Enfermo gran quemado

El enfermo crítico
9. Patología traumática
ENFERMO GRAN QUEMADO
1. Introducción
Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de
diversos agentes físicos (llamas, líquidos y objetos calientes, radiación, corriente
eléctrica, frío), químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones que van
desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras.
Se considera gran quemado todo enfermo con > 20% de SCQ o con comorbilidad que
pueda afectar a su evolución tras el trauma y determine una mortalidad elevada.
El enfermo gran quemado requiere manejo y tratamiento en unidades especializadas de
cuidados intensivos.
Actualmente hay una mejor evolución y supervivencia y una menor incidencia de
complicaciones tras quemaduras extensas, gracias a los avances en 4 áreas:
*mejor resucitación con fluidoterapia,
*tratamiento quirúrgico precoz,
*soporte nutricional efectivo y
*adecuada prevención y control de la infección.
2. Mecanismos
Las quemaduras pueden deberse a 2 mecanismos: térmico y químico.
2.1 Mecanismo térmico:
La quemadura se produce cuando se alcanzan temperaturas superiores a 44º. Pueden
deberse a:
Contacto directo: La intensidad de la lesión dependerá de la temperatura
existente y el tiempo de exposición
Quemadura eléctrica: Aparece cuando la persona se interpone en un
circuito eléctrico con diferente potencial y actúa como conductor de la
corriente eléctrica. Parte de la energía eléctrica se convierte en calorífica
(efecto Joule: calor = voltaje x intensidad x tiempo).
Quemadura por radiación: El calor se produce directamente en el tejido,
como por ejemplo en la quemadura solar.
2.2
Mecanismo químico:
Sustancias químicas de tipo ácido o álcali, producen lesiones similares al mecanismo
térmico al entrar en contacto con los tejidos, y éste efecto destructivo se prolonga
mientras queden restos de producto.
EN ESTA OCASIÓN NOS VAMOS A LIMITAR A EXPLICAR LAS
QUEMADURAS TÉRMICAS DIRECTA DADA LA MAGNITUD DE LA
EXTENSIÓN DEL TEMA
30. Grandes quemados
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3. Fisiopatología
3.1
Alteración local
Se produce destrucción celular directa, coagulación de las proteínas y obstrucción de la
vascularización. Se distinguen tres zonas concéntricas de acuerdo a la profundidad y
distancia al centro de máxima lesión térmica. De fuera a dentro son:
Zona de hiperemia: área eritematosa. Aparece por aumento del flujo
sanguíneo. Generalmente cura.
Zona de éxtasis: dilatación de la microvascularización que está llena de
eritrocitos. Sin tratamiento progresa a trombosis de los capilares y necrosis en
24-48 horas. Con medidas adecuadas es potencialmente salvable.
Zona de necrosis coagulativa: área mas lesionada y presenta obliteración
completa de la microvascularización.
Se produce un aumento de la permeabilidad microvascular, extravasación de líquido y
proteínas plasmáticas a los tejidos circundantes que lleva al edema. Además, la
liberación de varios mediadores bioquímicos producen trombosis de la microcirculación y
aumento de la fragilidad capilar. La permeabilidad capilar tiende a normalizarse a partir
del tercer día, iniciándose un lento período de reabsorción.
En la piel lesionada también se encuentra alterada la función termorreguladora y
protectora, produciéndose pérdidas por evaporación a través de la quemadura que se
calculan según la fórmula:
Pérdidas por evaporación (ml/h) = (25 + %SCQ) x SCT
SCQ = superficie corporal quemada
SCT = superficie corporal total
3.2
Alteración sistémica
Cuando la quemadura alcanza una extensión superior al 20% de la SCT, se produce una
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) por liberación masiva de mediadores
inflamatorios, con repercusión en todo el organismo.
3.2.1
Trastorno hemodinámico
Durante las 36-48 h iniciales se produce edema generalizado por traslocación de líquidos
y proteínas, que junto con las pérdidas por evaporación, provocan hipovolemia con
tendencia al shock.
A partir de las 48 horas aparece un estado hipercinético con aumento del gasto cardíaco
y disminución de las resistencias periféricas, aunque no haya complicación séptica.
