ARTÍCULOS ORIGINALES Flujo diastólico umbilical intermitente en

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ARTÍCULOS ORIGINALES
J. Becker
E. Carreras
B. Muñoz
T. Higueras
L. Cabero
E. Gratacós
Unitat de Medicina Fetal. Departament d’Obstetrícia i
Ginecologia. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona.
España.
Esta investigación se realizó con el aporte de la European
Commission (V Framework Euro Twin-to-Twin GLC1-CT-200201632) y el Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS, 02/0738).
Correspondencia:
Dr. E. Gratacós.
Unitat de Medicina Fetal.
Departament d’Obstetrícia i Ginecologia.
Hospital Materno-Infantil Vall d’Hebron.
Paseo Vall d’Hebron, 119-129.
08035 Barcelona. España.
Correo electrónico: [email protected]
Fecha de recepción: 23/12/03
Aceptado para su publicación: 6/4/05
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la incidencia y la relevancia
clínica del flujo diastólico intermitente en el
Doppler de arteria umbilical en la gestación
monocorial.
Métodos: Estudio prospectivo que incluyó
3 grupos de gemelos monocoriales: grupo I, una
cohorte de gemelos monocoriales controlados con
ecografía cada 15 días desde el primer trimestre (n
= 80); grupo II, retardo de crecimiento intrauterino
selectivo (n = 40), y grupo III, síndrome de
transfusión fetofetal grave (n = 50). Se registró la
presencia y persistencia en el tiempo de flujo
diastólico ausente y/o revertido intermitente en el
Doppler de arteria umbilical. Se examinaron las
placentas, se registró la presencia de anastomosis
arterioarteriales grandes (> 2 mm) y se calculó el
reparto placentario. Los resultados perinatales se
obtuvieron en todos los casos.
23
Flujo diastólico umbilical
intermitente en gestación
gemelar monocorial:
descripción de un nuevo
signo en la exploración
Doppler y asociación con
mal pronóstico perinatal
Intermittent diastolic flow
in monochorionic twin
pregnancies. Description
of a new Doppler sign
and association with poor
perinatal outcome
Resultados: Se observó flujo diastólico intermitente
en el 5% (4/80) de los casos del grupo I, en el
45% (18/40) del grupo II y en el 2% (1/50) del
grupo III (p < 0,0001, grupo II frente a I y III). Se
identificaron anastomosis arterioarteriales grandes
en todos los casos examinados con flujo
intermitente (18/18) y en el 3,6% (4/112) de los
casos sin él. No hubo mortalidad fetal intraútero en
el grupo I y en los fetos del grupo II sin flujo
intermitente. En los casos del grupo II con
flujo diastólico intermitente, la mortalidad intraútero
global fue de 19,4%.
Conclusiones: El flujo diastólico intermitente debe
considerarse como un signo característico de los
gemelos monocoriales, y parece ser la expresión
de la existencia de anastomosis arterioarteriales
grandes. Su incidencia está significativamente
aumentada en el contexto del retraso de
crecimiento intrauterino selectivo, e indica un mal
pronóstico perinatal en esos casos.
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en la exploración Doppler y asociación con mal pronóstico perinatal
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PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Gemelos monocoriales discordantes. Transfusión
fetofetal. Flujo diastólico umbilical intermitente.
Óbito fetal. Anastomosis arterioarteriales.
Discordant monochorionic twins. Twin-to-twin
transfusion syndrome. Intermittent umbilical
diastolic flow. Fetal death. Arterio-arterial
anastomoses.
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
Objective: To evaluate the incidence and clinical
relevance of intermittent diastolic flow on umbilical
artery Doppler in monochorionic twin pregnancies.
