Tema de muestra
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3 inmovilidad en el anciano tema José Mª Garrido Miranda, Francisco Cordón Llera y Pilar Expósito Montes 1. INTRODUCCIÓN Definida como la limitación total o parcial de movimiento con dificultades en la deambulación y en los movimientos adaptativos al medio, esta afectación es por derecho propio uno de los problemas de salud más importante con relación a las complicaciones tan severas que produce, y unido a la influencia sobre enfermedades crónicas en su evolución negativa. La persona inmovilizada se encuentra envuelta en un círculo vicioso que comienza en el mismo momento de la inmovilización. Tras ella, la persona sufre alteraciones en aparato locomotor, pero es sin duda la pérdida progresiva de la capacidad restante en cuanto a la movilización uno de los aspectos más relevantes, ya que aquel que menos se mueva tras episodios de afectación de la movilidad y no realice la rehabilitación adecuada, será el mismo sobre el que se cebarán las complicaciones en forma de: rigideces, músculos fláccidos, falta de movimiento articular, problemas para mantener la posición erecta, etc. Estas secuelas le llevarían posteriormente a reanudar la marcha en condiciones de riesgo de sufrir el fenómeno geriátrico de las caídas o desarrollando miedo a caminar por su merma física, causando aún más inmovilidad, ésta a su vez más complicaciones, coronando el proceso con la posibilidad real de desarrollar una inmovilidad severa, cuyas complicaciones afectan no sólo al aparato locomotor, sino también a la salud general, planteando alteraciones de todo tipo, algunas de ellas de evolución mortal. Lo anterior nos tiene que servir para tener claro un objetivo en el abordaje de problemas de movilidad en ancianos. Nos referimos a prevenir, antes incluso de que Valoración de enfermería e intervenciones de soporte en geriatría Tema 3. Inmovilidad en el anciano 567 exista un problema físico en la deambulación, realizando unos programas de ejercicio de mantenimiento en ancianos que además reportarán una serie de beneficios a nivel general notables. Si nos encontramos en el caso de enfermedad instaurada, que cursa con inmovilidad de manera sistemática, actuaremos restaurando la movilidad lo antes posible, bien en su vertiente pasiva, realizada o dirigida físicamente por el fisioterapeuta, o bien en la activa que realizará el paciente por sus propios medios. A la vejez como última etapa de la vida, se le ha atribuido siempre una tendencia al reposo y al sedentarismo, lo que inmediatamente asociamos a merma paulatina de la capacidad de movilizarse del anciano, restringiendo las alternativas de su vida y finalmente desencadenando la postración en una cama, inmóvil, dependiente de otras personas (enfermeros, familiares, etc). La vida de estas personas ha perdido muchos de los motivos (el trabajo es uno de los fundamentales) que le obligaban a desplazamientos diarios, manteniendo así su cuerpo en buenas condiciones y en constante actividad. Pero los anteriores antecedentes no constituyen una característica de todas las personas mayores. Es más, muchas personas realizaron actividades tan inconvenientes en su trabajo que después de su jubilación, todos los años de malas posturas o movimientos bruscos se cebaron en el individuo aceleradamente como dolores procedentes de distintas afectaciones y manifestaciones de enfermedades por acumulación de sobreesfuerzos y desgaste. Y esto sólo representa un ejemplo, pues muchas enfermedades o accidentes durante el envejecimiento pueden acarrear inmovilidad circunstancial, muy peligrosa a medio y Deambulación diaria con ayuda. 568 Valoración de enfermería e intervenciones de soporte en geriatría Tema 3. Inmovilidad en el anciano largo plazo para el anciano, con un alto índice de mortalidad (un tercio de los ancianos inmovilizados mueren pasados tres meses, y más de la mitad después del año), amén de una larga lista de secuelas, muchas de ellas graves. Quizás las más importantes se refieren al aumento del riesgo de aparición de otros síndromes geriátricos, con alto poder incapacitante, tales como las úlceras, caídas, etc. Las condiciones sociales y estrictamente humanas y personales, concretadas en soledad, desamparo, discriminación, arrinconamiento y marginación a veces se bastan por sí solas para mantener a un anciano encerrado en su casa durante días, sentado o en cama, sin deseo alguno de moverse o salir a la calle, realizando los mínimos movimientos, y ello, quizás, sin otras enfermedades físicas que secunden la decisión de inmovilizarse, en régimen de completo aislamiento. Se haya o no sufrido a partir de la tercera edad la inmovilización, una actividad regular prevendrá contra el sedentarismo y los males asociados, o le reconstituirá en parte la capacidad de movimiento tras un tiempo sin tener opción a ello. A pesar del esfuerzo que esto pueda suponer para la persona, constituye la mejor manera de mantener una mínima agilidad y habilidad en una vida satisfactoria. Proponer metas e intentar alcanzarlas son el mejor antídoto contra la inmovilidad en el anciano. No os desaniméis si en un primer momento el anciano se muestra algo reacio, es normal. Pasado un tiempo en el que el ejercicio mejora ostensiblemente el estado del aparato locomotor, y el anciano se encuentra subjetivamente mejor, la adhesión a las actividades de mantenimiento y mejora de la movilidad, se producirá en gran número de ancianos de forma espontánea y voluntaria. Además las relaciones establecidas en el curso de las sesiones de rehabilitación, abren una puerta a nuevas experiencias, aspecto relevante en los mayores, con más intensidad en los institucionalizados. 