Síndrome de las Piernas Inquietas

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Síndrome de las Piernas Inquietas
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Urgencia de movimiento
El Síndrome de las pierna inquietas (SPI) es un trastorno crónico que empeora con el
tiempo, aunque es fluctuante, con períodos de remisión, en especial en los adultos más
jóvenes.
Dres. Guy Leschziner, Paul Gringras.
El síndrome de las piernas inquietas (SPI) es de
presentación común y se caracteriza por la
urgencia o necesidad de mover las piernas,
aunque no solo afecta a los miembros inferiores.
Esta urgencia para moverse se acompaña de
sensaciones anormales, descritas de diversas
maneras: quemazón, prurito, dolor o “insectos
que caminan por la piel”.
Estas sensaciones se alivian transitoriamente o parcialmente por el movimiento, y tienen
una fuerte influencia circadiana—los síntomas empeoran a la noche. Puede ser idiopático o
secundario a la deficiencia de hierro, uremia o problemas neurológicos. Su prevalencia se
estima entre el 1,9% y el 15% y afecta a cualquier grupo etario, aunque aumenta con la
edad. La prevalencia es casi 2 veces más elevada en la mujer que en el hombre. El SPI es
una causa común de insomnio, relacionado con problemas para la iniciación del sueño y su
mantenimiento, sueño no reparador y excesiva somnolencia diurna. Su reconocimiento y el
tratamiento apropiados pueden tener mejorar mucho la morbilidad y la calidad de vida.
¿Qué es?
El SPI, descrito por primera vez en 1945, se caracteriza principalmente por síntomas
sensitivos o la urgencia de movimiento. En la actualidad se acepta que, además de afectar
las piernas, también puede afectar los brazos y aún los segmentos axiales. El diagnóstico es
esencialmente clínico, y no tiene marcadores biológicos específicos. En 2003, el
International Restless Legs Syndrome Study Group volvió a establecer los criterios
diagnósticos. Los 4 criterios principales son: la urgencia de mover las piernas, usualmente
acompañada por sensaciones desagradables; la urgencia del movimiento o las sensaciones
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emporan durante los períodos de reposo o inactividad y también al atardecer o la noche. Así
como los criterios, también se han definido los cuadros asociados.
Criterios para el diagnóstico del SPI
Criterios diagnósticos esenciales
• Necesidad de mover las piernas, generalmente acompañada o
causada por sensaciones molestas y desagradables en las piernas.
• Las sensaciones desagradables o el deseo de moverse, comienza
o empeora durante los períodos de descanso o inactividad, como
estar sentado o acostado
• Las sensaciones desagradables o el impulso de moverse se
alivian parcial o totalmente por el movimiento, por lo menos durante
el tiempo que la actividad continúa
• Las sensaciones desagradables o la incapacidad para mantenerse
quieto empeoran durante la tarde o la noche, o solo se producen a
la tarde o durante la noche
Criterios de apoyo
- Respuesta positiva a los agentes dopaminérgicos.
- Movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño o la
vigilia.
- Antecedentes familiares de SPI
Características asociadas
• El inicio puede ser a cualquier edad, pero los pacientes suelen ser
de mediana edad o más al momento de la presentación
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• Molestias en las piernas o la necesidad de moverse provoca
insomnio
• Concentración baja de ferritina sérica (<50 µg L)
El diagnóstico puede ser difícil debido a que los pacientes presentan trastornos del sueño,
discomfort, dolor o un aumento inespecífico de la actividad motora. A menudo, los pacientes
no describen los trastornos del sueño dentro del SPI. Por otra parte, los pacientes pueden
usar una variedad de términos para describir los lesión síntomas: sensación de tracción,
sacudidas, sensación de gusanos o insectos moviéndose, prurito, hormigueo, inquietud,
electricidad, rigidez o ardor. En algunas personas, el síntoma dominante puede ser el dolor,
lo que favorece el diagnóstico erróneo de síndrome de dolor crónico.
Además de las manifestaciones sensitivas, los pacientes también pueden experimentar
cuadros motores, que acompañan a los movimientos voluntarios que hacen para aliviar el
discomfort. Estos movimientos involuntarios pueden ocurrir durante el sueño o la vigilia, y
comprenden movimientos repetitivos breves de las piernas, desde una extensión brusca de
hallux hasta la flexión de la cadera, la rodilla y el tobillo. Casi el 80% de los pacientes con
SPI experimentan movimientos periódicos de los miembros mientras duermen, que a veces
provocan despertares y un sueño no reparador e insomnio.