Methods: We performed a prospective study that
included 3 groups of monochorionic pregnancies:
group I: a cohort of monochorionic pregnancies
with ultrasonographic follow-up every 15 days from
the first trimester (n = 80); group II: monochorionic
twins with selective intrauterine growth retardation
(n = 40), and group III: severe twin-twin
transfusion syndrome (n = 50). The presence
and persistence over time of intermittent absent
and/or reverse diastolic flow on umbilical artery
Doppler was recorded. Placentas were examined
and placental sharing and the presence of large
arterio-arterial anastomoses (> 2 mm) were
assessed. Perinatal outcome was recorded in all
cases.
Results: Intermittent diastolic flow was present in
5% (4/80) of pregnancies in group I, 45% (18/40)
in group II and 2% (1/50) in group III (p < 0.0001,
group II versus groups I and III). Large arterioarterial anastomoses were identified in all examined
pregnancies with intermittent flow (18/18) and in
3.6% (4/112) of those without. The in utero
mortality rate was 0% in group I and in group II
fetuses without intermittent flow. However,
intrauterine mortality was 19.4% in fetuses in group
II with intermittent diastolic flow.
Conclusions: Intermittent diastolic flow should be
considered a characteristic sign of monochorionic
pregnancy. This sign seems to result from the
presence of large arterio-arterial anastomoses. The
incidence of intermittent diastolic flow is
significantly increased in the context of selective
intrauterine growth retardation, indicating a poor
perinatal outcome in these cases.
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La gestación gemelar monocorial representa una
compleja situación hemodinámica en la que 2 circulaciones fetales están conectadas en la placenta1. Esta situación favorece el desarrollo de fenómenos de
transfusión fetofetal crónica, como el síndrome
de transfusión fetofetal (TFF), o aguda, y el daño
neurológico en el gemelo superviviente ante la muerte in utero de un feto2. Estas complicaciones se asocian a resultados perinatales adversos y en la actualidad se incluyen entre las complicaciones conocidas
más importantes en el campo de la medicina fetal3.
Sin embargo, la existencia de conexiones vasculares directas entre los cordones umbilicales puede
generar otros fenómenos hemodinámicos que hasta
el momento habían recibido menor atención. La presencia de episodios intermitentes de ausencia y/o
reversión de flujo diastólico (ARFDi) en la arteria
umbilical en fetos gemelos monocoriales ya fue descrita en 19864, y posteriormente ha sido confirmada
en casos clínicos aislados y pequeñas series clínicas5-7. Este fenómeno se caracteriza por la observación de varias ondas con flujo diastólico ausente e
incluso revertido, seguido, segundos o minutos después, por una progresiva recuperación del flujo diastólico, de forma que uno o más patrones se suceden
con una periodicidad variable durante el mismo examen (fig. 1).
El flujo diastólico intermitente de la arteria umbilical se ha descrito principalmente en gemelos con
una discordancia de peso significativa y se ha sugerido que podría estar asociado a un mal resultado
perinatal5. Existe poca evidencia prospectiva sobre
la incidencia y relevancia clínica de este signo y de
su potencial asociación con algunas de las complicaciones conocidas de los gemelos monocoriales,
como la TFF o el retraso de crecimiento intrauterino
selectivo (RCIUS).
En este estudio evaluamos la incidencia y las características clínicas de la ARFDi en 3 grupos de ges-
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en la exploración Doppler y asociación con mal pronóstico perinatal
consentimiento informado de todas las pacientes
participantes. Durante 2 años (septiembre de 2000 a
septiembre de 2002), se establecieron los siguientes
grupos de estudio: grupo I, gestaciones gemelares
monocoriales con seguimiento prospectivo desde el
primer trimestre con control ecográfico de rutina cada 2 a 4 semanas (n = 80); grupo II, casos con diagnóstico de RCIUS (n = 40), y grupo III, gestaciones
complicadas con TFF grave (n = 50). La corionicidad
se estableció por ecografía en el primer trimestre y/o
por examen de la placenta después del parto. Se definió RCIUS como un peso fetal estimado inferior al
percentil 5 en uno de los fetos junto a una discordancia de peso entre los gemelos mayor al 25% respecto del feto más grande. Esto se calculó con la siguiente fórmula:
a
b
(Peso del feto grande – peso del feto pequeño)
× 100/peso del feto grande
Figura 1. Aspecto típico del flujo umbilical diastólico
intermitente en el feto con retardo de crecimiento intrauterino
selectivo de una gestación gemelar monocorial. El patrón
periódico de la onda de flujo se observa como: a) un flujo
revertido intermitente, o b) ausente intermitente junto con una
importante variación en el pico sistólico de cada onda.
