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ORIGIN AL
H emipelvectomía, protetización y valoración de resultados
M. RO D RÍGUEZ -PIÑ ERO D URÁN *, C . ECH EVARRÍA RUIZ D E VARGAS**,
A. GARCÍA SÁN CH EZ -REYES*** y M. RO D RÍGUEZ -PIÑ ERO BRAVO -FERRER****
* M édico residente. * * M édico adjunto de la Unidad de Prótesis y Ortesis. * * * Técnico ortoprotésico. * * * * Jefe de la Unidad de Prótesis
y Ortesis. H ospital Universitario Virgen del Rocío.
Resumen.—Introducción: La amputación interileoabdominal es la más proximal del miembro inferior. N o todos los
autores piensan que su protetización merezca la pena. En
este artículo analizamos nuestra experiencia en su protetización y exponemos los resultados funcionales obtenidos.
Pacientes y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo de
ocho pacientes. Analizamos la edad, sexo, lado amputado,
etiología y tiempo de protetización. Los resultados funcionales se valoran mediante la escala de D ay, y tras, al menos,
un año del alta en nuestro servicio. La escala de D ay es una
escala específica de amputados no validada en nuestro país.
Resultados: La edad media es de 42,5 años, y el número
de varones y mujeres en la serie el mismo. La localización
corresponde en cinco casos a la hemipelvis derecha y en
tres a la izquierda. En todos los casos, excepto uno, la amputación se debió a sarcomas pélvicos. La puntuación obtenida en la escala de D ay varió entre +28 y –18, obteniéndose un índice de actividad funcional alto en dos pacientes,
intermedio en dos y restringido en los cuatro restantes.
D iscusión: En nuestra experiencia los resultados funcio-
nales no son tan malos como en otras series, existe una amplia variación entre pacientes, siendo los más jovenes y los
que continuan con una vida laboral activa los que mayor partido obtienen del uso de la prótesis.
Palabras clave: Prótesis de hemipelvectomía. Amputación interileoabdominal. Rehabilitación de amputados. Valoración de resultados.
Patients and M ethods: Retrospective descriptive study of
eight patients. W e analyze the age, gender, side amputated,
etiology and prosthetization time. The functional results are
assessed with the D ay scale and after at least one year after
discharge from our service. The D ay scale is a scale aimed
at amputees which has not been validated in our country.
Results: The mean age is 42.5 years and the number of
males and females in the series is the same. The site corresponds to right hemipelvis in five cases and to the left
one in three. In all the cases except one, the amputation
was due to pelvic sarcoma. The score obtained in the D ay
scale varied from +28 and -18, and a high functional activity
index was obtained in 2 patients, intermediate one in 2 and
restricted in the remaining 4.
D iscussion: In our experience, the functional results are
not as bad as in other series; there is a wide variation between patients, and it is the youngest patients and those who
continue with a active work activity who obtain the best benefit from the use of the prosthesis.
Key words: Prosthesis of the hemipelvectomy. Interileoabdominal amputation. Rehabilitation of amputees.
Assessment of results.
IN T RODU CCIÓN
Summary.—Introduction: The inter-ileoabdominal amputation is the most proximal of the lower limb. N ot all of
the authors consider that its prosthetization is worthwhile.
In this article, we analyze our experience in prosthetization
and explain the functional results obtained.
La hemipelvectomía o amputación interileoabdominal es un acto quirúrgico mediante el cual se reseca la
mitad de la pelvis de un paciente como grado máximo
de la exéresis del miembro inferior (1). Su etiología
más frecuente son las neoplasias pélvicas, en general
sarcomas óseos y de partes blandas (2), aunque en los
últimos años y con relación a la mejora de las técnicas de soporte vital y traslado de enfermos, ha aumentado el número que sufre esta intervención por
causa traumática (3, 4).
Trabajo recibido el 22-X I-99. Aceptado el 12-VI-00.
