UVU Historia Médica/Dental

UVU Historia Médica/Dental
SLCC ha escrito pólizas para proteger su privacidad las cuales se encuentran en este sujetapapeles. Favor de leerlas y si usted
tiene preguntas, por favor hágalas. Este formulario médico/dental se debe contestar completamente y tan exactamente como sea
posible. Esta información permitirá que proporcionemos el cuidado apropiado para usted. Gracias por ser un paciente en nuestra
clínica de estudiantes.
Llene Por Favor Este Formulario Completamente
Apellido ___________________________________________ Nombre __________________________________ Inicial _______
Sexo: M F
Dirección ___________________________________________________________________ Fecha de Nac: ________________
Calle
Ciudad
Estado
Área
Tel. # (casa) ______________Tel. # (trabajo) ________________Tel. # (celular) ___________________email ________________
¿Cómo prefiere que le contactemos?______________________________ Ocupación: ___________________________________
En caso de emergencia, ¿a quién contactamos? ______________________ Relación __________________ # Tel. ____________
Historia Dental
Nombre del Dentista_____________________________ Ciudad/ Estado __________________________ # Tel.______________
A. Le sangran sus encías cuando se cepilla o cuando usa
hilo dental?
B. Son sensibles sus dientes a lo caliente, frió, o presión?
C. Le quedan alimentos o hilo dental atrapados entre sus
dientes?
D. Sufre de boca seca?
E. Ha tenido tratamiento periodontal (en las encías)?
F. Ha tenido tratamientos de ortodoncia (frenos)?
G. Ha tenido una herida grave en su cabeza o boca?
H. Tiene molestias en su mandíbula?
I. Usted ha tenido problemas relacionados con el
tratamiento dental?
J. Actualmente esta experimentando dolor o molestia?
Si
No
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K. Tiene dolor, llagas, ulceras en la boca?
L. Usted participa en deportes o actividades
energéticos?
M. Le salen ulceras frecuentemente en su boca?
N. Tiene bruxismo o hace rechinar los dientes?
O. Usted usa dentaduras o dentaduras parciales?
P. El agua de su casa tiene fluoruro?
Q. Usted bebe con frecuencia agua embotellada o
filtrada?
R. Fecha de su examen dental pasado?
S. Cuando tomaron sus últimas radiografías?
T. Cómo se siente con su sonrisa?
Si
No
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U. Cual es el motivo de su visita al dentista hoy?
Historia Médic
Si
N
Si
No
1. Usted se considera en buena salud?
2. Está usted actualmente bajo el cuidado de un médico?
Si sí, qué condición se está tratando?
3. Fecha de su examen físico pasado?
4. Usted ha tomado medicina de dieta como Pondimin,
Redux, o Phen-Fen?
5. Le trataron o está actualmente en tratamiento para la
degeneración de huesos (osteoporosis) por medio de
inyección en las venas?
Para qué propósito?
Fecha en que comenzó el tratamiento o comenzará:
6. Usted utiliza sustancias controladas/ drogas
recreacionales?
Si sí, ¿qué y cuantas veces?
Si sí, ¿cuándo fue la última vez que las uso?
PARA MUJERES
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o 7. Ha habido algún cambio en su salud general durante el
último año?
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12. Utiliza píldoras anticonceptivas o terapia hormonal?
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o 14. Esta embarazada?
Si está embarazada, ¿cuantas semanas tiene?
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13. Está dando de amamantar?
15. ¿Usted tiene o ha tenido tuberculosis?
Si
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o No o
8. Ha tenido alguna enfermedad seria, operación, o ha
sido hospitalizado en los últimos 5 años?
Si sí, ¿Cual era la enfermedad o problema?
9. Usted está tomando cortisona?
10. Utiliza tabaco?
Circule en que forma(s): fuma
“snuff” mastica
Con que frecuencia utiliza tabaco?
11. Utiliza alcohol?
Si sí, ¿Cuánto bebe típicamente en una semana?
Si sí, ¿Cuánto en las últimas 24 horas?
¿Usted ha tenido una prueba de piel positiva de la TB?
Si
o No o
Si, si, ¿Cuando?
16. ¿Usted ha tenido una coyuntura reemplazada? Si o No o
¿Que coyuntura?
Si sí, ¿Tuvo complicaciones o infecciones?