taciones gemelares monocoriales, incluyendo una
cohorte de gemelos seguidos desde el primer trimestre y casos complicados con RCIUS o TFF grave.
MÉTODOS
Este estudio prospectivo forma parte de un largo
proyecto de investigación de gestaciones gemelares
monocoriales que ha sido aprobado por el Comité
de Ética de nuestro centro, y donde se ha obtenido
25
Los casos de TFF grave se definieron basándose
en los criterios del grupo Eurofoetus8: a) edad gestacional menor de 26 semanas; b) polihidramnios
(> 8 cm) y vejiga claramente distendida en el feto receptor, y c) oligohidramnios (< 2 cm) y vejiga colapsada o no visible en feto donante. Todos los casos con TFF se trataron con coagulación láser de
anastomosis placentarias seguido de amniodrenaje.
Como parte de la rutina del protocolo de investigación, se realizó examen con Doppler pulsado de
ambas arterias umbilicales en un asa libre de cordón. El ángulo de insonación siempre fue menor de
30°. La presencia de ARFDi se definió como la observación clara de diferentes patrones diastólicos
anormales (ausencia o reversión), alternando con
períodos cortos de flujo diastólico positivo en ausencia de respiración materna o fetal. Se registró la
presencia de ARFDi en uno o ambos vasos. El hallazgo se confirmó varias veces en todos los casos.
En un subgrupo de pacientes, se exploró el cordón
umbilical en varios sitios para evaluar la existencia
eventual de variación del flujo en diferentes localizaciones.
Para poder estimar diferencias en el volumen feto placentario, se calculó el flujo umbilical en 10 pares de gemelos con RCIUS y ARFDi, y en 10 embarazos gemelares monocoriales normales del grupo I.
Este parámetro se calculó basándonos en el diámetro de los vasos umbilicales (la vena y ambas arte-
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en la exploración Doppler y asociación con mal pronóstico perinatal
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rias) en un asa libre de cordón. Se magnificó la imagen lo más posible y se midió el diámetro en 3 sentidos diferentes para aumentar la exactitud: en un
corte sagital, se midió la distancia entre los 2 bordes
ecogénicos internos de las paredes del vaso, perpendicular a éste y luego se repitió lo mismo en cortes transversal y anteroposterior. Todas las medidas
se tomaron al menos 2 veces. En cada caso, las mediciones de los diámetros se hicieron en el mismo
lugar donde se determinaron las velocidades de flujo. Se hizo un promedio de todos los diámetros medidos para cada feto y con él se calculó el área de
cada vaso (área = π × [diámetro/2]2). El flujo de sangre se calculó según la ley de Poiseuille con la siguiente fórmula:
Flujo (ml/min) = velocidad media (cm/s) × área
(cm2) × 60
El flujo umbilical promedio (FUP) se calculó como:
(Flujo venoso + flujo arterial total)/2
Finalmente, el peso fetal estimado (PFE) obtenido en el examen se usó para calcular el FUP corregido por peso (ml/min/kg) según:
FUP (ml/min)/PFE (kg)
El examen placentario se realizó en las primeras
24 h después del parto, cuando fue posible. Las placentas se analizaron en fresco y se realizó una descripción detallada de la vascularización. En algunos
casos se efectuaron estudios de perfusión con parafina, pero en la mayoría la descripción fue macroscópica, dado que el territorio de cada feto y el ecuador vascular son fácilmente reconocibles en todas
las placentas monocoriales. Se registró la presencia
y el tipo de anastomosis observadas en el ecuador
vascular. Se definió como anastomosis arterioarterial
grande (AAAG) cuando los vasos medían más de
2 mm de diámetro en casi toda su extensión. En los
casos de TFF, los datos de las anastomosis se obtuvieron durante la fetoscopia. Se midió la distancia
entre las inserciones placentarias de los cordones
umbilicales de ambos fetos. Después del examen al
fresco, se tomó una fotografía digital de toda la placenta y la imagen se analizó con un software para
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calcular el área placentaria relativa de cada feto. Se
calculó el reparto de la placenta y se expresó como
porcentaje con relación al área mayor.
