Evolucion en SALA DE ALOJAMIENTO CONJUNTO

HISTORIA RECIEN NACIDO EN SALA DE ALOJAMIENTO CONJUNTO
. NEONATOLOGÍA
Fecha: 25/03/14 Hora: 18:05
Identificación: Recién nacido: Hijo de XXXXXXXXX . Documento No. XXXXXXX
Servicio. Sala de Maternidad.
S/: Madre de xx años, primigestante G0V1A0P1C0, gestación no / si programada, RN
esperado y anhelado, padres residentes en xxxxx, Hemoclasificación de la madre O+ y
del padre A-, profesión de los padres xxxxxx, casada / sotera / unión libre, controles
prenatales N° x, ecografía gestacional no informa pielectasias ni otras malformaciones,
LA en cantidad normal, VDR no reactivo del xx/ xx/ xx, Antígeno de superficie para
Hepatitis B, VIH negativos del xx/ mes/ año. Ruptura artificial de membrana (RAM) o
RPMO de xx (72) horasnacimiento vía cesárea por xxxxxx / vaginal en presentación
cefálica / podálica, anestesia conductiva epidural, APGAR 8, 9, 10 (adaptación neonatal
inmediata espontánea). , sin infecciones perinatales, TSH negativa / positiva; Vacunado
con Hepatitis B y BCG.; tolera la vía oral leche materna / fórmula; heces + / - y orina + / -.
Sin distermia.
O/: Peso xxxx g, Talla xx cm, Perímetro cefálico xx cm, Perímetro Torácico xx cm,
Perímetro Abdominal xx cm, saturación 98%, sin oxigeno extra, Capurro de 37 semanas,
buen aspecto general, buen color, actividad espontáneo, alerta, Cabeza: normal; Fondo
de ojo: normal; Boca: paladar integro, sin frenillos ni dientes natales, buena implantación
de orejas; Corazón: levocardia, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos y sin hiperdinamia
precordial; Pulmonar: sin dificultad respiratoria, auscultación vesicular normal; Abdomen:
blando sin megalias, ni masas sin situs inversus, Ombligo sano: 2 arterias y 1 vena,
pulsos femorales presentes; genitales masculinos / femeninos normoconfigurados con
testículos descendidos / himen perforado., ano permeable. Cadera: Barlow y Ortolani
negativos, extremidades normales, Piel sana y rosada, llenado capilar menor de 3
segundos. Neurológico: activo, tono normal sin posturas anormales, reactivo con reflejos
normales (moro, prensión palmo plantar, búsqueda, succión,
A/: Recién nacido a término, peso adecuado, bajo o grande para la edad gestacional;
vacunación. Riesgo biológico bajo / medio / alto, sin o con riesgo sociofamiliar por madre
primiadolescente, madresolterismo, o drogadicción, etc.. Cumple los cuatro criterios para
la definición del alta : Ictericia; madre 0+ y madre 0+; intestinal, con meconio + y buena
tolerancia a la vía enteral; infeccioso, Infección urinaria últimos tres días, fiebre materna,
ruptura de membranas menor de 18 horas, sin corioamnionitis, taquicardia materna mayor
de 100xmin, taquicardia fetal mayor de 180xmin, leucocitosis materna mayor de 15.000 x
mm3 o un PCR mayor de 0.68 mg%, portadora del Estreptococo de Grupo B; y
cardiovascular, RN sin signos clínicos de cardiopatía congénita (Levocardia, rítmico, sin
soplos ni hiperdinamia precordial, sin situs inversos abdominal, ombligo con 3 vasos,
pulsos femorales presentes) y con saturación mayor de 95%.
P/: Ordenes médicas: .
Alta (previo resultado del TSH menor de 15 mUI/L en sangre de cordón o menor de 10
mUI/L, saturación mayor de 95%, presión arterial en las 4 extremidades sin una diferencia
mayor del 10%, hemoclasificación 0+, vacunación con BCG y Hepatitis B).
Lactancia materna exclusiva, buena succión c/ 2 h alternando los senos en c/ episodio.
Puericultura y signos de alarma, prevención de muerte súbita. Cuidados de ombligo sin
aplicar alcohol y estimular contacto piel a piel. Desprendimiento en seco o usar sal
indicada. No acostar boca abajo e instrucciones para evitar la muerte súbita..
Inscripción al programa de crecimiento y desarrollo.
Revisión a las 48 horas por consulta externa por IPS primer nivel.