A pesar de los avances de la quimioterapia y radioterapia, que han permitido en los últimos años intentar una cirugía conservadora de la extremidad inferior
H EMIPELVECTOMY, PROST H ET IZAT ION AN D
ASSESSMEN T OF RESU LT S
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(hemipelvectomía interna), esta amputación sigue aún
siendo necesaria (5, 6).
La amputación interileoabdominal es la más proximal del miembro inferior y la que conlleva más problemas técnicos en la protetización y reeducación funcional de la marcha, pero es también, afortunadamente, la menos frecuente.
El segmento amputado representa aproximadamente una quinta parte de la economía, desplazando el
centro de gravedad del cuerpo hacia arriba y al lado
contralateral, lo que va a dificultar en gran medida la
marcha con la prótesis (7).
En este trabajo revisamos nuestros pacientes hemipelvectomizados y las causas que obligaron a este acto
quirúrgico, realizando la valoración funcional mediante el uso de una escala específica de amputados.
PACIEN T ES Y MÉTODO
Realizamos un trabajo descriptivo retrospectivo revisando los pacientes hemipelvectomizados en nuestro
hospital y posteriormente protetizados en la Unidad
de Prótesis y O rtesis de nuestro departamento. Son
ocho los pacientes incluidos en este estudio, intervenidos todos ellos por el Ser vicio de Traumatología y
Cirugía O rtopédica entre mayo de 1992 y octubre del
1997. La valoración de la funcionalidad alcanzada y del
uso de la prótesis se ha realizado mediante una escala y tras entrevista personal con cada uno de los pacientes.
Sólo fueron candidatos a protetización aquellos pacientes en los que se descartó enfermedad tumoral a
distancia y no coexistía otra enfermedad potencialmente grave. Para ello se realizaron los siguientes estudios complementarios: la analítica general no aportó en ningún caso datos significativos, la radiografía
mostró datos de la afectación ósea, la arteriografía,
urografía, ecografía abdominal y enema opaco precisaron los límites del tumor, la gammagrafía aportó
datos de una posible afectación a distancia y la TAC y
la RN M precisaron la extensión y localización exacta
del tumor.
En todos los casos seleccionados se realizó una
hemipelvectomía total según la técnica de la desar ticulación interileoabdominal.
En el tratamiento rehabilitador de los enfermos podemos distinguir dos fases: preamputación y postamputación (8, 9). En la previa a la amputación se realizó
un tratamiento en la monopedestación con la ayuda
de alzas; se insistió en un tratamiento fisioterápico
para la flexibilización de la columna lumbar y la potenciación de la musculatura del tronco y de los miembros superiores. La rehabilitación postamputación se
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TABLA 1. Aspectos evaluados en la escala de D ay.
Aspectos
Frecuencia de uso de la prótesis.
Capacidad para ponerse y quitarse la prótesis.
D estreza para subir escaleras.
Uso de ortesis.
D esenvoltura en el trabajo.
H abilidades domésticas.
N ivel funcional del uso protésico y actividad social.
realizó en tres fases un postoperatorio inmediato en
cama, una fase preprotésica y una protésica. En el postoperatorio inmediato se realizaron ejercicios de movilización pasiva junto a activos isométricos e isotónicos
del miembro contralateral (10). En la fase preprotésica
distinguimos un período estático iniciador de la bipedestación y continuador de la potenciación de tronco
y miembros superiores, y un período dinámico en el
que se inicia la marcha primero en paralelas y después
con bastones. El período protésico se inició cuando la
zona intervenida estuvo preparada para aceptar el encaje y se hubo realizado la prescripción de la prótesis.
Este período se alarga hasta que se completa el entrenamiento del enfermo en el uso de la prótesis. Finalmente se realiza una última evaluación de la prótesis y
su uso por parte del paciente en la que interviene todo
el equipo de rehabilitación.