El SPI es un trastorno crónico que empeora con el tiempo, aunque es fluctuante, con
períodos de remisión, en especial en los adultos más jóvenes. Muchos pacientes no
desarrollan los síntomas hasta los 40-60 años.
¿Quiénes lo sufren?
No hay acuerdo en cuanto al porcentaje de prevalencia. Los estudios han utilizado diversos
métodos para identificar los casos, desde una simple pregunta como “¿siente inquietud en
las piernas?” o “¿tiene contracciones molestas en las piernas?” hasta criterios diagnósticos
más estrictos y la revisión de casos, para descartar los diagnósticos diferenciales. Si el
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diagnóstico se basa en una pregunta, la prevalencia ha sido estimada entre el 9% y el 15%,
mientras que los estudios que han tratado de descartar otros diagnósticos alternativos
muestran una prevalencia del 1,9 al 4,6%. Estas cifras de prevalencia están basadas en una
revisión de 47 estudios del SPI en la población general, entre 1994 y 2010, publicados y
revisados.
La edad de comienzo varía mucho, desde la infancia hasta más allá de los 80 años. Ocurre
en casi el 2% de los niños en edad escolar, la mitad de los cuales tiene el antecedente del
síndrome en alguno de sus padres. En los niños, el trastorno es probablemente
subdiagnosticado, dado que el 38% de los adultos ha reportado que los síntomas
comenzaron antes de los 20 años y el 10%, antes de los 10 años. En algunos niños, el
diagnóstico ha sido “dolores del crecimiento” ya que esta afección cumple con el criterio
diagnóstico del SPI. En los niños, los trastornos del sueño asociados con este trastorno
pueden manifestarse como dificultad para dormirse, resistencia a acostarse a dormir o,
despertarse durante la noche, mientras que los síntomas suelen ir asociados con dificultad
en la atención e hiperactividad. Las clasificaciones diagnósticas que requieren la
participación de los niños para describir las sensaciones con sus propias palabras pueden
ser difíciles de aplicar en la práctica, de modo que hay que recabar otro tipo de información.
A través de la revisión de los trabajos publicados se ha llegado a la conclusión que la
prevalencia es casi 2 veces más elevada en las mujeres que en los hombres y que aumenta
con la edad. Es el trastorno motor más común durante el embarazo, afectando al 13,526,6% de las embarazadas, y tiende a ser más grave y prevalente a medida que el
embarazo avanza. Las mujeres que experimentan el SPI transitoriamente tienen 4 veces
más riesgo de desarrollar el síndrome durante el resto de su vida. La mayoría de los
estudios indica que la prevalencia es más elevada en el norte de Europa y Norteamérica que
en Africa, Oriente Medio, Asia, hispanos o europeos del sudeste.
El SPI puede ser idiopático o secundario. El primero parece tener un fuerte componente
genético, con antecedentes familiares en el 18,5-59,6% de los pacientes. Se asocia con una
amplia variedad de enfermedades, mayormente con la anemia ferropénica. Otras
asociaciones incluyen la enfermedad cardiovascular, la obesidad, la diabetes, los trastornos
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reumatológicos, la neuropatía periférica, la radiculopatía, la enfermedad de Parkinson, la
esclerosis múltiple, la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth y, las lesiones de la médula
espinal. Muchas de las asociaciones descritas no se han hallado en todos los estudios, y las
fortalezas de esas asociaciones son poco claras.
¿Qué causa el síndrome de las piernas inquietas?
El conocimiento del SPI proviene de la observación clínica. Los fármacos dopaminérgicos
alivian los síntomas y los antagonistas de la dopamina pueden desencadenar o exacerbar
los síntomas. Sin embargo, a pesar de que la dopamina tiene una indicación clara en esta
enfermedad, también interviene en su fisiopatología, por lo que su papel sigue siendo poco
claro. Los estudios en animales y seres humanos han mostrado un aumento de la
concentración de tirosina hidroxilasa (la enzima que limita la síntesis de dopamina) en la
sustancia negra, disminución del número de receptores de dopamina D2 en la putamen y,
aumento de la concentración de 3-O-metildopa en el líquido cefalorraquídeo, lo cual implica
que el síndrome se caracteriza por la regulación hacia arriba de la transmisión
dopaminérgica, con desensibilización pos sináptica. La actividad dopaminérgica muestra
fluctuaciones circadianas naturales, consideradas el mecanismo subyacente que da lugar a
las características circadianas del síndrome. Aunque la deficiencia de hierro no es una
causa suficiente del SPI—y tampoco es necesaria—la precipitación o la exacerbación luego
de una sangría han sido bien descritas mientras que la ferritina sérica se correlaciona
inversamente con la gravedad de los síntomas.
