Pénfigo benigno familiar (Enfermedad de Hailey

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Artemisa
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• Rev Cent Dermatol Pascua • Vol. 18, Núm. 1 • Ene-Abr 2009
Rodríguez AM y cols. Pénfigo benigno familiar
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Caso clínico
Pénfigo benigno familiar
(Enfermedad de Hailey-Hailey)
Myrna Rodríguez Acar,* Alberto Ramos Garibay,** Donají Sánchez Ferra***
RESUMEN
El pénfigo benigno familiar es una enfermedad crónica, transmitida con un patrón autosómico dominante con penetrancia
variable, se caracteriza clínicamente por la presencia de placas eritematosas, exulceradas y maceradas, principalmente en
áreas intertriginosas, e histológicamente presenta acantólisis suprabasal. Aproximadamente dos tercios de los pacientes tienen
antecedentes familiares. El antecedente de cursar con múltiples remisiones y exacerbaciones es característico. La patogénesis
aún es incierta, aunque se cree que interviene el gen ATP2 C1, el cual codifica una bomba calcio dependiente. Las opciones
terapéuticas son limitadas, básicamente paliativas.
Palabras clave: Pénfigo benigno familiar, enfermedad de Hailey-Hailey, acantólisis suprabasal.
ABSTRACT
Familial benign pemphigus (Hailey-Hailey disease) is a chronic disease transmitted through an autosomic pattern with variable
penetrance. It is clinically characterized by the presence of erythematous excoriated and macerated blisters, especially in
intertriginous areas. Histologically, it presents suprabasal acantholysis. Around two thirds of the patients present a family
background. The background of cursing the disease with multiple remissions and exacerbations is very characteristic. The
pathogenesis is still unknown, even though it is believed that the ATP2 C1 gene has some kind of participation. This mentioned
gene codifies a dependant calcium pump. There are limited therapeutic options. Basically, they are palliative.
Key words: Familial benign pemphigus, Hailey-Hailey disease, suprabasal acantholysis.
CASO CLÍNICO
Paciente del sexo femenino, de 40 años de edad, dedicada a las labores del hogar, originaria y residente del
Distrito Federal. Sin ningún antecedente para su padecimiento actual. Presentaba una dermatosis diseminada a
piel cabelluda y caras laterales del cuello en forma bilateral y asimétrica.
La dermatosis estaba constituida por eritema, escama fina blanquecina, vesículas, exulceración y costras
hemáticas que confluían formando numerosas placas de
diferente tamaño y forma, la mayor de 10 cm y la menor
de 2 cm, de bordes bien definidos, irregulares y superficie
anfractuosa. De evolución crónica y pruriginosa. El resto
de la piel y anexos sin datos patológicos (Figuras 1, 2, y 3).
Al interrogatorio refirió que se había iniciado la enfermedad 25 años antes, con aparición de unos granitos en
la cabeza, que le provocaban prurito, los cuales cursaban con exacerbaciones y remisiones. Fue atendida por
diversos médicos quienes diagnosticaron dermatitis seborreica y prescribieron antiseborreicos sin presentar
mejoría, por lo que acudió al Centro Dermatológico Ladislao de la Pascua, donde se hizo el diagnóstico clínico
de probable pénfigo benigno familiar. Se realizó biopsia
incisional de la cara lateral derecha del cuello, fijada en
formol al 10%. Los cortes fueron teñidos con H&E, mostraron hiperqueratosis, fibrina y hemorragia sobre la capa
córnea además de acantosis irregular con fisuras acantolíticas que muestran una imagen de «pared de ladrillos
semidestruida». Dermis subyacente con papilomatosis
y moderada reacción inflamatoria (Figuras 4 y 5).
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*
**
***
Jefa de la consulta.
Dermatopatólogo, adscrito al Laboratorio de Dermatopatología.
Residente de segundo año del Curso de Postgrado en
Dermatología.
Centro Dermatológico «Dr. Ladislao de la Pascua», SSDF.
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Figura 3. Aspecto escamoso en piel cabelluda.
Figura 1. Lesiones en cara lateral del cuello.
Figura 2. Afectación contralateral del cuello.
