¿Cómo evaluar a los pacientes comatosos que sobreviven al paro

Artículo:
¿Cómo evaluar a los pacientes comatosos que sobreviven al
paro cardíaco?
(Cortesía de IntraMed.com)
Determinantes de la evolución
Las maniobras sencillas del examen físico son de alto valor para pronosticar la
muerte o la mala evolución neurológica en supervivientes comatosos del paro
cardíaco.
Dres. Christopher M. Booth, Robert H. Boone, George Tomlinson, et al.
Importancia del examen físico
Tras la introducción del masaje
cardíaco externo en 1960 y la
creación
cuidados
después,
de
unidades
intensivos
se
hizo
de
poco
posible
sobrevivir al paro cardíaco.
Medio siglo después, la enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte
en los EEUU y Europa.
Las tasas de supervivencia del paro cardíaco extrahospitalario son del 2% - 33% y
las del paro cardíaco en el hospital son del 0% - 29%. La mayoría de los
supervivientes quedan en coma tras la reanimación. El paro cardíaco es la tercera
causa de coma, después de los traumatismos y la sobredosis de drogas.
Con la creciente educación de la población sobre soporte vital básico y con el
empleo de desfibriladores automáticos en lugares públicos, como centros de
compras y aeropuertos, el coma pos paro cardíaco se ha transformado en un
síndrome frecuente.
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Cuando la reanimación es exitosa no siempre el paciente se recupera. Los
resultados posibles van desde la total recuperación neurológica (10% - 30%) hasta
la muerte o el estado vegetativo persistente.
Para las familias y los médicos es importante saber qué posibilidades de
recuperación tiene el paciente. El examen físico puede ser sumamente útil en estas
circunstancias. Es el que brinda la primera información para transmitir a los
miembros de la familia y es esencial que se lo efectúe con precisión a fin de poder
determinar el pronóstico.
Fisiopatología
A diferencia del coma por traumatismo o por isquemia focal, el paro cardíaco
significa una agresión isquémica global al cerebro. El grado de daño cerebral
depende de cuánto dure la interrupción del flujo sanguíneo cerebral. Por eso es
esencial reducir al mínimo el tiempo de paro y la reanimación cardiopulmonar.
Tras la reanudación de la circulación espontánea hay un período transitorio de
hiperemia cerebral, seguido de vasoespasmo e hipoperfusión prolongada y
multifocal. Los depósitos de oxígeno cerebral y la conciencia se pierden dentro de
los 20 segundos del paro cardíaco, mientras que los depósitos de glucosa y
adenosina trifosfato se pierden a los 5 minutos. Sigue una cascada de complejas
alteraciones químicas que lleva a la muerte neuronal y culmina en el coma pos paro
cardíaco.
Cómo examinar al paciente comatoso
Escala de coma de Glasgow. En 1974 Teasdale y Jennett11 publicaron la primera
descripción de la Escala de coma de Glasgow (ECG), que se emplea desde
entonces en todo el mundo para clasificar el coma
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Escala de coma de Glasgow*
Mejor respuesta motora
Obedecer órdenes 6
Localizar el dolor 5
Retirada ante el dolor 4
Flexión anormal (decorticado) 3
Respuesta extensora (descerebrado) 2
Ninguna 1
Mejor respuesta verbal†
Orientado 5
Conversación confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Ninguna 1
Apertura ocular
Espontánea 4
Ante una orden verbal 3
Ante el dolor 2
Ninguna 1
*La puntuación es la suma de los tres componentes y va de 3 a 15. La puntuación
más baja indica deficiencias neurológicas más graves.
†Los pacientes intubados no pueden recibir puntuación por el componente verbal,
por lo que su puntuación total va de 2 a 10.
Al evaluar la respuesta motora, es importante aplicar dolor central porque los reflejos
medulares se pueden producir con la estimulación periférica y no representan una
verdadera respuesta motora. Se puede aplicar un estímulo doloroso a la región
supraorbitaria (pellizco profundo de la piel) o al esternón (presión fuerte con los
nudillos del examinador).