Después, durante una semana, el quemado presenta sobrecarga hídrica, por disminución
de la fuga plasmática extravascular y al retorno hacia el compartimento intravascular de
los líquidos secuestrados inicialmente. Existe mayor riesgo ante una alteración de la
función cardíaca y/o renal concomitante.
30. Grandes quemados
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3.2.2 Lesión respiratoria
Constituye la principal causa de muerte inmediata.
Lesión térmica: La lesión por calor suele limitarse a la orofaringe por el
cierre reflejo de la glotis y al alto poder de disipación térmica de estos tejidos.
El calor provoca eritema, edema y ulceración, comprometiendo la
permeabilidad de la vía aérea y produciendo ASFIXIA. El pico de edema
aparece en las primeras 24 horas, pero si la reanimación es insuficiente puede
aparecer más tarde.
Lesión por inhalación de productos de la composición: Los gases
hidrosolubles reaccionan con el agua de las mucosas liberando ácidos fuertes y
álcalis, produciendo edema y broncoespasmo. Los gases poco solubles
producen lesiones en las zonas más distales.
El principal producto tóxico de la combustión es el monóxido de carbono (CO),
que tiene una afinidad por la hemoglobina unas 200 veces superior a la del
oxígeno, produciendo disminución de la concentración de la oxihemoglobina.
Cuando el nivel de carboxihemoglobina es del 20% hablamos de gravedad
media, y muy grave cuando alcanza el 40%. Los síntomas varían desde la
cefalea y náuseas hasta el síncope, arritmias, convulsiones y coma.
Otro gas tóxico de gran relevancia clínica es el cianuro de hidrógeno, que
procede de la combustión de polímeros sintéticos como el poliuretano, y que
interfiere en la oxigenación celular, produciendo hipoxia tisular. Debe
sospecharse ante un cuadro de acidosis láctica e hipoxia, y que no responde
rápidamente a la oxigenoterapia.
Lesión pulmonar de origen endógeno: Los pacientes con quemaduras
extensas pueden desarrollar insuficiencia respiratoria progresiva tras la fase
inicial, aunque no presenten daño directo de la vía aérea por inhalación.
Aparece un incremento del flujo sanguíneo bronquial asociado a un aumento
de la permeabilidad capilar, apareciendo edema bronquial. Además, se
observa obstrucción de las vías respiratorias distales en los primeros días de
evolución, y empeoramiento del intercambio gaseoso.
3.2.3
Infección
La infección constituye la causa más frecuente de muerte retardada. La liberación de
mediadores de la inflamación por los tejidos quemados provoca inmunodepresión.
En la actualidad, el tratamiento antibacteriano tópico y la escisión quirúrgica precoz han
cambiado la evolución típica de infección generalizada a partir de la colonización de la
herida. El riesgo de infección es del 24-31% de los pacientes quemados. El diagnóstico se
basa en:
Secreciones purulentas
Modificación del aspecto del injerto o desprendimiento del mismo en las
primeras 48 horas tras su colocación
Analítica con síndrome infeccioso
Los microorganismos más frecuentes son Staphylococcus Aureus, Pseudomona
Aeruginosa y Acinetobacter baumanii.
30. Grandes quemados
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3.2.4
Otras consecuencias del SIRS
Cuando la quemadura alcanza el 40% SCT se duplica el gasto metabólico en reposo.
Aparece aumento de la lipólisis y neoglucogénesis, resistencia a la insulina y un perfil
hormonal que favorece el catabolismo muscular.
También en las situaciones de quemaduras graves se ha reconocido un estado de
hipercoagulabilidad
con
respuesta
9%
fibrinolítica
inhibida
parcialmente, Cabeza
favoreciendo la aparición de trombosis,
isquemia
Cada miembro superior
9%
generalizada y disfunción multiorgánica.
Parte anterior del tronco
18%
4. Diagnóstico
Parte posterior del
tronco
18%
En el diagnóstico del paciente quemado se
considerar:
Cada miembro inferior
18%
Periné
1%
1. Extensión de las quemaduras
debe
2. Profundidad de las quemaduras
3. Localización
4. Edad del paciente
5. Gravedad
6. Pronóstico
4.1
Extensión
La extensión de la quemadura se calcula como un porcentaje del área de la superficie
corporal total.
