CAPÍTULO 11. Líquidos y electrólitos

Capítulo 11 Líquidos y electrólitos 267.e1
CUADRO 11-A
SITUACIONES CLÍNICAS DE AUMENTO DE LA LIBERACIÓN DE ADH EN NIÑOS
Estímulos hemodinámicos para la liberación
de ADH (reducción del volumen eficaz)
Estímulos no hemodinámicos
para la liberación de ADH
Hipovolemia
Nefrosis
Cirrosis
Insuficiencia cardíaca congestiva
Hipoaldosteronismo
Hipotensión
Hipoalbuminemia
Trastornos del SNC (meningitis,
encefalitis, tumores encefálicos,
traumatismo craneoencefálico)
Neumopatías (neumonía, asma,
bronquiolitis)
Cáncer
Fármacos (ciclofosfamida,
vincristina, morfina)
Trastornos digestivos (náuseas,
vómitos)
Dolor o estrés
Postoperatorio
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11
ADH, hormona antidiurética; SNC, sistema nervioso central.
Modificado de Moritz ML, Ayus JC. Prevention of hospital-acquired hyponatremia: a case for using
isotonic saline. Pediatrics. 2003;111:227-230.
267.e2 Parte II Información diagnóstica y terapéutica
TABLA 11-A
EJEMPLO DE DESHIDRATACIÓN ISONATRÉMICA
Reposición del déficit
H2O (ml)
Na+ (mEq)
K+ (mEq)
Determine una pauta de líquidos adecuada para un lactante de 7 kg (peso previo) que ha estado
enfermo ≥ 3 días y clínicamente parece tener una deshidratación del 10%. El peso actual es
6,3 kg. Na+ sérico = 137 mEq/l. Se acaba de insertar una vía intravenosa (i.v.), pero aún no se ha
administrado líquido i.v.
DÉFICIT DE LÍQUIDO
% de deshidratación × P (kg) = 10% × 7 kg ×
(1.000 ml/kg)
700
Déficit de Na+
0,7 × 0,6 × 145 =
61
Déficit de K+
0,7 × 0,4 × 150 =
42
MANTENIMIENTO
H2O
7 kg × 100 ml/kg/día =
700
Na+
700 ml/día × 3 mEq/100 ml =
21
K+
700 ml/día × 2 mEq/100 ml =
TOTAL EN 24 H
14
1.400
82
56
Pauta de líquidos
Primeras 8 h
⅓ del mantenimiento
233
7
5
350
31
21
Total en las primeras 8 h
583
38
26
⅔ del mantenimiento
467
14
9
350
30
21
Total en las siguientes 16 h
817
44
30
½ del déficit
Siguientes 16 h
½ del déficit
SOLUCIÓN
Por tanto, en las primeras 8 h:
Siguientes 16 h:
Velocidad: 583 ml/8 h = 73 ml/h
Velocidad: 817 ml/16 h = 51 ml/h
Na+: 38 mEq/0,583 l = 65 mEq/l
Na+: 44 mEq/0,817 l = 54 mEq/l
K : 26 mEq/0,583 l = 45 mEq/l
K+: 30 mEq/0,817 l = 37 mEq/l
G5 ½ de SF + 40 mEq/l de KCl o acetato K @
≈ 75 ml/h  8 h
G5 ½ de SF + 40 mEq/l de KCl o acetato K
@ ≈ 50 ml/h  16 h
+
En ausencia de hipopotasemia, se usan habitualmente 20-30 mEq/l de potasio, típicamente adecuados. Vigile
cuidadosamente la aparición de hiperpotasemia y que la diuresis sea adecuada si se emplean concentraciones altas
de potasio. La velocidad de perfusión del potasio no debe superar 1 mEq/kg/h. Si la velocidad es superior a 0,5 mEq/
kg/h, debería colocarse un monitor cardiorrespiratorio al paciente.
NOTA. Recuerde reponer las pérdidas progresivas. Deberían reponerse concomitantemente (en Y) con una solución
equiparable al líquido que se está perdiendo (v. tabla 11-6).
Capítulo 11 Líquidos y electrólitos 267.e3
TABLA 11-B
EJEMPLO DE DESHIDRATACIÓN HIPONATRÉMICA
Reposición del déficit
H2O (ml)
Na+ (mEq)
K+ (mEq)
Determine una pauta de líquidos adecuada para un lactante de 7 kg (peso previo) que ha estado
enfermo ≥ 3 días y clínicamente parece tener una deshidratación del 10%. El peso actual es
6,3 kg. Na+ sérico = 115 mEq/l. Se acaba de insertar una vía intravenosa (i.v.), pero aún no se ha
administrado líquido i.v.
