THE COUPLE ZONE DALLAS North Dallas, TX DATOS DEL

THE COUPLE ZONE DALLAS
North Dallas, TX
DATOS DEL CLIENTE ( Completar solo una forma por pareja)
Fecha: ____/___/____
Nombre de Cliente: _______________________________________________________
Apellido
Nombre
Inicial de Segundo Nombre
Edad: ______ Fecha de Nacimiento: ____/___/____
Sexo:
Masculino____ Femenino______
Domicilio:
______________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Estado
Código Postal
Telefono:
________________________________________________________________________
Casa
Trabajo
Celular
Otro
Correo Electronico:________________________________________________________
Cual es la mejor manera de comunicarse con usted? ______________________________
Quien lo refirió a esta oficina? _____________________________________________
Tengo su permiso de agradecer a quien lo refirió? S N
Le da consentimiento a esta oficina para enviarle información y / o boletines de noticias a
su domicilio? ______ Si ______ NO
Estatus Matrimonial: ______ Soltero/a ______ Casado/a ________Relación
comprometida _______ Separado/a ________Divorciado/a __________ Viudo/a
Nombre de su pareja: _____________________________________ Edad: _________
Yo ________________________, he leído y entendido la información proporcionada en
la declaración del documento de Políticas en relación con los diferentes servicios
prestados por esta oficina y los posibles riesgos y beneficios de la psicoterapia
ambulatoria. También entiendo las obligaciones y limitaciones de la confidencialidad en
el contexto de la relación cliente / terapeuta. Estoy de acuerdo en hacer el pago en el
momento del servicio. Estoy de acuerdo en cancelar citas sólo en caso de extrema
necesidad y entiendo que se me cobrará la tarifa completa a menos de proporcionar aviso
con 24 horas de anticipación. Yo entiendo que puedo dejar la terapia en cualquier
momento y si decido hacerlo contare con la ayuda del terapeuta en la búsqueda de otros
recursos clínicos si es que las deseo.
Al firmar este documento, yo reconozco que tengo la opción de participar en psicoterapia
(o tener a mi hijo participe). Me doy cuenta de que el resultado de la terapia depende de
mi inversión personal en el proceso de la terapia. Si decido terminar el tratamiento
hablare de la terminación antes de terminar el tratamiento.
Antes de firmar abajo, por favor escriba cualquier pregunta que usted pueda tener sobre
este documento. Su firma reconoce su acuerdo y entendimiento:
__________________________________________
Firma del Cliente
________________________
Fecha
__________________________________________
Frima del Padre o Tutor Legal
________________________
Fecha
___________________________________________
Escribir Nombre del Cliente
__________________________________________
Firma del Terapeuta
_______________________
Fecha
____________ (Iniciales). He leído y entiendo los documentos "Declaraciones de
Política" y "HIPPA y Derechos de Privacidad". (Se incluyen por separado).
Nombre ______________________________
Fecha_______________________
Revised Dyadic Adjustment Scale
La mayoría de las personas tienen desacuerdos en sus relaciones. Por favor indique el grado aproximado de acuerdo o desacuerdo
entre usted y su pareja para cada elemento de la lista siguiente.
Sie
mpr
e de
acue
rdo
Casi siempre de
acuerdo
Ocasiona
lmente de
acuerdo
Frecuentemente en
desacuerdo
Casi
siempre en
desacuerdo
Siempre en
desacuerdo
Tod
Casi todo el tiempo
Mas a
Ocasionalmente
Raramente
Nunca
1. Asuntos religiosos
2. Demostración de afecto
3. Tomando decisiones
importantes
4. Relaciones sexuales
5. Convencionalismo
(comportamiento correcto o
adecuado)
6. Decisiones sobre su carrera
o el
tiem
po
menudo
que no
7. ¿Con qué frecuencia hablan
o han considerado divorcio,
separación o poner fin a su
relación?
8. ¿Con qué frecuencia usted
y su pareja discuten?
9. ¿Alguna vez te has
arrepientes de haberte
casasado (o de vivir juntos)?
10. ¿Con qué frecuencia usted
y su pareja se frustran uno con
el otro?
Todos
los
días
11. ¿Usted y su pareja participan en
intereses juntos?
Casi todos los días
Ocasionalmente
Raramente
Nunca
¿Con qué frecuencia diría usted que los siguientes eventos ocurren entre usted y su pareja?
Nunca
12. Tener un estimulante
intercambio de ideas.
13. Trabajan juntos en un
proyecto.