Adultos (>15 años): se utiliza la “regla de los nueve de Wallace”, que
divide la superficie corporal en áreas de 9% o múltiplos de 9.
El área de la mano representa alrededor del 1%.
Exclusivamente para quemaduras de segundo y tercer grado.
Regla de Wallace o de los nueves
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Niños (0-15 años): esquema de Lund-Browder.
Esquema de Lund-Browder
4.2
Nacimiento 1 año
5 años
10 años 15 años Adulto
Cabeza
19
17
13
11
9
7
Cuello
2
2
2
2
2
2
Tronco
anterior
13
13
13
13
13
13
Tronco
posterior
13
13
13
13
13
13
Brazo
8
8
8
8
8
8
Antebrazo
6
6
6
6
6
6
Manos
5
5
5
5
5
5
Nalgas
5
5
5
5
5
5
Genitales
1
1
1
1
1
1
Muslos
11
13
16
17
18
19
Piernas
10
10
11
12
13
14
Pies
7
7
7
7
7
7
Profundidad
Primer grado: afectan a la parte superficial de la epidermis. No se
consideran en el cálculo de la extensión de la quemadura,
Características:
-
Eritema
-
Dolor (por irritación de las teminaciones sensitivas)
-
Curación rápida (7días)
-
No secuelas
30. Grandes quemados
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Segundo grado: afectan a epidermis y parte de la dermis. A su vez se
clasifican en:
o
Superficiales: afectan al tercio superficial de la dermis (dermis
papilar). Se produce trombosis de los microvasos, con aumento de la
permeabilidad y pérdida de gran cantidad de líquidos, que dan lugar a
la formación de flictenas.
Características:
o
-
Eritema
-
Muy dolorosas
-
Flictenas que al romperse tienen un color rojo intenso
-
Humedas
-
Vascularización (relleno capilar a la presión digital)
-
Curación en 1-2 semanas por reepitelización a partir de restos de
dermis profunda
-
Secuelas estéticas
-
Si se complica puede profundizarse
Profundas: afectan a casi la totalidad del espesor de la dermis (dermis
papilar y reticular)
Características:
-
Superficie roja y parte mas profunda blanca
-
Indoloras (por destrucción de terminaciones nerviosas)
-
Flictenas de color menos intenso y menos dolorosas
-
Reepitelización muy lenta (meses)
-
Secuelas estéticas y/o funcionales (cicatrices hipertróficas)
-
Puede requerir escarectomía tangencial
-
Curación por cicatrización o injerto
Tercer grado: implican una destrucción total de epidermis y dermis.
Características:
-
Escara pálida, negruzca o pardusca
-
Indoloras
-
Sin flictenas
-
No sangran tras la escarificación
-
Secuelas estéticas y funcionales
-
No epitelizan
-
Curación por injerto o colgajos
Cuarto grado: afectan estructuras profundas, como músculos, tendones o
huesos.
Características:
-
30. Grandes quemados
Desbridamiento
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-
Amputación
La quemadura es un proceso dinámico, de tal manera que en la primera valoración
puede ser subestimada. La quemadura puede profundizarse en condiciones de
reanimación inadecuada, comorbilidad, edad avanzada e infección.
4.3
Localización
Las siguientes se consideran áreas especiales por su connotación estética y/o
funcional:
4.4
-
Cara
-
Cuello
-
Manos y pies
-
Pliegues articulares
-
Genitales y periné
-
Mamas
Edad
El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de la vida:
4.5
-
Pacientes < 2 años
-
Pacientes > 60 años
Gravedad
La gravedad de una quemadura depende de:
Extensión, profundidad y localización
Etiología de la quemadura
Edad del paciente
Presencia de lesiones por inhalación
Lesiones coexistentes o patologías asociadas
Clasificación de las lesiones por quemadura (American Burn Association)
Características
Quemadura
grave
Quemaduras
moderada
Quemadura
leve
2º grado (adultos)
> 20% SCT
10-20% SCT
< 10% SCT
2º grado (niños y
ancianos)
> 10% SCT
5-10 % SCT
< 5% SCT
3º grado
> 5% SCT
2-5 % SCT
< 2% SCT
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Lesión por
inhalación
Presente o
sospechada
No sospechada
No sospechda
Lesión por
electricidad
Si
No
No
Areas primarias
Afectadas
No afectadas
No afectadas
Patología
concomitante
Si
No
No
Entorno de
tratamiento
Cuidados
críticos
Sala
“convencional”
Ambulatorio
SCT: Superficie corporal total
Areas primarias: cara, ojos, orejas, periné, manos, pies, grandes
articulaciones
4.6
Pronóstico
El pronóstico de la quemadura depende de:
Factores no modificables
o
Extensión de la quemadura
o
Profundidad
o
Edad
o
Daño de la vía aérea por inhalación de humo
o
Comorbilidades
o
Sexo (menor supervivencia en las mujeres)
Factores modificables
o
Calidad del tratamiento inicial

Mantenimiento de la función respiratoria

Resucitación adecuada con fluidos
Mortalidad del quemado según el número de factores de riesgo (Modificado de Ryan et al.
