14. Bursitis subcalcánea versus fascitis plantar
Anuncio
“Bursitis subcalcánea versus fascitis plantar” Autores: Raquel García de la Peña 1 Salomón Benhamú Benhamú 1, 2 Juan Alberto Cañuelo González Antonio Guerrero Rodríguez 1, 2 1, 2 1. Licenciado en Podología 2. Profesor asociado. Universidad de Sevilla Email: [email protected] Introducción La causa mas común por la cual se refiere dolor bajo el talón, es la fascitis plantar. Se presenta con dolor punzante que se acentúa progresivamente, localizándose en la zona plantar interna del calcáneo, que se manifiesta a la presión directa sobre el lugar. Pero existe otra patología muy asociada con sintomatología similar, con la cual debemos realizar un diagnóstico diferencial: la bursitis subcalcánea. La historia natural de la lesión así como maniobras exploratorias concretas permiten establecer dicha diferenciación de forma rápida y sencilla. La presencia de una u otra afección supone connotaciones específicas en sus tratamientos, ya sea en el vehículo de tratamiento o efecto a instaurar, así como en su pronóstico. Objetivos - Identificar las maniobras exploratorias diagnósticas de la bursitis subcalcánea y de la fascitis plantar, estableciendo sus aspectos diferenciales. - Analizar los efectos biomecánicos a incluir en el tratamiento ortopodológico de cada patología. - Valorar el pronóstico de cada afección así como las terapias coadyuvantes. Material y métodos La fascitis plantar es una inflamación del origen de la fascia plantar a nivel de la tuberosidad interna del calcáneo. Debido a la estructuración anatómica y a la biomecánica del pie, el compartimento más propenso a sufrir esta patología es el central. Por ello es común que en muchas ocasiones hablemos de la fascia plantar cuando sólo nos referimos al sector central. Todas aquellas circunstancias en las cuales se produzca una sobrecarga de la fascia y una tracción excesiva de su inserción en la tuberosidad calcánea son causas para que se genere un proceso inflamatorio a este nivel. Así, el pie cavo, una marcha en pronación, impulsos repetidos y bruscos, defectos en el acondicionamiento muscular.., se consideran factores etiológicos. Se entiende por bursitis subcalcánea a la inflamación que sufre la bolsa serosa que se localiza bajo la tuberosidad posterior del calcáneo. A pesar de que ambas entidades corresponden a una talalgia, la sintomatología de cada una de ellas presenta matices importantes, desde un punto de vista clínico: - El dolor de la fascitis se puede localizar a lo largo de toda la fascia, mientras que la bursitis se ubica en una zona más posterior y central y / o interna, bajo el calcáneo. - Cuando la fascia plantar se encuentra relajada, con el tobillo en flexión plantar, la bolsa serosa queda expuesta y desprotegida por la estructura dura que supone la tensión de la fascia, de forma que si el paciente refiere dolor al ser manipulado por el explorador, en dicha posición, nos encontramos ante una bursitis subcalcánea. La presión directa de la zona, que se encuentra inflamada, justifica la producción del dolor. (Fig. 1) Fig. 1. Bursitis subcalcánea. La extensión de los dedos provoca tensión de la fascia plantar, impidiendo que la presión del explorador provoque dolor. Al relajarla se produce dolor, siendo el diagnóstico clínico. - La extensión del 1º dedo, con la consecuente tensión de la fascia plantar y elevación del arco plantar, provoca una barrera natural que protege la bursa de la presión que ejerce sobre ella el explorador, sin generar dolor en ella. Por ello, si al presionar la zona el paciente refiere dolor, con el pie en dicha posición, nos encontramos ante una fascitis plantar , quedando descartada la bursitis. La presión directa en el punto de dolor aumenta la irritación al estar tensa la fascia. (Fig. 2) Fig. 2. Fascitis plantar. Según la maniobra con la cual aparezca el dolor, el diagnóstico de la fascitis es positivo (izquierda) o negativo (derecha) - La fascitis genera dolor en el cordón indurado que conforma la fascia, aumentando su intensidad con la presión puntual o incluso a la fricción lateral selectiva. Por el contrario, la bursitis genera dolor a la compresión lateral y posterior del calcáneo, por la inflamación asociado de los rodetes del talón. (Fig. 3) Fig. 3. La bursitis subcalcánea suele provocar dolor a la compresión lateral del calcáneo. - La fascitis suele manifestarse de forma aguda, con episodios tempranos en su aparición. Sin embargo, la patogénesis de la bursitis corresponde a una forma crónica, con aumento progresivo de la intensidad del dolor, de forma más insidiosa. En ambos casos puede asociarse inflamación superficial con signos de enrojecimiento. - La hiperpronación suele ser un denominador común, aunque otros elementos de tipo biomecánico pueden influir en su aparición. Mientras situaciones como uso de un calzado con poca contención medial (suele ser temporal durante el verano), hiperlaxitud o aumento de la intensidad de la actividad, entre otros, se asocian a la fascitis plantar, un calzado de suela fina, bipedestación prolongada, disminución del tejido adiposo plantar o un patrón biomecánico en varo – rígido..., están presentes en casos de bursitis subcalcánea. Pirámide de tratamientos y efectos biomecánicos a instaurar: o 1. Vendajes – zapato de suela gruesa y blanda. La fascitis plantar, en episodio agudo, requiere