Crisis Isquémicas Transitorias

Crisis Isquémicas Transitorias
Dr. Claudio Sacks Pinchevsky
Universidad de Valparaíso
Chile
Generalidades
„
„
Aproximadamente 15% de
los ACV son precedidos
por TIAs.
Dado que los síntomas
revierten completamente,
es importante su
reconocimiento para
iniciar tratamiento y
corregir factores de riesgo,
y así evitar la ocurrencia
de un ACV.
Riesgo de recurrencia
„
„
„
OCSP: Estudio
prospectivo,
comunitario.
209 pacientes
Revisión riesgo de
recurrencia
„
Lovett JK, Dennis MS,
Warlow CP, Rothwell
PM. Stroke
2003;34:e138-e142.
Riesgo de recurrencia
„
„
„
„
„
„
„
„
Riesgo estimado de sufrir un ACV a 7 y 30 días:
8.6 y 12% para la primera TIA.
2.4 y 4.9% para los pacientes vistos por GP
1.9 y 4.4% para los pacientes vistos por NL
Oxvasc:
8% a los 7 días
13% a 30 días
17% a 90 días
Pacientes vistos en Urgencia
10 a 20 % de los pacientes sufrirán un ACV
en 90 días.
„ 50% de ellos tendrán un ACV entre 24 y 48
horas.
„
„
Johnstone SC. JAMA 2000;284:2901-6
Aumentan riesgo
Edad avanzada
„ Diabetes mellitus
„ Síntomas de más de 10 minutos de duración
„ Déficit motor y/o trastornos de lenguaje.
„
„
Johnstone SC. JAMA 2000;284:2901-6
Definición
„
Síndrome clínico caracterizado por una
pérdida aguda y focal de la función cerebral
o monoocular, cuyos síntomas duran menos
de 24 horas y que se debe a una irrigación
cerebral u ocular inadecuada resultante de
trombosis o embolías secundarias a
patología arterial, cardíaca o hematológica.
» Warlow y Hankey, 1994
IMPORTANTE
„
„
„
„
„
SINDROME
SINTOMAS
DEFICITARIOS
FOCALES
ETIOLOGIA
Anamnesis
„
El diagnóstico de una
TIA no se hace en el
laboratorio ni en la
sala de rayos sino
junto a la cama del
enfermo.
» Kaplan et al 1986.
Forma de presentación de TIA
Síntoma
% pacientes (n=184)
Debilidad, pesadez o torpeza
50
Parestesias
35
Disartria*
23
Ceguera monoocular trans
18
Disfasia
18
Ataxia*
12
Vértigo*
5
Hemianopsia homónima
5
Diplopia*
5
Debilidad bilateral exts
4
Disfagia*
1
Sme alterno
1
Edad
Porcentaje de pacientes
45
Hombres
40
Mujeres
Porcentaje
35
30
25
20
15
10
5
0
<45
45-54
55-64
65-74
Edad (años)
75-84
>85
Duración
60
Porcentaje de TIAs
50
40
Amaurosis Fugax (n=34)
TIA cerebral (n=167)
30
20
10
0
<1
2-5
05-60
61-120
121-720
Duración TIA más largo (min)
>720
EXAMEN NEUROLOGICO
„
Signos neurológicos
focales pero sin
repercusiones
funcionales (asimetría
de reflejos o
respuestas plantares
extensoras) pueden
encontrarse hasta en el
5 % de los pacientes
» Hankey et al 1991
IMAGENOLOGIA: TAC
„
Hasta en el 25 % de
los pacientes pueden
encontrarse imágenes
sugerentes de
isquemia en zonas
relacionadas al déficit
„
Awad et al 1986,
Dennis et al 1990,
Hankey y Warlow
1994.
Imagenología: RNM
„
31 a 39% de pacientes con TIA presentan
anormalidades en RNM contrastada
„
Kimura K. J Neurol Sci 2000;173:103-8
IMAGENOLOGIA DWI
7 estudios
„ 288 pacientes
„ 49% pacientes(35 a 67) con anormalidades
en DWI.
„ Probabilidad de positividad aumenta con
duración de síntomas.
„
„
Kidwell CS. Stroke 2003;34:2995-8
Correlación duración-DWI
„
„
„
„
Inatomi Y, Kimura K, Uchino M. Neurology 2004;62:376-80
129 pacs con TIA (clasif tradicional), 67 años
promedio, 68% hombres, hasta 14 días post TIA.
DWI anormal: 44%
Síntomas de más de 30 minutos de duración y la
existencia de síntomas corticales se
correlacionaron independientemente con
anormalidades en DWI.
CONSIDERAR
„
Los hallazgos del TAC y/o de la RNM
NO
deberían cambiar el diagnóstico de TIA por el
de infarto.
Dudosos: Sólo asociados a otras
manifestaciones
Vértigo
„ Tinitus
„ Disfagia
„ Disartria
„ Diplopia
„ Ataxia
„
Que no es una TIA: Síntomas
„
„
„
„
„
Debilidad Generalizada
Light Headness
Black outs (incluye síncopes y presíncopes)
Incontinencia
Confusión
Que no es una TIA: Entidades
OCSP: 512 pacientes referidos
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
52 Migraña
48 Sincope
46 TIAs posibles
45 “Funny Turn”
33 Vértigo aislado
29 Epilepsia
17 AGT
14 Ceguera bilateral
4 Diplopia
3 Drop attacks
2 Meningiomas
24 Miscelaneos
„
„
184 TIAs incidentes
11 TIAs prevalentes
– Dennis M et al in Warlow CP
“Stroke”, 2° edición, 2000.
