Solicitud de Redeterminación de Negación de Medicamentos

Solicitud de Redeterminación de Negación de Medicamentos recetados de
Medicare
Ya que nosotros, Simply Healthcare Plans, Inc., negamos su solicitud de cobertura (o pago) de
un medicamento recetado, usted tiene el derecho a solicitar una redeterminación (apelación) de
nuestra decisión. Usted tiene 60 días desde la fecha de nuestro aviso de denegación de
medicamentos recetados de Medicare para solicitar una redeterminación. Puede enviarnos este
formulario por correo o fax:
Dirección:
Número de Fax:
Simply Healthcare Plans, Inc.
1-877-577-0114
9250 W. Flagler Street
Suite 600
Miami, FL 33174-3460
Usted también puede solicitar una apelación a través de nuestro sitio Web en
www.mysimplymedicare.com. Solicitudes para acelerar una apelación pueden hacerse por
teléfono al 1-877-577-0115 (TTY 711).
Quien puede hacer una solicitud: El prescriptor puede solicitar una apelación en su nombre. Si
desea que otra persona (Como un familiar o amigo) solicite una apelación en su nombre, esa
persona debe ser su representante. Póngase en contacto con nosotros para saber cómo nombrar a
un representante.
Información del afiliado
Nombre del afiliado: ______________________________ Fecha de nacimiento: ______________
Dirección del afiliado:______________________________________________________________
Ciudad: _____________________ Estado: _______________ Código postal: ________________
Teléfono: __________________________ Número de ID del Plan del afiliado: ____________________
Complete la siguiente sección sólo si la persona que hace esta petición no es el afiliado:
Nombre del solicitante: __________________________________________
Relación del solicitante al afiliado: _________________________________
Dirección: _________________________________________________________________
Ciudad: __________________Estado: __________Código postal: ____________Teléfono: ____________
Documentación de representación para las solicitudes de apelación hechas por alguien que no sea el
afiliado o prescriptor del afiliado:
Adjuntar la documentación que muestra la autoridad para representar al afiliado (un formulario de
Nombramiento de un Representante de CMS (Formulario CMS-1696) o un documento equivalente por
escrito) si no fue presentado en el nivel de determinación de cobertura. Para obtener más información
sobre el nombramiento de un representante, comuníquese con su plan o al 1-800-MEDICARE.
Y0114_17_29328_T_SP_NM_09292016
Medicamento que está solicitando:
Nombre del medicamento: _____________________________ Dosis/Cantidad/Fuerza: ________
¿Ha comprado el medicamento pendiente de apelación?
☐ Sí
☐ No
Si la respuesta es "Sí":
Fecha de compra: _________________ Cantidad pagada: $__________ (adjunte copia del recibo)
Nombre y número de teléfono de la farmacia:__________________________________________
Información del Prescriptor
Nombre: __________________________________________________
Dirección: _______________________________________________________________
Ciudad: _____________________ Estado: ______________ Código postal: __________________
Teléfono de oficina: _________________________ Fax: _______________________
Persona de contacto de la Oficina: _____________________________________
Nota importante: Decisiones aceleradas
Si usted o su prescriptor cree que esperar 7 días para una decisión estándar podría perjudicar seriamente su vida,
salud o su capacidad para recuperar el funcionamiento máximo, puede solicitar una decisión acelerada (rápida).
Si su prescriptor indica que el esperar 7 días podría perjudicar seriamente su salud, automáticamente le daremos
una decisión dentro de 72 horas. Si no obtiene apoyo de su prescriptor parauna apelación acelerada, nosotros
decidiremos si su caso requiere una decisión rápida. Usted no puede solicitar una apelación acelerada si usted
nos pide pagar por un medicamento que ya ha recibido.
☐ MARQUE ESTA CASILLA SI USTED CREE QUE NECESITA UNA DECISION DENTRO DE 72
HORAS.
Si usted tiene una declaración de apoyo de su prescriptor, adjúntela a esta solicitud.
Por favor, explique sus razones para apelar. Adjunte páginas adicionales si es necesario. Adjunte cualquier
información adicional que usted cree que puede ayudar a su caso, como una declaración de su médico
prescriptor y expedientes pertinentes. Puede referirse a la explicación que proporcionamos en el aviso de
denegación de medicamentos recetados de Medicare.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Firma del solicitante de la apelación (el afiliado, el prescriptor del afiliado o representante):
_________________________________________ Fecha: _________________
Y0114_17_29328_T_SP_NM_09292016
Es importante que le tratemos de forma justa
Por eso cumplimos con las leyes sobre derechos civiles en nuestros programas y actividades de salud.
No discriminamos, excluimos a las personas ni las tratamos diferente por su raza, color, origen, sexo,
edad o discapacidad. Ofrecemos recursos y servicios gratis para personas con alguna discapacidad. Si
el inglés no es su lengua materna, le ofrecemos ayuda gratis en otros idiomas a través del servicio de
intérpretes e información traducida. ¿Está interesado en estos servicios? Llame a Servicios al
Afiliado para recibir ayuda (TTY: 711).
