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SOBRE LA EXPLORACION y EL TRATAMIENTO PSICOANALITICO DE LA PSICOSIS MANIACO-DEPRESIVA y ESTADOS ANALOGOS (1) Por Karl Abraham Mientras la bibliografía psicoanalítica ha prestado amplia consideración a los estados de angustia patológica, los depresivos fueron objeto de escasa atención hasta la fecha. Sin embargo, el afecto depresivo aparece con tanta profusión como el ansioso en todas las formas de neurosis y psicosis, y frecuentemente ambos se presentan simultánea o sucesivamente en un mismo individuo, de modo que un enfermo de neurosis de angustia podrá padecer estados de depresión mental, y un melancólico se quejará de sufrir angustia. D no de los primeros resultados que arrojó la investigación de las neurosis realizada por Freud, fué el descubrimiento de que la angustia neurótica se origina en la represión sexual, origen que permitió diferenciarla del miedo común. Del mismo modo, podemos distinguir los afectos de la tristeza o la aflicción, por un lado, y la depresión neurótica, por el otro, respondiendo ésta a una motivación inconsciente y representando una consecuencia de la represión. La angustia y la depresión están relacionadas entre sí como el miedo y la aflicción. Tememos a un mal amenazante y nos afligimos por uno que ya (1) Ansaetze. zur psy choanalytiscben Erforschung und Behandlung des maniscb-depressiven Irreseins uni verwandter Zustaende, es una comunicación al Tercer Congreso Psicoanalítico Internacional de Weimar, 1911, que apareció in extenso en el "Zentralblatt für Psycho- analyse", 2:302-315; 1912. Se trata de uno de los primeros trabajos psicoanalíticos sobre la psicología de los estados melancólicos. Le siguió, en 1916, otro trabajo del mismo autor, que aparecerá traducido en la próxima entrega de esta revista: Investigaciones sobre las primeras etapas pregenitales de la libido. La cronología de este tema registra luego el trabajo de FREUD: El duelo y la melancolía, y otro de ABRAHAM, ya publicado en castellano: Breve estudio del desarrollo de la libido a la luz de los trastornos mentales ("Revista de Psicoanálisis" 2:274-349; 1944). Esta traducción por fuerza es infiel, ya que al no tener a nuestro alcance el texto alemán, tuvimos que verterla del inglés (Selected Papers of Karl Abrabam. Hogarth Press, London, 1927, pág. 137-156). (N. del T.) PSICOSIS MANfACO-DEPRESlV , A y ESTADOS ANALOGOS 315 ha ocurrido; análogamente, un neurótico sufrirá angustia cuando su instinto persiga una satisfacción que la represión le impide alcanzar, pero quedará deprimido cuando tenga que abandonar. su fin sexual sin haberlo satisfecho. En tal caso se sentirá privado de amor e incapaz de amar, desesperando así de su vida y de su futuro. Este afecto persistirá hasta que deje de ac;tuar su causa, ya sea por un cambio real de la situación o por una modificación psicológica de las ideas displacenteras que confronta. Todo estado de depresión neurótica ~como todo estado de angustia, a la cual aquélla está Íntimamente vinculada- alberga la tendencia a negar la vida. En estas observaciones hay muy poco que no sea conocido por quienes consideran las neurosis desde el punto de vista freudiano, aunque es sorprendentemente escaso lo que hasta ahora se ha escrito sobre la psicología de la depresión neurótica en la literatura psicoanalítica. En cambio, la aparición del afecto depresivo en la esfera de las psicosis aun aguarda su investigación más precisa, tarea que se ve complicada por la circunstancia de que buena parte de las. afecciones en cuestión siguen un curso "cíclico", alternando los estados melancólicos con los maníacos. Los pocos estudios preliminares publicados (2) sólo se refieren a una u otra de estas fases. La práctica de los últimos años me ha ofrecido seis casos indudables de esta naturaleza. De ellos, dos eran maníacodepresivos leves (ciclotímicos, según la expresión corriente), a uno de los cuales sólo traté durante breve tiempo. El tercero, una mujer, sufría de estados depresivos breves, pero recurrentes con frecuencia, acompañados por típicos síntomas melancólicos. Otros dos se encontraban en su primer episodio psicótico depresivo, pero previamente habían presentado una tendencia a ligeras fluctuaciones del humor. en sentido maníaco o depresivo. El último de mis enferbos había caído en grave y pertinaz psicosis a la edad de 45 años. Siguiendo a Kraepelin, la mayoría de los psiquiatras no incluyen los estados de depresión en la psicosis maníaco depresiva, cuando se presentan después de los 40 años. Sin embargo, a medida que progresaba su análisis, este último caso reveló tan notable similitud de su estructura psíquica con la de aquellos enfermos que sin duda alguna pertenecen al grupo maníaco(2) MAEDER: Psy cboanalyse bei einer melancboliscben Depression (Psicoanálisis de una depresión melancólica), 1910. BRILL: Ein Fall von periodlscber Depresslon psychogenen Ursprungs (Un caso de depresión periódica psicogénica), 1911. JONEs:Psycho-Analytic Notes on a Case of Hy-pomanla (Observaciones psicoanalíticas sobre un caso de hipomanía), 1910. REVISTA 316 DE PSIGOANA.L/SIS depresivo, que no vacilo en clasificarlo junto a éstos. Empero, no pretendo estatuir con ello una opinión sobre el límite entre ambas psicosis. Por otro lado, no me propongo considerar aquí los estados depresivos sentan en el curso de la demencia precoz. que se pre- Ya en mi primer análisis de una psicosis depresiva me llamó inmediatamente la atención su similitud estructural con la neurosis obsesiva. En los neuróticos obsesivos (3) (me refiero aquí a los casos graves), la libido no puede desarrollarse de manera