Retratamiento - Postgrado de Odontologia

Docentes Guías:
Dra. Alicia Caro M.
Dr. Fernando Bahamondes.
PresentacióndeCasoClínico
Dr. Carlos Marchant Pizarro
Residente de Especialidad en Endodoncia
Escuela de Graduados
Facultad de Odontología
Universidad de Valparaíso, Chile
Marzo 2012
IdentificacióndelPaciente
• Nombre:
• ABVY
• Edad:
• 21 años
• Motivo de Consulta:
• Derivada desde Prótesis Fija de la Universidad debido a la sintomatología al tallado del conducto palatino y el movimiento de la Gutapercha del mismo. • Diente: 2.6
• Antecedentes médicos relevantes
•
•
•
•
Paciente sistémicamente sana.
Se realizó el tratamiento de endodoncia a los 15 años.
Estuvo asintomática durante todo ese período. Higiene oral regular, sin grandes restauraciones.
Sintomatologíaactual
• Dolor:
• Ausente (aunque aparece al momento de intentar tallar conducto protésico). Rx previa, luego de desobturación
protésica
Rx previa
Rx previa, deslizamiento
ExamenClínico
• Examen Dentario
• Obturación mediana (2/5 corona) • Obturada con Fermín y bajo este Composite. • Cavidad Profunda Penetrante
• Fractura coronaria
• Inoclusión
• Tejidos Blandos:
• Nada especial
• Test de Sensibilidad pulpar térmico:
• No se realiza Examenradiográfico
 Conducto Radicular:
• Fecha radiografía:
•
18/11/2011
• Reabsorción Ósea:
•
No • Cámara Pulpar
•
No observable
• Corona
• Cavidad
• Raíz
•
•
•
Palatina:
• Ápice normal
Mesio Vestibular:
• Ápice normal
Distovestibular
•
Ápice Normal
 Palatino:
 Parcialmente desobturado
 MesioVestibular:
 Obturado
 Distovestibular
 Obturado
 Zona Perirradicular:
 LPA Engrosada
 Área Radiolúcida
 Límites definidos (1x1 mm) raíz palatina.
 Longitud de Estudio:
 MesioVestibular 22 mm R MV
 DistoVestibular 22mm RDV
 Palatino 22 mm R P Hipótesisdiagnósticas
• Clínica:
• Fractura Coronaria Consecuente con Caries • Pulpar:
• Diente previamente tratado
• Periapical:
• Periodontitis Apical Asintomática Pronóstico
• Reservado:
• Al ser un Retratamiento tiene por definición menores probabilidades de éxito que un tratamiento de primera intención. Se observa en la clínica mal ajuste del cono de gutapercha y sobreobturación del mismo lo que puede ser indicador de sobrepaso de microorganismos a la zona periapical más allá del sistema de conductos, lo que podría provocar una Biopelícula externa imposible de tratar con tratamiento convencional de endodoncia y podría requerir apoyo quirúrgico. AlternativasdeTratamiento
• Exodoncia e Implante.
• Si hubiese un problema como fractura vertical no habría otra alternativa que ésta, es la alternativa más radical que en efecto eliminaría la sintomatología del paciente al eliminar factor causal.
• Es una alternativa mutiladora e innecesaria aún en este caso. • Retratamiento convencional + tratamiento Quirúrgico.
• Al haber fallado un tratamiento la complementación con tratamiento quirúrgico no es mala alternativa para controlar la posibilidad de Biopelícula extrarradicular.
• Es una alternativa más costosa y agresiva que un tratamiento convencional y se basaría en un supuesto que ni siquiera se ha comprobado (existencia de Biopelícula Extrarradicular).
• Retratamiento Convencional.
• Es la primera alternativa de retratamiento, sobretodo en casos donde se puede apreciar deficiencia en amplitud y/o longitud del tratamiento inicial. • Por lo anterior se elige este método. Tratamiento
• Sesión Nº1:
• Apertura y localización de los conductos.
• Durante el procedimiento anterior se observa hemorragia en el conducto MV, se observa con microscopio y se ve un punto hemorrágico pequeño, se comienza a buscar si corresponde a perforación o a la existencia del MV2.
• Se intenta desobturar el conducto MV pero paciente presenta molestias al mover la gutapercha (tanto con instrumentos Gates Glidden como con limas H).
• Se desobtura el conducto palatino sin la necesidad de utilizar solventes, con la técnica de las limas H utilizando lima 30 a LE‐1.