Maniobras del examen físico. Además de la ECG, en el examen físico de pacientes
comatosos se usan diversos reflejos del tronco encefálico. En el reflejo pupilar
participan los pares craneales II y III. En el reflejo corneal participan los pares
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craneales V y VII. Los reflejos faríngeos (nauseosos) y tusígeno exploran los pares
craneales IX y X.
También se examinan los signos vestibulares en el paciente comatoso: el reflejo
oculocefálico (“ojo de muñeca”) y el reflejo oculovestibular.
Asimismo, es importante observar si el paciente tiene convulsiones o mioclonías, ya
que algunos médicos creen que podrían ser útiles para el pronóstico.
Las convulsiones pueden ser generalizadas o focales.
Las mioclonías son contracciones musculares bruscas aisladas, focales o
generalizadas, de la cabeza y el tronco o de los miembros.
En los pacientes con convulsiones, el examen físico se debe repetir tras el período
posconvulsivo.
Por último, los pacientes con respiración asistida con frecuencia están sedados o
paralizados. Al efectuar el examen neurológico es esencial que se suspendan
temporariamente estas medicaciones.
Evolución neurológica
La evolución neurológica de los pacientes comatosos se describe mediante las
Categorías de rendimiento neurológico (CRN) 1 a 5, como se indica en el cuadro.
Categorías de rendimiento cerebral de Glasgow-Pittsburgh*
1. Buen rendimiento cerebral
Paciente consciente: despierto, puede trabajar y llevar vida normal. Quizás sufra
deficiencias psicológicas o neurológicas menores (disfasia leve, hemiparesia no
incapacitante o alteraciones menores de los pares craneales).
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2. Discapacidad cerebral moderada
Paciente consciente. Función cerebral suficiente para trabajar a tiempo parcial en un
ambiente protegido o para las actividades de la vida cotidiana (vestirse, viajar en
transporte público y preparase las comidas). Puede sufrir hemiplejía, convulsiones,
ataxia, disartria, disfasia, o cambios mentales permanentes.
3. Discapacidad cerebral grave
Paciente consciente. Depende de otros para su sustento debido a insuficiencia de su
función cerebral. Cognición limitada. Incluye una amplia gama de alteraciones
cerebrales, desde ambulatorias con graves trastornos de memoria o demencia que
impiden la existencia independiente hasta la parálisis en la que el paciente sólo se
puede comunicar con los ojos.
4. Coma, Estado vegetativo
Inconsciente, sin cognición. Sin interacciones verbales o psicológicas con el
ambiente.
5. Muerte
Muerte cerebral certificada o muerte diagnosticada por los criterios tradicionales.
Métodos
Búsqueda bibliográfica computarizada en MEDLINE y EMBASE desde 1966 a 2003
a fin de determinar la precisión y la exactitud del examen físico para el pronóstico del
coma hipóxico isquémico. Se analizaron también los resúmenes publicados de los
encuentros científicos anuales de la American Neurological Association, la American
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Academy of Neurology, la Society of Critical Care Medicine y la European Society for
Intensive Care Medicine entre 1997 y 2003.
Cociente de verosimilitudes
Los cocientes de verisimilitudes (CV) son un método para convertir la información
pretest en información postest. La información pretest es la probabilidad de mala
evolución entre todos los supervivientes comatosos de un paro cardíaco.
Los resultados del examen físico, reflejados en los CV para los datos, se combinan
con la información pretest para estimar la probabilidad postest de mala evolución. La
manera más fácil de interpretar los CV es recordar que cuando se encuentra un dato
clínico anormal en un superviviente comatoso, la probabilidad de mala evolución
aumenta y la CV será mayor de 1.
Resultados
Precisión del examen clínico del coma
Cinco estudios informaron sobre la precisión del examen de pacientes comatosos.