normal, debido a que dos tendencias pares - odio y amor - interfieren constantemente entre sí, dis- Es tan poderosa la tendencia de estas personas a adoptar una actitud hostil frente al mundo exterior, que su capacidad de amar queda reducida al mínimo. la represión ~ mismo tiempo, son debilitados y privados de energía por de su odio, o, para expresarlo más correctamente, por la repre- sión del componente sádico de su libido, componente de suma potencia primitiva. Además, en su elección de objeto exhiben una incertidumbre similar en lo que se refiere al sexo de éste. Su incapacidad para establecer la libido eri una posición determinada, les precipita en un sentimiento general de inseguridad y les lleva a la manía de duda. No son capaces de adoptar una resolución ni de formular un juicio decisivo; en toda situación sufren sentimientos de inadecuidad y se encuentran inermes ante los problemas de la vida. A continuación describiré lo más concisamente que sea posible la historia de un caso de ciclotimia, tal como se me presentó después del análisis realizado con éxito. El paciente recordaba que su instinto sexual se había manifestado con gran violencia y precocidad: aun antes de los 6 años. A la sazón, su primer objeto sexual había sido una institutriz cuya presencia le excitara y que aun desempeñaba vivo papel en sus fantasías. Su excitación emocional le había llevado a practicar la masturbación, que realizaba acostándose sobre el vientre y efectuando movimientos de fricción. Cierta vez le había descubierto su niñera y antigua nodriza, quien le prohibió expresamente tales maniobras y le azotaba cada vez que desobedecía su prohibición. También le amenazó con que durante toda su vida sufriría las consecuencias de ese vicio. Más tarde, en la escuela, durante varios años un compañero ejerció sobre él poderosa atracción erótica. (3) La siguiente exposición sucinta se ajusta a la de Freud en su trabajo neurosis obsesiva (1909). Un caso de PSICOSIS MANiACO-DEPRESIVA Y ESTADOS ANALOGOS 317 Jamás se había sentido a gusto en elhogar, ni en su infancia ni ulteriormente, dominándole sin cesar la impresión de que sus padres preferían al hermano mayor, de extraordinaria inteligencia, mientras que la suya no pasaba de mediocre. También creía que su hermano menor, de constitución delicada, era objeto de más solícitas atenciones por parte de la madre. Como consecuencia, exhibía una actitud hostil frente a sus padres, con celos y odio a sus hermanos. Algunos actos impulsivos de su infancia permiten apreciar la intensidad de ese odio. Así, riñendo por futilezas, en dos ocasiones se dejó arrastrar por la violencia frente a su hermano mayor, golpeándole y lesionándole seriamente. Semejante actitud es tanto más sorprendente si nos enteramos de que en la escuela siempre se contaba entre los más pequeños y débiles de sus compañeros de edad. Jamás tuvo verdaderos camaradas, sino que solía mantenerse apartado. Era diligente, pero con escasos resultados. La pubertad permitió advertir que su instinto sexual, tan poderosamente manifestado en un principio, había sido paralizado por la represión, pues, . en contraste con su actitud infantil, ya no se sentía atraído por el sexo femenino. Su actividad sexual seguía siendo la misma de la infancia, pero no la realizaba en estado de vigilia, sino sólo al dormir o en el semisueño, Carecía de amigos. Tenía plena cuenta de su falta de energía real, comparándose con los demás, pero no hallaba el menor estímulo en la familia; por el contrario, su padre solía aludirle con términos denigrantes en su presencia. Agregado a todos estos factores depresores, sufrió un evidente trauma psíquico al tener su maestro la brutalidad de llamarle un lisiado físico y mental, en presencia de .toda la clase. Su primer acceso depresivo apareció poco después de este hecho, Tampoco más tarde estableció relaciones con sus compañeros, manteniéndose deliberadamente apartado de éstos, por temer que pudiesen considerarle inferior. Los niños eran los únicos seres humanos con quienes se entendía y que le agradaban, pues ante ellos se veía libre del acostumbrado sentimiento de insuficiencia. Llevaba una vida ,solitaria y sentía cabal temor ante las mujeres. Era capaz de efectuar normalme-nte el acto sexual, pero no tenía la menor inclinación al mismo y éste no le proporcionaba la satisfacción correspondiente. Aun en años posteriores, su principal actividad sexual era la masturbación nocturna. Dedicaba escasa energía a la.vida práctica y siempre le resultaba difícil adoptar una resolución o decidir alguna alternativa. Hasta aquí, el historial de nuestro paciente coincide en todos sus detalles COn el que nos presentan los neuróticos obsesivos. Sin embargo, no comprobamos en él síntomas obsesivos, sino una paratimia circular que recurrió varias veces en el curso de los 20 últimos años. En su fase depresiva, el estado mental del paciente era, para usar sus propias 318 REVISTA DE PSICOANALlSIS palabra, "deprimido" o "apático", según la gravedad de su condición. Se sentía inhibido; debía forzarse a realizar aun las cosas más simples; hablaba con lentitud y suavidad. Deseaba estar muerto y abrigaba ideas de suicidio. Sus pensamientos giraban alrededor de contenidos depresivos, soliendo decir de sí mismo: "Soy un inútil, un perdido" detestable; nada tengo que hacer en este mundo." Tenía la vaga noción de que su estado depresivo representaba un castigo. Se sentía inexistente y solía imaginar que desaparecería del mundo sin dejar rastros. Durante estos estados de ánimo estaba exhausto, angustiado y con sensaciones de opresión craneana. Por lo general la fase depresiva