (1 mm
retirar la membrana y conectar los pilares de cicatrización.
hacia palatino de la cresta alveolar). Se toma un injerto de tejido conectivo de la tuberosidad maxilar del lado derecho.
Se toma otro injerto de la tuberosidad del lado izquierdo. Se
desechará el epitelio del injerto y sólo se utilizará el tejido
conectivo, para aumentar el grosor de la mucosa queratinizada por vestibular de los implantes.
Los injertos libres de tejido conectivo se utilizarán en el lado
derecho del maxilar. En el lado izquierdo, se planea engrosar
los tejidos blandos mediante un colgajo de tejido conectivo
palatino pediculado al colgajo vestibular (técnica del “roll-flap”).
Se realiza una disección palatina a espesor parcial y se El colgajo conectivo se rotará bajo el colgajo vestibular, para
talla un colgajo conectivo que queda pediculado al colga- engrosar la mucosa queratinizada por vestibular de los
jo vestibular.
implantes.
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Aspecto vestibular de la membrana de Gore-tex con refuer- Vista oclusal de la membrana para regeneración ósea guiada,
zo de titanio, antes de ser retirada.
antes de ser retirada.
La regeneración ósea de los defectos es completa Se retiran los Se colocan pilares de cicatrización. Todos los implantes se
encuentran inmóviles e integrados.
tornillos de cierre de las fijaciones del maxilar superior.
Colocación del primero de los injertos de tejido conectivo Vista oclusal del injerto de tejido conectivo, utilizado para
de la tuberosidad. Se inmoviliza suturándolo por vestibular engrosar la mucosa queratinizada por vestibular de los
a los pilares de cicatrización. Posteriormente, se cubrirá com- implantes.
pletamente con el colgajo vestibular, que será el encargado
de revascularizarlo.
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Prótesis dentoalveolar
Reposición de los colgajos mucoperiósticos y sutura con Vista oclusal de la prótesis ceramometálica atornillada sobre
monofilamento de 5 ceros (Nylon).
los implantes del maxilar superior.
Vista vestibular de la prótesis maxilar ceramometálica. La próte- Vista vestibular de la prótesis mandibular híbrida (dentoalsis es dentoalveolar y lleva porcelana rosa en la región anterior, veolar) de metal y resina.
para sustituir el tejido blando ausente en sentido vertical y permitir un resultado más estético (dientes más cortos y papilas).
Vista lateral derecha de la prótesis. Obsérvese cómo el
uso de la porcelana rosa se limita a la región anterior, en
la que existe una mayor pérdida de altura ósea (origen
del problema que llevó a la explantación de las primeras
fijaciones).
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Vista lateral izquierda de la prótesis. Obsérvese el grosor de
los tejidos blandos vestibulares, conseguido con los colgajos de tejido conectivo, realizados durante la segunda fase
quirúrgica. Esta técnica permite reconstruir la anchura, pero
no la altura perdida.
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Antes
Después
Imagen de la paciente el día de su primera consulta, con los Vista después de la rehabilitación máxilo-mandibular con próimplantes que deberán ser explantados y una prótesis par- tesis fijas implantosoportadas.
cial removible.
Imagen preoperatoria de los implantes antes de ser retirados.
Ortopantomografía de control tras la rehabilitación máxilo-mandibular con prótesis fijas implantosoportadas.
Antes del tratamiento, las plataformas de los implantes eran Sonrisa de la paciente al final del tratamiento multidisciplivisibles en la sonrisa no forzada de la paciente.
nar de cirugía y prótesis.
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Antes
Después
Férula diagnóstica con dientes de bario antes de comenzar el Vista después de la rehabilitación máxilo-mandibular con
tratamiento. Se decide explantar las fijaciones porque sus posi- prótesis fijas implantosoportadas.
ciones no eran compatibles con la confección de una prótesis
fija estética.
Las plataformas de los implantes eran visibles en la sonrisa Sonrisa de la paciente al final del tratamiento multidisciplinar
no forzada de la paciente. Lleva una férula diagnóstica con de cirugía y prótesis.
dientes de bario.
Antes del tratamiento, las plataformas de los implantes Sonrisa de la paciente al final del tratamiento multidisciplinar
eran visibles en la sonrisa no forzada de la paciente.
de cirugía y prótesis.
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Sesiones de cirugía
Proceso de planificación virtual de cirugía de implantes del doctor Baladrón
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