Figura 4. Epidermis con acantosis irregular y hendiduras
acantolíticas en todo su espesor (H&E 4x).
de herencia autosómica dominante con penetrancia inwww.medigraphic.com
completa, expresividad variable y curso crónico.
Con base en las imagenes clínicas e histopatológicas, se integró el diagnóstico de pénfigo benigno familiar o enfermedad de Hailey-Hailey.
PÉNFIGO BENIGNO FAMILIAR (ENFERMEDAD DE
HAILEY-HAILEY)
El pénfigo benigno familiar (PBF) fue descrito por los
hermanos Hailey en 1939. Se trata de una dermatosis
El PBF afecta a ambos sexos por igual, a menudo se
manifiesta en la adolescencia tardía o en la edad adulta;
sólo el 70% de los pacientes tiene una historia familiar
clara, por lo que se sugiere que existe cierta variabilidad
en la penetrancia del gen.1
El retraso en el diagnóstico es común, especialmente
si las lesiones responden a corticoesteroides tópicos,
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táneas muestre crecimiento bacteriano, fúngico, e incluso viral; se ha especulado si este hallazgo puede considerarse primario o secundario, potenciando la acantólisis. Se han implicado en la iniciación o exarcebación de
las lesiones la coexistencia con otras enfermedades cutáneas, tales como psoriasis, eccema de contacto o dermatitis seborreica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Figura 5. Epidermis con depósito de fibrina y hemorragia. La
capa espinosa muestra el aspecto de «pared de ladrillos
semidestruida» debido a acantólisis incompleta (H&E 10x).
antibióticos o antifúngicos. Aunque la enfermedad interfiere con la calidad de vida del paciente, no amenaza su
supervivencia.
ETIOLOGÍA
Existen muchas hipótesis en relación con la patogénesis del PBF, aunque la causa exacta sigue siendo incierta. Una de las teorías establece que se debe a una
alteración generalizada en la adhesión de los queratinocitos (los cuales se mantienen unidos a través de los
desmosomas y uniones adherentes constituidas por glicoproteínas transmembrana que contribuyen a la adhesión celular), lo que desintegra al complejo desmosomatonofilamento-queratina.
Sakuntabnai y colaboradores demostraron que la enfermedad de Darier está causada por mutaciones en el
gen ATP2A2, localizado en el cromosoma 12, que codifica para una proteína ATPasa dependiente de calcio del
retículo endoplásmico, este hallazgo fue seguido por la
identificación del gen ATP2C1, localizado en el cromosoma 3q21-q24 como causante del pénfigo benigno familiar. Lo anterior produce una falla en la concentración
de calcio en el citoplasma, con lo que demostraron que
el PBF se trata de un defecto distinto a la enfermedad
de Darier.2
La enfermedad se desencadena por estímulos externos, tales como la fricción, la luz solar o el calor, dando
lugar a separación de los queratinocitos, especialmente
en áreas intertriginosas.3 Otros factores que propician
las reagudizaciones son los agentes infecciosos; es frecuente que el estudio microbiológico de las lesiones cu-
En la mayor parte de los casos la enfermedad tiene una
extensión relativamente limitada, aunque el compromiso
también puede ser difuso y grave. Los sitios afectados
con mayor frecuencia son los pliegues, tales como las
axilas, ingles, caras laterales del cuello, y región perianal.
Algunas localizaciones menos frecuentes son el tronco y la piel cabelluda, en forma de lesiones descamativas que simulan dermatitis seborreica. Se han descrito
casos de eritrodermia por enfermedad de Hailey-Hailey.
Puede existir afectación de mucosas (vaginal, oral,
surco balanoprepucial, labios mayores, esófago y conjuntiva), aunque es raro. Las lesiones están constituidas
por vesículas y ampollas fláccidas sobre un fondo eritematoso; debido a la fricción y a la infección secundaria,
es común que se erosionen y/o aparezcan fisuras, maceración y costras que generalmente se distribuyen en
el centro, los bordes se observan bien delimitados por
restos de ampollas. Las lesiones emanan un olor desagradable. Por confluencia a veces adoptan una forma
circinada. El signo de Nikolsky es positivo y existe fenómeno de Koebner.