duraba algunas semanas, aunque en ocasiones era más breve. La intensidad de la depresión variaba en los sucesivos accesos; así, solía tener dos o tres estados melancólicos profundos y unos seis o más accesos leves en el curso del año. Su depresión aumentaba gradualmente durante el episodio, hasta alcanzar cierta intensidad, conservándose así durante un tiempo, para disminuir luego gradualmente. El enfermo tenía plena conciencia de este proceso, que también era percibido por otras personas. Cuando el paciente contaba unos 28 años, apareció un estado de hipomanía que alternaba con sus accesos depresivos. Al comienzo de sus fases maníacas despertaba repentinamente de la apatía, adquiriendo' una actividad mental que gradualmente se convertía en hiperactividad. Solía trabajar mucho en esas fases; no conocía la fatiga, se despertaba temprano de mañana, y elaboraba planes sobre su carrera. Se tornaba emprendedor y se creía capaz de realizar grandes cosas; era locuaz y propenso a reír, a bromear y hacer juegos de palabras. Advertía que sus ideas eran un tanto volátiles y dejaba traslucir ligera fuga de ideas. Hablaba con rapidez, energía e intensidad mayor que de costumbre. Su humor era alegre y un poco exaltado. En el punto máximo de sus fases maníacas, la euforia tendía a convertirse en irritabilidad y violencia impulsiva. Así, por ejemplo, si alguien le molestaba en su trabajo o se interponía en su camino, o si un automóvil pasaba velozmente a su lado, reaccionaba con violenta cólera y sentía el impulso de tomarse inmediatamente a golpes con el ofensor. Encontrándose en tal estado de ánimo, muchas veces le sucedió verse envuelto en verdaderas riñas, en las cuales se conducía con gran crueldad. Durante sus períodos depresivos dormía bien, pero en las fases maníacas estaba muy inquieto, especialmente durante la' segunda mitad de la noche. Casi todas las noches la excitación sexual solía dominarle con repentina violencia. Aunque su libido había aparecido muy precoz e intensamente en la infancia, el paciente había perdido casi toda su capacidad de amar u odiar, tal como sucede en el neurótico obsesivo. Aunque no era impotente, le resultaba imposi- PSICOSIS MANÍACO-DEPRESlV A y ESTADOS ANALOGOS319 ble lograr una verdadera satisfacción sexual y solía derivar mayor placer dé una polución que del propio coito. En lo esencial, sus actividades sexuales estaban restringidas al reposo nocturno, manifestando así, como el neurótico, una tendencia autoerótica a aislarse del mundo exterior. Las gentes de esta especie sólo pueden sentir placer en completo aislamiento, pues todo ser viviente, todo objeto inanimado, es un elemento perturbador. Sólo una vez obtenido el total aislamiento de cualquier impresión' externa -como es el caso al dormir- pueden alcanzar la gratificación de sus deseos sexuales, soñándolos. Nuestro paciente expresaba esto con las siguientes palabras: "Donde más feliz me siento, es en la cama, pues allí estoy como en mi propia casa." (4) Especialmente en la pubertad, el paciente hubo de advertir que en muchos puntos importantes se encontraba a la zaga de sus compañeros de la misma edad. Así, físicamente jamás se sentía a la misma altura que ellos, y también temía ser mentalmente inferior, sobre todo en comparación con su hermano mayor. Agregóse a la sazón el sentimiento de incapacidad sexual, y precisamente en esa época sucedió que la crítica de su maestro ("lisiado físico y mental") le abatió como un golpe. Su intensa repercusión se explica porque remozaba en su memoria las profecías de la nodriza, quien le había amenazado con eterna infe• licidad por su masturbación, de modo que sus viejos sentimientos de incapacidad experimentaron poderoso estímulo precisamente al despertar en él la hombría, cuando debía, pues, estar dominado por los mismos sentimientos masculinos de sus compañeros. Fué en ese conexo que sufrió el primer estado depresivo conservado en su memoria.. Como tan frecuentemente vemos en las neurosis obsesivas, la eclosión de la enfermedad real ocurrió cuando el paciente tuvo que adoptar una decisión final en su actitud frente al mundo exterior y a la aplicación futura de su libido. También. en mis otros análisis fué un conflicto semejante el que produjo el primer estado depresivo. Así, por ejemplo, uno de mis pacientes se había comprometido para casarse, pero poco tiempo después le dominó el sentimiento de ser incapaz de amar, cayendo en profunda depresión melancólica. En todos estos casos se pudo descubrir que la enfermedad provenía de una actitud de odio que paralizaba la capacidad de amar. Como en las neu( 4) Puedo señalar que el otro enfermo del sexo masculino, cuya psicosis depresiva tuve oportunidad de analizar, se comportaba del mismo modo. Ninguno de los dos era impotente, pero ambos lograban mayor placer en la conducta autoerótica general, tropezando con grandes dificultades y complicaciones en sus tratos con mujeres. 