2. INCIDENCIA Los estudios estadísticos que estiman en casi un 30% las inmovilizaciones en ancianos y que un 20% de los mayores de 75 años no abandonan su domicilio, corroboran las ideas expuestas antes. En este mismo escalón de edad, un 53% sufre muchas dificultades para salir a la calle. Entre los 65 y los 75 años entre un 15 y 18% padecían algún problema para moverse con normalidad. No sólo importa el número de personas con inmovilidad. A efectos prácticos, los datos específicos referidos a la afectación funcional del proceso inmovilizador en la persona mayor, nos serán de gran ayuda en la recuperación y actividades concretas para conseguirlo. Valoración de enfermería e intervenciones de soporte en geriatría Tema 3. Inmovilidad en el anciano 569 3. CAUSAS La inmovilidad en el anciano puede originarse por una extensa lista de causas, muchas de ellas presentes simultáneamente. La falta de fuerza o la fragilidad física, la rigidez muscular, el dolor, alteraciones del equilibrio y problemas psicológicos constituyen los motivos más frecuentes de inmovilización. Antes de enumerar todas aquellos factores que pueden favorecer la inmovilización (Véase tabla 1), nos detendremos más largamente en algunos de los más característicos y relevantes. En principio, una de las afecciones más urgentes de un anciano inmovilizado se expresará como una debilidad generalizada por todo el cuerpo. Estudiar el origen de este debilitamiento, probablemente lleve al descubrimiento de varias enfermedades, muchas de ellas vinculadas entre sí y potenciadoras del efecto nocivo en la movilidad. Al dolor y la enfermedad osteoarticular, debido a sus consecuencias en el anciano, se le atribuyen el mayor porcentaje de inmovilizaciones en la tercera edad. Se debe valorar en este caso si la persona padece osteoporosis, osteomalacia, osteartrosis, enfermedad de Paget, traumatismos y metástasis óseas. Cualquiera de ellas necesita el correspondiente abordaje de la causa. De todas ellas la osteoporosis en la mujer y la artrosis en ambos sexos, constituyen las enfermedades con más incidencia en el mayor. Una de las causas más determinantes para la inmovilización del anciano, se halla en el accidente cerebrovascular. Paliar la gravedad de los déficits funcionales dependería de la exactitud del descubrimiento del trastorno, de las medidas adoptadas en cuanto a rehabilitación, y la vigilancia preventiva sobre posibles contratiempos del tipo de la incontinencia, disfagia, contracturas y apatía de la persona. Además, el anciano con ACV, en ocasiones, ve limitada su capacidad de comunicación, aislándole en su domicilio, con el consiguiente riesgo de inmovilidad por inactividad, o de agravamiento de la capacidad funcional del mayor, en caso de que el ACV ya hubiera cursado con inmovilidad. Una mala visión, una defectuosa audición, o ambas carencias sensoriales a la vez, pueden empujar al anciano a una escasa movilidad, lo cual se puede reparar con lentes correctoras y audífonos, además de la ayuda de familiares y amigos cuando deba realizar desplazamientos. Por otra parte, si la persona mantiene sus pies en mal estado, coartará su capacidad de movimientos, bien sea por alteraciones dérmicas, deformidades o por problemas ungueales. Cuando se sufren alteraciones en el equilibrio y en la marcha, una reacción normal es no moverse por el temor a algún tipo de accidente, como caídas, y si ya se cayó anteriormente, el miedo se multiplicará con el síndrome poscaída, inmovilizándolo aún más. También aparecen temores, aunque de otro tipo (miedo a hacer el ridículo social), si al paciente mayor le afecta la incontinencia urinaria, lo cual le aislará de su entorno social, encerrado en su residencia y, por lo tanto, con una movilidad muy disminuida. 570 Valoración de enfermería e intervenciones de soporte en geriatría Tema 3. Inmovilidad en el anciano Los problemas mentales (estados confusionales, depresión, demencias) pueden conducir a la apatía, a una consecuente falta de actividad. Las demencias agudas, como Alzheimer, consiguen en sus etapas más graves inmovilizar por completo al anciano así como otras afectaciones de orden neurológico como la enfermedad de Parkinson. 3.1. Iatrogenia. La definimos como las nocivas consecuencias de técnicas y procedimientos prestados por los profesionales de la medicina. Aparecerá inmovilidad iatrogénica tanto en técnicas y procedimientos bien aplicados (menos frecuencia), como en acciones incorrectas o innecesarias por parte del profesional sanitario pudiendo provocar una mayor inmovilización del paciente. Tales son inmovilización innecesaria o forzada, no ayudar al anciano ingresado a deambular (creyendo que así le motivamos más), la administración de medicamentos inapropiados, etc. Conseguir mover al enfermo cuando se encuentra hospitalizado (a ir de la cama a una silla, o servirles de apoyo para andar), dentro de sus posibilidades, evitará situaciones graves de inmovilización. Tabla 1 Enfermedades y otros problemas que provocan inmovilidad Causas musculoesqueléticas: • • • • • • • • • • Fracturas de las extremidades inferiores. Artritis inflamatoria. Osteomalacia. Osteoporosis. Osteartrosis