Las imágenes por resonancia magnética y los estudios del líquido cefalorraquídeo y las
muestras de sustancia negra provenientes de la autopsia han mostrado que el depósito de
hierro cerebral está reducido en los pacientes con SPI. El hierro es el cofactor esencial para
la tirosina hidroxilasa y parece representar un papel crucial en el metabolismo de la
dopamina.
Se desconoce cuál es el mecanismo por el cual el embarazo empeora o desencadena el
SPI. Luego del parto, los síntomas suelen desaparecer o mejorar drásticamente, lo que
indica la influencia hormonal, quizás por la acción del estradiol o la prolactina sobre la
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transmisión dopaminérgica. Sin embargo, la deficiencia de hierro en el embarazo puede
también ser importante.
Debido a que los antecedentes familiares son comunes y los estudios en gemelos muestran
una herencia del 54 al 83%, se han tratado de identificar los factores genéticos que
intervienen en la fisiopatología del síndrome. Los estudios de asociación de todo el genoma
han mostrado asociaciones con variantes en 4 genes MEIS1, BTBD9, AP2K5/SKOR1 y,
PTPRD, pero los hallazgos han sido inconstantes y el papel de los genes sigue siendo poco
claro. El gen BTBD9 también se ha asociado con el movimiento periódico de los miembros
durante el sueño.
¿Qué otra cosa podría ser?
Varias condiciones pueden mimetizar al SPI, como los síntomas sensitivos asociados a las
neuropatías periféricas, los calambres, el discomfort posicional, la akatisia (sensación de
inquietud motora asociada a los agentes neurolépticos que bloquean los receptores de la
dopamina), el parkinsonismo con síntomas sensitivos o, las disquinesias inducidas por
fármacos, la artritis, las sacudidas durante el sueño, la fibromialgia y las venas varicosas.
Una historia exhaustiva y el examen neurológico general pueden descartar estos
diagnósticos diferenciales. Se puede hacer el diagnóstico de SPI cuando están presentes
los 4 criterios diagnósticos antes mencionados.
¿Cuál es el impacto del síndrome de las piernas inquietas sobre la salud?
El SPI tiene un gran impacto en la calidad de vida, similar al de la diabetes tipo 2 y la
artrosis. La mayor gravedad de los síntomas se asocia con un deterioro psicológico
importante, en varias áreas psicológicas. Los pacientes que sufren la enfermedad de larga
data ya se han adaptado a las latencias del sueño y tienen un Índice más elevado de
excitación que los controles, con una frecuencia 2-3 veces mayor, relatando más dificultad
para dormirse, mantener el sueño y experimentar un sueño reparador.
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Últimamente ha surgido evidencia que indica que el SPI se asocia con una desregulación
metabólica, disfunción autonómica y riesgo de enfermedad cardiovascular. Una revisión
sistemática reciente y muy extensa de 629 fuentes concluyó que el síndrome está positiva y
estrechamente relacionado con la enfermedad cardiovascular, y probablemente esté
asociado a la diabetes y la intolerancia a la glucosa, y puede estar escasamente asociado
con el índice de masa corporal y la dislipidemia. El SPI puede provocar aumentar el riesgo
de estos desórdenes, quizás por la activación crónica del sistema nervioso simpático y el eje
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal; estas condiciones pueden aumentar el riesgo de SPI o, el
síndrome puede estar ligado a esas condiciones debido a factores de riesgo compartidos.
¿Cómo se maneja el síndrome de las piernas inquieta?