320 REVISTA DE PSICOANALISIS rosis obsesivas, puede demostrarse que en la psicogénesis de la enfermedad también intervienen otros conflictos de la vida instintiva del paciente. Al respecto mencionaré ante todo la incertidumbre del paciente sobre su papel sexual. El caso de Maeder (5), acusaba particularmente un conflicto semejanteentre la actitud masculina y la femenina, y dos de mis pacientes exhibían un proceso de sorprente semejanza con aquél. Sin embargo, en su evolución ulterior ambas enfermedades divergen entre sí. La neurosis obsesiva crea fines sustitutivos en lugar de los primitivos fines sexuales inasequibles, y los síntomas de compulsión mental están encargados de realizar tales fines sustitutivos. La evolución de las psicosis depresivas es distinta, pues en ellas la represión es seguida por un proceso de "proyección" con el cual nos ha familiarizado nuestro conocimiento de la psicogénesis de ciertos trastornos mentales. En Observaciones psicoanaliticas sobre un caso de paranoia,. Freud formula inequívocamente la psicogénesis de la paranoia, exponiendo en forma concisa las etapas que conducen a la estructuración final del delirio paranoico. Aquí trataré de formular análogamente la génesis de las psicosis depresivas, basándome en mis análisis de los trastornos mentales depresivos. Freud considera que, por 10 menos en gran parte de los delirios paranoicos, el núcleo del conflicto reside en fantasías optativas de tipo homosexual, es decir, en el amor del paciente por una persona del mismo sexo, cuya fórmula es: "Yo (un hombre) le amo (a un hombre)." Tal actitud despierta objeciones en el sujeto y es negada con vehemencia, de modo que la fórmula se convierte en: "No le amo sino que le odio." Puesto que en la paranoia las percepciones internas son reemplazadas por otras externas, ese odio es representado como una consecuencia 'del odio sufrido por el paciente desde el exterior, llegándose así a la tercera fórmula: "No le amo -le odio- porque me persigue." En las psicosis que aquí tratamos se encuentra oculto un conflicto de otra especie, derivado de una actitud libidinal con predominio del odio. Esta actitud se dirige primero contra los parientes más cercanos, y luego se generaliza. Es posible expresarla en la fórmula siguiente: "No puedo amar a la gente; tengo que odiarla." Los intensos sentimientos de incapacidad que sufren tales pacientes provienen de esta penosa percepción interior. Si el contenido de la percep(5) Véase la nota 2. PSICOSIS MANfACO-DEPRESIV A y ESTADOS ANALOGOS 321 ción se reprime y se proyecta hacia el exterior, el sujeto. cree que no es amado por los que le rodean, sino odiado (nuevamente: primero por sus parientes, etc., y luego por un círculo más amplio de personas). Esta idea es separada de su conexo causal primario junto con su propia tonalidad de odio, para ser asociada a otros defectos psíquicos y físicos (6). Según parece, la acumulación de tales sentimientos de inferioridad favorece la aparición de estados depresivos. Así llegamos a la segunda fórmula: "La gente no me quiere, sino que me odia. .. por mis defectos innatos (7). Por lo tanto, me siento infeliz y deprimido." Sin embargo, los impulsos sádicos reprimidos no permanecen en inactividad; por el contrario, acusan una tendencia a volver a la conciencia y reaparecen bajo diversas formas: en sueños y en actos sintomáticos, pero especialmente en la inclinación a molestar a los demás; en violentos deseos de venganza o en impulsos criminales. Estos estados sintomáticos no suelen ser manifiestos, pues en su mayor parte no son puestos en acción; pero una exploración profunda de la mente del enfermo -como la proporcionada por la catamnesis, por ejemplo- traerá a luz gran cantidad de tales actitudes. Por otra parte, si bien pueden pasar inadvertidas en la fase depresiva, la maníaca ofrece mejores oportunidades para observarlas. En todo caso, más adelante habremos de volver sobre este tema. Es especialmente en relación con tales deseos de cometer actos de violencia o de venganza, cuando los enfermos tienden a atribuir sus sentimientos a la conciencia torturante de sus propios defectos físicos o psíquicos, en vez de referirlos a su sadismo insuficientemente reprimido. Todos los maníacodepresivos tienden a extraer la misma conclusión que Ricardo III, quien enumera todos sus defectos con despiadada crueldad para consigo mismo, concluyendo así: y por lo tanto, ya que no puedo ser amante ... Estoy resuelto a ser villano. Ricardo no puede amar por impedírselo sus defectos, que le tornan aborrecible y le hacen anhelar la venganza. Todos nuestros pacientes desean (6) En muchos casos, particularmente en los más leves, la conexión original sólo está perdida eI1;parte, pero aun así se reconoce con facilidad la tendencia al desplazamiento. . (7) Recuérdese aquí la etimología de la palabra alemana hiisslich (feo): "lo que des- pierta odio". REVISTA DE PS1COANALISIS 1 lo mismo, pero no lo consiguen porque su actividad instintiva está paralizada por la represión. La supresión de estos frecuentes impulsos de odio y venganza da lugar a nuevos estados mórbidos, tales como los sentimientos de culpa. Laexperiencia parece demostrar que cuanto más violentos son los impulsos inconscientes de venganza, tanto más marcada es la tendencia a formar ideas delirantes de culpabilidad. Tales delirios, como se sabe, pueden asumir enormes proporciones, llegando a declarar el enfermo que sólo él es culpable de todos los pecados habidos desde que el mundo existe, y que todas las perversidades se originaron sólo de él. Estos enfermos han reprimido al inconsciente un sadismo insaciable dirigido contra todas las personas. y cosas. Desde luego, la idea de tan enorme culpabilidad es extremadamente penosa para su conciencia, pues donde exista un sadismo fuertemente reprimido, también el estado depresivo tendrá proporcional intensidad. N o obstante, la idea de. culpabilidad ofrece la realización de un deseo: el deseo reprimido de ser un criminal de la peor especie, de haber incurrido en mayor culpa que todos los demás juntos. También esto nos recuerda ciertos procesos psíquicos del neurótico obsesivo, como, por ejemplo, su creencia en la "omnipotencia" de los pensamientos. Frecuentemente sufre angustia por considerarse culpable de la muerte de cierta persona, debido al mero hecho de haber