extremidades inferiores. Enfermedad muscular primaria o debilidad muscular por hipotiroidismo. Polimialgia reumática. Dolores en los pies debidos a onicolisis, hiperqueratosis, hallux valgus, etc. Pérdida generalizada de masa muscular. Reducción de las contracciones voluntarias máximo por efectos del envejecimiento. Causas neurológicas: • • • • Espondilosis cervical. Demencia. Hidrocefalia normotensiva. Deficiencia de la vitamina B12. Valoración de enfermería e intervenciones de soporte en geriatría Tema 3. Inmovilidad en el anciano 571 • Estenosis espinal. • A.C.V. • Neuropatía periférica. • Cerebelopatía. • Enfermedad de Parkinson. Causas cardiovasculares: • Vasculopatías periféricas. • Miocardiopatía hipertrófica. • Alteración de los barorreceptores por envejecimiento. • Disminución de la capacidad aeróbica máxima conforme se envejece. • Hipotensión ortostática. • Insuficiencia cardiaca congestiva. • Cardiopatía isquémica. Causas pulmonares: • Neumonías hipostáticas. • Enfermedad pulmonar restrictiva. • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Por deterioro sensorial: • Disminución reflejos correctores. • Ralentización en las reacciones. • Reducción sensibilidad propioceptiva y parestesia. • Pérdida agudeza en vista y oído. • Vértigo posicional benigno. • Alteraciones de la marcha. Causas metabólicas y hormonales: • Anemias. • Hipo o hipertiroidismo. • Alteraciones electrolíticas. Causas diversas: • • • • • • 572 Cáncer. Ceguera. Caquexia. Daño tisular. Traumatismo con o sin fractura. Contracturas. Valoración de enfermería e intervenciones de soporte en geriatría Tema 3. Inmovilidad en el anciano • Malnutrición. • Insuficiencia hepática o renal. Causas podológicas: • Verrugas plantares. • Juanetes. • Cuernos. • Alteraciones en las uñas. Causas psicológicas: • Demencia. • Síndrome confusional agudo. • Depresión, desesperanza. • Desamparo. • Apatía, falta de motivación. • Miedo a las lesiones. • Dependencia. • Ganancias secundarias por la discapacidad. Causas ambientales e iatrogénicas: • • • • • • • Barreras arquitectónicas. Hospitalización. Ayuda inadecuada o inexistente. Aislamiento. Incontinencia. Inmovilidad forzada. Impedimentos físicos diversos: problemas con escaleras, mala iluminación, suelos resbaladizos, etc. • Falta de apoyo social, familiar e institucional. • Efectos colaterales de los medicamentos. 4. CONSECUENCIAS La inmovilización puede significar para la persona mayor numerosos y graves trastornos de distinta índole por todo el organismo como incontinencia, pérdida progresiva de fuerza, úlceras por presión, problemas metabólicos, respiratorios, etc. Sin los debidos cuidados, estas dolencias pueden hacerse permanentes, agravando la inmovilización que en un círculo vicioso, arrastrará con el tiempo a más enfermedades, pudiendo llegar en los casos más graves hasta la muerte del mayor. Valoración de enfermería e intervenciones de soporte en geriatría Tema 3. Inmovilidad en el anciano 573 Se suman al deterioro físico producido por inmovilizaciones, las derivaciones sociales y psicológicas concretadas en dependencia, soledad, depresión y disminución de la autoestima. Todas las consecuencias en general pueden crear, si no se intenta evitar, un entorno vital muy desalentador para el enfermo nada propicio en la motivación necesaria en el abordaje del proceso rehabilitador. Consecuencias de la inmovilización Efectos en el sistema musculoesquelético: • • • • • Disminución de la capacidad oxidativa muscular. Dolor. Chasquidos al movimiento. Sensación de inestabilidad en las articulaciones. Compensación perniciosa del movimiento por debilidad de alguna articulación. • Osteoporosis. • Osteoartritis. • Retracciones tendinosas. • Contracturas. • Rigidez y deformidad articular. • Posturas viciosas no fisiológicas. Efectos en el sistema cardiovascular: • Trombosis venosa profunda. • Hipotensión ortostática. • Alteración reflejos vasculares. • Menor capacidad de compensación ante el esfuerzo. • Disminución del riego periférico. • Disminución del volumen-latido. Efectos en el sistema y función pulmonar: • • • • • • 574 Aumento de la producción de moco. Disminución de la ventilación/perfusión. Menor reflejo tusígeno. Aumento de la disnea. Neumonía aspirativa. Neumonía de éxtasis. Valoración de enfermería e intervenciones de soporte en geriatría Tema 3. Inmovilidad en el anciano Efectos metabólicos y endocrinos: • Deficiencias inmunológicas y alteración de la respuesta. • Deshidratación. • Disminución del volumen plasmático. • Disminución de glucosa. • Intoxicaciones relacionadas con la acumulación de toxinas. • Balance negativo de calcio y nitrógeno. Efectos en el sistema gastrointestinal: • Estreñimiento. • Aumento del reflujo de contenido gástrico. • Impactación fecal. • Incontinencia. • Anorexia. • Disfagia. • Alteración del funcionamiento y procesos de digestión. • Dispepsia. • Pirosis. Efectos en el aparato genitourinario: • Incontinencia. • Retención urinaria. • Cálculos renales. • Infecciones en el tracto genitourinario. Efectos sensoriales: • Deprivación sensorial. • Aumento deterioro cognitivo. • Disminución de la sensibilidad táctil. • Deterioro en actividades de comunicación. • Problemas de equilibrio y coordinación. • Insomnio. Efectos psicológicos: • • • • • Depresión. Aislamiento. Descenso del interés por la recuperación. Sentimiento de no ser entendido por los demás Soledad. Valoración de enfermería e intervenciones de soporte en geriatría Tema 3. Inmovilidad en el anciano 575 • Marginación subjetiva o sentida por el mayor. • Sentimientos de culpa. • Fijación obsesiva en controlar todo lo que le rodea. • Descenso de autoestima. • Sensación de ser un estorbo y carga. Efectos sociales: • • • • • Pérdida de actividades de esparcimiento y de relaciones sociales. Pérdida capacidad de cuidar a otros. Disminución de las relaciones sociales. Pérdida de apoyos sociales. Pérdida de autonomía para el autocuidado. 