DD de síntomas neurológicos
focales y transitorios
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Migraña
Epilepsia focal
Parálisis de Todd
Amnesia Global Trans
HSD
Tumores
MAV
Hipo e hiperglicemia
Hiponatremia
Hipercalcemia
„
„
„
„
„
„
Neuronitis vestibular
Vertigo paroxístico
Hiperventilac neurog
Crisis de pánico
Somatización
Conversión
AGT
Adultos de mediana edad o mayores.
„ Inicio súbito, compromiso de memoria
anterógrada y retrógrada, con conservación
de identidad.
„ Examen neurológico normal
„ Manifestaciones asociadas: Cefalea
„ Riesgo de recurrencia 3% anual.
„
Epidemiología inteligente
Análisis de factores de riesgo.
„ Fuentes embolígenas potenciales, HTA,
dislipidemia, patol carotídea.
„ Evolución y manifestaciones vasculares
„ Riesgo de epilepsia
„ Antecedentes de migraña
„
FACTORES DE RIESGO
„
La distribución de los factores de riesgo en
la población de pacientes afectados por
crisis isquémicas transitorias es idéntica a la
observada en la población que sufre
accidentes vasculares isquémicos.
CONSIDERAR
„
„
Cualquier condición
capaz de producir una
TIA puede, si es lo
suficientemente severa
o persistente, producir
un infarto cerebral.
No hay diferencias
cualitativas entre las
causas de infartos
cerebrales y de TIA.
IMPORTANTE!!!
„
La
definición
tradicional de TIA,
como un evento de 24
horas de evolución o
menos es arbitraria, y
se
basa
en
la
presunción de que un
déficit
de
mayor
duración
generaría
cambios isquémicos
microscópicos.
„
Menos de un 15% de los pacientes cuyos
síntomas duran más de 1 hora, resolverán su
cuadro en forma completa antes de 24
horas.
„
„
Levy DE. Neurology 1988;38:674-7
En NINDS placebo, 2% de los pacientes
cuyos sintomas duraron más de 1 hora, o no
se mejoraron antes de 3, logró recuperación
completa a las 24 horas.
„
Marler JR. Neurology 2000;55:1649-55
TIA: Nueva Definición
TIA Working Group:
„ Episodio breve de disfunción neurológica
presumiblemente causado por una isquemia
focal, cerebral o retinal, cuyos síntomas
suelen durar menos de 1 hora, sin
evidencias de infarto en los estudios
imagenológicos.
„
„
NEJM 2002; 347:1713-16
Diferencias importantes
„
Definición Actual
– Basada en un criterio
temporal arbitrario
– Sugiere benignidad de
síntomas transitorios
– Dg en base a tiempo
– Genera retrasos en
intervenciones
– Diverge de la distinción
entre angor e IM
„
Definición propuesta
– Basada ausencia de end
point biologico
– Sínt. transitorios pueden
producir daño permanente
– Dg fisiopatologico
– Promueve abordaje agresivo
por equipo de salud
– Acorde a la distinción entre
angina e IM
Reconoce que la mayoría de los episodios
de más de 30 a 60 minutos causarían
infartos cerebrales si son estudiados por
DWI.
„ Si DWI es positiva, el evento sería
considerados ACV según nueva definición.
„
Factores que predisponen
DWI(+)
Déficit de más de 30 minutos
„ Signos focales corticales
„ Fact de Riesgo: Hx de ECV, DM, FA.
„
Sensibilidad y especificidad aprox 90%,
asociada a manifestacs clínicas.
„ No es conocida aisladamente (sólo DWI
(+)).
„
DWI en AICS
„
„
„
„
„
„
„
Falsos Negativos
TIAs verdaderos
Penumbra isquémica
Lesiones pequeñas
Imágenes muy
tempranas
Lesiones troncales
Cerebro atrófico
Latencia aumentada
„
„
„
Falsos Positivos
Peristencia de
hiperintensidad en
lesiones crónicas
Lesión isquémica
asintomática o no
relatada
Causas no isquémicas
de hiperintensidad
Conclusiones
„
Ventajas
– Mejor correlato
clínico-patológico
– Mas consistencia
interna
– Excluye a pacientes
con lesiones
isquémicas definitivas
„
Desventajas
– Criterio dg variable
según disponibilidad
técnica
– Dificultad en
comparación de cifras
– Confusión por usar
mismo nombre en
entidades distintas:
AICS?
Acute Ischemic Cerebrovascular Syndrome
AICS
„
AICS Definitivo: Inicio agudo de disfunción neurológica,
de cualquier severidad, consistente con isquemia focal Y
CONFIRMACION imagenológica o de laboratorio de
patología vascular isquémica aguda.
„
AICS Probable: Inicio agudo de disfunción neurológica
focal, de cualquier severidad, SIN confirmación
imagenológica (exámenes negativos o poco sensibles). Los
exámenes han descartado otras etiologías no vasculares.
– Kidwell, Warach et al. Stroke 2003;34:2995-8
„
AICS Posible: Disfunción neurológica aguda, de
cualquier severidad, compatible con isquemia
cereberal focal, sin confirmación laboratorio o de
imágenes (examenes no realizados o examenes
sensibles pero negativos). Otras etiologías posibles
no han sido descartadas. Síntomas no focales o
difíciles de localizar
„
Kidwell, Warach et al. Stroke 2003;34:2995-8
Gracias