Objective estimates of the probability of death from burn injuries. N Engl J Med 1998;
338:362-8.)
Factores de riesgo
Número de factores
presentes
Mortalidad estimada
(%)
SCQ > 40%
0
0,3
Edad > 60 años o < 2 años
1
3
Afectación vía aérea
2
33
3
87
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5.
Manejo del “Gran quemado”
5.1
Rescate, evaluación y manejo inicial
En su atención inicial hay que seguir las prioridades ABC como en cualquier paciente
traumatizado.
La atención en la escena y en las primeras horas del enfermo gran quemado se basan
en 3 puntos:
Retirar la fuente de calor.
Desnudar al enfermo y retirar las prendas que no estén adheridas a la piel.
Medida específica: enfriamiento de la quemadura precozmente, en los
primeros 30 min., con el objetivo de disminuir su temperatura por
trasferencia de calor al líquido de lavado, limitando la profundidad de las
lesiones.
Se pueden utilizar gasas empapadas en agua durante 15 minutos en zonas
pequeñas o 5 minutos en quemaduras extensas.
Intubación endotraqueal ante:
o
Sospecha de daño en la vía aérea por inhalación de humo
o
Afectación de la totalidad de la cara
o
Estado de coma
o
Sospecha de intoxicación por monóxido de carbono o por cianuro
o
Dificultad respiratoria de cualquier causa
La IOT debe
afectación de
endotraqueal
facial y a la
graves.
ser precoz, antes de que aparezcan signos o síntomas de
la función respiratoria, ya que en ese momento la intubación
puede resultar muy dificultosa o imposible, debido al edema
obstrucción crítica de la vía aérea, con complicaciones muy
Canalizar vía venosa: para iniciar la administración de fluidos.
Si se desconoce exactamente la superficie quemada: cristaloides (Ringer
Lactato o NaCl 0,9%) a dosis de 20 ml/kg/h.
Si shock persistente en caso de quemadura por llama en espacio cerrado,
sospechar una intoxicación cianhídrica que justifica la administración precoz
de hidroxicobalamina a dosis de 4-5 gramos (en el niño 70 mg/kg).
La vía será preferentemente periférica, aunque en enfermos
quemaduras extensas el acceso central será el único posible.
5.2
5.2.1
con
Atención en el medio hospitalario
Medidas generales
Hay que descartar lesiones asociadas traumáticas que puedan resultar mortales
en esta fase.
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Conflictos propios de la asociación quemadura grave-politraumatismo
(Modificado de Rosenkranz KM, Sheridan R. Management or the burned trauma
patient: balancing conflicting priorities. 2002; 28: 665-669)
Asunto
Problema
Solución
TCE
La fluidoterapia IV puede
exacerbar el edema
cerebral
Control estricto de la
fluidoterapia
Monitorización de PIC
Infección más frecuente a
través de la piel quemada
Colocar sólo si absolutamente
necesario y en piel no
quemada.
Retirar prcozmente.
Atb profilácticos.
Drenaje torácico
Riesgo aumentado de
infección
Intentar colocar en zona no
quemada. Retirar lo antes
posible. Atb profilácticos.
Analgesia en
traumatismo torácico
El catéter epidural aumenta
el riesgo de infección
Colocar sólo si es
absolutamente necesario y
en zona no quemada.
