Formato Evaluación Satisfacción 2011

Instituto Nacional de Pediatría
DEPARTAMENTO DE TRABAJO SOCIAL
“2010, AÑO DE LA PATRIA. BICENTENARIO DEL INICIO DE LA INDEPENDENCIA Y CENTENARIO DEL INICIO DE LA
REVOLUCIÓN”.
“EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA”
SECRETARÍA
DE SALUD
AREA DE APLICACIÓN:
FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
N°
Turno
M
V
N
JE
Género
a)Mujer
b)Hombre
Usuario con Seguro
Popular
a) Si*
b) No
Aplique la pregunta 8.
FECHA DE ELABORACIÓN:
1. Usuario al que se le
aplica el cuestionario.
a)Padres
b)Familiar
c)Tutor
2. Con el tiempo que esperó
para pasar a consulta ¿Quedó
usted?
3. ¿El médico le permitió
hablar sobre su estado de
salud?
4. ¿El médico le explicó
sobre su estado de salud?
5. ¿El médico le explicó sobre el
tratamiento que debe de
seguir?
6. ¿El médico le explicó
sobre los cuidados que
debe seguir?
a) Muy satisfecho
b)Satisfecho
c) Mas o menos satisfecho
d) Insatisfecho
e) Muy insatisfecho
f) No contesto
a) Si
b) No
c) No contestó
a) Si
b)No
c) No contestó
a) Si
b) No
c) No contestó
a) Si
b) No
c) No contesto
Insurgentes Sur No. 3700-C, Col. Insurgentes Cuicuilco, Delegación Coyoacán, C.P. 04530, México, D.F.
t. +52 (55) 1084-5513 | 1084-0900 ext. 1210, 1211 y 1212 | f. +52 (55) 1084-0900 ext. 1207 www.pediatria.gob.mx
Instituto Nacional de Pediatría
DEPARTAMENTO DE TRABAJO SOCIAL
“2010, AÑO DE LA PATRIA. BICENTENARIO DEL INICIO DE LA INDEPENDENCIA Y CENTENARIO DEL INICIO DE LA
REVOLUCIÓN”.
“EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA”
SECRETARÍA
DE SALUD
7. La información que le proporcionó el
médico ¿Cómo la consideró usted
a) Muy clara
b) Clara
c) Regular
d) Confusa
e) No recibió información
f) No contestó
8. Con la cantidad de medicamentos que le
entregaron ¿quedó usted)
9. ¿ El trato que recibió usted en esta
unidad fue? “Pase a la preg. 10
a) Muy satisfecho
b) satisfecho
c) Mas o menos satisfecho
d) Insatisfecho
e) Muy insatisfecho
f) No contestó
a) Muy bueno
b) Bueno
c) Regular
d) Malo*
e) Muy malo*
f)No contestó
10. ¿En que servicio el personal le dio
mal trato?
a)Recepción
g) Laboratorio
b)Archivo Clínico h)Rayos X
c) Valoración
i)Farmacia
d)Área Médica
j)Caja
e)Enfermería
K)Vigilancia
f) Trabajo Social
l) Cuentas
Corrientes
Elaboro: _______________________________________________________________________
11. Cómo considera las instalaciones y
mobiliario? Aplique la preg. 12.
a) Muy adecuadas
b)adecuadas
c)Regulares
d)Inadecuadas
e) Muy inadecuadas
f)No contestó
12. ¿Qué instalaciones y mobiliario le
parecen malas o muy malas?
a) Pre hospitalización
b) Sala de espera de hospitalización
c) Sala de espera de Urgencias
d) Sala de espera C. Ext.
e) Oficinas de T. S.
f) Sanitarios
g)Consultorios
h)Área de Valoración
i) otro
j) No contestó
Firma: ______________________________________
Insurgentes Sur No. 3700-C, Col. Insurgentes Cuicuilco, Delegación Coyoacán, C.P. 04530, México, D.F.
t. +52 (55) 1084-5513 | 1084-0900 ext. 1210, 1211 y 1212 | f. +52 (55) 1084-0900 ext. 1207 www.pediatria.gob.mx