5. VALORACIÓN de la INMOVILIDAD POR ENFERMERÍA A tenor de la extensa relación de enfermedades y distintas circunstancias influyentes en el inmovilismo, la valoración de este problema no puede hacerse frecuentemente sino identificando, estudiando y tratando diversos factores relacionados entre sí. Los múltiples ángulos de acción, obligan a reunir durante el periodo de inmovilización a un conjunto de especialistas en distintas materias, como médicos, fisioterapeutas, enfermeros y auxiliares, asistentes sociales, en busca de un objetivo común. 5.1. Anamnesis. Abordar con preguntas la inmovilización de un anciano, debe dirigirse a aspectos tan importantes como la situación basal del afectado en la época anterior a su inmovilización. Después se averiguará en qué manera se presentaron las manifestaciones que la antecedieron u otros problemas semejantes en el pasado, y qué capacidad de moverse le ha restado. El paciente también debe expresar cómo se siente en estas circunstancias y qué actividades cree que se han visto más afectadas. Se completará la historia clínica incluyendo, además de las causas médicas, los factores sociales y ambientales que puedan asociarse al estado de inmovilización, por ejemplo estados de marginación, vivienda en condiciones pésimas para las condiciones de deambulación, etc. 5.2. Valoración Física. Se realizará un estudio minucioso de los sistemas cardiovascular, respiratorio, aparato locomotor y de las implicaciones neurológicas. La valoración física según lo anterior se dirigiría a detectar: 576 Valoración de enfermería e intervenciones de soporte en geriatría Tema 3. Inmovilidad en el anciano • Problemas vasculares: flebitis, varicosidades, edemas, etc. • Problemas musculares y neurológicos: atrofia, hiper o hipotonia, debilidad, calambres, espasmos, temblor... • Articulaciones: movilidad, inflamaciones, rigidez, deformaciones, amplitud del movimiento articular, dolores... • Desviaciones en la columna. • Estudio de los pies: alteraciones dérmicas, callosidades, alteraciones en las uñas, deformidades en las plantas de los pies.. • Estado de la piel: hidratación, pigmentación, turgencia, maceramiento, etc. • Aspecto de las extremidades: forma, color, descamadas, brillantes, principios de úlcera o las ya instauradas... • Observación de problemas en vista y oído. 6. EJERCICIO FÍSICO EN EL ANCIANO El ejercicio físico supone la mejor y más completa garantía contra el inmovilismo en el anciano. Normalmente en la tercera edad la persona reduce sus actividades, por apatía, cansancio, exceso de peso, problemas musculares u otras causas que le llevan a una vida más sedentaria. Ello puede remediarse con un plan de ejercicios regulares. Los expertos no se cansan de repetir los beneficios causados por una buena práctica física, que mejorando la salud de la persona enriquece su calidad de vida. Beneficios ejercicio físico. 1)Regula la tensión arterial y previene enfermedades del corazón. 2)Mejora circulación, reflejos y energía. 3) Baja colesterol y ayuda a reducir peso. 4)Fortalece huesos, músculos y aumenta flexibilidad en articulaciones. 5)Previene diabetes, insomnio y estreñimiento. 6)Combate osteoporosis, depresión y ansiedad leve. 7)Mantiene cerebro en forma y oxigenado. 8)Elimina sustancias tóxicas. 9)Mejora imagen corporal y autoestima. 10)Aumento seguridad en uno mismo. 11)Controla y previene arterioesclerosis. Valoración de enfermería e intervenciones de soporte en geriatría Tema 3. Inmovilidad en el anciano 577 6.1. Normas para el ejercicio físico en los ancianos. Para aprovechar plenamente el ejercicio físico, y a la vez prevenir situaciones no deseadas, la actividad debe basarse en los puntos siguientes: • Adaptar el nivel de ejercicio físico a las posibilidades de las personas. Por ejemplo, debe vigilar su capacidad cardíaca ante el esfuerzo. La valoración del tipo de prácticas físicas convenientes debe ser establecidas por el médico habitual, tras una revisión general del estado de salud de la persona y de sus necesidades. • Pautas que se recomienda adoptar para prevenir complicaciones durante el ejercicio: –Comenzar el ejercicio físico pausadamente, sin esfuerzos bruscos, practicando un precalentamiento de al menos 5 minutos. Después, paulatinamente se aumenta la intensidad. –Igualmente al punto anterior, cuando se acerque el fin de la sesión física, se reduce en los últimos minutos el ritmo de los ejercicios. Tanto al comienzo como al fin de la sesión realizar estiramientos. –Conviene dividir el plan de ejercicios en periodos cortos, intercalando momentos de actividad fuerte y momentos más reposados. –Se recomienda andar antes que correr, pues los efectos del esfuerzo sobre las rodillas cuando se anda, se reducen a una tercera parte respecto a los causados al correr. Otros ejercicios recomendables pueden encontrarse en ir en bicicleta, la natación, bailar, hacer gimnasia. –No realizar ejercicios en superficies