Preferible vía IV. Retirar lo
antes posible. Atb
profilácticos.
Diagnóstico de lesión
abdominal
La quemadura abdominal y
el estado hiperdinámico
pueden enmascarar la
lesión
TAC abdominal en pacientes
estables. Ecografia es
preferible a PLP
Manejo no quirúrgico
de lesión abdominal
Observación dificultada por
vendajes y edema
TAC y/o ecografia seriados.
Cirugía en las lesiones
graves.
Fractura de miembros
y quemaduras
La fijación interna a través
de la zona quemada tiene
alto riesgo de infección
Se recomienda la fijación
externa precoz y cobertura
con injertos de forma
simultánea.
PLP: Punción lavado peritoneal
5.2.2
Soporte hemodinámico. Fluidoterapia.
*Objetivo: evitar el shock hipovolémico y el fallo renal.
*Indicada en las primeras 48 horas de evolución y en quemaduras superiores al 1520% de SC en adultos o > 10% SC en niños.
*Existen múltiples protocolos de resucitación de pacientes quemados, pero las
fórmulas de reposición son orientadoras y deben adaptarse según la respuesta clínica.
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Fórmulas de resucitación de pacientes quemados
(Modificado de Ruiz Gimeno JI. Cuidados intensivos y manejo anestésico en el
quemado. 2009; 185-202)
Primeras 24 horas
Segundas 24 horas
Fórmula de Evans Coloide- 1 ml/%SCQ/peso
½ de los cristaloides del 1º día
(“regla del 50”)
Salino- 1 ml/%SCQ/peso
½ de los coloides del 1º día
Dextrosa 5% para
pérdidas insensibles
Dextrosa 5% para pérdidas
insensibles
RL- 1,5 ml/%SCQ/peso
Como fórmula de Evans
Fórmula de
Brooke
Coloide- 0,5
ml/%SCQ/peso
½ en primeras 8h
½ en 16 h restantes
Fórmula de
Parkland
RL- 4 ml/%SCQ/peso
Fórmula de
consenso
(Sheridan)
RL a 2-4 ml/%SCQ/peso
0,3-0,5 ml/%SCQ/peso
Dextrosa 5% en cantidad
necesaria para mantener diuresis
½ en las primeras 8h
½ en 16h restantes
Cristaloide: cantidad necesaria
para mantener el flujo urinario.
Coloide: (albúmina 5% en RL
SCQ 30-50%: 0,3 ml/%SCQ/kg
SCQ 50-70%: 0,4 ml/%SCQ/kg
SCQ 70-100%: 0,5 ml/%SCQ/kg
Actualmente existe consenso de no administrar coloides en las primeras 24 horas por el
riesgo de aumentar el edema.
El principal parámetro de vigilancia es la diuresis horaria, que debe mantenerse en flujos
de 0,5-1 ml/kg/h en el adulto y 1-2 ml/kg/h en el niño. Tras la fase inicial, puede existir
poliuria osmótica secundaria a hiperglucemia, el aporte de coloides o la nutrición. Se
considera adecuado un Volumen de 1500-2000 ml/dia en el adulto.
Es aconsejable mantener una Tam>60 mmHg en el adulto, y una frecuencia cardíaca en
torno a 80 lpm.
A partir del 3º día de evolución, las necesidades hídricas se calculan con la fórmula:
Aportes hídricos (ml/dia) = 1500 x SCT + (35 + SCQ) x 24
El uso de vasopresores no está indicado en las fases iniciales, siendo necesario en casos
de inestabilidad hemodinámica con adecuado relleno vascular.
30. Grandes quemados
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5.2.3 Soporte ventilatorio
El daño de la vía aérea por inhalación de humo se produce tanto por el efecto térmico
como químico de los productos de la combustión. La mayoría de las manifestaciones de
la lesión pulmonar aparecen después de varias horas de latencia, por lo tanto es muy
importante que ante cualquier anomalía (estridor, disfonía, diseña...) se debe proceder a
la intubación profiláctica. El análisis de gases arteriales no es útil, puesto que la
obstrucción de la vía aérea puede producirse de forma brusca.
