Historia Médica/Dental - Salt Lake Community College
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Pt ID # _________________ Historia Médica/Dental Office Use Only SLCC ha escrito pólizas para proteger su privacidad las cuales se encuentran en este sujetapapeles. Favor de leerlas y si usted tiene preguntas, por favor hágalas. Este formulario médico/dental se debe contestar completamente y tan exactamente como sea posible. Esta información permitirá que proporcionemos el cuidado apropiado para usted. Gracias por ser un paciente en nuestra clínica de estudiantes. Llene Por Favor Este Formulario Completamente Apellido ___________________________________________ Nombre __________________________________ Inicial _______ Sexo: M F Dirección ___________________________________________________________________ Fecha de Nac: ________________ Calle Ciudad Estado Área Tel. # (casa) ______________Tel. # (trabajo) ________________Tel. # (celular) ___________________email ________________ ¿Cómo prefiere que le contactemos?______________________________ Ocupación: ___________________________________ En caso de emergencia, ¿a quién contactamos? ______________________ Relación __________________ # Tel. ____________ Historia Dental Nombre del Dentista_____________________________ Ciudad/ Estado __________________________ # Tel.______________ A. Le sangran sus encías cuando se cepilla o cuando usa hilo dental? B. Son sensibles sus dientes a lo caliente, frió, o presión? C. Le quedan alimentos o hilo dental atrapados entre sus dientes? D. Sufre de boca seca? E. Ha tenido tratamiento periodontal (en las encías)? F. Ha tenido tratamientos de ortodoncia (frenos)? G. Ha tenido una herida grave en su cabeza o boca? H. Tiene molestias en su mandíbula? I. Usted ha tenido problemas relacionados con el tratamiento dental? J. Actualmente esta experimentando dolor o molestia? U. Cual es el motivo de su visita al dentista hoy? Si No K. Tiene dolor, llagas, ulceras en la boca? L. Usted participa en deportes o actividades energéticos? M. Le salen ulceras frecuentemente en su boca? N. Tiene bruxismo o hace rechinar los dientes? O. Usted usa dentaduras o dentaduras parciales? P. El agua de su casa tiene fluoruro? Q. Usted bebe con frecuencia agua embotellada o filtrada? R. Fecha de su examen dental pasado? S. Cuando tomaron sus últimas radiografías? T. Cómo se siente con su sonrisa? Si No Historia Médic Si N Si No 1. Usted se considera en buena salud? 2. Está usted actualmente bajo el cuidado de un médico? Si sí, qué condición se está tratando? 3. Fecha de su examen físico pasado? 4. Usted ha tomado medicina de dieta como Pondimin, Redux, o Phen-Fen? 5. Le trataron o está actualmente en tratamiento para la degeneración de huesos (osteoporosis) por medio de inyección en las venas? Para qué propósito? Fecha en que comenzó el tratamiento o comenzará: 6. Usted utiliza sustancias controladas/ drogas recreacionales? Si sí, ¿qué y cuantas veces? Si sí, ¿cuándo fue la última vez que las uso? PARA MUJERES 7. Ha habido algún cambio en su salud general durante el último año? 12. Utiliza píldoras anticonceptivas o terapia hormonal? 14. Esta embarazada? Si está embarazada, ¿cuantas semanas tiene? 13. Está dando de amamantar? 8. Ha tenido alguna enfermedad seria, operación, o ha sido hospitalizado en los últimos 5 años? Si sí, ¿Cual era la enfermedad o problema? 9. Usted está tomando cortisona? 10. Utiliza tabaco? Circule en que forma(s): fuma “snuff” mastica Con que frecuencia utiliza tabaco? 11. Utiliza alcohol? Si sí, ¿Cuánto bebe típicamente en una semana? Si sí, ¿Cuánto en las últimas 24 horas? Si No ¿Usted ha tenido una prueba de piel positiva de la TB? Si No Si, si, ¿Cuando? 16. ¿Usted ha tenido una coyuntura reemplazada? Si No ¿Que coyuntura? Si sí, ¿Tuvo complicaciones o infecciones? 17. Circule cualquier medicamento que le da alergia o que ha tenido alguna reacción alérgica , y especifique el tipo de reacción que tuvo: Anestésicos locales Penicilina u otros antibióticos Aspirina Barbituratos, sedativos, o pastillas para dormir Drogas de Sulfa Codeína o otros narcóticos Metales Látex (goma) Yodo Polen (fiebre del heno) /alergias estaciónales Otros: 15. ¿Usted tiene o ha tenido tuberculosis? 