100 anos de evolucion de la cirugia axilar

100 años de evolución de la
cirugía axilar
Actualmente no todas las mujeres con Carcinoma
invasor de la mama requieren disección axilar
para su etapificación, control regional o
sobrevida.
No hay disminución en la exactitud en la
etapificación ,ni la sobrevida libre de
enfermedad.
Cambios en el manejo de la axila en cáncer de
mama (Giuliano)
Quienes deben tener disección axilar
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•
•
•
T3 clínico
N1 clínico
Terapia neoadyuvante
Mastectomía
APBI(Rt parcial mama)/radioterapia prona
Puede eliminarse US preoperatorio y la sección
por congelación
Que pacientes con GC positivo pueden evitarse
disección axilar?
• T1-2 N0 tratados con cirugía conservadora y
tto adyuvante sistémico
– Sólo 1 o 2 centinelas comprometidos a la H&E
– Micrometástasis
– ITC (Células tumorales aisladas)
– Metástasis identificada con US, pero sólo con 1 o
2 linfonodos involucrados.
Que significan las estadísticas del Z0011?
• Tamaño de la muestra: La estimación del número
de eventos necesarios para concluir que la
ausencia de significancia no se debe al tamaño
del estudio
• “Inferioridad” Significativa en Z0011 definido
como un aumento del HR( hazard ration) de
muerte a los 5 años ≥ 1,3 en grupo GC
– Si 10% de las DA muere a los 5 años, la muerte del
13% del grupo con GC indica inferioridad (p>0,05)
– Observado p<0,008
Z0011 no acumuló el target, pero los resultados
fueron estadísticamente significativos.
Tiempo de recaída nodal
Autor
Fischer, B04
Greco
Recurrencia Axilar
(Mediana de
Tratamiento Local
tiempo)
Mastectomia
14.8
Cx Conservadora
10.6
Z0011 seguimiento de 75 meses fue suficiente para capturar la
mayoria de las recurrencias axilares
NSABP B-32
Efecto de la disección axilar en la sobrevida
• 316 pacientes con MTT oculta en GC tratadas con
DA
• 300 pacientes con MTT oculta en GC tratadas con
BGC solamente
• No hay diferencias en SLE o SG
ASCO Sept 2011
Estudios randomizados del tratamiento axilar con cáncer de
mama tratado
ACOSOG Z0011
Estudio randomizado de disección axilar en
pacientes con
cáncer clínico T1-T2 N0 M0 que tuvieron LC
positivo
165 investigadores∕177 instituciones
50 investigadores con 5 o mas pacientes
La meta era no menor a 1900 pacientes
Cierre temprano
Z0011 no es el único estudio que
muestra nulo efecto de la DA en la
sobrevida.
conclusión
• En este estudio prospectivo aleatorio
randomizado, la BGC por si sola proporcionó
excelente control loco-regional.
• La sobrevida global y la SLE no es inferior en
comparación a DA (p <0.008)
resumen
Sobrevida Global y S. Libre de Enfermedad
• No hay diferencia significativa en SLE entre
pacientes tratadas con BGC (83,9%) o DA
(82,2%)
• No hay diferencia significativa en SG entre
pacientes tratadas con BGC (92,5%) o DA
(91,8%)
• 6,3 años la mediana de seguimiento
• Es altamente improbable que el 0.9% de
recurrencia axilar o 2,8% de recurrencia
locoregional con la BGC pueda tener impacto
significativo en la supervivencia.
Z0011, recurrencia regional
• p=0,11
• Mediana de seguimiento: 6,3 años
• Recurrencia regional sólo 0,7%
• 106 (27,4%)pacientes tratadas con DA tienen
linfonodos adicionales positivos removidos
después del centinela.
Mediana de linfonodos removidos
Población de pacientes: ACOSOG Z11
•
•
•
•
•
Mediana Edad
T1 tumores
Canceres ductales
Grado 2 positivo 3
ER positivo
55 años
70%
83%
76%
83%
Esquema del diseño del estudio Z0011
Criterios de inclusión y exclusion
Eligibilidad
Ilegibilidad
• T2N0 clínico
• Metástasis detectada por H-E en LC
• Mastectomía parcial con irradiación de
toda la mama
• Tratamiento Adjuvante sistémico por
elección
• Tercer campo de irradiacion (nodal) o
APBI(Rt parcial)
• MTT en GC detectadas sólo por IHQ
• Linfonodos adheridos o con extensión
extranodal
• 3 o mas linfonodos afectados
ACOSOG Z0011
• Ensayo randomizado de la disección axilar en
mujeres con Ca de mama clínicamente T1-2
N0M0 con GC positivo
Hipotesis
• Eliminando el centinela involucrado
solamente, logra un control loco regional
similar al de la DA
Giuliano et al, Ann Surg; 252: 426-33, 2010
Giuliano et al, JAMA 2011; 305: 569-575
• Es la biología y no el tamaño de la metástasis
la que determina el pronóstico
Z0011: Linfonodos positivos adicionales
• 27,4% de las DA muestran linfonodos positivos
adicionales
• En el brazo del LNC sólo el 0,9% tiene recidiva
axilar
Hay una importante contribución de la Rt y el
tto. Sistémico al control local.
