Care Van® Program 2016-17 School Based Influenza Vaccine

Care Van® Program
2016-17 School Based Influenza Vaccine Consent Form
Section 1: Information about Student to Receive Influenza Vaccine (please print)
STUDENT’S NAME (Last)
(First)
(M.I.)
STUDENT’S AGE
STUDENT’S DATE OF BIRTH (mm/dd/yyyy)
GENDER: M / F
SCHOOL NAME:
TEACHER
RACE (Please Circle) African American,
White, Hispanic or Latino, American Indian,
Asian, Alaska Native, Native Hawaiian, Other
HOME ADDRESS
CITY
GRADE
PARENT/ LEGAL GUARDIAN’S NAME
PARENTAL/ GUARDIAN PHONE NUMBER(S)
STATE
ZIP CODE
INSURANCE INFORMATION: Do you have CHIP or insurance that covers vaccines?
Yes /
No If yes, you are not eligible for this program.
This vaccination program is free to students as follows: Please check/select the category that applies to your child. ( ) Medicaid Enrolled ( ) Uninsured
( ) American Indian/Alaskan Native ( ) Has health insurance that does not pay for flu vaccine.
Section 2: Medical Information The following questions will help us to determine if this student can receive the influenza vaccine.
*Parent/Guardian - please circle Yes or No for each question below:
1. Has the student received any vaccines in the last four weeks? If yes, please list: _____________________________________
Yes
No
2. Has the student ever had a serious reaction to eggs?
Has the student ever had a serious reaction to any influenza vaccine?
Yes
Yes
No
No
3 Does the student have any allergies? If so, please list _____________________________________________________
Yes
No
4. Is the person to be vaccinated receiving anti-viral medications.
Yes
No
a. Yes
b. Yes
a. No
b. No
Yes
No
Yes
No
Yes
No
9. Does the student have close contact with a person who is immunosurppressed and requres a protective environment.?
Yes
No
10. Is the student or could the student be pregnant?
Yes
No
11. Has the student ever had Guillain-Barre Syndrome (GBS)?
Yes
No
5. a.) Does the student have asthma or a wheezing condition?
b.) If “YES”, does the student use inhalers and/or breathing treatments?
6. Is the student on long term aspirin or aspirin-containing therapy (For example: does the student take aspirin everyday)
7. Does the student have any significant or chronic (long term) health conditions? (For example: diabetes, sickle cell disease,
heart conditions, lung conditions, seizure disorders, cerebral palsy, muscle or nerve disorders, etc.)
8. Does the student have a weak immune system (for example, from HIV, cancer, or medications such as steroids or those used to
treat cancer)?
Section 3:
Consent to vaccinate:
CONSENT FOR STUDENT TO RECEIVE INFLUENZA VACCINE AT SCHOOL:
By signing below, I give permission for the student named above to receive the influenza vaccine. I acknowledge that the student and medical information
provided above is correct. I received or was offered a copy of a Vaccine Information Statement (also available at www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis). I know that the
child receiving vaccines will have them put into his/her body. I am an adult who can legally consent for the child named above to receive vaccine(s). I understand
Care Van® Program independent contractors will be administering the immunizations to the child named above at the school named above and I do not need to
be present. I release and hold harmless Care Van® Program and Caring for Children Foundation of Texas, Inc. from any and all liability related thereto. I understand
the benefits and risks of the influenza vaccine that will be given to the student that I am authorized to represent. I understand that participation and receipt of
the influenza vaccine through this program is completely voluntary. By signing below, I give permission for the student listed above to receive the injectable
influenza vaccine.
If this consent form is not filled in completely, signed, dated, and returned, the student will not be vaccinated at school.
Signature of Parent/Legal Guardian:
_________________________________________________
FOR CLINIC USE ONLY
Administration Route:
Mfg:
Inactivated Influenza Vaccine 2016-2017
LA
RA
RL
LL
Date: __________________________
VIS 8-7-15
_______________________________
Lot #
SLV-____________________________
Exp Date: _______________________________
Signature of Nurse/Vaccine Administrator:
________________________________________________
Date: ____________________
CVFlu 09-2016
Care Van® Program Formulario de Consentimiento para la Vacuna contra la Gripe 2016-2017
Sección 1: Información sobre el estudiante recibir la vacuna antigripal (escribir en letra de molde)
NOMBRE DE el ALUMNO (Apellido)
Nombre(Primer)
(Inicial del segundo
nombre)
NOMBRE DE LAS ESCUELA
FECHA DE NACIMIENTO DEL ALUMNO (mm/dd/aaaa)
EDAD DEL ALUMNO
Género:
Hombre
MAESTRO
RAZA (Encierre en un círculo) afroamericano, blanco,
hispano o latino, indio americano, asiático, nativo de
Alaska, de Hawái, de otra isla del Pacífico, Otra
DIRECCIÓN
CIUDAD
CÓDIGO POSTAL:
Mujer
GRADO
NOMBRE DEL PADRE/MADRE/ TUTOR LEGAL
CONDADO:
NÚMERO(S) DE TELÉFONO DEL PADRE/MADRE/
TUTOR LEGAL
Información del Seguro: ¿Tiene CHIP o seguro que cubre las vacunas?
