Por favor, complete las preguntas a continuación lo mejor que

Por favor, complete las preguntas a continuación lo mejor que pueda. Puede mandarlas por correo electrónico o guardar
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1. ¿Qué aspectos de su salud quisiera mejorar actualmente?
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2. ¿Cuándo aparecieron sus síntomas? (Después de un evento, accidente, enfermedad, medicamento, etc.)
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3. ¿Qué condiciones agudas tiene en la actualidad (síntomas que tiene ahora o recientemente)?
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4. ¿Qué hace que sus síntomas mejoren o empeoren?
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5. Indique las condiciones crónicas que tenga y qué las hace sentir mejor o peor:
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6. ¿Alguna condición que sólo le da periódicamente o por temporadas? ( por ejemplo, alergias cada otoño, dolores
de cabeza cada mes, etc)
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7. Indique accidentes o lesiones graves y cuándo le occurieron:
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8. Indique cualquier cirugía:(tipo y fecha approximada)
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9. Indique cualquier evento traumático.(emocional, mental o físico)
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¿Cómo está su nivel de energía? (hiperactivo, alto, bajo, etc.)
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Temperatura del cuerpo: (normal, friolento, acalorado, etc.)
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¿Cuántas horas duerme en la noche?
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¿Cuánta sed le da? (poca, mucha, normal) ¿Prefiere bebidas frías, de temperatura ambiental o calientes?
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Problemas de digestión o nutrición (Cuáles comidas se le hacen difícil de digerir, etc)
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¿Cuáles comidas no le gustan? (Especifique si no le gustan por el sabor o si es por la textura)
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¿Tiene antojos de ciertas comidas? ( indique cuáles comidas)
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Nivel de actividad: (caminar, gimnasio, etc.) ¿Cada cuánto tiempo hace ejercicio?
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¿Cómo alivia el estrés? Por medio de: (hacer ejercicio, salir de compras, llorar, leer, comer, etc.)
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Si el comer le alivia el estrés, ¿cuáles comidas le alivian?
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Su temperamento: (pasivo, tranquilo, argumentativo, defensivo, etc.)
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20. Cuando se enferma o esta emocionalmente alterado, ¿que emoción en general sale a la superficie: (Enojo,
miedo, ansiedad, retraído, etc.)
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21. ¿A qué hora del día o de la noche se le empeoran los síntomas? ( Indique la hora específica)
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22. ¿Cuáles enfermedades corren en su familia inmediata (padres y hermano(a)s?
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23. ¿Cuáles enfermedades corren en su familia extendida (tíos, tías y abuelos)?
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24. Indique cuáles medicamentos y suplementos está usted tomando:
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25. Vacunas ( última vacuna y si tuvo usted alguna reacción)
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26. Si la tuvo, ¿qué tipo de reaccion tuvo (sarpullido, baja temperatura, inflamación/dolor en el sitio de la inyección,
fiebre, enfermedad)?
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27. Indique cualquier alergia a: medicamentos, supplementos, comidas, tabaco, etc.
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28. ¿Alguna vez a tenido lesiones a la cabeza: (Cuándo, severidad y cuáles síntomas tuvo después de la lesión)
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29. Desórdenes de la piel: (¿algún sarpullido que ha sido tratado en el pasado?)
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30. Si ha sido tratado por algún sarpullido, ¿con qué? (cortisona, crema, medicamentos sin receta)
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31. ¿Cuánta agua toma usted cada día?
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32. ¿Cuánta azúcar y sal consume cada día?
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33. ¿Toma licor o fuma? ( Cuánto de cada uno)
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34. Por favor, agregue cualquier información adicional que desee y que no le preguntamos anteriormente.
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Marque con una “X” en las cajetillas cualquier síntoma
que tiene. Si fue un síntoma en el pasado, póngale una
“P” y en qué año más o menos lo tuvo.