18. Drogas/ Medicinas: Enumere por favor cualquier prescripción o medicinas sin receta que usted está tomando actualmente (incluya vitaminas, medicinas naturales, o suplementos homeopáticos o remedios herbales). Prescripción Medicinas sin receta (OTC) Circule si tiene o ha tenido uno de lo siguiente: 19. Válvula cardiaca artificial/dañada 31. Anemia 44. Trastornos de alimentación 20. Enfermedad cardiaca congénita 32. SIDA o VIH 45. Dieta Especial 21. Enfermedad cardiovascular 33. Artritis 46. Úlceras 22. Angina o dolor de pecho 34. Enfermedad autoinmune 47. GERD/Vomitar 23. Previa endocarditis 35. Lupus eritematoso 48. Enfermedad infecciosa sistémico Gastrointestinal 24. Insuficiencia cardiaca congestiva 36. Asma 49. Problema de Tiroides 25. Ataque al corazón 37. COPD 50. Glaucoma 26. Presión Arterial Alta 38. Enfisema 51. Hepatitis, ictericia 27. Embolia (Ataque) 39. Problema de sinusitis 52. Epilepsia 28. Sangrado anormal 40. Tos persistente 53. Limitaciones físicas 29. Hemofilia 41. Dolor Crónico 54. Alteraciones del sueño 30. Marcapasos 42. Diabetes tipo I 55. Cáncer, quimioterapia, 43. Diabetes tipo II radiación 66. ¿Le ha recomendado un médico o dentista que tome antibióticos antes de su tratamiento dental?) 56. Alteraciones mentales Especifique______________ 57. Infecciones recurrentes Especifique______________ 58. Problemas/hemodiálisis del riñón 59. Osteoporosis 60. Inflamación persistente de los ganglios del cuello 61. Brevedad de la respiración 62. Cambio significativo de peso 63. Sexual - infección transmitida 64. Ulcera o fuegos en la boca 65. Excesiva orina, sed, hambre Sí No 67. ¿Tiene alguna enfermedad, condición, o problema que no haya sido mencionado que cree que deberíamos saber? Por favor explique: Sí No Nombre de Medico____________________________ Ciudad/ Estado _________________________# Tel.___________________ Entiendo la importancia de que la información médica y dental esté completa y sea verídica y que la información incorrecta podría plantear una amenaza seria para mi salud. A mi mejor conocimiento, las respuestas a las preguntas precedentes son correctas. No responsabilizare a Salt Lake Community College (SLCC) ni a ningún miembro que provea servicios de higiene dental o dentales por las acciones que puedan tomar o no tomar debido a los errores o a las omisiones que yo haya podido cometer al completar este formulario. Doy mi consentimiento a que se provea cualquier información médica en posesión de SLCC a mi dentista, médico ó profesional que me da tratamiento si ellos así lo requieren. Además, si hay algún cambio en mi salud, o si mis medicamentos cambian, informaré sin falta a mi estudiante higienista dental o a un miembro de la facultad de SLCC en mi próxima cita. Concedo por este medio el permiso para ser tratado por los estudiantes y la facultad de SLCC. ________________________ ___________ Firma del paciente/ tutor legal Fecha Fecha __________________________ Firma del estudiante /Numero ________________________ __________ Firma del instructor de la clínica/Numero Fecha Nota: Su firma abajo verifica que cualquier cambio necesario a la historia para las citas subsecuentes se haya notado y se haya fechado en este formulario. Un nuevo formulario de historia médica/dental se debe llenar cada tres años a. Fecha: ________ Si No Firma del paciente _____________________ Student____________________ CI Init ____ b. Fecha: ________ Si No Firma del paciente _____________________ Student____________________ CI Init____ c. Fecha: ________ Si No Firma del paciente _____________________ Student____________________ CI Init_____ d. Fecha: ________ Si No Firma del paciente _____________________ Student____________________ CI Init ___ e. Fecha: ________ Si No Firma del paciente _____________________ Student____________________ CI Init_____ f. Fecha: ________ Si No Firma del paciente _____________________ Student____________________ CI Init_____