Los pacientes pueden referir prurito ocasional, sensación de ardor y fragilidad en los sitios afectados. Pueden
desarrollarse adenopatías regionales, sin ataque al estado general.4
Burge y colaboradores demostraron que la incisión
mecánica de la piel, clínica e histológicamente normal,
en este tipo de pacientes muestra hendiduras intraepidérmicas características, en tanto que en quienes no
padecen esta enfermedad se forma una ampolla subepidérmica a nivel de la lámina lúcida.
Este autor describió el signo ungueal que lleva su
nombre: «Signo de Burge», que está presente en el
70% de los casos y puede ser la primera o la única
manifestación del padecimiento, el cual consiste en
la presencia de estrías longitudinales en la lámina
ungueal.
El diagnóstico definitivo se obtiene fundamentalmente por el estudio histopatológico. Debe diferenciarse histológicamente del pénfigo vulgar, de la enfermedad de
Darier y de la dermatosis acantolítica transitoria (enfer-
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medad de Grover), ya que en éstas existe acantólisis
suprabasal con proliferación ascendente de vellosidades
en las ampollas.5
HISTOPATOLOGÍA
Desde el punto de vista histopatológico se evidencian hendiduras intraepidérmicas por acantólisis suprabasal extensa, que afecta varias capas del estrato espinoso.
Es característica la imagen en «pared de ladrillos en
ruinas» que expresa cohesión parcial entre los queratinocitos, aun a pesar de la desaparición masiva de los
puentes celulares entre ellos. En la cavidad de las ampollas se observan, además, células acantolíticas aisladas o en grupo. La acantólisis se limita a la epidermis
superficial, respetando el epitelio de las estructuras
anexiales. También se aprecia papilomatosis importante con presencia de células basales que forman vellosidades, las cuales se proyectan a la luz de la ampolla.
En la dermis superficial se detecta un infiltrado linfocitario perivascular de intensidad variable.6
Los estudios de inmunofluorescencia son negativos,
ya que esta dermatosis no entra dentro del grupo de las
inmunopatías.7
Estudios ultraestructurales han demostrado anomalía en la unidad desmosoma-tonofilamento que da lugar
a un menor número de desmosomas y de tonofilamentos, lo cual favorece el desprendimiento epidérmico.
Se reconocen dos variedades clínicas poco frecuentes:
1. Lesiones generalizadas y 2. presencia de lesiones
predominantemente papilomatosas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Desde el punto de vista clínico hay que hacer el diagnóstico diferencial con el intertrigo, la candidiasis, el impétigo, la psoriasis invertida y la dermatitis por contacto.
También existen formas atípicas de la enfermedad
que plantean problemas de diagnóstico diferencial con
la enfermedad de Darier y con los pénfigos.
Desde el punto de vista histopatológico, habría que
hacer diagnóstico diferencial con aquellas patologías que
muestran ampollas intraepidérmicas suprabasales, tales como la enfermedad de Darier, el pénfigo vulgar y la
enfermedad de Grover.
En el pénfigo vulgar no se observa la imagen «pared de ladrillos en ruinas», y la inmunofluorescencia es
positiva.
En la enfermedad de Darier existe alteración de la
bomba de calcio intracelular por alteración de la ATPasa
situada en el retículo endoplásmico. Se debe a la mutación del gen ATP2 A2 localizado en el cromosoma 12
q23 q24. La acantólisis es menos extensa pero más llamativa, la disqueratosis con formación de cuerpos redondos se expresa clínicamente como pápulas queratósicas o pápulas costro-foliculares en zonas seborreicas.
En la enfermedad de Grover se observa acantólisis suprabasal focal, limitada a unas pocas crestas
epidérmicas.8
TRATAMIENTO
No existe tratamiento específico. Se utilizan antibióticos tópicos o sistémicos para controlar la sobreinfección, las tetraciclinas por vía sistémica son las que ofrecen mejores
resultados.
También sePOR
ha empleado
ESTE
DOCUMENTO
ES ELABORADO
MEDIclindamicina tópica, mupirocina y agentes antifúngicos.
GRAPHIC
Se obtienen buenos resultados con corticosteroides tópicos, sistémicos o con ambos, sólo por corto tiempo,
para evitar secuelas inherentes a ellos o bien infecciones agregadas.
El tacrolimus ha sido un valioso complemento en el
tratamiento, controlando las lesiones de PBF, incluso
sin el uso coadyuvante de corticosteroides tópicos.
