Welcome to Blue Ridge Eye Care

Bienvenido a Poole Family Eye Care
Nombre Del Paciente
Sexo: M F Edad
Dirección
Fecha de Nacimiento
Ciudad
Ciudad
Estado
# de teléfono de casa
Codigo Postal
# de celular
# de trabajo
Empleador
occupación
Correo Electrónico :_________
Como escuchó de nosotros (Círcule uno) Guía telefónica/Periódico/amigo/familiar/Doctor/Otro_____________
Información De Aseguranza (si aplica) Nombre de Aseguranza médica _____________________________________
Asegurado Principal_________________________________ Relación al paciente_______________FDN:
# De Seguro Social_________________________________ # De Aseguranza___________________________________
Asegurado Secundario
(SÍ)
(NO)
Nombre de Secundario________________________________
Asegurado Principal ________________________________ Relación al paciente _______________FDN:
#De Seguro Social ____________________________________ # De Aseguranza________________________________
Nombre de Aseguranza de la vista:______ _______________________ nombre De Primario: __________________
Relación al paciente ________________________
FDN:
#De Seguro Social _______________________ # De Aseguranza _________________________________
Si el paciente es un menor. favor De Firmar Abajo, Dandonos Permiso De Examinar Y Atenderlos
Nombre:
Relación al paciente:
(Favor De imprimir)
Firma:
Fecha:
Póliza Financiera
Un pago es esperado al momento de servicio. Aceptamos asignación para algunas aseguranzas, pero cualquier
balance no pagado después de los pagos de la aseguranza, incluyendo pero no limitados a co-pagos o deducibles,
son responsabilidad del paciente. no hay rembolsos por servicios prestados, excepto por sobre pagos de copagos o Seguros. Yo le doy permiso a Poole Family Eye Care a utilizar mi información medica para
facturaciones de seguro.
Firma: _
Fecha:
Nuestra póliza de privacidad se encuetra desplegada en nuestro cuarto de espera para leer. Si usted le gustaría
una copia de nuestra póliza de privacidad, favor de solicitar una a alguno de nuestros empleados. Eh tenido la
oportunidad de leer y/o obtener una copia de la póliza de privacidad de Poole Family Eye Care:
Firma:
Fecha:
Dilatación de pupila es el uso de las gotas d e los ojos para agrandar la pupila para facilitar una examinacion
mas minuciosa de su ojo. efectos secundarios de la dilatación pueden incluir visión borrosa y sencibilidad a la
luz, que puede durar entre 2-8 horas. mientras la dilatación de la pupila permite una examinacion mas
minuciosa, no es obligatoria.
Le Gustaria Que sus ojos Fueran dilatados hoy?
SÍ
NO