1. Ligamentos sueltos □
7. Ligamentos estirados □
1. Pies planos □
1. 11. Espuelas de huesos.□
1. Hernia □
1. 11. Tejido conectivo-débil/delgado (piel) □
1. Flacidez de estómago/pechos/brazos □
1.3.11 Niños delgados de piel pálida □
1. 4. 9. 11. Ganglios linfáticos inflamados o duros □
11. Verrugas □
2. Hueso- quebrado o fractura □
2. Sangre delgada□
4. Sangre gruesa □
2. Sangramientos de la nariz □
2. 8. Anemia □
2. 7. Allergias □
2. Eczema □
6.8 Resequedad escamosa de la piel □
2. Se cansa fácilmente □
8. Desea alimentos ahumados o picantes □
8. Desea sal □
2. Sudores repentinos □
2. 9. Marcas blancas de sudor en la ropa bajo axilas □
2. Toma mucha soda o licor□
2. Hormigueo o entumecimiento en los brazos o las
piernas □
2. 5. Calambres de la pantorrilla □
2. Dolores de huesos con cambios del clima □
3. 10. Diarrea o estreñimiento □
3. Hematomas con el menor golpe□
1. 3. 11. Várices o capilares quebrados □
3. Sistema immune débil□
2.3.5 11. Mala concentración o memoria □
2. 3. 8. Manos y pies helados □
8. Frialdad a lo largo de la columna vertebral □
10. Frío constante (cuerpo entero, no puede
calentarse)□
3. 2. 7. 4. Dolores musculares □
3. 6. Inflamación nasal □
3. Tos □
4. Catarro (secreciones blancas o grises espesas) □
6. 3. 4. 11. Catarro (secreciones amarillas espesas) □
6 Constricción en el pecho □
4.3.11 Infecciones de oído/ojos□
6. 9. Conjuntivitis □
5 Párpados caídos □
4. 6. Infecciones- vejiga/ riñones/vesícula biliar □
9. 11. Piedras en la vejiga / riñones / vesícula biliar □
4. 10. Heces de color pálido (falta de bilis) □
4. Come alimentos ricos en grasa □
5. 6. 8. 10. Depresión / ansiedad / pesar □
5. 10. Mal humor/ irritable □
5. Somnolencia/ insomnio □
5. 6. 7. Palpitaciones del corazón □
5. 11. Pérdida de cabello □
5. Miedo sin razón □
5. 8. Herpes Zoster (shingles-sarpullido muy doloroso) □
3. 5. Asma □
6. Flema ruidosa en el pecho sin tos □
6. 9. Problemas o infección del hígado □
6. Soriasis □
6 Caspa □
7. 9. Cólicos de estómago/ cólico □
7. Se le antoja el chocolate □
7. Se muerde las uñas y luego las escupe □
1. 7. Se muerde las uñas y luego se las come□
7. Temblores de músculos/nervios/cara □
2.7.5 Insomnio □
8. 11. Humedad o resequedad excesiva de la piel □
11. Comezones (picazones) □
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8.
8.
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8.
8.
8.
8.
8.
8.
10. Edema (Hinchazones de la piel) □
Ojos resecos o llorosos □
Herpes labial (ampollas en los labios) □
Secreción nasal (líquida) □
Pérdida del apetito □
Pérdida del olfato o del gusto □
11. Dolores de cabeza/migrañas □
10. Infecciones de hongo en la piel □
Mucha sed □
Heces cubiertas de moco □
Llaga de piel causando que suden las palmas/
axilas □
8. 9. Malestares digestivos □
9. Reflujo ácido/ acidez estomacal/ indigestión □
9. Flatulencia excesiva (sin olor) □
10. Flatulencia (con olor de huevo podrido) □
9. 10. 11. Gota (Inflamación articular dolorosa) □
9. Sarpullidos– con ampollas con contenido de color de
miel □
9. 10. Ictericia (color amarillento de la piel) □
9. Lombrices intestinales□
9. Antojos por los dulces y pasteles □
9. Ardor al orinar □
9. Cambios de humor □
8. Articulaciones que crujen al moverse □
2.9.11 Degeneración de las coyunturas □
6. 10. Gripe □
10. Piel sudorosa y pegajosa □
10. Falta de energía en clima húmedo □
10. Músculos de la pantorilla hinchados□
11. Pies sudorosos con mal olor.□
11. Cabeza y cuello sudorosos □
11. Hemorroides □
11. Conducto lacrimal pegajoso □
11. Caries dental o de hueso □
11. Callos o callosidades □
11. Degeneración de los cartílagos de las coyunturas□
11. Periostitis □
3. 4. 11. Tendonitis □
9. 11. Acné □
11. Cuando mueve su cuello escucha un ruido
rechinante.□
11. Piel tensa y brillante alrededor de las espinillas de las
piernas □
11. Abscesos □
3. 8. 11. Fiebre del Heno (Rinitis alérgica) □
1. 2. 8. 9. 11. Urgencia de la vejiga□
3. Tonsilitis (amígdalas inflamadas)□
3. 4. 6. Bronquitis □
2. 11. Talones rajados □
1. Intolerancia a los productos lácteos □
5. 7. Síndrome premenstrual □
3.2. Sofocos □
3.4.Sistema immune débil □
7. Hinchazón abdominal □
□ Alta o baja presión arterial 7.
□ Derrame cerebral/ trombosis / aneurisma
□ Enfermedad cardiaca
□ Colesterol alto o bajo 7.
□ Fatiga crónica / Fibromialgia
□ Fiebre glandular 3. 4.
□ Síndrome de intestino irritable
□ El latigazo-traumatismo cervical
□ Ciática
□ Dolor del coxis
□ Prolapsos o hernias de los discos
□ Cirugías espinales/laminectomía / fusión
□ Hombro congelado
□ Codo de tenista 3. 4. 11.
□ Lesiones de estrés repetitivas 3. 4. 11.
□ Problemas de las rodillas
□ Osteoporosis 2.9.11.
□ Artritis.2.9.11
□ Le salen moretes fácilmente.3.
□ Problemas de la tiroides. 2.7
□ Cirugía de reemplazo o cirugía de cadera /
rodilla/hombro
□ Diabetes tipo 1
□ Diabetes tipo 2
□ Desórdenes neurológicos
□ Buena dieta 80% del tiempo
□ Buena dieta 50% del tiempo
□ Mala dieta
□ Píldora anticonceptiva u otro método
□ Escoliosis 1