duras. –Planificar ejercicio en colaboración con el mayor, valorando sus preferencias. –Evitar temperaturas extremas. Para ello realizar las actividades siempre en un lugar bien ventilado. –Respirar siempre por la nariz al inhalar, expulsando el aire por la boca. –No iniciar el ejercicio inmediatamente después de comer. Esperar dos horas como mínimo después de la comida para su inicio. –Cuidar y vigilar los ejercicios que puedan provocar hipotensión. –El ejercicio debe dirigirse a reforzar la autoconfianza del anciano. Un plan de ejercicios variado y atractivo, dentro de ciertas posibilidades, contribuirá a arraigar su práctica en la persona. • Un buen método de mantener la forma física de una forma regular, evitando el sedentarismo, son las actividades cotidianas, cuya realización natural y diaria, contribuirá enormemente a mantener la movilidad y la salud, tales como: 578 Valoración de enfermería e intervenciones de soporte en geriatría Tema 3. Inmovilidad en el anciano - - - - - - - - - Cocinar. Barrer, fregar. Hacer las camas. Ir a comprar el diario. Ir a la compra. Cuidar el jardín y las plantas. Sacar a pasear al perro. Pasear con los familiares o amigos. Bajar y subir las escaleras de la casa, y otras muchas actividades del día a día. 7. ABORDAJE DE LA INMOVILIDAD 7.1. Medidas preventivas ante la inmovilización. Si se conocen los orígenes que arrastran frecuentemente al paciente a la incapacidad en el movimiento (tanto las enfermedades, como las diversas causas culpables de este estado), la prevención se centrará en anular total o parcialmente estos factores de riesgo, que pueden desembocar en indeseables complicaciones. El eje de la prevención, entorno a la que girarán todas las medidas adoptadas, consiste en activar tanto como sea posible las capacidades de movilización de los ancianos. Por ello: • Debe practicarse tanto como sea posible la movilidad del paciente en cama y sentado. • Ejercitar el movimiento de las extremidades, así como de todas las articulaciones, para no permitir su entumecimiento y anquilosis progresiva. • Rotar periódicamente la postura del enfermo combinando los diversos cambios posturales. • Practicar ejercicios respiratorios tales como respiración forzada, tos, respiración diafragmática, etc. • Los ejercicios en posición sedente evitan la pérdida de capacidad aeróbica. • Intentar que el paciente permanezca en la posición semi-sentada en la cama. Eso facilitará el trabajo cardíaco, mejora la tensión arterial, reduce las atelectasias e impide las intolerancias ortostáticas, salvo contraindicación en personas con alto riesgo de úlcera. • En general, aumentar la actividad del paciente, estimulando la movilidad, vigoriza las capacidades sensoriales. Valoración de enfermería e intervenciones de soporte en geriatría Tema 3. Inmovilidad en el anciano 579 Adaptación a la movilidad con aparato especial. Por otra parte se pueden adoptar otras medidas beneficiosas para el paciente: • Darle al enfermo la máxima independencia para que realice algunas actividades cotidianas. • Valorar la capacidad de movilidad en función de la realización óptima de actividades de la vida diaria y la necesidad de ayudas de todo tipo (humanas, materiales, económicas, etc). • Estudiar si es posible la cancelación de algunas medidas terapéuticas culpables de restricción física, por ejemplo sondas, medicación tranquilizante o causante de agitación entre otras. • Proporcionar cuando sea factible al enfermo, ayudas mecánicas tales como la muleta, un bastón o un andador. Estas ayudas le dotarán de mayor autonomía para desplazarse, y si consigue dominarlos a fondo puede devolverle mucha de la confianza pérdida, eso sí, si es posible se retirarán ante una mejora ostensible de la deambulación. • Procurar la retirada de cualquier obstáculo que intimide al paciente si intenta moverse. • Revisar la medicación. • Erradicar las barreras arquitectónicas. • Estimular un conocimiento adecuado del medio. 580 Valoración de enfermería e intervenciones de soporte en geriatría Tema 3. Inmovilidad en el anciano 7.2. Manejo complicaciones específicas. Actuaciones de enfermería. 7.2.1. Manejo problemas musculoesqueléticos. • Realización de ejercicios pasivos y activos. • Vigilar la postura y la alineación corporal del paciente. • Prestar atención a los posibles indicadores de hipertonía, atrofia, rigidez, contracturas, etc. • Masajear las zonas afectadas favoreciendo la relajación de los miembros y aumentando el riego sanguíneo. 7.2.2. Manejo de problemas cutáneos. En este apartado la complicación más importante derivada de la inmovilización es la úlcera por presión. Para evitar su posible aparición cambiaremos la postura cada cierto tiempo (1-2 horas normalmente), manteniendo la postura anatómica y la alineación corporal. Evitar que se produzcan fuerzas de cizallamiento y fricción. Cuidar especialmente las lesiones por presión en las prominencias óseas. Se procurará una higiene cuidadosa con los útiles de aseo adecuados a las circunstancias del paciente. Especial cuidado requieren las sábanas, que no deben presentar dobleces y ser suaves. Las almohadillas protectoras de úlceras se situarán en las zonas más proclives a lesiones. Practicar masajes con cierta regularidad al enfermo le reportará beneficios circulatorios, musculares, Movilización del anciano inmovilizado. sensitivos, etc. En estas tareas se pueden usar cremas hidratantes o aceites. Por