pensado en su muerte. T ambiénen el neurótico obsesivo están reprimidos los impulsos sádicos: al no poder actuar de acuerdo con sus instintos primarios, se abandona inconscientemente a la fantasía de ser capaz de matar por medio de los pensamientos. Este deseo no aparece como tal en la conciencia, sino que adopta la forma de atormentadora angustia. Como resultado de la represión del sadismo, surge la depresión, la angustia y las aütoacusaciones; pero al quedar bloqueada una fuente tan importante de placer, manantial de instintos activos, habrán de reforzarse necesariamente las tendencias masoquistas. El paciente adoptará entonces una actitud pasiva y derivará placer de su sufrimiento y del continuo cavilar sobre sí mismo. Así, aun la más profunda zozobra melancólica contiene una fuente oculta de placer. Antes de que irrumpa el estado depresivo declarado, muchos enfermos manifiestan en sus empresas y en su manera de vivir una energía que supera la común en ellos. Suelen sublimar forzadamente la libido que no pueden dirigir 'hacia sus propósitos cabales, adoptando aquella vía a fin de poder PSICOSIS MANÍACO-DEPRESIV A y ESTADOS AN ALOGOS 323 cerrar los ojos ante el conflicto que albergan y para rechazar el estado mental depresivo que amenaza irrumpir a la conciencia. Muchas veces esta actitud puede mantenerse durante largos períodos, pero jamás de manera completa, pues quien deba luchar durante largo tiempo contra influjos perturbadores, jamás podrá gozar de paz o de seguridad interior. Toda situación que exija una actitud definida en el terreno de la libido, llevará al repentino colapso de su equilibrio psíquico, que tan arduamente se ha procurado mantener. Sus intereses previos (sublimaciones) desaparecen repentinamente en cuanto se desencadena la depresión, y esto lleva a un estrechamiento de su perspectiva mental que puede alcanzar el grado de la monomanía. U na vez manifestada abiertamente la psicosis depresiva, su rasgo cardinal parece residir en la inhibición psíquica, que dificulta el rapport entre el paciente y el mundo exterior. Incapaz de establecer una aplicación persistente y positiva de su libido, el enfermo busca inconscientemente el aislamiento del mundo, y sus tendencias auto eróticas se manifiestan a través de su inhibición. Es cierto' que existen otros mecanismos por los cuales l~s neurosis y psicosis pueden dar expresión sintomática a una tendencia autoerótica, pero el hecho de que en este caso aparezca la inhib~ción en lugar de otro síntoma cualquiera, se explica perfectamente por la circunstancia de que la inhibición también sirve, al mismo tiempo, a otras tendencias inconscientes. Me refiero, en particular, a la tendencia hacia la "negación de la vida". Son especialmente los grados más profundos de la inhibición -o sea el estupor depresivo- los que representan una muerte simbólica. El paciente no reacciona ni aun a la aplicación de poderosos estímulos externos, tal como si en efecto hubiese dejado de vivir. Cabe tener muy en cuenta que en las precedentes observaciones sólo hemos considerado dos causas de la inhibición, mientras que el análisis de cualquier caso revela aun otros factores determin;nres relacionados con las circunstancias individuales del paciente. Si aceptamos las conclusiones sólidamente establecidas de la experiencia psicoanalítica, se nos tornarán comprensibles ciertos rasgos comunes de los estados depresivos, como,.por ejemplo, las frecuentes ideas de pauperización. Así, el paciente se queja de que él y su familia están expuestos al hambre. Si el comienzo de su enfermedad ha sido precedido por una pérdida pecuniaria, declarará que le resulta imposible soportar ese golpe y que está completamente arruinado. Estas extrañas ideas, que muchas veces dominan por completo los pensamientos del paciente, se explican por la identificación de 324 REVISTA DE PSICOANALlSIS la libido con el dinero -del "poder" sexual con el pecuniario (8)_, fenórneno éste que nos es harto familiar. En cierto modo, la libido del paciente ha desaparecido del mundo; mientras los demás pueden seguir invirtiéndola en los objetos del mundo exterior, él ya no posee semejante capital para gastar. Su sentimiento de pauperización deriva de la percepción reprimida de su propia incapacidad para el amor. En los estados depresivos de la involución nos encontramos muy frecuentemente con temores o profundos delirios que giran alrededor de la misma idea. En la medida de mi no muy extensa experiencia psicoanalítica con estos procesos, tengo razones para suponer que los individuos expuestos a tales delirios son aquéllos cuya vida erótica no les ha deparado satisfacciones. Durante la década precedente de su vida han reprimido este hecho, refugiándose en toda suerte de compensaciones. No obstante, sus represiones no alcanzan a hacer frente a la conmoción del climaterio, época en que, por así decirlo; pasan revista a su vida dilapidada y al mismo tiempo sienten que ya es demasiado tarde para enmendarla. Su conciencia se resiste enérgicamente a todas las ideas relacionadas con este hecho, pero al no tener la energía suficiente para desterrarlas por completo, se ve obligada a concederles acceso bajo disfraz. Así, desfiguradas en el delirio de pauperización, siguen siendo dolorosas, pero ya no son tan intolerables como antes. Considerada en su aspecto exterior, la fase maníaca de los procesos cíclicos es .el símil diametral de la fase depresiva. En superficie, el psicótico maníaco parece estar muy satisfecho, y a menos que se realice una investigación más profunda por métodos psicoanalíticos, podría parecer que ambas fases fuesen opuestas entre sí, aun