Si cree que no hemos cumplido en ofrecerle estos servicios o se ha sentido discriminado por su raza,
color, origen, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una reclamación o queja formal. Puede
presentar una reclamación a nuestro Departamento de Quejas y Apelaciones, por correo postal a
9250 W. Flagler Street, Suite 600; Miami, FL 33174-3460. O puede presentar una reclamación a la
Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los EE. UU. en
200 Independence Avenue, SW; Room 509F, HHH Building; Washington, D.C. 20201 o llamando al
1-800-368-1019 (TTY: 1- 800-537-7697) o en la página web
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf. Los formularios de reclamación están disponibles en
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Consiga ayuda en su idioma
Aparte de nuestro programa de ayuda en otros idiomas, preparamos documentos que están disponibles
en otros formatos para afiliados con problemas de visión. Si necesita una copia de este documento en
otro formato, llame al número de Servicios al Afiliado que encontrará en la parte de atrás de su tarjeta
de identificación.
English:
You have the right to get this information and help in your language for free. Call the Member
Services number on your ID card for help. (TTY/TDD: 711)
Spanish
Tiene el derecho de obtener esta información y ayuda en su idioma en forma gratuita. Llame
al número de Servicios al Afiliado que figura en su tarjeta de identificación para obtener
ayuda. (TTY/TDD: 711)
Arabic
‫ اﺗﺻل ﺑرﻗم ﺧدﻣﺎت اﻷﻋﺿﺎء اﻟﻣوﺟود ﻋﻠﻰ ﺑطﺎﻗﺔ اﻟﺗﻌرﯾف اﻟﺧﺎﺻﺔ ﺑك‬.‫ﯾﺣق ﻟك اﻟﺣﺻول ﻋﻠﻰ ھذه اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت واﻟﻣﺳﺎﻋدة ﺑﻠﻐﺗك ﻣﺟﺎ ًﻧﺎ‬
.(TTY/TDD:711) ‫ﻟﻠﻣﺳﺎﻋدة‬
Chinese
您有權使用您的語言免費獲得該資訊和協助。請撥打您的 ID 卡上的成員服務號碼尋求協助。
(TTY/TDD: 711)
French
Vous avez le droit d’accéder gratuitement à ces informations et à une aide dans votre langue.
Pour cela, veuillez appeler le numéro des Services destinés aux membres qui figure sur votre
carte d’identification. (TTY/TDD: 711)
German
Sie haben das Recht, diese Informationen und Unterstützung kostenlos in Ihrer Sprache zu
erhalten. Rufen Sie die auf Ihrer ID-Karte angegebene Servicenummer für Mitglieder an, um
Hilfe anzufordern. (TTY/TDD: 711)
Y0114_16_28082_I_004 07/20/2016
61198MUSENMUB_004 FL
Gujarati
તમે તમારી ભાષામાં મફતમાં આ માિહતી અને મદદ મેળવવાનો અિધકાર ધરાવો છો. મદદ માટે તમારા આઈડી કાડર્ પરના મેમ્બર
સ�વસ નંબર પર કોલ કરો. (TTY/TDD: 711)
Haitian
Ou gen dwa pou resevwa enfòmasyon sa a ak asistans nan lang ou pou gratis. Rele nimewo
Manm Sèvis la ki sou kat idantifikasyon ou a pou jwenn èd. (TTY/TDD: 711)
Italian
Ha il diritto di ricevere queste informazioni ed eventuale assistenza nella sua lingua senza
alcun costo aggiuntivo. Per assistenza, chiami il numero dedicato ai Servizi per i membri
riportato sul suo libretto. (TTY/TDD: 711)
Korean
귀하에게는 무료로 이 정보를 얻고 귀하의 언어로 도움을 받을 권리가 있습니다. 도움을
얻으려면 귀하의 ID 카드에 있는 회원 서비스 번호로 전화하십시오. (TTY/TDD: 711)
Polish
Masz prawo do bezpłatnego otrzymania niniejszych informacji oraz uzyskania pomocy w
swoim języku. W tym celu skontaktuj się z Działem Obsługi Klienta pod numerem telefonu
podanym na karcie identyfikacyjnej. (TTY/TDD: 711)
Portuguese-Europe
Tem o direito de receber gratuitamente estas informações e ajuda no seu idioma. Ligue para o
número dos Serviços para Membros indicado no seu cartão de identificação para obter
ajuda. (TTY/TDD: 711)
Russian
Вы имеете право получить данную информацию и помощь на вашем языке бесплатно.
Для получения помощи звоните в отдел обслуживания участников по номеру,
указанному на вашей идентификационной карте. (TTY/TDD: 711)
Tagalog
May karapatan kayong makuha ang impormasyon at tulong na ito sa ginagamit ninyong wika
nang walang bayad. Tumawag sa numero ng Member Services na nasa inyong ID card para
sa tulong. (TTY/TDD: 711)
Thai
ิ ธิขอรับบริการสอบถามข ้อมูลและความชว่ ยเหลือในภาษาของท่านฟรี
ท่านมีสท
ิ บนบัตรประจําตัวของท่านเพือ
โทรไปทีห
่ มายเลขฝ่ ายบริการสมาชก
่ ขอความชว่ ยเหลือ (TTY/TDD: 711)
Vietnamese
Quý vị có quyền nhận miễn phí thông tin này và sự trợ giúp bằng ngôn ngữ của quý vị. Hãy
gọi cho số Dịch Vụ Thành Viên trên thẻ ID của quý vị để được giúp đỡ. (TTY/TDD: 711)
Y0114_16_28082_I_004 07/20/2016
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