Sí /
No Los niños con CHIP o seguro privado no son elegibles para este servicio.
El programa de vacunación es gratuito para todos los estudiantes de la siguiente manera: Por favor, marque () abajo el proveedor de seguro médico el
estudiante. ( ) Esta’ inscrito en Medicaid ( ) No tiene seguro medico ( ) Es un Indio Americano/Es del Alaska ( ) Tiene seguro que no paga vacunas
Sección 2: Información médica:
*Padre/Madre/Tutor Legal – por favor, marque con un círculo Sí o No para cada pregunta:
1. ¿Ha recibido el alumno alguna vacuna en las últimas cuatro semanas? Si responde sí, favor de listar aqui: _____________________________
Sí
No
2. a.) ¿Ha tenido el alumno alguna vez una reacción grave a los huevos? __________________________________________________________
b.) ¿Ha tenido el alumno alguna vez una reacción grave a alguna vacuna contra la gripe? ___________________________________________
a. Sí
b. Sí
a. No
b. No
3. ? Es alérgico el niño a algún medicamento, alimento. Listar aqui ______________________________________________________________
Sí
No
4.
Sí
No
a. Sí
b. Sí
a. No
b. No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
Sí
No
No
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
¿La persona a que se va a vacuna, recibe medicamentos antivirales?
a.) ¿Tiene el alumno asma o alguna afección de respiración sibilante?
b.) Si respondió "SÍ", ¿usa el alumno inhaladores o tratamientos respiratorios?
¿Está el alumno recibiendo tratamiento a largo plazo con aspirina o que contiene aspirina (por ejemplo: ¿su hijo(a) toma aspirina todos los
días?)
¿Tiene el alumno alguna enfermedad grave o crónica (largo plazo)? (Por ejemplo: diabetes, enfermedad de células falciformes,
enfermedades del corazón o de los pulmones, trastornos convulsivos, parálisis cerebral, trastornos musculares o de los nervios, etc.)
CIRCULO SI PROCEDE
.¿Tiene el sistema inmunológico débil debido al VIH/SIDA o a otra enfermedad que afecta el sistema inmunológico, o en los últimos 3 meses,
¿ ha tomado medicamentos que debiliten su sistema inmunológico, tales como cortisona, prednisona, otros esteroides o medicamentos
contra el cáncer, o le han hecho tratamientos de radiación?¿
¿La persona a vacunarse vive, o espera tener contacto cercano con una persona cuyo sistema inmunitario está gravemente afectado y que
debe estar en el aislamiento de protección (por ejemplo, sala de aislamiento de una unidad de trasplante de médula ósea)?
¿La alumna está o podría estar embarazada?
¿Ha tenido el alumno alguna vez el síndrome de Guillain-Barré (GBS)? (Un tipo raro de parálisis)
Sección 3: Consentimiento para recibir la vacuna:
CONSENTIMIENTO para el estudiante reciba vacuna contra la gripe en la escuela:
Al firmar abajo, doy permiso para que el alumno nombrado anteriormente reciba la vacuna contra la gripe. Reconozco que la información médica y del alumno
proporcionada arriba es correcta. He recibido o han ofrecido una copia de la Declaración de información sobre la vacuna(s) (también disponible en
www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis). Soy un adulto que pueda dar permiso legalmente para el niño nombrado arriba para recibir las vacunas. Entiendo que Care Van
Program® contratistas independientes se administran las vacunas para el niño nombrado arriba en la escuela mencionada anteriormente y que no necesito estar
presente. Voluntariamente doy mi autorización para que, y el consentimiento para, Care Van Program de contratistas independientes que administran las vacuna.
Yo exonero a Care Van Program y Caring For Children Foundation of Texas, Inc. de cualquier y toda responsabilidad relacionada con el mismo. Entiendo que
participar y recibir la vacuna contra la gripe a través de este programa es completamente voluntario. Al firmar abajo, yo doy permiso para que el alumno antes
mencionado reciba la vacuna inyectable contra la gripe.
Si este formulario de consentimiento no es llenado por completo, firmado, fechado y entregado, el estudiante no será vacunado en la escuela.
Firma del padre/madre/tutor legal: X __________________________________________________
Fecha: __________________________
FOR CLINIC USE ONLY (Para uso de la clínica únicamente)
Administration Route:
Mfg:
Inactivated Influenza Vaccine 2016-2017
LA
RA
RL
LL
VIS 08-07-15
_______________________________
Lot #
SLV-____________________________
Exp Date: _______________________________
Signature of Nurse/Vaccine Administrator:
________________________________________________________________
Date: _____________________________
CVFlu 09-2016