en lo que a su contenido se refiere. Sin embargo, el psicoanálisis demuestra que las dos fases están dominadas por idénticos complejos y que la única diferencia reside en la actitud del paciente frente a los mismos. En el estado depresivo, deja que ellos le aplasten y no ve otra salida de su miseria, sino la muerte (9) ;en el estado maníaco, en cambio, reacciona frente al complejo con indiferencia. Sobreviene la manía cuando la represión ya no es capaz de resistir el asalto de los instintos reprimidos. Especialmente en los casos de grave excitación maníaca, el paciente pierde en cierto modo todo apoyo bajo el impacto (8) El término alemán Vermogen, aquí empleado, significa tanto "riqueza" como "potencia" o "capacidad", en el sentido de potencia o capacidad sexuales. (N. del T. inglés.) (9) Algunos pacientes se aferran a la idea de que podría curarles el cumplimiento de alguna condición exterior; por lo general, sin embargo, el de una que jamás puede ser cumplida .. PSICOSIS MANÍACO-DEPRESrv AY ESTADOS ANALOGOS 325 de aquéllos. Es muy importante la negativa recordar que tanto la libido positiva. como (el amor como el odio, los deseos eróticos corno: la hostilidad agresiva) pueden surgir a la conciencia con idéntica energía. Este estado maníaco, en el cual los impulsos libidinales de ambas especies ganan acceso a la conciencia, vuelve a restablecer un estado en que el sujeto ya se encontró una vez: el estado de su primera infancia. Mientras en el depresivo todo tiende a la negación de la vida, a la muerte, en el maníaco la vida comienza de nuevo. Retorna a una fase en la cual sus impulsos aun no habían sucumbido a la represión, en la cual nada podía prever aun del conflicto que se aproximaba. Tales enfermos suelen decir, característicamente, que se sienten "como si hubiesen nacido de nuevo". La manía entraña el cumplimiento del deseo de Fausto: Devuélveme .el fuego indómito de mi pasión, El celestial deleite del placer sentido; Fuerza del odio, acero de amorosa emoción; Devuélveme el doncel que una vez he sido. La mentalidad del maníaco difiere de los estados normales tanto como de los depresivos; en parte, por su despreocupación y su incontenida alegría; en parte, por su exaltada irritabilidad y sus sentimientos de propia impor- rancia. De acuerdo con las características individuales del enfermo o con la fase en que se encuentre puede predominar la enfermedad, una u otra de estas alteraciones. El afecto placentero de la manía procede de la misma fuente que el placer despertado por el chiste. En consecuencia, cuanto tenemos que decir de aquél, concuerda estrechamente con la teoría de Freud sobre el chiste (lQ). Mientras el melancólico exhibe un estado de inhibición general, en el maníaco hasta las inhibiciones normales de los instintos están parcial o totalmente abolidas. La energía de la inhibición, así economizada, se convierte en fuente de placer, con el agregado de que su carácter es permanente, mientras que el chiste sólo reporta una suspensión transitoria de las inhibiciones. Con todo, la economía de la inhibición no es en modo alguno la única fuente del placer maníaco, pues al quedar abolida aquélla vuelven a tornarse (10) El chiste y su relación con el inconsciente (1905). REVISTA 326 DE PSICOANALlSIS accesibles viejas fuentes de placer que habían sido suprimidas; ello demuestra también cuán profundamente está arraigada la manía en lo infantil. Como tercera fuente de placer puede considerarse la técnica de la ideación maníaca. En efecto, la abolición del contralor lógico y el juego con palabras -:'-dos rasgos esenciales de los procesos ideativos manÍacos- acusan un profundo "retorno a la libertad infantil". La inhibición melancólica del pensamiento tiene su reverso en la fuga de ideas maníaca. En la fase melancólica se produce un estrechamiento del círculo de ideas, mientras que en la fase maníaca cambia con rapidez el contenido de la conciencia. El distingo esencial entre la fuga de ideas y el pensamiento normal reside en que mientras la persona sana, al pensar o al hablar, jamás deja de tener presente el objetivo de sus procesos mentales, el maníaco, en cambio, fácilmente lo pierde de vista (11). Esta diferenciación contribuye a caracterizar el aspecto exterior que ofrece la fuga de ideas, pero no acusa su importancia para el maníaco. Cabe tener especialmente en cuenta que la fuga de ideas le ofrece al enfermo considerables posibilidades de experimentar placer. Como ya lo hemos señalado, se produce una economía de trabajo psíquico al eliminar el contralor lógico y al subordinar la ideación al sonido, en lugar del sentido. Con todo, la fuga de ideas aun tiene otra función que cumplir, esta vez una doble función: le permite al sujeto deslizarse con ligeras alusiones por sobre aquellas ideas que son penosas para su conciencia, como, por ejemplo, las ideas de incapacidad; en otros términos, favorece, como el chiste, el pasaje, a otro círculo de ideas. Además, también permite la alusión jocosa a elementos placenteros que por regla general serían suprimidos. La similitud entre la mente del maníaco y la del niño se manifiesta bajo múltiples formas, de las cuales sólo una habrá de ser mencionada aquí. En los estados más leves de exaltación maníaca, el paciente está dominado por una especie de despreocupada alegría que ostenta carácter a todas luces infantil. El psiquiatra que se ocupe mucho con tales casos advertirá claramente que su rapport con ellos es el mismo que entablaría con un niño de unos cinco años. Las formas más graves de la manía se parecen a una orgía de libertad. El instinto parcial sádico queda libre de sus