Los datos se almacenaron y analizaron con el paquete estadístico SPSS 11.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Los datos cualitativos se compararon con
la prueba de la χ2 o el test exacto de Fisher, según
lo que correspondía. Las variables continuas se evaluaron para normalidad. En las muestras pareadas se
usó el test de la t de Student y para las comparaciones múltiples el test de ANOVA (Tukey).
RESULTADOS
En el 5% (4/80) de los casos del grupo I, el 45%
(18/40) del grupo II y el 2% (1/50) del grupo III (p <
0,0001 grupo II frente a I y III) se observó flujo diastólico ausente o revertido intermitente (tabla 1). El
flujo intermitente sólo estuvo presente en los gemelos
pequeños. Once de los casos presentaron ausencia de
diástole, en 3 hubo reversión y en 9 se observaron
ambos fenómenos alternando (tabla 1). En el 34,7%
(8/23) de los fetos con flujo intermitente, el signo se
presentó en una sola arteria umbilical. En 9 casos con
ARFDi, el cordón umbilical se exploró ecográficamente en diferentes sitios. El signo se identificó claramente en la inserción placentaria en todos ellos, pero desapareció en la inserción fetal de 3 (33%).
Los resultados perinatales de los grupos estudiados se presentan en la tabla 2. La mortalidad fetal en
los casos con RCIUS y ARFDi fue del 19,4% (7/36).
En 3 pacientes murió el feto pequeño y en otras 2
ambos fetos fallecieron in utero. No hubo muertes
fetales en los casos de RCIUS sin ARFDi y en las
gestaciones monocoriales normales.
Los datos del estudio de las placentas se resumen
en la tabla 3. El 76,4% (130/170) de las placentas se
examinaron. Se observaron AAAG, según las definiciones utilizadas en este estudio, en el 100% (18/18)
de los casos con ARFDi, en comparación con el
3,6% (4/112) en los restantes fetos sin ARFDi. El grado de desequilibrio en el reparto placentario fue significativamente mayor en los fetos con RCIUS y TFF,
sin tener correlación con la presencia o ausencia de
ARFDi (p < 0,0001). La distancia entre las inserciones de los cordones fue de 9,6 cm (2-16) frente a
17,7 (3-24) en los casos con y sin ARFDi, respectivamente (p < 0,05).
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en la exploración Doppler y asociación con mal pronóstico perinatal
Tabla 1
Incidencia de flujo diastólico intermitente (ARFDi) en Doppler de arteria umbilical en los grupos estudiados
Edad gestacional al diagnóstico
Incidencia de Doppler con flujo intermitente
Solamente AFDi
Solamente RFDi
Ambos (ARFDi)
Persistencia hasta el parto
Grupo I controles
Grupo II RCIU selectivo
Grupo III TFF
32,2 [29-36]
5 (4/80)
75 (3/4)
0
25 (1/4)
75 (3/4)
24,7 [20-28]
45 (18/40)a
38,9 (7/18)
16,7 (3/18)
44,4 (8/18)
88,9 (16/18)
26
2 (1/50)
100 (1/1)
0
0
100 (1/1)
Los resultados están expresados como porcentaje (n) o mediana [rango] según corresponda.
AFDi: ausencia del flujo diastólico; ARFDi: ausencia de reversión del flujo diastólico; RFDi: reversión del flujo diastólico;
TFF: transfusión fetofetal.
ap < 0,0001 comparado con grupos I y III.
