25. Inscripción Seudónimo Formulario U

Formulario U Nº:
Expediente Nº:
DIRECCIÓN NACIONAL DEL DERECHO DE AUTOR
Fecha:
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE SEUDÓNIMO
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son exactos.
Completar a máquina o con letra imprenta clara y legible - Toda enmienda o tachadura deberá encontrarse debidamente salvada
Seudónimo
Título de Obra publicada bajo el seudónimo
Nº expediente
Fecha
Datos del Titular
Nombre/s
Apellido/s
CUIT / CUIL / CDI
DNI
Pasaporte
Teléfono
Domicilio (Calle, Nº, Localidad, Provincia, CP, País)
Cel
Correo Electrónico
País
CERTIFICACIÓN DEL EDITOR (Persona Física)
En mi carácter de editor, yo, ……………………………………………..……………………, doc. de identidad tipo ……………
y Nº ………………………, con domicilio en ………………………………………………………………declaro bajo juramento
que el Sr./a. ……………………………………………………………………ha publicado bajo el seudónimo a inscribir, la
obra titulada……………………………………………………………………………………………………………………, la cual
fue editada con fecha ………………………………………………………..
Firma y sello del editor
CERTIFICACIÓN DEL EDITOR (Persona Jurídica)
En mi carácter de representante legal de la editorial…………………………....................................................................,
CUIT....………..…………….., con domicilio en………..……………………………………………..………………………, yo,
…………………………………………………………….. doc. de identidad tipo ……… y Nº ………………………, declaro
bajo juramento que el Sr./a. ……………………………………………………………………ha publicado bajo el seudónimo a
inscribir, la obra titulada ………………………………………………………………………………………………,la cual fue
editada con fecha ………………………………………………………..
Firma y sello del editor
Observaciones
El precio del presente formulario incluye el valor de la tasa correspondiente al Fondo Nacional de las Artes.
Si la inscripción es solicitada por un tercero, deberá presentarse con la correspondiente autorización con firma certificada del titular.
Firma
Aclaración
DNI
Carácter
CERTIFICACIÓN DE INSCRIPCIÓN (Uso exclusivo DNDA)
Certifico que mediante el Número de Expediente …………………….., con fecha …………………………………………..,
queda inscripto el seudónimo ………………………………………………………………………………………………….…...
en los registros de esta Dirección Nacional del Derecho de Autor.
Firma y sello
Dirección Nacional del Derecho de Autor