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II CARRERA NOCTURNA “5 ERMITAS” Desafío #SVNHP
CARCABUEY (Córdoba)
BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN
Nombre y Apellidos
Dirección
Fecha de Nacimiento
Edad
Sexo
Teléfono
Talla Camiseta
Club:
DNI
Rellenar en caso de menores de edad. Datos del Tutor
Nombre y apellidos
Dirección
Teléfono
DNI
Categoría (Marcar con una X donde corresponda
Cuota
Categoría
Años
Metros Salida
6€
Chupete
2009 en adelante
M/F
100 m 20:00 h
6€
Benjamín
2007-2008
M/F
500 m 20:10 h
6€
Alevín
2005-2006
M/F
1.000 m 20:20 h
6€
Infantil
2003-2004
M/F
3.000 m 20:30 h
6€
Cadete
2001-2002
M/F
3.000 m 20:30 h
10 €
Senior
1977 - 2000
M/F
8.000 m 21:30 h
10 €
Veterano
1967 - 1976
M/F
8.000 m 21:30 h
10 €
Master 50
1966 y anteriores
M/F
8.000 m 21:30 h
10 €
Corredor perruno
----------M/F
8.000 m 21:30 h
10 €
Senderistas
--------M/F
8.000 m 21:00 h
3€
Solidaria
---------M/F
0m
---En caso de pocos participantes en alguna categoría se pueden unificar carreras.
He leído el reglamento de la Carrera Nocturna “5 ermitas” y acepto las bases,
eximiendo de toda responsabilidad a la organización del evento.
En Carcabuey a ….. de ………… de 2016
Fdo: ……….……………….
Después de la fecha límite de inscripción no se asegura talla de camiseta (siendo el máximo
las 200 inscripciones).
Concepto: Carrera 5 Ermitas Carcabuey
Importe:___________
Obligatorio adjuntar resguardo de ingreso para formalizar inscripción por correo
electrónico.