En los niños, el tratamiento requiere un especialista de manera que los autores han
enfocado su informe en el tratamiento del síndrome en los adultos. Hace pocos años se
publicaron las guías basadas en la evidencia de la Movement Disorders Society, la
European Federation of Neurological Sciences y el European Restless Legs Syndrome
Study Group (EURLSSG). Este último grupo se dedicó especialmente a establecer
algoritmos para el tratamiento en atención primaria. El manejo comprende el reconocimiento
y la eliminación de las causas o los exacerbantes y el control de los síntomas. Para los
pacientes con síntomas leves o infrecuentes, para mejorar los síntomas, las opciones no
farmacológicas pueden ser suficientes.
Se debe hacer la medición de la ferritina sérica en todos los pacientes con síntomas de SPI.
La anemia no es un marcador suficientemente sensible de la deficiencia de hierro. Los
pacientes con una ferritina sérica <50 μg/L deben recibir suplemento de hierro. Se
recomienda registrar los fármacos que ha recibido el paciente para detectar agentes
exacerbantes, como los antipsicóticos, antidepresivos (en especial los inhibidores de la
captación de serotonina y los inhibidores de la recaptación de serotonina noradrenalina),
antihistamínicos; bloqueantes de los receptores de dopamina, como la metoclopramida y la
proquirperazina y, la difenhidramina.
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No todos los pacientes requieren tratamiento; solo el 20% necesita agentes farmacológicos.
Las medidas no farmacológicas incluyen la evitación del alcohol, la cafeína y el cigarrillo;
buena higiene del sueño, ejercicio regular moderado; evitación del exceso de ejercicio, el
estrés o la deprivación del sueño; caminatas breves u otras actividades motoras, baños
calientes o masajes en las piernas antes de acostarse. El tratamiento farmacológico está
indicado en los pacientes con síntomas que alteran seriamente su calidad de vida, el sueño
o las actividades de la vida diaria a pesar de la compensación de la deficiencia de hierro, la
eliminación de los posibles exacerbantes y la exclusión del SPI secundario. La elección de
los agentes debe tener en cuenta la naturaleza de los síntomas, pero los agonistas de la
dopamina—ropinirola, pramipexol y rotigotina—son los únicos autorizados en el Reino
Unido, aunque recientemente, la Food and Drug Administration de Estados Unidos aprobó la
preparación de gabapentina enacarbilo de liberación lenta, una prodroga de la gabapentina.
¿Cuáles son los problemas asociados a los agonistas de la dopamina?
Una revisión reciente de Cochrane mostró que los agonistas de la dopamina son superiores
al placebo en estudios aleatorizados y controlados, con un seguimiento de hasta 7 meses,
mientras que un metaanálisis posterior también mostró una mejoría moderada de la
gravedad de los síntomas autorrelacionados con la calidad del sueño, y la calidad de vida
específica de la enfermedad. Aunque este metaanálisis muestra claramente su eficacia, el
tratamiento con estos fármacos tiene ciertos problemas. Estos agentes pueden asociarse
con el fenómeno de la aumentación—el comienzo de los síntomas más temprano en el día;
mayor gravedad de los síntomas o, irradiación de los síntomas a diferentes partes del
cuerpo, como los brazos, el tronco y aún la cara. La aumentación debe diferenciarse del
rebote temprano en la mañana de los síntomas relacionados con la declinación de las
concentraciones plasmáticas del fármaco o la progresión natural lenta de los síntomas. Las
tasas de aumentación parecen ser particularmente elevadas con la levodopa pero también
son un problema con los agonistas de la dopamina autorizados.
Las recomendaciones incluyen el establecimiento de dosis de mantenimiento bajas debido a
la asociación entre las dosis elevadas y la aumentación; el monitoreo de la ferritina, porque
su baja concentración se asocia con un incremento clínicamente significativo; el control del
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estilo de vida y de los factores farmacológicos que podrían tener un efecto sobre la
exacerbación de los síntomas. En la actualidad, no hay estudios comparativos de fármacos
autorizados que hayan examinado la aumentación en forma sistemática, y la mayoría de
ellos no tienen la duración suficiente para evaluar completamente la aumentación.
Otro problema importante con los agonistas de la dopamina es el trastorno del control de los
impulsos. Varios de esos trastornos han sido descritos luego del uso de los agonistas de la
dopamina en la enfermedad de Parkinson, como el temblor patológico, las compras
compulsivas, la hipersexualidad y la comida compulsiva. Recientemente se ha mostrado que
esos problemas también son comunes en los pacientes con SPI tratados con estos
fármacos, y que se asocian con las dosis más elevadas, el antecedente del uso
experimental de fármacos, el sexo femenino y el antecedente familiar de juego compulsivo.
