solicitud para beneficios médicos para otros miembros de la familia

SOLICITUD PARA BENEFICIOS MÉDICOS PARA OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Antes de completar este formulario, por favor lea las instrucciones del reverso.
Nombre (como lo indica la Tarjeta de identificación de MediPlan o All Kids/FamilyCare)
Dirección:
Número de Teléfono
Número del caso de MediPlan o Identificación de All Kids/FamilyCare:
Número del Trabajador de la Tarjeta MediPlan (si lo sabe)
Persona #1
Me gustaría solicitar beneficios médicos para la(s) siguiente(s) persona(s).
Persona #2
Nombre (Apellido, Nombre)
Sexo
Masculino ❏
Femenino
Masculino
Femenino
Fecha de Nacimiento (Mes / Día / Año)
Número de Seguro Social o prueba de que se ha solicitado uno
Parentesco con la persona que completa este formulario
¿Es esta persona nativa de Alaska o indio americano?
❏
Sí
❏
No
❏
Sí
❏
No
Si esta persona es menor de 19 años de edad, escriba:
a.
b.
Nombre completo de la madre
Nombre completo del padre
a.
a.
b.
b.
¿Ha recibido esta persona algún cuidado médico en los últimos 3 meses que desea que el
estado pague? ¿Si contestó sí, qué meses? Añada un talón de pago de cada empleo o
registros de 30 días de negocio propio o trabajos por su cuenta.
❏
Sí
❏
No
❏
Sí
❏
No
¿Está esta persona embarazada? Si contestó sí. Por favor adjunte un certificado del
médico.
❏
Sí
❏
No
❏
Sí
❏
No
¿Esta persona ha tenido covertura de salud o de hospital incluyendo Medicare en los
últimos doce meses? Si contestó sí, complete lo siguiente:
a. Fecha que comenzó el seguro y si el seguro terminó, fecha que terminó,
b.¿Cubre su seguro visitas médicas y hospitalización?
c. Nombre de la Compañía de Seguro
d. Nombre del Dueño de la Póliza
e
Núm. de Seguro Social (opcional) del Dueño de la Póliza
f.
Nombre y Núm. de Teléfono del Empleador o compañía
g. Número de la Póliza y Número de Grupo
h. ¿Es este seguro COBRA?
i.
Parentesco con el Dueño de la Póliza
j.
Si el seguro terminó, indique la razón.
❏
Sí
❏
No
❏
Sí
❏
No
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
¿Es ciudadano de los Estados Unidos? Si la persona es ciudadana de los Estados Unidos
Adjunte comprobantes. Si la persona no es ciudadana, escriba su número de Extranjería
que empieza con A y adjunte comprobante. Los niños que no tienen número de Registro
de Extranjería pueden ser elegibles.
¿Actualmente recibe esta persona o su cónyuge ingresos de un empleo? Si contestó sí,
complete lo siguiente y adjunte un talón de pago de cada trabajo para cada mes
anotado o registros de 30 días de ingresos y gastos si tiene negocio propio o trabaja
por su cuenta.
a. Nombre del Empleador o Compañía
b. Dirección y Teléfono del Empleador
c. Número de Horas Trabajadas Por Semana
d. Cantidad Pagada Sin Deducir Impuestos (incluyendo propinas)
e. Frecuencia de pagos
f. Gastos de Guardería o Cuidado de Niños (cantidad, frecuencia de pagos)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
❏
Sí
❏
No
❏
Sí
❏
No
❏
Sí
❏
No
❏
Sí
❏
No
❏
Sí
❏
No
❏
Sí
❏
No
a.
b.
c.
d.
e.
f.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
❏
Sí
❏
No
¿Recibe esta persona o su cónyuge algún otro ingreso tal como manutención de niños,
intereses de fondos fiduciarios, pensiones, rentas de propiedades, beneficios del seguro
social (SSA, SSI), etc.? Si contestó sí, anótelos y adjunte comprobante.
a. Tipo
a.
a.
b. Cantidad Mensual $
b.
b.
¿Paga esta persona manutención de niños o pensión al cónyuge? Si contestó sí, escriba la
cantidad, frecuencia de pagos y adjunte comprobante.
❏
Sí
❏
No
Yo declaro bajo pena de perjurio que la información proveida arriba es verdadera bajo lo mejor de mi conocimiento.
Firma _______________________________________________________________
HFS 243CS (R-5-07)
Rep #
Fecha ___________________
IL478-0048
SOLICITUD PARA BENEFICIOS MÉDICOS PARA OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Instrucciones
¿Quién puede obtener Beneficios Médicos con este formulario?
Si su niño tiene un número de identificación de All Kids/FamilyCare o una tarjeta MediPlan, usted puede usar este
formulario para solicitar beneficios para:
Un niño cuando sus padres u otros hermanos ya reciben beneficios médicos;
Los padres que viven con sus niños menores de 18 años de edad cuando uno de los niños ya reciben
beneficios médicos;
Otro pariente que está a cargo de los niños en vez de sus padres cuando uno de los niños ya recibe
beneficios médicos.
¿Quién debe completar y firmar este formulario?
Este formulario debe ser completado y firmado por la persona cuyo nombre está al frente de su tarjeta de
identificación de MediPlan o All Kids/FamilyCare. Por favor conteste todas las preguntas referente a las personas
que piden beneficios médicos.
Usted tiene que proveer información sobre los miembros de la familia que quiera añadir a su número de identificación
de All Kids/FamilyCare o Tarjeta MediPlan.
Envíe los documentos siguientes para la persona que usted quiera añadir para beneficios médicos. Si usted quiere a
All Kids/FamilyCare para un niño, usted no tiene que enviar su comprobante de ingresos ni la de su cónyuge.
Comprobante de Ciudadanía
Si usted tine un pasaporte de Los Estados Unidos, un Certificado de Naturalization (N-550 o N-570), o un
Ceritificado de Ciudadania (N-560 o N-561) envíe una copia. Si estos documentos no estan disponibles,
provea un documento que muestre el lugar de nacimiento, como lo es una acta de nacimiento de los Estados
Unidos, ADEMAS de ser acompañado con un documento que pruebe su identidad, como es el caso de
documentos de la escuela o una tarjeta de identidad del estado. Si usted envia fotocopias, es probable que
depués le pidamos que nos muestre los originales o una copia certificada.
Número de Seguro Social
Escriba el número de Seguro Social de la persona. Los niños que no pueden obtener el número de Seguro
Social, pueden obtener All Kids.
Ingresos de la persona para la cuál usted solicita beneficios médicos.
Un talón de pago de cada empleo o comprobante de un pago de cada origen de ingresos que el adulto ha
recibido en los últimos 30 días. Si el adulto tiene negocio propio o trabaja por su cuenta, provea registros que
incluyan ingresos y gastos durante los últimos 30 días.
Comprobante de un pago de cada origen de ingresos, si su niño obtuvo ingresos directamente en los últimos
30 días.
Si usted o su cónyuge pagan manutención de niños o pensión al cónyuge
Comprobante de un pago hecho en los últimos 30 días.
Si alguien no es ciudadano de los Estados Unidos, pero tiene un número de Registro de Extranjería
Escriba el número de Registro de Extranjería si tiene uno. Provéanos una copia de los documentos de
inmigración que indique el estado de inmigración, si los tiene. Los niños que no son ciudadanos y que no
tienen número de Registro de Extranjería pueden obtener All Kids.
Si alguien en su familia está embarazada
Un certificado médico o de una clínica de salud que indique la fecha esperada de parto y el número de bebés
que espera.