La heterogeneidad en la metodología, en la población de pacientes y en las
variables evaluadas, impidió una síntesis cuantitativa de los resultados; por ello
estos estudios se analizaron cualitativamente. Tres de ellos no hallaron diferencia en
el acuerdo interobservadores entre enfermeras con experiencia, residentes y
médicos de planta. Un estudio halló menor precisión en los grupos de examinadores
con menos experiencia.
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En resumen, hubo coherencia razonable entre los estudios. La precisión del examen
clínico del coma fue de moderada a considerable.
Exactitud del examen clínico del coma
Se incluyeron 14 artículos con 11 estudios diferentes sobre la exactitud del examen
clínico. Estos estudios proporcionaron una muestra de 1914 supervivientes
comatosos de paro cardíaco. La proporción de pacientes que murieron o tuvieron
mala evolución neurológica se calculó a partir de los datos del conjunto de pacientes
de los 11 estudios. La estimación de efectos aleatorios de mala evolución fue del
77%.
Respuesta motora y reflejos del tronco encefálico
Seis estudios examinaron la asociación entre la función motora y la del tronco
encefálico y la recuperación de los supervivientes comatosos de paro cardíaco. En
1987, Edgren et al informaron sobre la función motora y del tronco encefálico en 32
pacientes comatosos a las 24 y las 48 horas del paro cardíaco. Chen et al
examinaron variables clínicas similares en un estudio de 34 pacientes comatosos.
Los Brain Resuscitation Clinical Trials (BRCT) fueron una serie de tres grandes
estudios
multicéntricos,
aleatorizados,
prospectivos
de
intervenciones
farmacológicas durante el paro cardíaco. (tiopental, bloqueadores de los canales de
calcio o adrenalina) En ninguno de los estudios se observaron diferencias entre los
grupos terapéuticos con respecto a la supervivencia o la evolución neurológica
En 1994, Edgren et al informaron sobre el examen neurológico y la evolución de los
109 pacientes del BRCT I que habían sobrevivido hasta las 72 horas. En un análisis
de los 3 estudios BRCT, Sasser evaluó la utilidad pronóstica de la respuesta motora
y los reflejos del tronco encefálico 12 y 24 horas después del paro cardíaco. Como
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en todos los estudios de paro cardíaco hubo gran mortalidad temprana. Sólo 1450
pacientes de los 3693 pacientes originales estudiados en los tres BRCT
sobrevivieron hasta las 12 horas.
Los signos clínicos a las 24 horas con los mayores CV fueron la ausencia de reflejos
corneales (CV 12,9), ausencia de reflejos pupilares (CV 10,2), ausencia de
respuesta motora (CV, 4,9) y ausencia de retirada ante el dolor (CV, 4,7). A las 72
horas del paro cardíaco, la ausencia de respuesta motora predijo con exactitud la
muerte o la mala evolución neurológica (CV, 9,2). No se hallaron datos clínicos para
pronosticar buena evolución neurológica (ie, ningún CV negativo útil).
Escalas de coma
Cuatro estudios evaluaron puntuaciones compuestas de coma como indicadores
pronósticos en el coma pos paro cardíaco. Madl et al informaron sobre 2 estudios
que evaluaban la importancia de la ECG para pronosticar la recuperación
neurológica. En 1993 publicaron una serie de 66 pacientes comatosos que
sobrevivieron al paro cardíaco. La ECG a las 48 horas se estudió en relación con la
supervivencia y la recuperación funcional. Un segundo estudio de 209 pacientes
midió la ECG al ingreso a la unidad de terapia intensiva tras el paro cardíaco. En los
informes de los estudios BRCT, las puntuaciones a las 12, 24 y 72 horas se
compararon con la recuperación neurológica.
In 1997, Berek et al examinaron la utilidad de la Escala de Coma de Innsbruck en 42
pacientes comatosos que sobrevivieron al paro cardíaco. Esta escala comprende la
evaluación de los componentes de la ECG además de diversos reflejos del tronco
encefálico. Aunque las escalas de coma compuestas pronosticaron la mala
evolución neurológica, su valor pronóstico fue menor que el de los componentes
motores y de reflejos del tronco encefálico por separado.