La utilidad de la prótesis y los resultados funcionales obtenidos se evaluaron tras un período de, al
menos, un año del alta hospitalaria de los pacientes
mediante la escala de D ay — «Assessment of Amputee Activity»— (11), la cual proporciona una medida
de la actividad alcanzada por los pacientes con la prótesis. Consiste en un cuestionario en el que el paciente puede elegir entre múltiples respuestas con
puntuaciones positivas y negativas que, sumadas, proporcionan una puntuación total: «puntuación de actividad».
La escala incluye los siguientes aspectos básicos
(tabla 1).
Se tarda unos 15 minutos en su realización y el entrevistador participa mínimamente. La entrevista debe
ser realizada por una persona con conocimientos
sobre la rehabilitación del amputado.
La puntuación de la actividad total puede encontrarse entre –70 y +50, de manera que permite distinguir entre cinco patrones de actividad (tabla 2).
Esta escala es sensible a los cambios clínicos del paciente. Sus autores, en el artículo original, confirman
su validez, fiabilidad y sensibilidad. H acen referencia a
que la escala puede ser utilizada internacionalmente,
aunque aconsejan que los pesos de las puntuaciones
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TABLA 2. Patrones de actividad funcional del amputado según
rango que varió entre 12,5 y 56 meses. Entre los problemas protésicos hay que resaltar el dolor inguinal
por hiperapoyo y el hombro doloroso por el uso de
bastones. Uno de los pacientes presentó una depresión reactiva secundaria a la amputación, que está
siendo tratada por su equipo de Salud Mental de zona.
la escala de D ay.
Patrón de actividad
Puntuación
Muy alta
Alta
Intermedia
Restringida
Inactividad
Mayor a 30 puntos
Entre 30 y 10 puntos
Entre 9 y –9 puntos
Entre –10 y –39 puntos
Menor de –40 puntos
Todos los pacientes son capaces de ponerse y quitarse la prótesis y la usan durante los siete días de la semana, con una utilización media de 10,7 horas diarias, las
ayudas técnicas a la deambulación utilizadas en el interior del domicilio son en cinco casos dos bastones, en
un caso un bastón, y en dos casos sin ayuda; para la deambulación en exteriores seis casos utilizan dos bastones y dos casos un bastón. Todos son capaces de subir
escaleras. Sólo un paciente precisa uso de silla de ruedas, y la usa en el interior de su domicilio. En las habilidades domésticas los varones presentan puntuaciones
inferiores a las mujeres, independientemente de la puntuación global obtenida. Sólo dos pacientes mantienen
una vida laboralmente activa.
de los distintos ítems sean adaptados a los distintos
países donde se use.
RESU LTADOS
Las edades de los pacientes oscilaban entre 20 y 59
años, con una media de 42,5 años, la mitad eran varones y la otra mitad mujeres. La localización en cinco
casos fue la hemipelvis derecha y en tres la izquierda,
sin alcanzar la lesión en ninguno de los casos el pubis
contralateral. La etiología, salvo un caso de quiste hidatídico, se debía a neoplasias pélvicas y más concretamente sarcomas. Anatomopatológicamente se identificaron tres osteosarcomas, un condrosarcoma, un liposarcoma, un fibrosarcoma, y un sarcoma de Ewing.
Según la puntuación global obtenida, el índice de actividad fue: alto en dos pacientes, medio en dos, y restringido en los cuatro restantes (oscilando sus valores
entre +28 y –18). Los dos únicos pacientes que obtuvieron una puntuación positiva eran los de menor
edad, siendo estos a la vez los que mantenian una vida
laboral activa, con una menor necesidad, asimismo, de
ayudas técnicas (tabla 3).
Como complicación de la cirugía, dos pacientes presentaron infección de la herida quirúrgica, que cedió
con tratamiento antibiótico, otro presentó necrosis de
los bordes de la herida con necesidad de refrescamiento en quirófano, mientras los cinco restantes no
sufrieron complicación alguna en el postoperatório.