Tabla 2
Resultado perinatal según tipo de Doppler
Doppler intermitente
N
Mortalidad in utero
Edad gestacional al parto (semanas)
Peso de nacimiento (g)
Feto grande
Feto pequeño
Discordancia de peso entre gemelos
Grupo I controles
No
Sí
Grupo II RCIU selectivo
No
Sí
Grupo III TFF
No
Sí
76
0 (0/152)
34,3 [24-39]
4
0 (0/8)
35 [34-36]
22
0 (0/44)
29,6 [24-35]
18
19,4 (7/36)
31,8 [29-37]
49
27,5 (27/98)
32 [26-38]
2.458
[600-3.500]
2.103
[490-3.460]
14,5
2.345
[2.180-2.540]
2.030
[1.920-2.100]
13,5
1.296
[700-3.200]
790
[450-2.660]
39,1
1.696
[930-3.200]
1.005
[580-2.300]
40,8
1.840
[770-3.390]
1.415
[640-2.320]
23,1
1
0 (0/2)
30
1.350
960
28,9
Los resultados están expresados como porcentaje (n), mediana [rango] o solamente porcentaje según corresponda.
RCIU: retraso del crecimiento intrauterino; TFF: transfusión fetofetal.
Tabla 3
Características de las placentas
Doppler intermitente
Placentas examinadas
Reparto placentario
AAAG
Grupo I controles
No
Sí
64,4 (49/76)
57,8 [50-70]
6,1 (3/49)
25 (1/4)
60
100 (1/1)
Grupo II RCIU selectivo
No
Sí
63,6 (14/22)
81,1 [75-90]a
7,1 (1/14)
88,9 (16/18)
81,6 [75-90]a
100 (16/16)
Grupo III TFF
No
Sí
100 (49/49)
72,8 [65-85]a
0 (0/49)
100 (1/1)
55
100 (1/1)
Los resultados están expresados como porcentaje (n) o mediana [rango] según corresponda.
AAAG: anastomosis arterioarterial grande; RCIU: retraso del crecimiento intrauterino; TFF: transfusión fetofetal.
ap < 0,0001 comparado con grupo I.
La diferencia promedio de flujo umbilical entre el
feto grande y el pequeño fue del 13,6% para los gemelos monocoriales normales y del 45,4% para los
casos de RCIUS con ARFDi (p < 0,0001) (tabla 4).
27
DISCUSIÓN
Este estudio confirma que la presencia de ARFDi
en el Doppler de arteria umbilical es un hallazgo re-
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en la exploración Doppler y asociación con mal pronóstico perinatal
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Tabla 4
Diferencia de flujo umbilical, calculado con
Doppler, entre el grupo control y gemelos
monocoriales con RCIUS y ARFDi
Doppler intermitente
Controles
(n = 10)
RCIUS y ARFDi
(n = 10)
Feto grande (ml/min/kg)
Feto pequeño (ml/min/kg)
Diferencia (%)
251 (53,2)
215 (38,1)
13,6 (6,8)
247 (33,3)
130 (20,1)a
45,4 (6,3)a
Los resultados están expresados como promedio (DS).
ARFDi: ausencia de reversión del flujo diatólico; RCIUS: retraso
del crecimiento intrauterino selectivo.
ap < 0,0001 comparado con fetos sin Doppler intermitente.