último, una dieta con el aporte de nutrientes adecuados actuará como un buen complemento a la prevención, que se ocupará principalmente de suministrar las proteínas necesarias, vitamina C y entre un 1,5 y 2 litros de agua diarios hidratando al paciente correctamente. Valoración de enfermería e intervenciones de soporte en geriatría Tema 3. Inmovilidad en el anciano 581 7.2.3. Manejo de los problemas cardiovasculares. Se debe incrementar el tiempo de sedestación, y colocarle en pie con ayuda. Estos actos pretenden controlar la presión arterial, ritmo cardíaco, además de impedir embolismos pulmonares y flebitis. Atender sobremanera cualquier indicador de trombosis venosa como aumento del diámetro de una pierna, entumecimiento, hormigueo, cambio de color en la extremidad, enrojecimiento y calor local, o ante el dolor a la presión de la masa gemelar y problemas en la movilización del miembro. 7.2.4. Manejo problemas respiratorios. Las medidas indicadas para evitar estos problemas se basan en la movilización y en ejercicios respiratorios como los siguientes: • • • • • • Realizar fisioterapia (tos, respiración, expectoración). Usar aerosoles y abundante líquido. Realizar drenaje postural y clapping. Vibraciones (uso discutido). Administrar oxígeno si precisa. Colocar en posiciones que maximicen la ventilación y disminuyan la disnea. 7.2.5. Manejo de problemas genitourinarios. Los cuidados se basarán en el caso de la incontinencia y vaciado incompleto: • • • • • Que el enfermo adopte una posición sentada e íntima. Disponer de retretes apropiados donde puede expulsar la orina. Intentar que el paciente adquiera la máxima autonomía. Reeducación del horario de diuresis. Restringir los líquidos a ingerir a partir de las seis de la tarde (evitando la incontinencia nocturna y disminuyendo el riesgo de caídas). • Prestar atención a las iatrogenias farmacológicas (sedantes, diuréticos, hipnóticos, etc.) causantes de episodios de incontinencia. • Remitir al médico si presenta manifestaciones clínicas alarmantes. • Higiene adecuada en la zona genital. 7.2.6. Manejo de problemas gastrointestinales. Un aspecto fundamental de esta prevención será la dieta, que debe ser: 582 Valoración de enfermería e intervenciones de soporte en geriatría Tema 3. Inmovilidad en el anciano • • • • • • Dieta equilibrada, rica en fibra. Alimentos de fácil absorción y digestión. Procurar que el enfermo coma en compañía y en la postura adecuada. Vigilar el estado de la boca y dientes. Acompañar con agua u otros líquidos. Conceder el tiempo necesario para la alimentación. 7.2.7. Manejo problemas metabólicos. Frente a posibles alteraciones metabólicas se vigilará: • Presencia señales de deshidratación y desnutrición. • Sospechar hipotermia si el termómetro indica una temperatura inferior a 35,5 ºC. Comprobando con la mano la temperatura piel con piel. • Control periódico de la glucemia en diabéticos. En los no diabéticos también se tomarán dichos valores aunque con menos periodicidad. 7.2.8. Manejo problemas psicológicos. Este aspecto se cuidará especialmente para mantener al enfermo con una aptitud activa y combativa ante su padecimiento: • Facilitar la conversación del enfermo, ayudándole a verter sus sentimientos cuando lo necesita. • Alentar al paciente, manteniendo la motivación y evitando así su derrumbe psicológico. • Explicarle los motivos por los que se adoptan determinadas medidas y los beneficios que se esperan de ellas. • Impedir que la inmovilización arrastre a la monotonía y a la apatía. Proporcionarle actividades que le mantengan ocupado y motivado. • Proporcionarle la máxima independencia dentro de sus limitadas condiciones. • Las visitas de familiares y amigos serán la mejor baza para elevar su ánimo. 7.3. Rehabilitación tras un periodo de inmovilización. A los ancianos aquejados por una época de inmovilización puede favorecerles una fisioterapia dirigida a recuperar el tono muscular y adoptar un patrón en la marcha adecuado. Valoración de enfermería e intervenciones de soporte en geriatría Tema 3. Inmovilidad en el anciano 583 Junto a esto, implicarles en una terapia ocupacional centrada en retomar apropiadamente las tareas de la vida cotidiana (lavado, vestido, aseo, uso de retrete, continencia), así como una readaptación a las exigencias de su medio habitual, conformará unas medidas imprescindibles para la recuperación de la persona mayor. Con esto, además de reaprender a valerse por sí mismo dentro de sus condicionamientos, le reportará una autoestima imprescindible para elevar su seguridad y bienestar mental, emocional y físico, en definitiva otorgando calidad de vida. Adicionalmente se deben proporcionar explicaciones y aliento para disminuir la ansiedad ante la expectativa de volver a moverse por sí mismo. Les explicaremos que resulta normal al principio cierto dolor, inestabilidad, inseguridad, Barras de apoyo en la movilización. excesiva precaución, propias del restablecimiento de la movilidad, pero también le comentaremos la desaparición paulatina de los mismos conforme se avanza en la rehabilitación. 