ataduras. Desaparecen todas las reservas y surge la tendencia a' la conducta inconsiderada y agresiva. En (11) LIEPMANN: U eber ldeeniiucbt (Sobre la fuga de ideas), 1904. PSICOSIS MANfACO-DEPRESIV A y ESTADOS AN ALOGOS m esta fase el maníaco reacciona frente a sucesos nimios con violentos despliegues de ira y con exorbitantes 'sentimientos vindicativos. Así, cuando su exaltación alcanzaba cierta altura, el enfermo ciclotímico que ya hemos presentado solía sentir el impulso de agredir a todo el que no se apresurara a cederle el paso en la calle. Estos casos frecuentemente tienen una desmesurada sensación de poderío, que no miden con la vara de sus actos reales, sino con la violencia de sus instintos, cuya intensidad ahora pueden percibir en grado extraordinario. Con cierta frecuencia aparecen ideas megalomaníacas muy semejantes a las jactancias del niño sobre su sabiduría y su poderío. El caso de ciclotimia que 'ya hemos descripto detalladamente plantea un problema importante para el cual aun no podemos ofrecer una solución definitiva. En efecto, todavía no hemos explicado por qué, cuando el paciente contaba unos 28 años, tuvieron que aparecer sus estados de exaltación maníaca, superponiéndose al estado depresivo que ya existía desde largo tiempo atrás. Podría tratarse de un caso cuya pubertad psicosexual tia se presentó sino mucho después de su madurez física. Los neuróticos frecuentemente nos permiten discernir un retardo similar de la vida instintiva. Construyendo sobre esta hipótesis, aceptaríamos que en su pubertad el paciente no habría experimentado una exacerbación de su vida instintiva, sino que habría sido dominado, a manera de la mujer, por una ola represiva, de modo que sólo hacia el final de su tercer decenio se habría producido el despertar de su instintividad bajo la forma del primer acceso maníaco. Efectivamente, fué por esa edad que sus intereses sexuales se orientaron al sexo femenino, cediendo un tanto su tendencia al autoerotismo. Cabe agregar aquí unas pocas palabras sobre el efecto terapéutico del psicoanálisis. En la fecha .de nuestra comunicación al congreso de Weimar (12), el caso que aquí describimos con mayor detalle ya había progresado en su análisis, al punto que su estructura general era evidente. Con todo, aun quedaba mucho por hacer, y los resultados terapéuticos sólo comenzaban a apuntar. Durante los últimos dos meses y medio se han tornado más manifiestos, pero, naturalmente, aun es imposible formular un juicio decisivo sobre su pronóstico, ya que una mejoría de dos meses significa harto poco después de 20 áños de enfermedad, interrumpidos por intervalos libres de diversa longitud. No obstante, quisiéramos formular los resultados obtenidos (12) Véase la nota 1. 328 REVISTA DE PSICOANALISIS hasta ahora. En el mencionado período no han vuelto a presentarse nuevos estados depresivos, y el último de ellos cedió con gran facilidad. En consecuencia, este paciente ha sido capaz de trabajar en forma continuada. Durante el mismo período se produjeron dos fluctuaciones del estado mental en sentido maníaco, que no podían pasar inadvertidas a la observación atenta, pero fueron episodios mucho más leves que los anteriores estados de exaltación. Además, faltaron en esas oportunidades ciertos fenómenos que anteriormente se habían podido observar con regularidad. Entre ambas fases maníacas no medió ninguna depresiva, como suele ser el caso, sino, en cambio, un estado que podía calificarse de normal, ya que no existía el menor fenómeno ciclotímico. En lo restante, tendremos que seguir el curso ulterior 'de este caso, pero no dejaremos de agregar una observación más: si el paciente logra conservar permanentemente un estado similar al de los dos últimos meses, aun esta mejoría parcial le será de gran valor. En el otro caso de ciclotimia analizado por nosotros, el período de observación fué demasiado 'breve como para poder formular juicio respecto a los resultados terapéuticos. Con todo, comprobamos que su estructura patológica presentaba notable semejanza con la del primer caso. El tercer paciente descripto al comienzo. de este trabajo evidenció de manera singular la eficacia del análisis, pese a la circunstancia de que ciertos hechos. exteriores obligaron a interrumpir el tratamiento al cabo de cuarenta sesiones. Ya en la primera parte de este tratamiento pudimos dominar una depresión melancólica que acababa de desarrollarse en el enfermo, resultádo jamás logrado anteriormente; a medida que proseguía su tratamiento, el efecto se tornó más permanente, manifestándose en una 'decidida mejoría del estado mental y en el considerable aumento de su capacidad de trabajo. Durante los meses siguientes a la interrupción del análisis, el estado mental del enfermo no retornó a su nivel primitivo. Cabe señalar que en este caso se manifestó con toda claridad la actitud predominante de odio, el sentimiento de incapacidad amorosa y la asociación entre el estado depresivo y los sentimientos de insuficiencia. En los dos casos ya mencionados, con depresiones melancólicas iniciales, no se pudo realizar un análisis prolongado debido a dificultades exteriores. Sin embargo, su efecto fué indudable. Gracias a la interpretación psicoanalítica de ciertos hechos y conexiones, logramos establecer con los pacientes una vinculación psíquica mayor de la que jamás se había alcanzado antes. Por lo generales extraordinariamente difícil establecer. una transferencia PSICOSIS MANÍACO-DEPRESIVA y ESTADOS ANALOGOS 329 con estos pacientes que se apartan totalmente del mundo entero, cuando se encuentran en plena depresión. El psicoanálisis, que hasta ahora nos ha permitido