lativamente común en gemelos monocoriales complicados con RCIUS. Al igual que en casos previamente publicados, en esta serie se confirma que la
ARFDi habitualmente se observa en el feto pequeño,
casi siempre en el contexto de una gran discordancia de peso interfetal. Raras veces, también es posible encontrar el fenómeno en gemelos monocoriales
de evolución normal y, en una frecuencia muy baja,
se observa en casos de TFF grave. En este estudio se
observó flujo intermitente en el 5% de los embarazos gemelares normales (grupo I), cifra similar al
3,4% reportado por Nakai et al7 en una serie prospectiva que incluyó a 29 gestaciones gemelares monocoriales no complicadas. Estos autores incluyeron
casos desde las 21 semanas en adelante, y en 4 de
5 pacientes con ARFDi había una discordancia
de peso en el nacimiento entre los gemelos mayor
al 30%. Esto puede sugerir que los casos referidos
por RCIUS en ese estudio podrían estar sobreestimados. Por otro lado, en nuestra cohorte de casos
normales, por definición, se excluyeron unos pocos
casos que desarrollaron TFF y/o RCIUS. Por tanto, lo
más probable es que la incidencia real de ARFDi en
gemelos monocoriales se encuentre entre nuestra estimación y la publicada por Nakai et al.
La explicación anatómica para el desarrollo de
ARFDi en gemelos monocoriales es la presencia
de AAAG. Éstas han sido constantemente identificadas con el uso de Doppler color o con el examen
directo de las placentas en esta serie y en casos previamente reportados4-7. Las anastomosis arterioarteriales representan la colisión de 2 flujos de sangre
en sentido opuesto5. El examen con Doppler pulsado muestra una onda bidireccional característica con
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un patrón periódico5 como resultado de la asincronía en la frecuencia cardíaca de ambos fetos. Los
cambios diastólicos intermitentes observados en la
arteria umbilical corresponden a una forma atenuada del patrón arterioarterial bidireccional. Es decir,
la ARFDi puede deberse a una interferencia entre la
onda de flujo diastólica del gemelo afectado y la onda sistólica opuesta proveniente del otro feto. El hecho de que los cambios diastólicos se hagan menos
evidentes, o lleguen a desaparecer a medida que
la porción de cordón estudiada sea más cercana a la
inserción fetal, apoya este concepto.
El factor más comúnmente relacionado con la aparición de flujo intermitente parece ser la combinación
de una discordancia significativa de los pesos fetales
con la existencia de anastomosis arterioarteriales de
gran diámetro. La gran diferencia en el volumen del
flujo, y eventualmente en la presión de sangre, puede ayudar en la transmisión de la onda sistólica desde el feto más grande hacia el cordón umbilical del
más pequeño. La diferencia de flujo umbilical entre
ambos fetos, medida en 10 parejas de gemelos con
RCIUS y ARFDi, fue del 45,4%, comparado con un
13,6% de diferencia en este parámetro para las gestaciones monocoriales no complicadas. Junto a la discordancia de peso, las conexiones arterioarteriales de
gran diámetro son el segundo requisito importante
para la aparición de ARFDi. Nuestra definición de AAAG es inevitablemente arbitraria y sujeta a variabilidad interobservador. Más que obtener mediciones
exactas, el objetivo fue identificar los casos en que
claramente había anastomosis grandes. En este sentido, la fuerte asociación entre ARFDi y AAAG concuerda con observaciones individuales de casos reportados previamente4,5,7. La importancia del papel
de este tipo de anastomosis queda remarcada por la
virtual ausencia de fetos con ARFDi en el grupo de
TFF, que está clásicamente asociada a la ausencia de
anastomosis arterioarteriales compensadoras9. Si bien
los factores mencionados hasta ahora son probablemente los más relevantes, otros factores, como una
distancia corta entre las inserciones de los cordones,
u otros no evaluados en este estudio, pueden contribuir también a la transmisión del flujo revertido en
los vasos umbilicales.