• Se desobturan los dos tercios coronarios del conducto DV con fresas Gates Glidden a 2/3 de la longitud coronaria.
• Se irriga profusamente con CHx al 2 %.
• Se cohibe la hemorragia del conducto MV y se medica con Ca(OH)2 en polvo.
• Se medica conducto palatino con Ca(OH)2 en pasta
• Se temporiza con CIV. Tratamiento
• Sesión Nº2:
• Desobturación total de los 3 conductos, no requiere uso de solvente, se utiliza técnica de las limas H con lima número 25.
• Se cerciora perforación palatina en conducto MV y se medica con Ca(OH)2.
• Se obtienen las longitudes de trabajo mediante LAE, las cuales son: 19 DV, 18.5 P, 18.5 MV.
• No se localiza MV2 aún con microscopio. • Se irriga con NaOCl al 5.25% y se activa mediante movimiento de limas de bajo calibre. • Se realiza PBM de los tres conductos MAF = 40 DV, 80 P y 50 MV. Se trabaja con limas K manuales NiTi.
• Se medica con Ca(OH)2 en pasta y se temporiza con Fermín. Tratamiento
• Sesión Nº3:
• Secuencia de Irrigación: NaOCl 5.25%(2 ml por conducto por 2 minutos), Suero (1 ml por conducto por 1 minuto), EDTA(1 ml por conducto por 1 minuto), Suero(1 ml por conducto por 1 minuto), NAOCl( 2 ml por conducto por 1 minuto), Suero(2 ml por conducto por 1 minuto).
• Secado de sistema de conductos. • Obturación Radicular Conducto Palatino con Topseal más cono ISO 80, desobturación parcial con sistema Touch & Heat precalibrado a la longitud, se condensa con Plugger 80. • O.R. Conducto DV con cono ISO 40 a LT y Topseal, se realiza el corte a nivel apical Touch & Heat y se condensa con Plugger Nº 40, se realiza backfill con sistema Obtura. • O.R. Conducto MV con MTA el cual se lleva a boca a través de un Plugger Nº50 y se compacta hasta verlo llegar a piso de cámara.
• Sesión Nº4:
• Control y Alta Endodóntica se deriva a Prótesis Fija con Alumno. Rx. Desobturación yControldeLongitud
LT DV
LT P
LT MV
= 19
= 18.5
= 18.5
MAF
MAF
MAF
=
=
=
40
80
50
Rx. ObturaciónRadicular
Desafíosencontradosy
aprendizajeslogrados
• Encontrar conductos sellados con material estético (composite).
• Control de hemorragia conducto MV.
• Desobturación en diente con perforación lateral.
• Utilización de MTA.
• Obturación con tres técnicas diferentes.
MTAyCementodePortland1,3,4
MTA
Cemento de Portland
Cemento de Portland + óxido de Bismuto
Al2O3 (3.5%)
SiO2
SiO2 (14.5%)
CaO
CaO (44%)
MgO
MgO (1.6%)
K2SO4
FeO (3%)
Na2SO4
MTAyCementodePortland1,3,4
MTA
Cemento de Portland
Definición El MTA es un polvo que consta de partículas finas hidrofílicas que fraguan en presencia de humedad. La hidratación del polvo genera un gel coloidal que forma una estructura dura.
Cemento hidráulico que se mezcla con áridos, agua y fibras de acero discontinuas y discretas formando una masa pétrea resistente y duradera.
Tiempo de Fraguado
2 – 3 h 3 – 4 h
pH
11 – 13,5
12,5
MTAyCementodePortland2,5
¿Cuál es el problema? ¿Liberación de arsénico del CP? Los niveles carcinogénicos e inhibidores dependen de concentración
Según las normativas ISO sólo MTA‐
Obtura, MTA‐ Angelus blanco y CP Blanco cumplen
Los óxidos estabilizan el arsénico (MTA y CP)
34.27 mg por kg de arsénico en CP gris (34.27 μg por dosis terapéutica)
MTA aproximado usado 1 mg
2 a 3 mg arsénico por kg es la dosis letal mínima
Margen entonces sería de 140 a 270 mg de arsénico (paciente 70 kg) y se utilizan por gramo de MTA 34.27μg con CP gris Los estudios de Biocompatibilidad del CP en animales y cultivos celulares dan resultados satisfactorios MTAyCementodePortland5
¿Cuál es el problema? ¿Sellado apical? Tanto el MTA como el CP tienen similares resultados de sellado apical. ¿Cuál es el problema? Bibliografía
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