3.8 Diagnóstico Prenatal por Tomografía y Resonancia Magnética

Diagnóstico Fetal en el Embarazo de Alto Riesgo
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3.8 Diagnóstico Prenatal por Tomografía
y Resonancia Magnética
W. K. Lee y P. Vigil-De Gracia
* Introducción
* Diagnóstico Prenatal por
Resonancia Magnética
* Diagnóstico Prenatal por
Tomografía
INTRODUCCIÓN
Las malformaciones congénitas son la principal
causa de mortalidad infantil en los Estados Unidos 1
y contribuyen de forma sustancial a la discapacidad permanente y hospitalización2. En las últimas
décadas, la mortalidad infantil en Panamá, en algunos países de Latino América y obviamente en
países con alto ingreso per cápita ha caído dramáticamente3-6. La progresiva reducción de la mortalidad infantil por malformaciones incompatibles con
la vida (por ejemplo, anencefalia) refleja medidas
preventivas eficaces y/o una mayor detección prenatal y la terminación electiva del embarazo. Estudios recientes realizados en países desarrollados
han demostrado una disminución en el número de
nacidos vivos con defectos del tubo neural4,5. El
consumo de ácido fólico antes de la concepción y
durante la etapa temprana del embarazo se ha demostrado que reduce el riesgo de defectos de cierre del tubo neural6.
La decisión de terminar un embarazo por defectos congénitos se ha convertido en una opción para
muchas embarazadas en los últimos 20 años con la
llegada del tamizaje prenatal y experiencia médica
en diagnóstico prenatal7. La intervención quirúrgica
se ha convertido en una opción para algunos casos8.
Con el advenimiento del diagnóstico prenatal de
rutina, 18-20% de todos los embarazos con malformaciones mayores terminaron en abortos electivos9.
El ultrasonido ha sido y sigue siendo el método
de evaluación de elección del feto. Es seguro, eco-
* Presente y Futuro del
Diagnóstico Prenatal por
Tomografía y Resonancia
Magnética
* Referencias Bibliográficas
nómico y fácil de realizar; sin embargo, es operador
dependiente y la evaluación puede estar limitada
por la posición fetal, obesidad materna, sobreposición de los huesos fetales y/u oligohidramnios. Es
útil para la evaluación del crecimiento fetal, anomalías fetales, marcadores de aneuploidía, orientación de procedimientos invasivos y el seguimiento
de la función placentaria. Sin embargo, a pesar de
los avances en la ecografía, no es capaz de responder a todas las preguntas. De tal modo, que surge
la importancia de las imágenes por resonancia magnética y tomografía computada como adyuvante a
la ecografía10. Los equipos modernos de resonancia
magnética han ido mejorando permitiendo obtener
imágenes en menos de un segundo. Esto elimina la
necesidad de sedar a la madre o paralizar el feto y
amplían las indicaciones en el diagnóstico prenatal.
DIAGNÓSTICO PRENATAL POR RESONANCIA
MAGNÉTICA
Con los avances tecnológicos en resonancia magnética (RM) se han producido imágenes ultrarrápidas congelando los movimientos del feto sin la necesidad de intervenciones farmacológicas, tomando
menos de un segundo por imagen.
La RM es segura durante el embarazo y no se ha
demostrado efectos a corto o largo plazo en la madre o el feto. Sin embargo, el Consejo Nacional de
Protección Radiológica recomienda la realización de
resonancia magnética del feto a partir del segundo
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Embarazo de Alto Riesgo
trimestre de la gestación. Si el examen es necesario dentro del primer trimestre, los beneficios deben
superar los posibles efectos secundarios. El uso de
contraste con gadolinio intravenoso no se recomienda, ya que el gadolinio quelado atraviesa la barrera
placentaria y el retraso en el aclaramiento en el feto puede aumentar potencialmente el riesgo de exposición a los iones libres11. La RM fetal se realiza
con campos de fuerza de 1,5 T con una duración
de 20 a 30 minutos aproximadamente. La mujer se
coloca en decúbito supino o lateral.
Indicaciones
Sistema Nervioso Central
Las malformaciones congénitas del sistema nervioso central (SNC) son originadas por un insulto al
embrión durante el embarazo. Su etiología es multifactorial. Ocurren en aproximadamente 0,1-0,9%
de los nacimientos12.
leve aislada se considera presente cuando la medición
atrial transversal es de 10-15 mm, y esto se asocia
con otras anomalías, neuronal y somática, en 70-85%
de los casos. Varios estudios han demostrado que las
anomalías que ocurren en relación con la dilatación
de los ventrículos representan mayor morbilidad y
mortalidad. Por lo tanto, el hallazgo ecográfico de
ventriculomegalia fetal sugiere la búsqueda de anomalías del SNC y otras anomalías fuera del SNC.
Las tasas de falsos negativos para la detección de
anomalías asociadas en centros con experiencia en
diagnóstico prenatal son un 10-25%14.
Algunos autores reportan que la RM encuentra
anomalías adicionales en el 50% de los fetos con
ventriculomegalia en ultrasonido. (Fig. 3-197). Una
de las anomalías adicionales más comunes detectadas por RM es la agenesia del cuerpo calloso (Fig.
3-198). Ese tipo de información es importante para la orientación de las pacientes debido a que la
agenesia del cuerpo calloso aislada tiene un buen
pronóstico en el 85% de los casos, mientras que la
agenesia del cuerpo calloso con otras anomalías asociadas tiene un pobre pronóstico15.