El tacrolimus y la ciclosporina tienen similares efectos inmunomoduladores, aunque el tacrolimus es de 10
a 100 veces más potente in vitro, con mayor absorción
cutánea debido a su menor peso molecular. La eficacia
de la ciclosporina y el tacrolimus sugiere que la inmunidad celular juega un papel importante en la patogenia de
la enfermedad de Hailey-Hailey.9 El mecanismo de acción quizá se relacione con la supresión de la transcripción de citocinas y de la activación linfocitaria cuando
los factores externos como infección o fricción inducen
una cascada de liberación de mediadores de la inflamación y reclutamiento de linfocitos T.10
El tratamiento sistémico incluye una gran variedad de
opciones terapéuticas para casos recalcitrantes, se incluyen vitamina E, metotrexato, dapsona, talidomida, o
PUVA; todos ellos pueden mejorar e incluso controlar la
enfermedad durante largo tiempo, aunque en cierto número de pacientes no son efectivos. Los esteroides sistémicos a dosis de 20-40 mg/día se han mostrado efectivos en casos de enfermedad extensa.
Mashiko y colaboradores reportan el caso de una mujer
de 51 años con PBF generalizado que fue tratada exitosamente con etretinato, sugiriendo que éste es efectivo en
los casos generalizados, aun cuando alguna infección bacteriana haya desencadenado la diseminación del cuadro.11
En aquellos pacientes que no responden a ningún tratamiento deben contemplarse los métodos quirúrgicos:
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extirpación de las zonas afectadas y aplicación de injertos de piel total o criocirugía.
Otros métodos son la vaporización con láser de dióxido de carbono y la dermoabrasión.12,13 Éstos destruyen
el epitelio superficial pero respetan las estructuras anexiales. Suprimiendo la epidermis se logra la reparación a
partir de folículos pilosos y de los canales de las glándulas sudoríparas.14-16 Lapiere y colaboradores sugirieron
que la toxina botulínica tipo A podía ser una alternativa
no quirúrgica segura y efectiva, para el tratamiento del
pénfigo benigno familiar en áreas intertriginosas, al observar remisión completa de las lesiones en ambas axilas de un paciente después del tratamiento con las dosis recomendadas para hiperhidrosis axilar. Kang y
colaboradores proponen la inyección intralesional de toxina botulínica tipo A como terapia no curativa, pero sí
adyuvante, que permite descender las dosis de mantenimiento de corticoides orales. No presenta efectos secundarios y tiene un efecto duradero (similar a lo ocurrido en el tratamiento de la hiperhidrosis). El mecanismo
que explica la utilidad de la toxina puede ser que la inhibición de la transmisión colinérgica en las fibras postganglionares simpáticas de las glándulas sudoríparas
reduzca la sudoración, inhibiendo así un factor agravante e incluso desencadenante de la enfermedad de Hailey-Hailey.17,18
Otras terapéuticas son la fototerapia con UVA, radioterapia superficial, terapia fotodinámica con 5 amino levulínico tópico seguido por irradiación de luz roja incoherente (ALA PDT) en casos recalcitrantes.18,19
Se recomienda a los pacientes con pénfigo benigno
familiar mantener su peso en los niveles apropiados, uso
de ropa cómoda para evitar la fricción, la humedad y el
calor.20
ciones pueden no estar afectadas, en relación a nuestro artículo se trata de un caso de novo, se interrogó
acerca de antecedentes heredofamiliares, siendo éstos negativos.
BIBLIOGRAFÍA
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COMENTARIO
En el diagnóstico del pénfigo benigno familiar destacamos la necesidad de realizar una correcta anamnesis
para corroborar la impresión clínica inicial. El antecedente de casos familiares parecidos ayuda a lo anterior y con este dato se puede iniciar el tratamiento
pertinente, sin tener que recurrir al estudio histológico, el cual básicamente corrobora el diagnóstico clínico. Conocer la existencia de este padecimiento evita
la prescripción de fármacos inadecuados que retardan
o exacerban la dermatosis, por lo que siempre debe
descartarse este padecimiento en el caso de lesiones con esta localización y de evolución crónica. En
la bibliografía consultada se comunica que un tercio
de los casos son esporádicos y una o más genera-
29
13.
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