Welcome to Blue Ridge Eye Care

Bienvenido a Poole Family Eye Care
Nombre Del Paciente
_______Sexo: H / M Edad
Dirección
Estado
Fecha de Nacimiento
Ciudad
Código Postal
# de teléfono de casa
# de S.S.
# de celular
Empleador
________
____________
# de trabajo
ocupación_
Correo Electrónico :_________
Como escuchó de nosotros (Círcule uno) Guía telefónica/Periódico/amigo/familiar/Doctor/Otro________
Información Del Seguro (si aplica) Nombre del seguro médico _______________
Asegurado Primario____________________________ Relación a paciente_______________FDN:
# De Seguro Social________________________ # De ID Del Seguro________________________________
Asegurado Secundario
(SÍ)
(NO)
Nombre de Aseguranza___________________________
Asegurado Primario ___________________________ Relación al paciente _______________FDN:
#De Seguro Social _________________________ # De ID Del Seguro _______________________________
Nombre de Aseguranza de la vista:_______________________ Asegurado Primario:
______
Relación a paciente ______________
______
FDN:
#De Seguro Social ______________________ # De ID Del Seguro __________________________________
Si el paciente es un menor. por favor firme abajo para darnos permiso de examinar y atenderles.
Nombre:
Relación al paciente:
(por favor imprima)
Firma:
____________ Fecha:
________________
Póliza Financiera
Un pago es esperado al momento de servicio. Aceptamos asignación para algunas aseguranzas, pero
cualquier balance no pagado después de los pagos de la aseguranza, incluyendo pero no limitados a
co-pagos o deducibles, son responsabilidad del paciente. no hay reembolsos por servicios prestados,
excepto por exceso de co-pagos o coaseguros. Yo le doy a Poole Family Eye Care a utilizar mi
información medica para facturaciones de seguro.
Firma: _
_______Fecha:
Nuestra póliza de privacidad se encuentra desplegada en nuestro cuarto de espera para leer. Si
usted le gustaría una copia de nuestra póliza de privacidad, por favor solicite una de alguno de
nuestros empleados. He tenido la oportunidad de leer y/o obtener una copia de la póliza de
privacidad de Poole Family Eye Care:
Firma:
____________
Fecha:
Dilatación de pupila es el uso de las gotas d e los ojos para agrandar la pupila para facilitar el
examen mas minuciosa de su ojo. efectos secundarios de la dilatación pueden incluir visión borrosa
y sensibilidad a la luz, que puede durar entre 2-8 horas. mientras la dilatación de la pupila permite
un examen mas minuciosa, no es obligatoria.
¿Quisiera usted sus ojos dilatados hoy?
SÍ
NO