DISCU SIÓN
D esde siempre la amputación interileoabdominal,
ya sea con fines paliativos o con fines curativos, ha
sido discutida (12), aunque la mayoría de los autores
justifican su uso si se logra la desaparición del dolor y
aumento de la movilidad (13, 14).
El período de postoperatorio (hasta el alta hospitalaria) varió entre 24 y 39 días y el de protetización
osciló entre 52 y 113 días. El tiempo medio transcurrido desde el alta en nuestro Servicio hasta el momento de la valoración ha sido de 38,8 meses, con un
La utilidad e idoneidad de la protetización de estos
enfermos ha sido muy discutida sobre todo a partir
TABLA 3. Características clínicas y funcionales de los pacientes.
P*
Sexo
Edad
LA†
1
2
3
4
5
6
7
8
V
M
V
M
M
V
V
M
27
20
44
47
43
52
59
48
D cha.
Izqda.
D cha.
D cha.
Izqda.
Izqda.
D cha.
D cha.
Etiología
O steosarcoma
Condrosarcoma
O steosarcoma
Liposarcoma
Fibrosarcoma
Sarcoma de Ewing
Q uiste hidatídico
O steosarcoma
TP‡
TA§
2
2,25
1,75
3,75
2,5
2
2,25
3,75
34
27
56
12,5
24,5
39
56
31
N ivel Funcional
Alto (+28)
Alto (+12)
Intermedio
Intermedio
Restringido
Restringido
Restringido
Restringido
(–3)
(–6)
(–10)
(–11)
(–16)
(–18)
Entre paréntesis, en la última columna, la puntuación alcanzada en la escala de D ay.
*Paciente. † Localización de la amputación. ‡ Tiempo empleado en la protetización. § Tiempo transcurrido tras el alta. V Varón. M
Mujer.
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de ciertas edades. Existen series en la literatura en
donde se describen bajos índices de protetización (14,
15) y escaso uso de la prótesis en los pacientes hemipelvectomizados (12, 15) mientras otras presentan
mejores resultados en cuanto a su uso y funcionalidad
(16). La diversidad de resultados que presentan estas
series podría estar influida por la existencia o no de
unidades especializadas en rehabilitación protésica,
aunque este dato no nos ha sido posible contrastarlo.
Una de las principales dificultades en la protetización
de estos pacientes ha sido el diseño de una prótesis
funcional, lo que se consiguió a finales de los años 50
con la aparición de la llamada prótesis canadiense (Fig.
1), cuya principal aportación consistió en modificar la
situación de la articulación de la cadera, que en las prótesis clásicas estaba situada a nivel anatómico, y situarla en la parte anteroinferior de la cesta, lo que permitía una mejor impulsión de la misma durante la marcha
y una sedestación más cómoda, soslayando el problema estético del acortamiento de la prótesis que durante ésta se producía. En ocasiones se han usado
articulaciones protésicas suplementarias a nivel de cadera para mejorar el rango de movilidad de la prótesis (17). Más recientemente, la introducción de nuevos
materiales cada vez más ligeros y resistentes (prótesis
actuales con pesos inferiores a 4 kg), así como las mejoras en los componentes articulares (mecanismos de
cadera que permiten aprovechar la energía cinética de
la marcha para el impulso, las rodillas de freno-impulsón neumáticas e hidráulicas, etc.) han ido mejorando
la funcionalidad y prestaciones de esta prótesis y, por
tanto, han mejorado la protetización de estos enfermos, que aún dista mucho de ser perfecta (14). Un
problema añadido a este nivel de amputación es la confección del encaje y sistema de suspensión, ya que el
encaje debe cubrir una cavidad blanda y por tanto poseer paredes rígidas que protejan y sirvan para transmitir las presiones de carga. Tradicionalmente se ha
hecho uso de cestas altas, habiéndose comprobado actualmente que un contorno distal apropiado puede dar
a menudo estabilidad suficiente, permitiendo una
mayor movilidad del tronco. Por la falta de la hemipelvis la sujeción del encaje no llega a ser tan firme como
en la desarticulación de cadera, haciéndose a veces necesario un sistema de suspensión adicional (18). Se han
comunicado buenos resultados con el uso de encajes
con sistemas de succión (19), aunque nosotros carecemos de experiencia en su uso.
