evaluación nutricional en pediatría

Universidad de Santiago de Chile
Internado Pediatría – APS
Dr. Rodrigo Vega
EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN PEDIATRÍA
Eduardo García Sepúlveda – Interno VI° Medicina
INTRODUCCIÓN

La evaluación nutricional es una parte integral de la atención
del paciente ya que el estado nutricional afecta la respuesta
del paciente a la enfermedad.

La atención del estado nutricional es especialmente
importante en pacientes pediátricos, ya que están también
experimentando los procesos complejos de crecimiento y
desarrollo, que están influenciados por la composición
genética del individuo y por las enfermedades coexistentes,
además de la situación nutricional.
Se evalúan:
 Antecedentes personales neonatales: semanas de
nacimiento, prematurez, peso de nacimiento,
enfermedades peri y post parto, vacuna.
 Antecedentes familiares de enfermedades.
 Enfermedades crónicas de base y enfermedades
agudas recurrentes.
 Hospitalizaciones y cirugías.
 Terapias recibidas.
 Patrones pasados de crecimiento.
 Inicio de la pubertad y antecedentes.
 Historia de desarrollo psicomotor (habilidades para
comer).
 Revisión por sistemas: función motora oral,
desarrollo dentario y síntomas gastrointestinales.
GENERALIDADES
La evaluación nutricional es la valoración cuantitativa del
estado nutricional.
Los principales objetivos son la prevención de desórdenes
nutricionales y, del incremento de morbilidad y mortalidad.
Los componentes de la evaluación nutricional completa son:
 Historia dietaria (en comparación a ingesta
recomendada), médica y farmacológica.
 Examen físico general y segmentario.
 Mediciones antropométricas y de composición corporal
para efectuar el diagnóstico nutricional integrado.
 Estudios de laboratorio y radiológicos.
 Intervención y seguimiento.
HISTORIA DIETARIA
Debe determinar la calidad y cantidad de comida consumida
y los comportamientos alimentarios y las creencias
familiares.
La ingesta de nutrientes es comparada con la ingesta
recomendada por edad específica para evaluar la
probabilidad de desnutrición o exceso.
La evaluación inicial es:
 Tipo de alimentación (dependiendo de la edad).
 Número, composición y cantidad de comidas, leches y
extras al día.
 Fórmulas o dietas especiales.
 Suplementos de vitaminas y minerales (ej: vitamina D,
hierro o zinc).
 Suplementos a base de hierbas u otras alternativas.
 Presencia de alergias alimentarias, intolerancias o
evitaciones.
Comportamientos alimentarios inusuales o dificultad
para comer.
Dificultad para tragar o masticar.
HISTORIA MÉDICA
HISTORIA FARMACOLÓGICA
Es relevante preguntar por fármacos debido a que algunos
pueden causar deficiencias nutricionales y otros,
interacciones nutriente – droga (entre drogas y comidas,
bebidas y suplementos de vitaminas/minerales).
EXAMEN FÍSICO
Se evalúa principalmente:
 Examen físico general (considerar además presión
arterial) y segmentario.
 Mediciones antropométricas (peso, talla, circunferencia
craneana, pliegues y circunferencias).
 Grados de Tanner (desarrollo sexual).
General y segmentario
Además del examen general, se evalúan signos que puedan
considerar un aumento o disminución de calorías y otros
nutrientes y minerales. Es relevante examinar cabello, piel,
tejido subcutáneo, uñas, ojos, labios, encías, dientes, lengua,
esqueleto, músculos, examen neurológico, sistema
endocrino y otros (ejemplo: considerar signos de insulinoresistencia en diabetes)
Mediciones antropométricas
EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN MENORES DE 6
AÑOS
Usadas para evaluar el crecimiento.
1.
Las principales son:
 Peso: usando balanza, idealmente desnudo.
 Talla: longitud (horizontal) o estatura (de pie).
 Circunferencia craneana: se mide la circunferencia
occipito-frontal y se mide usando una huincha flexible,
inextensible. Se hace seguimiento hasta los 2 años de
edad.
La siguiente tabla muestra cada cuanto tiempo deben
evaluarse las mediciones antropométricas en pacientes
hospitalizados y ambulatorios.
A partir de estas mediciones se calculan los indicadores
(según sexo) para efectuar el diagnóstico nutricional
integrado:

Consideraciones para gráficos:
Corrección de edad: es relevante recordar que en
prematuros (< 37 semanas) se debe corregir según el
peso de nacimiento. Además, se usan los siguientes
criterios de aproximación de la edad:
Edad al control
Meses cumplidos
+ 1 a 10 días
Meses cumplidos
+ 11 a 20 días
Meses cumplidos
+ 21 a 29 días

Se aproxima a
Meses cumplidos
Meses cumplidos
+ ½ mes
Meses cumplidos
+ 1 mes
Registro de datos antropométricos en la planilla diaria:
Posición
< - 2 DE
Entre – 1,0 y – 1,9 DE
Entre – 0,9 y 0,9 DE
Entre + 1,0 y + 1,9 DE
> + 2 DE
2.
Menores de 6 años:
 Peso / Edad
 Talla / Edad
 Peso / Talla
 Circunferencia craneana / Edad
6 – 18 años:
 IMC / Edad
 Talla / Edad
Las mediciones seriadas son esenciales para la evaluación
óptima del crecimiento y estado nutricional a corto y largo
plazo.
Desarrollo sexual según grados de Tanner
Se evalúa comparando con imágenes estandarizadas en los
siguientes rangos de edad según sexo para considerar la edad
biológica:
 Varones: 10 – 15 años (genitales)
 Mujeres: 8 – 14 años (mamas)
En mujeres además se debe preguntar por menarquía y su
fecha de inicio.
Ejemplo
5 meses 4 días =
5 meses
5 meses 13 días =
5 meses y medio
5 meses 26 días =
6 meses
Registro
- 2 DE
- 1 DE
N (normal)
+ 1 DE
+ 2 DE
Indicadores nutricionales:
Para una buena evaluación nutricional y diagnóstico
nutricional integrado deben usarse todos los parámetros
nutricionales juntos. Las mediciones antropométricas
aisladas representan sólo una instantánea y pueden inducir a
errores en el diagnóstico.
a.
Peso / Edad:
Es un buen indicador de déficit nutricional durante el primer
año de vida, pero no permite diferenciar a niños
constitucionalmente pequeños.
En los gráficos se puede observar en el eje X la edad en
meses y años cumplidos que aumenta en 1 mes por cuadro, y
en el eje Y, el peso en kg que aumenta en 200 g por cuadro.
b.
Talla / Edad:
El crecimiento lineal continuo es el mejor indicador de dieta
adecuada y de estado nutricional a largo plazo. Parámetro
explicado por factores genéticos y nutricionales y es un buen
índice de cronicidad. Además deben considerarse siempre la
talla de los padres para calcular la talla esperada.
Cálculo edad esperada según sexo:
 Niño:

d.
Circunferencia craneana / Edad:
Es un buen indicador del crecimiento cerebral. Se sigue
hasta los 2 años de edad.
En los gráficos se puede observar en el eje X la edad en
meses que aumenta en 1 mes por cuadro, y en el eje Y, la
circunferencia craneana en cm que aumenta en 1 cm
aproximadamente por cuadro.
Niña:
En los gráficos se puede observar en el eje X la edad en
meses y años cumplidos que aumenta en 1 mes por cuadro, y
en el eje Y, la talla en cm que aumenta en 1 cm por cuadro.
c.
Peso / Talla:
Es un buen indicador del estado nutricional actual y útil para
el diagnóstico de desnutrición como para sobrepeso y
obesidad. No sirve como único parámetro puesto que puede
no diagnosticar como desnutridos a algunos niños que
efectivamente lo sean.
En los gráficos se puede observar en el eje X la talla en cm
que aumenta en 0,5 cm por cuadro, y en el eje Y, el peso en
kg que aumenta en 200 g por cuadro.
3.
Diagnóstico nutricional integrado:
Desnutrición
Riesgo
de
desnutrición
Eutrófico
Sobrepeso
Obesidad
< 1 año
P/E – 2 DE
P/E – 1 DE
> 1 año
P/T – 2 DE
P/T – 1 DE
Normales
P/T + 1 DE
P/T + 2 DE
Normales
P/T + 1 DE
P/T + 2 DE
Talla normal
Talla normal baja
Talla baja
Enanismo
T/E
N, +1DE y +2 DE
- 1 DE
- 2 DE
- 3 DE
Microcefalia
Normocefalia
CC/E
< p5
p5 - p95
Macrocefalia
> p95
EVALUACIÓN NUTRICIONAL 6 – 18 AÑOS
1.
3.
Consideraciones:
Se compara con las tablas correspondientes según edad
cronológica.
La tabla de referencia se presenta cada 6 meses. Las edades
intermedias deberán aproximarse a la edad más cercana,
según el siguiente criterio:
 De 6 años a 6 años 2 meses: usar la referencia de 6 años
 De 6 años 3 meses a 6 años 8 meses: usar la referencia
de 6,5 años (6 ½ años)
 De 6 años 9 meses a 7 años 2 meses: usar la referencia
de 7 años
Las mediciones en este grupo etario se hacen en percentiles.
Recordar que el cálculo de IMC se hace así: IMC = peso
[kg]/(talla [m])2
2.
IMC / Edad:
Debe considerar el desarrollo sexual según grados Tanner y
menarquía (edad biológica), los cuáles se comparan con las
siguientes tablas:
Niños:
Desarrollo genital (Tanner)
Genitales 1
Genitales 2
Genitales 3
Genitales 4
Genitales 5
Niñas:
Desarrollo mamario (Tanner)
Mama 1
Mama 2
Mama 3
Mama 4, aún sin menarquia
Menarquia
Post menarquia
Edad biológica (años)
< 12 años
12 años
12 años y 6 meses
13 años y 6 meses
14 años y 6 meses
Edad biológica (años)
< 10 años y 6 meses
10 años y 6 meses
11 años
12 años
12 años y 8 meses
12 años y 8 meses +
tiempo
transcurrido
desde la menarquia
¿Cuándo se considera edad biológica?:
 Varones (10 – 15 años) y mujeres (8 – 14 años): si la
diferencia entre edad cronológica y biológica es > 1
año.
la
4.
comparación
con
las
tablas
Diagnóstico nutricional integrado:
Según IMC:
Bajo peso
Normal
Riesgo de obesidad
Obesidad
IMC/Edad
< p10
Entre p10 y < p85
Entre p85 y < p95
≥ p95
Según T/E:
Talla baja
Talla normal
5.


¿Cuándo se considera la edad cronológica?:
 Varones: < 10 o > 16 años
 Mujeres: < 8 o > 15 años
 Varones (10 – 15 años) y mujeres (8 – 14 años): si la
diferencia entre edad cronológica y biológica es < 1
año.
Luego se hace
correspondientes.
Talla / Edad:
Talla/Edad
≤ p5
Entre p5 y < p95
Considerar señales de alarma:
IMC: cambios en el canal de crecimiento en 2 controles
y aumento de éste en ≥ 1,5 puntos en 6 meses.
Talla: cambios en el canal de crecimiento en 2
controles, aumento < 2,5 cm en 6 meses (velocidad de
crecimiento esperada), aumento > 3,5 cm en 6 meses
(pudiese tratarse de una pubertad precoz) y T/E entre p5
y p10.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y RADIOLÓGICOS
Poco sensibles y deben ser enfocados dependiendo de la
condición médica (morbilidades, enfermedades crónicas) y
problemas nutricionales relatados (desnutrición, obesidad y
malnutrición en general).
REFERENCIAS
1. Asim Maqbool y cols. Clinical assessment of nutritional
status. Nutrition in pediatrics. 4ª ed. 2008.
2. Sarah M Phillips y cols. Dietary history and recommended
dietary intake in children. UpToDate. 2011.
3. Sarah M Phillips y cols. Laboratory and radiologic
evaluation of nutritional status in Children. UpToDate.
2011.
4. MINSAL. Norma para el manejo ambulatorio de la
malnutrición por déficit y exceso en el niño(a) menor de 6
años. 2007.
5. MINSAL. Norma técnica de evaluación nutricional del
niño de 6 a 18 años. 2003.
6. MINSAL. Referencia OMS para la evaluación
antropométrica en niños menores de 6 años.
7. MINSAL. Referencia OMS para la evaluación
antropométrica en niñas menores de 6 años.