7.3.1. Ayudas a la deambulación tras un periodo de inmovilidad. La deambulación ayuda a recuperar la sensación de equilibrio y aumenta la autoestima del paciente. La deambulación debe comenzarse en cuanto las circunstancias, tras una intervención quirúrgica o terapia, lo permitan con unas mínimas garantías. Cuando un paciente permanece hospitalizado por pruebas de estudio, deben caminar dentro de ciertas limitaciones, y si se impusieran restricciones físicas, debe explicársele en qué consisten y los motivos de tales medidas. Las ayudas para la deambulación y sistemas de apoyo de los cuidadores componen ingredientes imprescindibles para tratar al paciente mayor con inmovilismo, pues en muchas ocasiones las carencias no pueden recuperarse totalmente. 7.3.1.1. Preparación del enfermo. En primer lugar, después de una época inmovilizado, se debe recuperar el tono muscular (tensión muscular) necesario para poder andar. El fortalecimiento y recuperación del músculo cuádriceps crural, encargado de la extensión de la pierna y la flexión del muslo, resultará básico. Para ello, el paciente realizará una tabla de ejercicios destinados 584 Valoración de enfermería e intervenciones de soporte en geriatría Tema 3. Inmovilidad en el anciano a este músculo durante una hora aproximadamente, durante varios días, hasta obtener un resultado satisfactorio. Cuando la persona esté preparada para deambular, informarle con precisión de lo que ocurrirá, lo que se espera de él, y si debe haber alguna limitación en su participación (por ejemplo no echar el peso del cuerpo sobre el lado más débil de su cuerpo, distancia a recorrer). Los ancianos, marcadamente aquellos afectados por ACV o por Parkinson, pueden beneficiarse, mejorando los músculos y las vías nerviosas, con ejercicios de movilidad pasiva. 7.3.1.2. Procedimientos en el inicio de la deambulación. En los primeros intentos, después de la cirugía o de enfermedades debilitantes severas, para incorporar al paciente y hacerle andar, dos personas le ayudarán en esta tarea. Esta ayuda, en el inicio de la ambulación, resulta imprescindible para evitar cualquier complicación, como caídas o tensión en la herida. Puede ser útil un cinturón en la parte de la cintura del paciente, para que el enfermero o cuidador lo guíe y apoye, minimizando el riesgo de caída. Proporcionarle un analgésico unos 30 minutos antes del inicio de la ambulación, le restará temor y ansiedad frente a esta tarea, frenando cualquier proceso álgido en el acto de la deambulación, evitando el rechazo consiguiente a la asociación del ejercicio y el dolor. Hay que observar, antes de ponerle en pie, un hecho muy importante: la inmovilización prolongada en cama altera el sentido del equilibrio, pudiendo no estar aún preparado para deambular. Ante esta alteración habrá que ajustar en la posición más baja con la cabecera levantada; sentar al enfermo en el borde de la cama e intentar que se equilibre. Se necesita esperar unos segundos para que el paciente adquiera estabilidad y equilibrio, superando las habituales sensaciones de mareo o náusea. No debe mirar al suelo en ese momento ni durante la ambulación. Después iniciará lentamente los movimientos para incorporarse, comenzando por el apoyo de los pies en el suelo. El enfermo puede apoyarse en: • Dos ayudantes. Recomendable en las primeras tentativas de movilización, ya que el hecho de verse el paciente acompañado y guiado por dos personas reforzará su confianza y seguridad, además de proporcionar una mayor vigilancia sobre cualquier complicación, caídas ante todo. Cada uno de los cuidadores se situará a un lado del anciano, poniendo ambos una mano bajo la axila y otra en el antebrazo. • Un ayudante. Si sólo le acompañara una persona, ésta se colocará tras el paciente que le aguarda de pie, junto a la cama. Sujetar su cintura para proporcionarle estabilidad, y si tiene un lado más debilitado, el ayudante se Valoración de enfermería e intervenciones de soporte en geriatría Tema 3. Inmovilidad en el anciano 585 colocará ahí como sustento, para compensar la debilidad e impedir caídas. La asistencia de una persona supone una mejora en el tiempo de su movilidad, si no continuaríamos realizando la deambulación con dos ayudantes hasta considerar al anciano preparado para deambular con cierta seguridad y autonomía. También, según el estado de su rehabilitación, el enfermo puede servirse de muletas, bastones, andadores, etc. en el caso de comenzar a caminar de forma casi independiente. Las sillas de ruedas pueden utilizarse cuando el enfermo sufre graves problemas de inmovilización. En esta última circunstancia, debe mantenerse la independencia para la transferencia de la silla a la cama o al sillón y no colaborar para mover la propia silla, salvo petición expresa del mayor. A lo largo de la ambulación vigilar cualquier señal de cansancio en el paciente, y en caso de apreciarla devolverle a su cama. Terminada la tarea, y devuelto a la cama, indicar al enfermo que respire profundamente, pues con ello repondrá el oxígeno gastado por los músculos esqueléticos y facilitará la relajación de una actividad, al principio agotadora y estresante. Si el paciente necesitara incluso al caminar bolsas de drenaje y sondas, tras el término de la deambulación se observarán los apósitos, en busca de secreción más abundante y las sondas para ver modificaciones en la cantidad y aspecto del material drenado. He aquí otras actividades enfermeras relacionadas con el problema de la deambulación: - Vestir al anciano con prendas cómodas. - Aconsejar al anciano que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones. - Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno. - Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance del anciano. - Animar al anciano a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia. - Ayudar al anciano a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes posturales. 