N os llama la atención que el período de entrenamiento protésico sea relativamente corto con relación
a la complejidad de manejo de esta prótesis, sobre
todo dado los resultados funcionales obtenidos. También es resaltable el elevado tiempo de utilización de
la prótesis por los pacientes y que éste se produzca
los siete días de la semana.
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Fig. 1 .— Prótesis canadiense de diseño endoesquelético en
termoplástico y fibra de carbono, articulación de cadera poliaxial,
rodilla neumática y pie articulado. La articulación de cadera
situada en parte anterorinferior de la cesta pélvica constituye
una de sus características fundamentales. El encaje con un
diseño contorneado a la región anatómica a la que se ha de
adaptar, permite una mayor movilidad del tronco.
Estos amputados podrían, en teoría, andar con la
prótesis sin necesidad de ayudas técnicas, aunque
como ponen de manifiesto los resultados obtenidos
lo habitual es que recurran a ellas en mayor o menor
grado. También es verdad que el enfermo puede rechazar la prótesis si se maneja bien con bastones, o
bien, si se trata de sujetos poco motivados, preferir
el uso de una silla de ruedas, como se ha puesto de
manifiesto en otras series (12, 15, 16). En nuestra
serie la paciente que utiliza la silla de ruedas es la
que se sufre una distimia, y su uso es debido más a
su estado de ánimo que a la necesidad física, como
demuestra el que la utilice sólo en el interior de su
domicilio.
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También queremos destacar el hecho de que dos
pacientes mantengan una vida laboralmente activa gracias al proceso de rehabilitación y protetización, sobre
todo teniendo en cuenta que la discapacidad que ocasiona la amputación les haría acreedores de una pensión por incapacidad.
La escala de D ay, aunque sin validar en nuestro entorno, nos parece un buen instrumento para valorar
funcionalmete al paciente amputado. Esta escala presenta la ventaja de ser específica para amputados y englobar como dimensión la frecuencia de uso de la prótesis (20). D e todas formas, en nuestra experiencia
constatamos una baja puntuación de los sujetos varones en las actividades domésticas, consecuencia más
del rol tradicional del varón en nuestra cultura que de
la discapacidad en sí. Tampoco resuelve esta escala la
valoración de los pacientes en situación laboral previa
de inactividad.
En conclusión, aunque el proceso de protetización
de estos pacientes pudiera parecer largo y complejo,
no lo es tanto si se cuenta con un buen equipo de rehabilitación de amputados. Por ello creemos que debe
intentarse la protetización con las limitaciones lógicas
impuestas por la edad, pronóstico y comorbilidad; ya
que los resultados funcionales serán siempre superiores al confinamiento en una silla de ruedas. El hecho
de que todos los pacientes, después de un período
medio de 38,5 meses tras el alta use la prótesis nos
hace ser optimistas en cuanto los resultados funcionales. Aunque la serie es relativamente pequeña, la
menor edad y la perspectiva de una vida laboral activa se perfilan como factores de buen pronóstico con
relación a los resultados funcionales.
AGRADECIMIEN TOS
A las D octoras Inmaculada García O brero y Cayetana Sánchez N avarro por su asesoramiento y ayuda
en el uso de la escala de D ay.
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Correspondencia:
Manuel Rodríguez-Piñero D urán
Mar Báltico, 5, bl. 10 - 3.º B
41927 Mairena del Aljarafe (Sevilla)