de una relajación de la fascia así como de un control de la pronación. Esos efectos se consiguen, en dicha fase, mediante un vendaje funcional. (Fig. 4) Fig. 4. Colocación de tiras activas que pretenden relajar la fascia El primer paso en el proceso terapéutico de la bursitis subcalcánea es la aportación de amortiguación y acolchamiento, mediante un calzado de suela gruesa y blanda, que complemente la función de la bursa. o 2. Soportes plantares. La fascitis requiere, como efecto biomecánico principal, un control pronatorio, siendo la amortiguación un elemento secundario. Por ello, los termoplásticos como polipropileno o resinas posteadas son los materiales de elección. El efecto balconada se posiciona como una acción decisiva en el diseño de este tipo de soportes. En la bursitis, el elemento prioritario es la amortiguación del talón además de la contención postero – latero – medial, o efecto cazoleta (Fig. 5). Esta acción se consigue mediante el escaso pulido superior del soporte plantar en la zona posterior, quedando una cazoleta elevada. Fig. 5. Soporte plantar con efecto cazoleta Previamente el molde positivo es tallado en el calcáneo, eliminando escayola, para conseguir mayor adaptación y contención del soporte a dicha zona (Fig. 6). Con este efecto se pretende disminuir la disipación del tejido adiposo mediante la contención que ejerce la plantilla, de forma que se optimiza su función natural. Fig. 6. Tallado del positivo para aumentar la contención del tejido adiposo plantar La aplicación de una cubierta es necesaria para disipar la compresión e impactos que sufre la bursa subcalcánea. Es recomendable emplear incrustaciones o integraciones de materiales viscoelásticos, como el porón, en el talón, para aumentar el confort de la zona. o 3. La instauración de antiinflamatorios suele emplearse de forma puntual cuando el dolor no remite. Los pediluvios de agua con sal así como los baños de contraste suponen una terapia antiinflamatoria sencilla, que alivia en algunos casos el dolor. La aplicación de preparados tópicos no suelen tener una elevada eficacia, no así los de tipo oral. Los AINES deben emplearse bien en episodios de dolor agudo o como tratamiento de choque, a veces junto con la infiltración, para descender el nivel de dolor, facilitando la actuación y eficacia de los soportes plantares. Estos aspectos son más aplicables a la bursitis subcalcánea, donde el componente inflamatorio es mayor. o 4. La infiltración es un eslabón terapéutico importante dentro de la cadena de tratamientos de estos 2 tipos de talalgia. Suele ser indispensable sobre todo en casos de bursitis subcalcánea, donde es necesario eliminar el dolor agudo (cuando el tratamiento ortopodológico no alivia las molestias) o en pacientes con una talalgia crónica. o 5. Terapia física. La aplicación de frío (crioterapia) en fase aguda, el masaje transverso profundo o masaje de Cyriax, masoterapia de relajación... persiguen el mismo objetivo de combatir el foco inflamatorio y disipar la sobrecarga de la zona. La electroterapia, empleando corriente analgésica de baja frecuencia, ayuda a romper el círculo de dolor – contractura – dolor. (Fig. 7) Fig. 7. Aplicación de TENS Pronóstico - La fascitis plantar suele tener un pronóstico de resolución más temprana que la bursitis subcalcánea. Ello se debe no sólo al carácter agudo de la 1ª y crónico de la 2ª, sino a que si se consigue un exquisito control de los factores biomecánicos que causan la fascitis, la remisión de la sintomatología suele ser rápida. Por ello los vendajes funcionales, basados en el control de dichos parámetros, poseen un alto porcentaje de efectividad. - La precisión del pronóstico disminuye cuando la talalgia no remite, concomitando la fascitis plantar con la bursitis subcalcánea o viceversa. En estos casos, lo recomendable suele ser aplicar la pirámide de tratamientos propuesta sin demorar, excesivamente y según la evolución del cuadro, la aplicación de la infiltración como tratamiento analgésico de choque, que facilite la óptima recuperación. Conclusiones - La talalgia es un síntoma referido de forma frecuente en consulta, siendo la fascitis plantar y la bursitis subcalcánea las 2 afecciones más comunes. - Una exploración sencilla permite realizar el diagnóstico diferencial entre la bursitis subcalcánea y la fascitis plantar, siendo la producción del dolor con la fascia tensa, mediante la extensión del 1º dedo, la maniobra exploratoria que permite discriminar una afección de otra. - Mientras la amortiguación subtalar es el principal efecto a instaurar en la bursitis, el control pronatorio lo es en la fascitis. Bibliografía Alshami, AM; Souvlis, T; Coppieters, MW. A review of plantar heel pain of neural origin: Differential diagnosis and management. Man Ther 2007: 29. Basas García, A.; Fascitis plantar : prevención y tratamiento. Rev. Esp. Podol. 1999 ; X(3) : 149-154 Domínguez, G; Palomo, I; Castillo, JM; Fernández, L. Tratamiento físico de las talalgias. Rev. Esp. Podol. 2003; X (3): 149 – 154. Fernández, JM. Talalgias: diagnóstico diferencial y tratamiento. Salud del pie 1996; 20: 14 – 18. Prieto, R; Prieto, JM. Fascitis plantar: diagnóstico y tratamiento. Rev. Esp. Podol. 2003; XIV (6): 272 – 278. Roos, E; Engstrom, M; Soderberg, B. Foot orthoses for the treatment of plantar fascitis. Foot Ancke Int. 2006; 27 (8): 606 – 611.