El trastorno de control de los impulsos afecta a casi 1 de cada 5 pacientes con SPI que
reciben agonistas de la dopamina.
¿Cómo se hace la elección entre los diferentes agonistas de la dopamina?
En la actualidad, hay poca evidencia que permita la comparación directa de la eficacia, la
seguridad y los efectos adversos como la aumentación y los trastornos de control de los
impulsos. Las guías basadas en la evidencia no indican un agonista de la dopamina en
particular, aunque el EURLSSG recomienda la rotigotina, la cual se administra en forma de
parches y brinda concentraciones plasmáticas durante las 24 horas para los pacientes con
síntomas diurnos graves. Las preparaciones de liberación extendida de otros agonistas de la
dopamina todavía no han sido autorizadas para el SPI. Los agonistas de la dopamina
derivados de la ergotamina no se recomiendan debido al riesgo de fibrosis de las válvulas
cardíacas y otros efectos colaterales fibróticos.
¿Cuáles son los otros fármacos disponibles?
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No se han autorizado otros agentes para el SPI. Sin embargo, la Movement Disorders
Society revisó la literatura publicada desde 2007 y halló pruebas de que la gabapentina es
eficaz (al menos así lo mostraron 2 estudios aleatorizados y controlados con mediciones de
resultados definidas); que la oxicodona, la carbamazepina, el valproato de sodio y la
clonidina son probablemente eficaces (un trabajo aleatorizado, controlado positivo sin
evidencia contradictoria); pero que el tramadol, la metadona, el clonazepam, el zolpidem, el
topiramato y los minerales y vitaminas, como el folato y el magnesio todavía están en la
etapa de investigación (resultados positivos de estudios aleatorizados, controlados, estudios
de observación controlados o, solamente series de casos). Esta revisión también halló que
el hierro intravenoso probablemente es eficaz en los pacientes con insuficiencia renal
terminal pero sigue estando en la etapa de investigación para los pacientes con función
renal normal. Sin embargo, los fármacos símil opioides como la codeína y el tramadol, la
gabapentina y la pregabalina son recomendados como agentes de segunda línea por el
EURLSSG, aunque ninguno de ellos está autorizado. El clonazepam, también sin licencia,
es sugerido como una opción para los síntomas intermitentes que alteran el sueño. Estas
recomendaciones están basadas en el consenso de especialistas europeos, para ser
aplicadas en el SPI y por médicos generales de atención primaria. Más recientemente, dos
estudios aleatorizados, doble ciego, muy cortos, controlados con placebo, comprobaron la
utilidad de la pregabalina pero los datos existentes para avalar su uso prolongado son
inadecuados.
¿Qué pacientes deben enviarse al especialista?
Si hay respuesta al tratamiento, no es necesario derivar a los pacientes a un neurólogo o
especialista en trastornos del sueño. El EURLSSG define la ineficacia del tratamiento como:
• Respuesta inicial insuficiente a pesar de la duración y dosis terapéuticas adecuadas; la
duración adecuada depende del fármaco y puede extenderse a 10 días en el caso de la
ropinirola.
• La respuesta al tratamiento es insuficiente a pesar de haber aumentado la dosis.
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• Los efectos colaterales son intolerables.
• La dosis máxima recomendada no es más efectiva.
• Aparece la aumentación.
El EURLSSG no recomienda el tratamiento de los niños en atención primaria.
Consejos para no especialistas
• Para el diagnóstico de SPI existen algoritmos en línea.
• Asegúrese de que los exacerbantes como la mala higiene del
sueño, la cafeína, el alcohol, el tabaco y las drogas como los
antidepresivos, neurolépticos, y otros agentes bloqueantes de la
dopamina han sido retirados o reducidos al mínimo, si es posible.
• Utilice siempre la dosis mínima de agonistas de la dopamina, para
evitar el aumento y los trastornosdel control de los impulsos.
• Considere la posibilidad de evitar los agonistas de la dopamina en
los pacientes con antecedentes de conducta impulsiva o compulsiva
y aconsejar a todos los pacientes con riesgos de ludopatía, compra
compulsiva, hipersexualidad, y el comer compulsivo.
♦Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
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