17. Circule cualquier medicamento que le da alergia o que ha tenido alguna reacción alérgica , y especifique el tipo de reacción que tuvo:
Anestésicos locales
Penicilina u otros antibióticos
Aspirina
Barbituratos, sedativos, o pastillas para dormir
Drogas de Sulfa
Codeína o otros narcóticos
Metales
Látex (goma)
Yodo
Polen (fiebre del heno) /alergias estaciónales
Otros:
18. Drogas/ Medicinas: Enumere por favor cualquier prescripción o medicinas sin receta que usted está tomando actualmente (incluya
vitaminas, medicinas naturales, o suplementos homeopáticos o remedios herbales).
Prescripción
Medicinas sin receta (OTC)
Circule si tiene o ha tenido uno de lo siguiente:
19. Válvula cardiaca artificial/dañada
31. Anemia
44. Trastornos de alimentación
20. Enfermedad cardiaca congénita
32. SIDA o VIH
45. Dieta Especial
21. Enfermedad cardiovascular
33. Artritis
46. Úlceras
22. Angina o dolor de pecho
34. Enfermedad autoinmune
47. GERD/Vomitar
23. Previa endocarditis
35. Lupus eritematoso
48. Enfermedad
infecciosa
sistémico
Gastrointestinal
24. Insuficiencia cardiaca congestiva
36. Asma
49. Problema de Tiroides
25. Ataque al corazón
37. COPD
50. Glaucoma
26. Presión Arterial Alta
38. Enfisema
51. Hepatitis, ictericia
27. Embolia (Ataque)
39. Problema de sinusitis
52. Epilepsia
28. Sangrado anormal
40. Tos persistente
53. Limitaciones físicas
29. Hemofilia
41. Dolor Crónico
54. Alteraciones del sueño
30. Marcapasos
42. Diabetes tipo I
55. Cáncer, quimioterapia,
43. Diabetes tipo II
radiación
66. ¿Le ha recomendado un médico o dentista que tome antibióticos antes de su tratamiento dental?
56. Alteraciones mentales
Especifique______________
57. Infecciones recurrentes
Especifique______________
58. Problemas/hemodiálisis del
riñón
59. Osteoporosis
60. Inflamación persistente de
los ganglios del cuello
61. Brevedad de la respiración
62. Cambio significativo de peso
63. Sexual - infección transmitida
64. Ulcera o fuegos en la boca
65. Excesiva orina, sed, hambre
Sí o No o
67. ¿Tiene alguna enfermedad, condición, o problema que no haya sido mencionado que cree que deberíamos saber?
Por favor explique:
Sí
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No
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Nombre de Medico____________________________ Ciudad/ Estado _________________________# Tel.___________________
Entiendo la importancia de que la información médica y dental esté completa y sea verídica y que la información incorrecta podría
plantear una amenaza seria para mi salud. A mi mejor conocimiento, las respuestas a las preguntas precedentes son correctas. No
responsabilizare a Utah Valley University (UVU) ni a ningún miembro que provea servicios de higiene dental o dentales por las acciones que
puedan tomar o no tomar debido a los errores o a las omisiones que yo haya podido cometer al completar este formulario. Doy mi consentimiento
a que se provea cualquier información médica en posesión de UVU a mi dentista, médico ó profesional que me da tratamiento si ellos así lo
requieren.
Además, si hay algún cambio en mi salud, o si mis medicamentos cambian, informaré sin falta a mi estudiante higienista dental o a un miembro
de la facultad de UVU en mi próxima cita. Concedo por este medio el permiso para ser tratado por los estudiantes y la facultad de UVU.
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Firma del paciente/ tutor legal
Firma del instructor de la clínica/Numero
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Fecha
Firma del estudiante /Numero
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Fecha
Fecha
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BP__________ P____ _ R_____
Nota: Su firma abajo verifica que cualquier cambio necesario a la historia para las citas subsecuentes se haya notado y se haya
fechado en este formulario. Un nuevo formulario de historia médica/dental se debe llenar cada tres años
a. Fecha: ______________ BP___________P_______R_____
Firma del paciente _____________________________________ CI Init
a. Fecha: ______________ BP___________P_______R_____
Firma del paciente _____________________________________ CI Init
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Firma del paciente _____________________________________ CI Init
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Firma del paciente _____________________________________ CI Init
a. Fecha: ______________ BP___________P_______R_____
Firma del paciente _____________________________________ CI Init