Todos recibieron Rt en toda la mama
96% con DA y 97% con BGC recibieron tto.
sistémico
NSABP B 32 y ACOSOG Z0010
• Ambos recomiendan IHQ de rutina
• Ambos encuentran resultados de sobrevida con
diferencias no relevantes clínicamente
• B32: estudio más grande con más secciones
nodales y más metástasis ocultas
• Z0011 puede no ser lo suficientemente grande
para detectar diferencias tan pequeñas
• La quimioterapia sistémica adyuvante,
probablemente no recomendada para microMTT
Frecuencia de metástasis ocultas en LNC
% de HE (-), IHQ (+)
ACOSOG Z0010
3695 pacientes
NSABP B-32
3887 PACIENTES
10%
15,9%
Cote JCO28: CRA 504 2010
Weaver Cáncer 107:661 2006
Conclusiones sobre IHQ en LNC
• ACOSOG Z 0010: No hay diferencias en
sobrevida entre pacientes con HE(-), con o sin
IHQ (+)
• NSABP B32:
Metástasis ocultas son un factor pronóstico
independiente
Diferencias de sobrevida a 5 años es sólo 1,2%
No hay beneficio clínico de hacer IHQ en LNC
con HE (-)
NSABP B32 5 años Resultados de mts
ocultas
SI
NO
P-Value
SG
94.6%
95.8%
0.03
SLE
86.4%
89.2%
0.02
SLEDist
89.7%
92.5%
0.04
Indicaciones de BGC
Siempre que se justifique etapificacion axilar,
excepto:
•cáncer de mama inflamatorio.
•metástasis axilares palpables o enfermedad
clínica N2 axilar
•Embarazos (relativo) colorante azul puede ser
teratogénico, los isótopos son más seguros
NSABP B32
• 80 centros
• 5611 mujeres randomizadas a GC solo o GC
más DA
• Metástasis GC–>DA
• 96 meses de mediana de seguimiento
• No hay diferencias significativas en sobrevida
Kreg. Et all.Lancet Oncol 2010
Comparación randomizada entre BGC con DA
en cáncer de mama
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•
•
•
516 pacientes randomizadas
BCG/DA
DA si el ganglio es positivo
SG,SLE,SLD igual
No recurrencia axilar
BGC: menos dolor ,menos adormecimiento y
no linfoedema
Veronessi et all NEJM ,2001
Aceptacion Clínica de BGC sin
Estudios Randomizados
• BGC es un test diagnóstico
• Cada cirujano puede testear su exactitud
diagnóstica mediante DA tras BGC en la misma
paciente
• Estudio randomizado necesario para
demostrar eficacia terapéutica, NO exactitud
diagnóstica
Confirmación Resultados de BGC
• Entre 1997 y 2001, múltiples estudios
institucionales de uno o múltiples centros
confirmaron la alta tasa de identificación del
ganglio centinela (96-98%) y alta precisión en
la estadificación (90-98%) y disminución de la
morbilidad
BGC sin DA
• 125 pacientes evaluables
• GC libre de tumor H-E e IHQ (54,0%)
• GC con metástasis con H-E o IHQ:
micrometastasis o ITC (Isolated Tumor Cells)
(46.0%)
• No hay recurrencias axilares
• Morbilidad mucho menor y no hay linfoedema
BGC
Giuliano et all.J Clin Oncol,2000
• En 1995 se abandonó la DA de rutina en
pacientes seleccionados con cáncer de mama
resumen
• GC predijo el estado axilar en más del 99%
(102/103) de los pacientes, incluso cuando
todo los Ganglios no-centinelas fueron
examinados con varias secciones e IHQ
• Más de 4.300 caras de Ganglio no-centinelas
examinadas con IHQ ,para encontrar 1 Ganglio
no-centinelas afectados por el tumor cuando
el tumor tenía GC libre
Turner et all.Ann Surg, 1997
Prueba de principio
• Es el concepto de GC válido o un resultado de
cambios en la evaluación ganglionar?
• El testeo con IHQ de Ganglios no-centinela, no
detecta metástasis ocultas cuando el ganglio
centinela está libre de tumor
Turner et all,Ann Surg ,1997
DA en cáncer de mama TÉCNICA
Pareja 1995
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107 pacientes
3-5cc isosulfan tinte azul
indicaciones refinadas
GC identificados: 100/107 (93,5%)
BGC seguida por DA
GC predictivo: 100/100 (100%)
falso negativo: 0
Giuliano et all.Clin Onc 1997
Mapeo linfático y BGC en Ca de mama
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174 pacientes
Sin exclusiones
Azul de Isosulfan
Identificación GC: 114/174 (66%)
GC predictivo 109/114 (96%)
Falsos negativos 5/42 (11,9%)
Algunos GC negativos fueron positivos con IHC
Giuliano et all. Ann. Surg 1994
1991 Estudio de Factibilidad
• Para establecer la técnica y la eficacia del
mapeo linfático y BGC en pacientes con cáncer
de mama
Giuliano et all.,Ann Surg.1994