superar tal obstáculo, parece ser, por· tal razón, el único tratamiento aplicable a las psicosis maníacodepresivas. Nuestro sexto caso confirma aun más certeramente este criterio, ya que en él pudimos llevar adelante el tratamiento hasta su completa terminación. El resultado fué notablemente bueno. El enfermo llegó al tratamiento 15 meses después de haberse presentado por primera vez su enfermedad, y la terapéutica aplicada en el Ínterin en varios sanatorios sólo había tenido efecto paliativo, al aliviar uno o dos de sus síntomas. A las pocas semanas de iniciar su tratamiento psicoanalítico, el paciente se sentía mejorado en ocasiones, y su profunda depresión comenzó a ceder al cabo de 4 semanas. Manifestaba sentir por momentos la esperanza de que alguna vez podría volver a trabajar. Llegó a alcanzar cierto grado de autorreconocimiento y decía: "Ahora soy tan egoísta, que considero mi destino como el más trágico del mundo." Al tercer mes del tratamiento todo su estado mental era más libre; sus diversas formas de expresión mental ya no estaban tan inhibidas y existían días enteros en que solía sentirse bien, forjando planes para el futuro. A ~sta altura dijo una vez, refiriéndose a su estado mental: "Cuando todo va bien, me siento más feliz y despreocupado de lo que estuve anteriormente." Al cuarto mes manifestó que no sufría niás verdaderos sentimientos depresivos, y durante el quinto mes, en el cual las sesiones ya no fueron cotidianas, pudimos advertir modificaciones innegables en su estado clínico, con evidente tendencia a la mejoría. Al sexto mes el enfermo pudo abandonar el tratamiento, y hasta sus amistades se daban cuenta de la mejoría operada. Desde esa fecha han pasado seis meses sin recidiva alguna. Desde el punto de vista del diagnóstico se trataba, evidentemente, de una psicosis depresiva, y no de una neurosis del climaterio. Desgraciadamente 'noestamos en la situación de publicar los detalles de este caso, pues son de tal Índole que, de hacerlo, no podríamos respetar el incógnito del enfermo. Además, median otras consideraciones que imponen especial discreción, circunstancia muy lamentable desde el punto de vista científico. En lo que se refiere a los resultados terapéuticos obtenidos en este caso, podría aducirse la objeción de que iniciamos su tratamiento precisamente cuando la melancolía estaba a punto de ceder, de modo que ésta también podría haber curado sin intervención nuestra; de ahí podría inferirse que el 330 REVISTA DE PSICOANALlSIS psicoanálisis no posee el valor terapéutico que le atribuímos, En respuesta cabe argumentar que en el curso de nuestra labor hemos tomado todas las precauciones para evitar la caída en semejante error. Al iniciar el tratamiento teníamos ante nosotros un enfermo a todas luces inaccesible a cualquier influenciaexterior y completamente quebrantado bajo el impacto de su enfermedad, al punto que abrigábamos escepticismo en cuanto al resultado del tratamiento. Tanto mayor fué nuestro asombro cuando, después de superar considerables resistencias, logramos explicar ciertas ideas que dominaban completamente al enfermo y pudimos observar el efecto de esta labor de interpretación. Esta mejoría inicial, y todas las subsiguientes, se produjeron inmediatamente después de reducir determinados productos de la represión. Durante todo el curso del análisis pudimos observar claramente que la mejoría corría pareja con el progreso analítico. Al comunicar así los resultados científicos y prácticos de nuestros análisis de psicosis con estados de exaltación y depresión, tenemos bien presente su carácter fragrnentario.. que nos apresuramos a señalar. No estamos en la situación de conceder mayor peso a nuestras observaciones, como bien lo hubiésemos querido, pues no podemos ofrecer una descripción detallada de los casos sometidos al análisis. En lo que se refiere a uno de ellos, ya enunciamos las razones de esta falta. En otros tres casos muy instructivos, también mediaron razones de discreción al comunicar los detalles pertinentes, y esperamos que ningún crítico inteligente nos reprochará esta actitud. Aquellos que se interesen seriamente por el psicoanálisis suplirán los defectos de nuestro trabajo con sus propias investigaciones independientes. Llevamos plena cuenta de que la investigación futura es una imperiosa necesidad, pues ciertos problemas no han sido considerados en nuestro trabajo, y otros sólo lo fueron depasada. Por ejemplo, aunque hemos logrado reconocer hasta qué punto se parecen entre sí los mecanismos psicogénicos de las neurosis obsesivas y de las psicosis cíclicas, no tenemos la menor idea acerca de por qué un grupo de pacientes ha de seguir uno de estos caminos, mientras que otros adoptan el segundo. En cuanto al aspecto terapéutico de la cuestión, cabe agregar algo más. En aquellos enfermos que presentan intervalos libres entre sus accesos maníacos o depresivos, el psicoanálisis debe iniciarse precisamente en este período. La ventaja de tal proceder es obvia, pues no es posible efectuar ningún análisis en pacientes melancólicos profundamente inhibidos, ni en los maníacos con incapacidad de concentración. PSICOSIS MANÍACO-DEPRESIVA Y ESTADOS ANALOGOS 331 Aunque nuestros resultados son incompletos hasta la fecha, sólo el psicoanálisis podrá revelar la estructura oculta de este amplio grupo de enfermedades mentales. Además, los primeros resultados terapéuticos obtenidos en este campo justifican nuestra esperanza de que le esté reservada al análisis la misión de sacar a la psiquiatría del atolladero del nihilismo terapéutico en que se encuentra. Traducido del inglés por L.ROSENTHAL • •