14. Calmadamente discuten
algo.
Menos de una
ves al mes
Una o dos veces
al mes
Una o dos veces Una ves al día
por semana
Mas seguido
THE COUPLE ZONE DALLAS
North Dallas, TX
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED
PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER
ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LÉALA CUIDADOSAMENTE.
Cuando reciba psicoterapia en The Couple Zone, LLC su terapeuta obtendrá y / o crear la
información sobre su salud. La información de salud incluye cualquier información
relacionada con (1) su salud o condición física o mental pasada, presente o futura: (2) la
atención médica proporcionada a usted, y (3) el pago pasado, presente o futuro de su
atención médica .
El siguiente aviso le informa sobre el deber del terapeuta para proteger su información de
salud, sus derechos de privacidad, y cómo el terapeuta puede usar o divulgar su
información de salud.
Deberes del Terapeuta
La ley requiere que su terapeuta proteja la privacidad de su información médica. Esto
significa que su terapeuta no utilizará ni permitirá que otras personas vean su información
médica sin su permiso, excepto en los momentos que se explican en este aviso. Su
información médica se protegerá y mantendrá privada.
Su terapeuta le pedirá su autorización por escrito para usar o divulgar su información de
salud. Hay momentos en que el terapeuta tiene permitido usar o divulgar su información
médica sin su permiso, como se explicara en este aviso. Si usted le da a su terapeuta su
permiso para usar o divulgar su información médica, puede negarlo (revocarlo) en
cualquier momento. Si usted revoca su permiso, su terapeuta no será responsable de
cualquier información de salud que se haya usado o divulgado antes de que él / ella se
haya enterado que usted había revocado el permiso. Para revocar el permiso, envíe una
declaración escrita firmada por usted, a la dirección de la oficina de su terapeuta (arriba)
en la que dio su permiso, con la fecha y el propósito del permiso indicando que usted
quiere revocar su permiso.
Su terapeuta está obligado por ley a darle este aviso de los deberes legales y prácticas de
privacidad y deben hacer lo que dice este aviso.
Su terapeuta no divulgará información sobre usted relacionada con el VIH / SIDA sin su
permiso especificado por escrito, a menos que la ley le permite a su terapeuta divulgar
dicha información.
Si usted está recibiendo tratamiento para abuso de alcohol o de drogas, sus expedientes
están protegidos por la ley federal y las regulaciones contenidas en el Código de
Regulaciones Federales, Título 42, Parte 2. La violación de estas leyes que protegen a los
registros de tratamiento de alcohol o abuso de drogas es un crimen y sospechas sobre
violaciones a estas leyes se pueden informar a las autoridades pertinentes de acuerdo con
las regulaciones federales. La ley federal no protege la información sobre un delito que
usted cometió o sobre la amenaza de cometer un delito contra una persona específica (s).
Leyes y regulaciones federales no protegen cualquier información sobre posible maltrato
o descuido a niños que sea reportada bajo la ley estatal a las autoridades estatales o
locales pertinentes.
SUS DERECHOS DE CONFIDENCIALIDAD
Usted puede ver u obtener una copia de la información médica que su terapeuta tiene
sobre usted. Hay algunas razones por las cuales su terapeuta no le permita ver u obtener
una copia de su información médica (por ejemplo, si su terapeuta cree que podría poner
en peligro su salud) y si su terapeuta le niega su petición, él o ella le dirá por qué. Usted
puede apelar la decisión de su terapeuta en algunas situaciones. Usted puede optar por
recibir un resumen de su información de salud en lugar de una copia.
Usted puede preguntarle a su terapeuta que corrija la información en su expediente si
usted cree que la información es incorrecta. Usted puede enviar una solicitud por escrito
de la modificación, esta será colocada en su archivo.
Usted puede preguntarle a su terapeuta que se contacte con usted en un lugar diferente o
de alguna otra manera o excluir una determinada forma de contacto (correo electrónico,
fax, texto, etc). Su terapeuta estará de acuerdo con su petición siempre y cuando sea
razonable.
TRATAMIENTO, PAGO Y SALUD
Tratamiento: Su terapeuta puede usar o divulgar su información médica para
proporcionar, coordinar o administrar la atención médica o servicios relacionados. Esto
incluye el suministro de los servicios médicos, consultar con otro proveedor de atención
médica acerca de usted, y referirlo otro proveedor de atención médica. A menos que le
pida a su terapeuta que no, él o ella también puede ponerse en contacto con usted para
recordarle de una cita o para ofrecerle alternativas de tratamiento sobre información
relacionada con su salud que pueda beneficiarlo.
