Infección por Mycobacterium abscessus. Caso 599

INFECCIÓN POR MYCOBACTERIUM
ABSCESSUS. CASO 599
Paciente de 40 años que acude a consulta por dolor en ambos pechos y supuración de herida quirúrgica.
Dos meses antes había sido sometida a una cirugía de aumento de pecho complicada con infección
postoperatoria tratada con amoxicilina-clavulánico y explantación a los 20 días. En la exploración física se
aprecia celulitis y drenaje purulento a través de cicatrices periareolares. Se toman muestras de material
purulento para cultivo microbiológico.
En cultivo en frasco de hemocultivos crece a los tres días un bacilo grampositivo. En el subcultivo en agar
sangre se observan colonias pequeñas, redondas, mucoides, lisas y amarillentas, no hemolíticas,
identificadas por API Coryne (bioMérieux) como Corynebacterium equi.
En el cultivo para micobacterias en medio líquido y sólido crece una micobacteria de crecimiento rápido
no pigmentada que es identificada como Mycobacterium abscessus. El antibiograma por microdilución en
caldo determina que la cepa es sensible a linezolid, amikacina, tobramicina y claritromicina, y resistente
a isoniazida, rifampicina, estreptomicina, etambutol, amoxicilina-clavulánico, cefoxitina, ciprofloxacino,
norfloxacino, ofloxacino, doxiciclina, imipenem, cotrimoxazol y pirazinamida.
Se realiza limpieza de la herida y se instaura tratamiento antibiótico con claritromicina y ciprofloxacino
que es sustituido, tras recibir el resultado del antibiograma, por claritromicina y amikacina durante seis
meses. Por motivos de intolerancia, la amikacina sería sustituida posteriormente por linezolid. La
evolución con dicho tratamiento fue favorable y los signos de inflamación desaparecieron por completo a
los cuatro meses.
¿Podría considerarse abscessus como un contaminante en este
caso?
Las micobacterias de crecimiento rápido han sido aisladas del agua y del suelo siendo su principal
reservorio el agua de grifo por lo que habitualmente se consideran contaminantes. Sin embargo, la
mejora en la identificación de estas micobacterias está poniendo de relieve su papel como patógeno en
humanos. Las especies implicadas con mayor frecuencia pertenecen a los grupos M. fortuitum, M.
chelonae-abscessus y M. smegmatis.
M. abscessus se ha relacionado con infecciones asociadas al cuidado sanitario como de la herida esternal
tras cirugía cardiaca, de la herida en cirugía plástica, hemodiálisis, liposucción, laparotomía, implantes
venosos y colocación de drenajes post-timpanectomía.
¿Es un agente habitual en este tipo de infecciones?
Aunque poco habituales, las micobacterias no tuberculosas son una causa importante y a menudo
infraestimada de infección en las intervenciones de implante mamario en pacientes con ausencia de
síntomas sistémicos.
Por razones desconocidas, las infecciones de implantes por este tipo de micobacterias parecen estar en
aumento. Entre las posibles causas se valoran fuentes de contaminación no identificadas en la sala de
operaciones, incluyendo los propios implantes, contaminación desde el cirujano o colonización del pezón
a partir del agua o del suelo.
¿Es importante el estudio de sensibilidad en las infecciones por
abscessus?
La IDSA recomienda que las micobacterias de crecimiento rápido sean identificadas a nivel de especie y
que se realice un antibiograma que contenga al menos amikacina, imipenem, doxiciclina,
fluoroquinolonas, cotrimoxazol, cefoxitina, claritromicina, linezolid y tobramicina. Comunicar los casos de
infecciones ocasionadas por micobacterias de crecimiento rápido y sus patrones de sensibilidad ayudará
a establecer mejor el papel de estas micobacterias y a mejorar su tratamiento.
¿En qué se basa la identificación de esta especie?
La identificación de las micobacterias de crecimiento rápido a nivel de especie es compleja. Su
capacidad de crecimiento en medios de cultivo no selectivos como agar sangre y su aspecto en la tinción
de Gram pueden llevar a errores en la identificación al utilizar, como en este caso, galerías comerciales
diseñadas para la identificación de corineformes.
La realización de pruebas bioquímicas habituales como la aril-sulfatasa permitirán orientar el diagnóstico
pero serán necesarias pruebas más específicas como la tolerancia al NaCl o la capacidad para utilizar
citrato para diferenciar M. abscessus de M. chelonae (una distinción con implicaciones en el
tratamiento). Estas pruebas cuentan además con el problema de ser lentas, pueden necesitar hasta
cuatro semanas para su interpretación definitiva.
Algunos autores consideran que la HPLC no discrimina suficientemente entre M. abscessus y M.
chelonae. Sin embargo, los resultados mejoran cuando se utilizan cultivos en condiciones estandarizadas.
En los últimos años se imponen las técnicas moleculares como la electroforesis de enzimas multilocus o la
PCR-RFLP de los polimorfismos de la proteína de shock térmico de 65 kDa.
Estudios recientes demuestran también la utilidad de MALDI-TOF MS para identificar M. abscessus.
¿Es correcto el tratamiento?
El tratamiento óptimo de las infecciones por micobacterias de crecimiento rápido no está claramente
establecido. Las guías recomiendan realizar el antibiograma en todos los casos.
La mayoría de las cepas de M. abscessus son sensibles a claritromicina y en algunos casos se ha
empleado con éxito en monoterapia. Sin embargo, parece prudente recomendar el uso de combinaciones
de antibióticos para evitar la aparición de resistencias adquiridas. En muchos casos el tratamiento
antibiótico se acompaña de cirugía.
En definitiva, tal y como se hizo en este caso, la combinación de claritromicina y otro antibiótico que haya
demostrado actividad in vitro frente a la cepa en cuestión, durante un periodo prolongado de tiempo,
unida o no a cirugía, parece el tratamiento más recomendable en el momento actual.
Bibliografía
Yakrus MA, Hernandez SM, Floyd MM, et al. Comparison of methods for identification ofMycobacterium
abscessus and chelonae isolates. J Clin Microbiol. 2001; 14: 4103–10.
Feldman EM, Ellsworth W,Yuksel E, et al. Mycobacterium abscessus infection after breast augmentation:
a case of contaminated implants? J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009; 13: e330–e332.
Caso descrito y discutido por:
Esteban Aznar Cano, Carolina Campelo Gutiérrez y Mª José Uría González
Laboratorio Clínico Central BRSalud
San Sebastián de los Reyes. Madrid
Correo electrónico: [email protected]
Palabras Clave: Infección piel/tejidos blandos, Mycobacterium abscessus.