Ventriculomegalia
Anomalías de la fosa posterior
La incidencia de ventriculomegalia fetal aislada es
de 0,64 por 1.000 embarazos13. El ultrasonido evalúa
el tamaño de los ventrículos cerebrales al medir el
diámetro atrial del cuerno posterior de los ventrículos laterales. Esta medida no debe exceder de 10
mm durante todo el embarazo. La ventriculomegalia
La RM confirma la presencia de una variante o
malformación de Dandy-Walker (�����������������
Fig. 3-199�������
). También permite hacer el diagnóstico de quiste aracnoideo
de la fosa posterior (Fig. 3-200) y malformación de
Chiari asociado con espina bífida11.
Fig. 3-197. Ventriculomegalia cerebral.
A. ventriculomegalia unilateral. B. ventriculomegalia marcada con una corteza delgada. C. encefalocele.
Diagnóstico Fetal en el Embarazo de Alto Riesgo
La presencia de una cisterna magna de más de
10 mm plantea la posibilidad de una anomalía en
el espectro de malformación o variante de Dandy
Walker, hipoplasia cerebelosa, o un quiste aracnoideo. Sin embargo, la cisterna magna agrandada
también puede ser una variante normal. La megacisterna magna debe ser diferenciada por causas
anormales de ampliación de la cisterna magna. En
la variante de Dandy-Walker, una parte del vermis
cerebeloso está ausente. En la hipoplasia cerebelosa,
el diámetro cerebelar se reduce. En el quiste aracnoideo, las estructuras del cerebelo están presentes,
pero desplazadas. En la megacisterna magna, la cisterna magna se agranda, pero las estructuras cerebelosas están en sus posiciones normales. La ecografía
de anatomía normal de la fosa posterior puede ser
difícil de realizar por la sombra del cráneo fetal, sobre todo en el tercer trimestre. La inclinación extrema del plano de exploración a través de la fosa
posterior puede dar lugar a mediciones falsamente
aumentadas de la cisterna magna. La resonancia
magnética es útil en estos casos, ya que da la tranquilidad a las pacientes que fueron remitidas por el
diagnóstico de anomalía de la fosa posterior debido
a que el cerebelo se muestra mejor en todos los casos por RM. El plano de adquisición se puede optimizar para mostrar el vermis cerebeloso y permitir
la medición de la cisterna magna16.
Fig.v 3-198. Agenesia de cuerpo calloso a. corte sagital b. corte
coronal
Fig. 3-199. Malformación de Dandy Walker.
Espina bífida
Los defectos del tubo neural siguen siendo las
anomalías congénitas severas más comunes, con
una frecuencia de aproximadamente uno de cada
500 a 600 embarazos en los Estados Unidos, y la
mayoría de los casos ocurren sin factores de riesgo
predisponentes17.
La ecografía es muy confiable para la detección
de espina bífida. La RM define el nivel de la lesión
y confirma el diagnóstico, permitiendo un mejor entendimiento a los padres. El pronóstico es definido
por la extensión del disrafismo, ya que las lesiones
más altas tienen peor pronóstico. (Fig. 3-201).
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Fig. 3-200. Quiste aracnoideo de la fosa posterior.
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Embarazo de Alto Riesgo
Los defectos de la pared anterior del abdomen se
ubican en 4° lugar de las malformaciones congénitas, siendo los más frecuentes la gastrosquisis (Fig.
3-202) y el onfalocele (Fig. 3-203) que presentan
una alta mortalidad perinatal.
Los defectos de pared anterior del abdomen presentan una incidencia de 1 en 2.000 recién nacidos
vivos18, siendo los más frecuentes, la gastrosquisis
y el onfalocele, poco frecuentes, la ectopia cordis,
exostrofia vesical y cloaca. Estudios internacionales
reportan un aumento de la incidencia de gastrosquisis y onfalocele en los últimos 30 años19,20.
La aplicación del examen ultrasonográfico como
pesquisa antenatal permite la detección de estos
defectos en el segundo trimestre del embarazo. Ac-
tualmente, la pesquisa se adelanta, gracias a mejores
equipos y mayor experiencia en la interpretación a
un diagnóstico entre las 11 y 14 semanas de gestación. Diferenciar ambas patologías es esencial para
la consejería de los padres y para un adecuado manejo peri y postnatal21,22.
Malformaciones asociadas afectan en un 10-15% al
tracto intestinal (atresias, estenosis, intestino corto),
debido probablemente a fenómenos isquémicos determinados por la obstrucción de las asas. En 4-5% se
asocian malformaciones cardiacas. La incidencia de
anomalías cromosómicas en gastrosquisis es inferior
a 3%. La sobrevida en los últimos años ha mejorado
significativamente y alcanza hoy un 90%23. El pronóstico depende del grado de prematuridad, la presencia de atresias intestinales, grado de disfunción
intestinal inflamatoria, malformaciones asociadas y
de un manejo oportuno y adecuado.
El onfalocele se asocia a otras malformaciones en
40-70%. La incidencia de anomalías cromosómicas es
de 10-40%, incluidas trisomías 13, 14,15, 18 y 2124.
El intestino fetal es bien visualizada por RM. El
meconio tiene baja señal en imágenes T2 y alta señal
en imágenes T1 (Fig. 3-204). Las asas de intestino
delgado lleno de líquido muestra alta señal en T2
y baja señal en T1. De tal modo que la RM provee
información sobre el nivel de obstrucción intestinal. Las imágenes T2 permiten definir la anatomía
de onfaloceles y malrotaciones10.
Fig. 3-202. Gastroquisis.
Fig. 3-203. Onfalocele.
Fig. 3-201. Espina bifida.
A. Corte sagital: meningocele lumbosacro. B. Corte axial de la cabeza: cuernos anteriores puntiagudos de los ventrículos.
Tracto Gastrointestinal