Pago: Su terapeuta puede usar o divulgar su información médica para obtener el pago por
prestarle atención médica o para proporcionarle beneficios bajo un plan de salud.
A menos que usted está recibiendo tratamiento para abuso de alcohol o drogas, su
terapeuta tiene permitido usar o divulgar su información médica sin su permiso
para los siguientes propósitos:
Cuando lo requiera la ley. Su terapeuta puede usar o divulgar su información médica
según lo exige la ley estatal o federal.
Para reportar cualquier sospecha de abuso o negligencia a niños o personas
mayores.
Para afrontar cualquier amenaza grave a la salud o seguridad. Su terapeuta puede
usar o divulgar su información médica al personal médico, policial o judicial si usted u
otra persona está en peligro y la información es necesaria para evitar daños físicos.
A una autoridad gubernamental si este terapeuta piensa que usted es una víctima de
abuso. Su terapeuta puede divulgar su información médica a una persona legalmente
autorizada a investigar una denuncia de que ha sido víctima de abuso o le han negado sus
derechos.
A Advocacy, Inc. Su terapeuta puede revelar su información a Advocacy, Inc., de
acuerdo con la ley federal, para investigar una queja hecha por usted o en su nombre.
Para actividades de supervisión de la salud pública y la salud. Su terapeuta puede
divulgar su información de salud cuando él o ella tenga la obligación de recopilar
información sobre enfermedades o lesiones para investigaciones de salud pública o para
informar sobre estadísticas demográficas.
Para cumplir con los requisitos legales. Su terapeuta puede divulgar su información
médica a un empleado o agente de un médico u otro profesional que le está tratando de
cumplir con los requisitos legales o licencia, siempre que su información está protegida y
no se da a conocer por cualquier otra razón.
Para propósitos relacionados con su muerte. Si usted fallece, su terapeuta puede
revelar información sobre su salud a su representante personal y médicos forenses o
examinadores médicos para identificarlo o determinar la causa de la muerte.
Para una institución correccional: Si usted está bajo la custodia de una institución
correccional su terapeuta puede divulgar su información médica a la institución con el fin
de proporcionar servicios de salud a usted.
A su representante legalmente autorizado (LAR). Su terapeuta puede compartir su
información médica con una persona nombrada por la corte para representar sus
intereses.
Si usted recibe servicios para el retraso mental. Su terapeuta puede dar información
médica sobre su estado físico y mental actual a sus padres o tutores.
En los procedimientos judiciales y administrativos. Su terapeuta puede divulgar su
información de salud en un procedimiento penal o civil si un tribunal o juez
administrativo ha emitido una orden que me obliga a revelarla. Algunos tipos de
procedimientos judiciales o administrativos en que su terapeuta puede revelar su
información de salud son:
Procesos para su condición o trastorno mental o emocional.
Procesos relacionados con el abuso o negligencia de un residente de una
institución.
Los procedimientos de revocación de la licencia contra un doctor u otro
profesional.
Para el Secretario de Salud y Servicios Humanos: Su terapeuta debe divulgar su
información médica al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados
Unidos cuando se le solicite, a fin de hacer cumplir las leyes de privacidad.
Si también está en tratamiento por abuso de alcohol o drogas, su terapeuta no le
dirá a cualquier persona no autorizada que ha sido admitido en un centro de
tratamiento aplicable o que usted está recibiendo tratamiento para abuso de alcohol
o drogas sin su permiso por escrito. Su terapeuta no divulgará ninguna información
que lo identifique como usuario de alcohol, drogas o sustancias, salvo lo permitido
por la ley.
Su terapeuta sólo puede divulgar información sobre su tratamiento por abuso de
alcohol o drogas sin su permiso en las siguientes circunstancias:
En cumplimiento de una orden judicial especial que cumple con el Código de
Regulaciones Federales 42 y el Código de Regulaciones Federales 45;
Al personal médico en una emergencia médica;
Para reportar cualquier sospecha de abuso o descuido a niños;
A Advocacy, Inc. y / o el Departamento de Servicios de Protección y Regulación según lo
permitido por la ley, para investigar una denuncia de que ha sido víctima de abuso o le
han negado sus derechos de Texas.
Las leyes federales y estatales prohíben la nueva divulgación de información sobre el
alcohol o el tratamiento del abuso de drogas sin su permiso.