DÉFICIT DE LÍQUIDO
% de deshidratación × P (kg) = 10% × 7 kg ×
(1.000 ml/kg)
700
Déficit de Na+
0,7 × 0,6 × 145 =
61
Exceso de déficit de Na+
(135 − 115) × 0,6 × 0,7
84
Déficit de K+
0,7 × 0,4 × 150 =
MANTENIMIENTO (v. tabla 11-A)
TOTAL EN 24 H
42
700
21
14
1.400
166
56
Pauta de líquidos
⅓ del mantenimiento
233
7
5
350
73
21
Total en las primeras 8 h
583
80
26
⅔ del mantenimiento
467
14
9
350
72
21
Total en las siguientes 16 h
817
86
30
½ del déficit
Siguientes 16 h
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
½ del déficit
SOLUCIÓN
Por tanto, en las primeras 8 h:
Siguientes 16 h:
Velocidad: 583 ml/8 h = 73 ml/h
Velocidad: 817 ml/16 h = 51 ml/h
Na+: 80 mEq/0,583 l = 137 mEq/l
Na+: 86 mEq/0,817 l = 105 mEq/l
K : 26 mEq/0,583 l = 45 mEq/l
K+: 30 mEq/0,817 l = 37 mEq/l
G5 SF + 40 mEq/l de KCl o acetato K
@ ≈ 75 ml/h  8 h
G5 ½ de SF + 40 mEq/l de KCl o acetato K
@ ≈ 50 ml/h  16 h
+
En ausencia de hipopotasemia, se usan habitualmente 20-30 mEq/l de potasio, típicamente adecuados. Vigile
cuidadosamente la aparición de hiperpotasemia y que la diuresis sea adecuada si se emplean concentraciones altas
de potasio. La velocidad de perfusión del potasio no debe superar 1 mEq/kg/h. Si la velocidad es superior a 0,5 mEq/
kg/h, debería colocarse un monitor cardiorrespiratorio al paciente.
NOTA. Recuerde reponer las pérdidas progresivas. Deberían reponerse concomitantemente (en Y) con una solución
equiparable al líquido que se está perdiendo (v. tabla 11-6).
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Primeras 8 h
267.e4 Parte II Información diagnóstica y terapéutica
TABLA 11-C
EJEMPLO DE DESHIDRATACIÓN HIPERNATRÉMICA
Reposición
H2O (ml)
Na+ (mEq)
K+ (mEq)
Determine una pauta de líquidos adecuada para un lactante de 7 kg (peso previo) que ha estado
enfermo ≥ 3 días y clínicamente parece tener una deshidratación de entre el 10 y el 15%. El peso
actual es 6,1 kg. Na+ sérico = 160 mEq/l.
DÉFICIT DE AGUA LIBRE (DAL)
4 ml/kg × 7 kg × [160 – 145] =
420
DÉFICIT DE LÍQUIDO CON SOLUTOS (DLS)
[Déficit de líquido total (900)] – [DAL]
480
DÉFICIT DE Na+
0,48 × 0,6 × 145 =
42
DÉFICIT DE K+
0,48 × 0,4 × 150 =
MANTENIMIENTO (v. tabla 11-A)
29
700
21
14
Mantenimiento de 24 h
700
21
14
½ del DAL
210
Déficit de líquido con solutos y electrólitos
480
42
29
Total en las primeras 24 h
1.390
63
43
Mantenimiento en las siguientes 24 h
700
21
14
½ del DAL
210
Total en las siguientes 24 h
910
21
14
SOLUCIÓN
Por tanto, en las primeras 24 h:
Siguientes 24 h:
Velocidad: 1.390 ml/24 h = 58 ml/h
Velocidad: 910 ml/24 h = 38 ml/h
Na+: 63 mEq/1,39 l = 45 mEq/l
Na+: 21 mEq/0,91 l = 23 mEq/l
K : 43 mEq/1,39 l = 31 mEq/l
K+: 14 mEq/0,91 l = 15 mEq/l
G5 SF + 30 mEq/l de KCl o acetato K
@ 58 ml/h  24 h
G5 SF + 10 mEq/l de KCl o acetato K
@ 38 ml/h  24 h
PAUTA DE LÍQUIDOS
Primeras 24 h
Siguientes 24 h
+
Vigile el Na+ sérico y ajuste la composición del líquido y su velocidad según la respuesta clínica. La segunda mitad del
DAL puede reponerse posteriormente en las 24 h siguientes o más rápido según la velocidad de descenso del Na+
sérico (evite descensos > 15 mEq/l en 24 h).
NOTA. En la deshidratación hipernatrémica grave, deben contabilizarse los bolos de reanimación iniciales con Ringer
lactato/suero fisiológico para minimizar el descenso de sodio sérico > 15 mEq/l en 24 h, con el fin de disminuir todo
lo posible el riesgo de edema cerebral.