586 Valoración de enfermería e intervenciones de soporte en geriatría Tema 3. Inmovilidad en el anciano - Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso. - Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde. - Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) par la deambulación si el anciano no camina bien. - Ayudar al paciente en la deambulación iniciar, si es necesario. - Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar. - Ayudar al anciano a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal. - Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de la seguridad. - Animar al paciente a que esté levantado por su propia voluntad, si procede. 7.3.1.3. Educación del paciente y la familia. El anciano puede haber sufrido una larga inmovilización por una determinada enfermedad o por un accidente en un centro hospitalario. Después de recuperado, expedida su alta y de vuelta al hogar, el enfermo y la familia requieren enseñanza sobre la mecánica corporal, las técnicas y las precauciones de seguridad adecuadas para la deambulación y en la realización de todas las actividades que exijan movimiento en general. El propio paciente y la familia observarán el proceso de rehabilitación, y si en un plazo prudente de tiempo la persona mayor no responde a estas técnicas, y su movilización no logra los resultados esperados, acudirá a su médico de siempre, que probablemente le envíe a un terapeuta físico para revertir la situación o a un especialista en trastornos mentales, si el problema radica en la psique del mayor. A continuación enumeramos una serie de actividades relacionadas que ayudarán al anciano a enfocar problema de la inmovilidad : - Ayudar a desarrollar metas realistas a corto y largo plazo en función del nivel de forma física y el estilo de vida actuales. - Proporcionar información sobre los cambios en la estructura musculoesquelética relacionados con el envejecimiento en la estructura neuromusculoesquelética y los efectos de la falta de uso. - Proporcionar información sobre las opciones de secuencia, actividades de extensión específicas, tiempo y lugar. Valoración de enfermería e intervenciones de soporte en geriatría Tema 3. Inmovilidad en el anciano 587 - Ayudar a desarrollar un programa de ejercicios coherente con la edad, estado físico, metas, motivación y estilo de vida. - Enseñar que hay que comenzar la rutina de ejercicios por los grupos de músculos/articulaciones que estén menos rígidos o lesionados y cambiar gradualmente a los grupos de músculos/articulaciones más limitados. - Enseñar a extender lentamente el músculo/articulación hasta el punto de extensión máximo (o punto de razonable molestia) manteniendo la extensión durante el tiempo especificado y posteriormente relajar lentamente los músculos extendidos. - Controlar el cumplimiento de las técnicas y del programa en el tiempo y lugar de seguimiento determinados. Resumen - La inmovilidad tanto parcial como total es un factor que se hace presente con la llegada de la ancianidad. - La inmovilidad afecta a un 30% de los ancianos de los que gran parte no abandonan su domicilio. - Los problemas que son causantes de inmovilidad se clasifican como causas musculoesqueléticas, neurológicas, cardiovasculares, psicológicas, ambientales, etc... - La consecuencias de la inmovilidad son múltiples en función de los diferentes sistemas como musculoesquelético, cardiovascular, genitourinario, metabólico... - La valoración de la movilidad se hará atendiendo a los problemas musculares, estado de la piel, aspecto de las extremidades, articulaciones... - Son innumerables los beneficios de la realización de ejercicio físico en el anciano. - Las normas para la realización de ejercicio en el anciano deberán ser respetadas para la optimización de los resultados. - Ante la inmovilidad, la mejor actuación es la preventiva de la misma. - Enfermería estará preparada para el manejo de las complicaciones derivadas de la inmovilidad a los diferentes niveles. - Es conveniente formarse para intervenir de una forma multidisciplinaria con otros profesionales en materia de rehabilitación del anciano que ha surgido inmovilidad previamente. 588 Valoración de enfermería e intervenciones de soporte en geriatría Tema 3. Inmovilidad en el anciano BIBLIOGRAFÍA Yelnik (A). Consénquences de l´immobilisation. La Revue de Gériatrie 1990. Minaire P. Pathologie de l´immobilité. Ann. Read. Med. Phys. 1986. Harper C. M. y Lyles Y. Physiology and complications of bed rest. J. Am. Geriatric Soc. 1988. Amatrian Artieda, M.D. Iraizoz Apezteguia, I. y Pilar Medina, S. Inmovilidad en el anciano. Revista ROL de Enfermería, nº 174, 1993. Rivollier R., Drevon J. y Minaire P. La mesure d´indépendance fonctionnelle: présentation et applications en réhabilitation gériatrique. La Revue Gériatrie 1993. Herbet, R. Functional decine in the very elderly individuals: a cohort setudiy (thesis), University of Cambridge, Cambridge, 1994. Inmovilismo. Guillén Llera F. et al. Atención a personas mayores que viven en residencias. Madrid, Ministerio de trabajo y asuntos sociales 1998. Guillén F. y Pérez del Molino J. Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico. Massón. Barcelona 1994. Salgado A. y Guillén F.: Manual de Geriatría. 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