patologia neoplásica en pacientes transplantados renales

INTRODUCCION
Revisión de la literatura
Los pacientes inmunodeprimidos por trasplante renal tienen una mayor
incidencia de carcinoma de que la población general. La etiología de
malignidad post trasplante es desconocida y probablemente tenga un origen
multifactorial.
El problema de los tumores de novo desarrollados después del trasplante renal
es de crecimiento progresivo, debido a la mayor edad de la población
trasplantada, la tasa de aumento de la supervivencia del injerto y la terapia
inmunosupresora a largo plazo.
Los avances en la terapia inmunosupresora han mejorado significativamente la
supervivencia del paciente y del injerto después del trasplante renal. Esto es
paralelo a una creciente incidencia de la malignidad tras el trasplante. El uso
crónico de la terapia inmunosupresora para prevenir el rechazo agudo aumenta
el riesgo a largo plazo del cáncer, siendo proporcional la incidencia al tiempo e
intensidad de la inmunosupresión.
Hay varias series de informes clínicos una mayor incidencia de tumores
malignos en los receptores de trasplante de riñón. Aunque un alto porcentaje
de neoplasias de novo post-trasplante son neoplasias de bajo grado, el cáncer
se ha convertido en una importante causa de muerte (segunda causa de
muerte después de las enfermedades cardiovasculares), especialmente en los
receptores que sobreviven a largo plazo.
Nuestra experiencia
Se revisaron retrospectivamente 33 pacientes (21 hombres y 12 mujeres) con
cáncer diagnosticado después de un trasplante renal. En nuestro hospital se ha
cifrado la incidencia de cáncer tras trasplante renal en el 5.7%, de los cuales el
54% lo desarrollaron en los primeros cinco años mientras que el 46% restante
lo desarrollaron entre los cinco y diez años del trasplante.
Por lo general, las indicaciones del trasplante renal fueron etapa final de
insuficiencia renal.
La media de edad de los pacientes en el momento del diagnóstico de tumores
de novo fue de 60 años (rango 38 a 72). La mediana del tiempo transcurrido
desde el transplante hasta el diagnóstico de una enfermedad maligna de novo
fue de 52 meses (rango de 0 a 210).
En nuestra serie la enfermedad linfoproliferativa (8) fue el tumor más frecuente,
seguido de los carcinomas de células renales (7), cáncer de pulmón (6), piel (3)
y metástasis hepática (2). Se estudiaron casos aislados de carcinoma de
vejiga, mama, próstata, meningioma, carcinomatosis peritoneal, liposarcoma y
melanoma.
Las neoplasias de órganos sólidos de novo a menudo son más agresivas que
los de la población normal. La esperanza de vida de estos receptores es baja.
Por otra parte, los tumores malignos más frecuentes en la población normal,
como el carcinoma del colon, recto, mama y próstata no presentan una mayor
incidencia después del trasplante renal.
SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS
Epidemiología
Los trastornos linfoproliferativo tras el trasplante son una proliferación anormal
de los linfocitos B que se encuentran en los receptores de trasplante de
órganos sólidos que reciben tratamiento inmunosupresor. En la mayoría de los
pacientes, el trastorno se produce dentro del primer año después del trasplante
de órganos.
La incidencia se calcula entorno al 1% de los receptores del trasplante renal.
Los tipos histológicos de los trastornos linfoproliferativos incuyen infiltración
hiperplásica por las células plasmáticas, polimórficos y monomórficos. La
forma extraganglionar (81%) es más común que la linfadenopatía (22%)
Hallazgos radiológicos (Casos 1-5)
Los linfomas que se presentan en pacientes receptores de trasplante tienen
características atípicas más agresivas que no las que se ven en el resto de la
población.
El hígado es el sitio más habitual de la afectación intraabdominal. La afectación
hepática puede ser difusa o infiltrativa consisten en lesiones discretas.
Otros lugares de linfoma extranodal son: los tejidos blandos, el tracto
gastrointestinal, tracto genitourinario, sistema nervioso central, pulmón, mama,
y otros
Los hallazgos en la TC son inespecíficos y pueden incluir masas de baja
atenuación con captación en la periferia. Las lesiones pueden ser múltiples y
homogéneas con zonas hipodensas en TC e hipoecoicas en ecografía. Las
calcificaciones en la masa linfoproliferativa pueden representar de necrosis
tumoral o bien secuelas después del tratamiento.
TUMORES RENALES
Epidemiología
La incidencia de los tumores urogenitales es mayor. En cualquier serie la tasa
estimada de carcinoma renal en la población general es del 0,12%. De
neoplasias de novo de la cuenta de riñón nativo de un 4,8% de todos los
tumores malignos en los receptores de trasplante, en comparación con el 2,5%
en la población general.
A diferencia de en otros lugares, parece que la inmunosupresión no aumenta el
riesgo de desarrollar enfermedades malignas en los riñones nativos.
En comparación con la población en general, varios informes indican que la
prevalencia del carcinoma de células renales (CCR) es mayor en los pacientes
sometidos a hemodiálisis, y en el riñón nativo de los receptores de trasplante
renal que en la población general, y que adquirió la enfermedad renal quística
puede ser un factor de riesgo en pacientes trasplantados.
Las directrices europeas para el trasplante renal recomiendan un tiempo de
espera de menos de 2 años entre el tratamiento con éxito de CCR en estadio
bajo y el trasplante, para reducir al mínimo los riesgos de recurrencia de la
enfermedad.
Hallazgos radiológicos (Casos 6-8)
El diagnóstico de tumores malignos del riñón nativo en receptores de trasplante
renal generalmente es incidental ya que estos tumores son pequeños y
asintomáticos. En ocasiones los pacientes tienen hematuria macroscópica.
La semiología y las técnicas ecográficas utilizadas para diagnosticar el
carcinoma renal son los mismos para todos los pacientes, independientemente
de si son beneficiarios de trasplante de riñón.
La TC puede ser utilizada en la confirmación diagnóstica. El comportamiento
por TC es similar a la población general sin embargo la presencia de displasia
renal multiquística adquirida disminuye el rendimiento diagnóstico de la TC.
El carcinoma de células renales es generalmente menos agresivo en los
riñones trasplantados que en los riñones nativos.
OTROS TUMORES
Carcinoma broncogénico (Casos 9-10)
Todos los pacientes, excepto uno, con carcinoma broncogénico murieron de
una enfermedad neoplásica con una mediana de 13 meses después del
diagnóstico. Uno de los pacientes tenía metástasis cerebrales.
Metástasis hepáticas (Casos 11-12)
Dos pacientes con metástasis hepática murieron en una mediana de 9 meses.
En el diagnóstico de extensión se detectaron neoplasias de ciego y de sigma.
Tumores cutáneos
El sarcoma de Karposi es una neoplasia poco frecuente de origen vascular y
mixta fibroblástica que se produce con mayor frecuencia en los receptores de
trasplante y otros individuos inmunodeprimidos. El sarcoma de Kaposi es de
origen multicéntrico y se presenta principalmente en la piel, generalmente en
forma de nódulos o placas múltiples. Las lesiones también pueden involucrar a
los órganos internos, sobre todo el tracto gastrointestinal, aunque
prácticamente
todos
los
órganos
pueden
estar
involucrados.
Miscelánea
Carcinoma de vejiga (Caso 13)
Carcinoma de próstata (Caso 14)
Liposarcoma retroperitoneal (Caso 15)
Carcinoma de mama
Meningioma (Caso 16)
Carcinomatosis peritoneal (Caso 17)
Melanoma