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Convulsiones
Cuatro estudios analizaron si las convulsiones posteriores al paro cardíaco
pronosticaban con exactitud la evolución. Casi todos los médicos creen que las
convulsiones en supervivientes comatosos del paro cardíaco son de mal pronóstico.
Sin embargo, ninguno de los estudios determinó que las convulsiones pronostican
con exactitud la evolución.
Conclusiones
En esta revisión sistemática los autores hallaron que la precisión del examen
neurológico en pacientes comatosos es de moderada a considerable. Basados sobre
los resultados, sugieren que la probabilidad de recuperación neurológica es muy
escasa en pacientes con.
a) ausencia de reflejos pupilares y corneales a las 24 horas y
b) ausencia de respuesta motora a las 72 horas,
Este metanálisis incluye casi 2000 pacientes y es el mayor hasta la fecha. Además
de proporcionar otra información, corrobora los datos del muy citado estudio de
Levy, donde ninguno de los 210 pacientes con alguno de estos tres datos clínicos
pudo recuperar hábitos de vida independiente.
En la población de este estudio la estimación de efectos aleatorios de mala
evolución fue del 77%. El CV más alto aumenta la probabilidad pretest del 77% a
una probabilidad postest del 97%. Inmediatamente después del paro cardíaco,
ningún signo clínico pronostica con exactitud la evolución del paciente.
Por último, no se hallaron datos clínicos con CV que pudieran pronosticar una buena
evolución neurológica. En este estudio se considera mala evolución a la muerte, el
estado vegetativo o la deficiencia neurológica grave que impide vivir de manera
independiente.
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El propósito de este estudio no fue proporcionar un marco ético para las decisiones
terapéuticas en pacientes comatosos que sobrevivieron al paro cardíaco, sino que
los autores intentaron resumir la literatura médica existente para orientar a médicos
y familias sobre las probabilidades pronósticas.
Es difícil determinar si la mala evolución neurológica es causada por la decisión sobre la base de la percepción de un mal pronóstico neurológico - de no tratar o de
retirar el tratamiento. Esto puede aumentar artificialmente los CV.
Sería útil evaluar si las combinaciones de datos neurológicos pueden mejorar la
exactitud del pronóstico en pacientes comatosos supervivientes a un paro cardíaco,
pero la literatura médica disponible no brinda estos datos.
En el análisis de 262 pacientes efectuado por Edgren et al, ninguna combinación de
datos tuvo mayor valor pronóstico que las variables por separado. Sasser, en su
detallado análisis de datos neurológicos combinados y variables demográficas, de
enfermedades concomitantes y de reanimación cardiopulmonar, no halló ningún
valor pronóstico agregado en el algoritmo.
Sólo Levy et al hallaron algoritmos prácticos y útiles que combinaron diversos datos
neurológicos.
Por último, es importante señalar que los 11 estudios analizados en este metanálisis
representan una población diversa y heterogénea con diversas enfermedades
concomitantes.
El efecto de los medicamentos o de la hipotermia provocada sobre el examen clínico
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no es evidente. Por consiguiente, los resultados de este estudio se deben aplicar
con cautela a cada paciente, así como tener en cuenta su cuadro clínico general. No
se sugiere extender los resultados a la decisión de continuar o retirar el tratamiento.
La información presentada es para poder tomar esta decisión sobre una base más
racional.
En resumen, las maniobras sencillas del examen físico son de alto valor para
pronosticar la muerte o la mala evolución neurológica en supervivientes comatosos
del paro cardíaco.
Aunque las decisiones de continuar con el tratamiento o retirarlo quizás se tomen
más tarde por diversos motivos, los signos más útiles aparecen por lo menos a las
24 horas y en el caso de la respuesta motora a las 72 horas del paro cardíaco. No se
puede hacer un pronóstico antes sólo sobre la base del examen físico.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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