Evolución en SALA DE PARTOS

HISTORIA CLINICA EN SALA DE PARTOS
Neonatología
Identificación:
Nombre. Rn Hijo de xxxxxxxx Documento No. 43455083
Fecha: 27/03/14 Hora: 14:30
Edad cronológica: xx horas / días.
S/: Madre de xx años, primigestante G0V1A0P1C0, residente en xxxxx,
Hemoclasificación madre O+ y padre A-, profesión Docente en Turbo, casada /
sotera / unión libre, controles prenatales N°x, ecografía gestacional normal; VDRL
no reactivo del xx/ xx/ xx, AgSHB, VIH negativos del xx/ mes/ año. Ruptura
artificial de membrana (RAM) o RPMO de xx (72) horas, sin infecciones
perinatales, nacimiento vía cesárea por xxxxxx / vaginal, anestesia conductiva
epidural, APGAR 8, 9, 10 (adaptación neonatal inmediata espontánea). TSH
negativa / positiva; Vacunado con Hepatitis B y BCG.; tolera la vía oral leche
materna / fórmula; heces + / - y orina + / -. Sin distermia.
O/: Peso xxxx g, Talla xx cm, Perímetro cefálico xx cm, Perímetro Torácico xx cm,
Perímetro Abdominal xx cm, saturación 98%, sin oxigeno extra, Capurro de 37
semanas, buen aspecto general, buen color, actividad espontáneo, alerta, Cabeza:
normal; Fondo de ojo: normal; Boca: paladar integro, sin frenillos ni dientes
natales, buena implantación de orejas; Corazón: levocardia, ruidos cardiacos
rítmicos sin soplos y sin hiperdinamia precordial; Pulmonar: sin dificultad
respiratoria, auscultación vesicular normal; Abdomen: blando sin megalias, ni
masas sin situs inversus, Ombligo sano: 2 arterias y 1 vena, pulsos femorales
presentes; genitales masculinos / femeninos normoconfigurados con testículos
descendidos / himen perforado., ano permeable. Cadera: Barlow y Ortolani
negativos, extremidades normales, Piel sana y rosada, llenado capilar menor de 3
segundos. Neurológico: activo, tono normal sin posturas anormales, reactivo con
reflejos normales (moro, prensión palmo plantar, búsqueda, succión)
A/: Recién nacido a término, peso adecuado para la edad gestacional, riesgo bajo
/ medio / alto. Sin riesgo socio familiar.
P/: Ordenes médicas
hospitalizado en Alojamiento Conjunto madre e hijo;
Tomar presión arterial en las cuatro extremidades
Tomar saturación y avisar si es menor de 95% permanentemente.
Colocar vitamina K 1 mg IM.
Lavado gástrico (Si tiene antecedente de LA meconiado, madre con hemorragia
del tercer trimestre, nacimiento por cesárea, o madre con VIH +).
Lactancia materna exclusiva dentro de la primera hora de vida, ofrecerla c/ 2 horas
alternando los senos en cada episodio de 30-40 min, desnudo; en su defecto leche
de fórmula de xx cc cada 3 (como máximo a inicio según capacidad gástrica igual
al peso del bebé en gramos dividido 100 = x a lo que se suma 3).
Estimular contacto piel a piel en vez de vestirlo, , cuidados de ombligo sin aplicar
alcohol.
Vacunar BCG y Hepatitis B.