Aunque las anastomosis arterioarteriales habitualmente involucran sólo a una de las arterias umbilicales, aproximadamente en 2 tercios de los casos el flujo diastólico intermitente se observó en ambas. Este
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en la exploración Doppler y asociación con mal pronóstico perinatal
hecho puede reflejar la acción compensatoria de la
anastomosis de Hyrtl10, que en la mayoría de los embarazos normales conecta a las 2 arterias umbilicales
en su inserción placentaria10. Este vaso redistribuye
el flujo de sangre cuando el territorio placentario correspondiente a cada arteria es discordante y, por
tanto, presenta mayor resistencia que el otro. La
anastomosis de Hyrtl suele tener una relativa inmadurez funcional en el segundo trimestre11, lo que podría explicar por qué el flujo diastólico intermitente
fue unilateral en algunos casos. Otra explicación alternativa podría ser un aumento de la ausencia de la
anastomosis de Hyrtl en gemelos monocoriales, aunque este aspecto no se evaluó en nuestros casos.
Según nuestro conocimiento, el patrón de flujo
diastólico intermitente se observa únicamente en gemelos monocoriales. La distinción con el flujo ausente o revertido que aparece de forma “constante”,
habitualmente asociado a insuficiencia placentaria,
es importante ya que su evolución clínica es diferente. En gestaciones únicas, el RCIU severo secundario a disfunción placentaria se asocia generalmente a cambios en el Doppler y el perfil biofísico fetal
que permiten monitorizar la hipoxia fetal de forma
progresiva12. Este patrón también se observa en gemelos monocoriales con RCIU severo, pero sin diástole umbilical intermitente. En este grupo no hubo
muertes fetales porque las gestaciones se finalizaron
electivamente por la aparición de signos de deterioro fetal progresivo. Sin embargo, los casos con flujo
diastólico intermitente se asociaron a una evolución
clínica diferente. De hecho, en la primera descripción de ARFDi publicada, Erskine et al4 reportaron
un caso de muerte fetal súbita e inesperada en un
gemelo monocorial con RCIUS. En nuestra serie, este hecho sucedió en un 27,8% (5/18) de los casos en
el feto pequeño en casos de RCIUS con ARFDi, lo
que refleja la dificultad en monitorizar el bienestar
fetal en estos fetos. En todos los casos, la muerte fetal ocurrió entre 1 y 6 días después de una evalua-
29
ción, donde aparte de la persistencia del flujo intermitente, no se observó ningún signo de deterioro fetal, tanto en la exploración con Doppler como en el
perfil biofísico. Erskine et al4 propusieron que el posible mecanismo de la muerte súbita fetal del gemelo pequeño era un fallo cardíaco agudo. Esto podría
implicar que el gemelo más grande tiene un riesgo
aumentado de muerte, secundaria a una transfusión
fetofetal aguda, como consecuencia del óbito del feto pequeño. La presencia de AAAG documentadas
en este estudio podría facilitar una exsanguinación
aguda bajo las circunstancias descritas. Adicionalmente, también podrían resultar en descompensaciones cardiovasculares importantes en caso de episodios transitorios de transfusión fetofetal limitados
en el tiempo, que podrían no ser suficientemente
graves para producir la muerte del feto pequeño,
pero sí afectar la perfusión cerebral en el feto grande por una hipovolemia aguda5. Las implicancias
del flujo diastólico intermitente respecto del pronóstico neurológico y perinatal en gemelos monocoriales con RCIUS son objetivo de próximas investigaciones.
En resumen, el ARFDi se presenta en una pequeña proporción de gestaciones gemelares monocoriales, pero su incidencia en casos complicados con
RCIUS está significativamente aumentada. El signo
representa posiblemente una manifestación extrema
del flujo bidireccional ya descrito para anastomosis
placentarias arterioarteriales y habitualmente se asocia a la existencia de AAAG. El flujo diastólico “clásico” (persistente y en ambas arterias) y el flujo diastólico intermitente probablemente indican diferentes
escenarios patológicos, aunque el patrón intermitente se asocia igualmente a mal pronóstico perinatal.
En definitiva, el flujo diastólico intermitente debe
considerarse como un signo característico de los gemelos monocoriales y, cuando se identifique, debe
diferenciarse claramente de otras alteraciones en el
flujo diastólico.
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Becker J, et al. Flujo diastólico umbilical intermitente en gestación gemelar monocorial: descripción de un nuevo signo
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