El tratamiento es sintomático:
Humidificación del aire inspirado
Oxigenoterapia
aerosoles broncodilatadores
Fisioterapia respiratoria
Ventilación mecánica si existe indicación, con presión espiratoria positiva y
ventilación de protección pulmonar (disminución de Volumen corriente e
hipercapnia permisiva)
Ante una intoxicación por CO, el tratamiento se basa en la administración de oxígeno a
altas concentraciones. La semivida de eliminación de la carboxihemoglobina es de 250
minutos respirando aire ambiente y tan solo de 40 minutos respirando oxígeno al 100%.
Sospechar intoxicación por cianuro en una víctima de un incendio que se encuentra
inconsciente y con signos de hipoxia tisular. Tto:
* hidroxicobalamina, quelante que aumenta la excreción renal del cianuro, (4gr
diluidos en 250cc en 15 min.)
*o tiosulfato sódico, que transforma el cianuro en tiocianato, que es menos tóxico
(125-250 mg/kg).
5.2.4
Control del dolor
La analgesia del paciente quemado resulta especialmente difícil de lograr. El dolor integra
dos componentes, un dolor de fondo, continuo, sobre el que se superpone un dolor
agudo, de gran intensidad, provocado por las distintas maniobras terapéuticas.
El tratamiento se basa en:
*opiáceos iv en pc.
*”bolos”adicionales para el dolor agudo.
*como coadyuvantes: antidepresivos, ansiolíticos, antiepilépticos o AINEs…
5.2.5.
Soporte nutricional
La situación de hipermetabolismo y catabolismo requiere un aporte nutricional adecuado.
El íleo gástrico inicial junto con la necesidad de cirugías repetidas obliga en la práctica a
combinar la vía enteral con la parenteral.
Las necesidades calóricas están en relación con la superficie quemada, y suponen de 3540 kcal/kg/dia. Para calcular los requerimientos calóricos se considera más adecuada la
medición mediante calorimetría indirecta.
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Las calorías suministradas deben proceder en un 60-65% de los glúcidos, un 5-15% de
lípidos, y en un 25% de las proteínas, en una relación calorías no proteicas/ gr. nitrógeno
del 80-90/1, y entre 1,5-2 gr prot/kg/dia.
Existen otros tratamientos farmacológicos que contrarrestan el aumento de las hormonas
catabólicas. La insulina tiene un efecto anticatabólico y debe administrarse para
conseguir un estricto control de la glucemia. También el propanolol ha demostrado ser
eficaz para reducir la pérdida muscular en el niño quemado.
5.2.6.
Control de la infección
Vigilancia bacteriológica: Cultivos de rutina, al menos dos veces por
semana (orina, herida, faringe y esputo). Se desaconseja la antibioterapia
profiláctica, pues aumenta el riesgo de infecciones graves más precoces y
por microorganismos resistentes. La profilaxis solo está indicada tras
escarectomías y tras la realización de autoinjertos, especialmente mallados.
Cuando se sospeche infección, la elección del antibiótico se hará dirigida por
el conocimiento previo de los microorganismos colonizadores y su
antibiograma.
Tratamiento tópico antimicrobiano: limitan la proliferación bacteriana
sobre la escara y previenen el crecimiento invasivo en el lecho de la
quemadura. Se utiliza sulfadiacina argéntica, sola o en combinación con
nitrato de cerio. Este tratamiento se complementa con balneoterapia o
inmersión en agua y limpieza por arrastre.
Aislamiento del paciente: Disminuye las infecciones, retarda su aparición
y disminuye la mortalidad.
Descontaminación digestiva selectiva: Medida efectiva para el control de
la infección de procedencia endógena.
6.
Tratamiento quirúrgico
Indicado en las quemaduras de 2º grado profundo, 3º y 4º grado.
Se distinguen 2 tipos de tratamiento quirúrgico posquemadura.
Escarectomía o incisión (de urgencia): se realiza en quemaduras
circunferenciales de tronco y extremidades para evitar el riesgo de síndrome
compartimental.
Escisión y cobertura: eliminación de la escara y cobertura de la zona con
autoinjertos mallados de piel del enfermo procedente de áreas no afectadas.
Si debido a la extensión de la quemadura no se puede disponer de piel sana
del propio enfermo, existen coberturas artificiales, como por ejemplo las
láminas de queratinocitos autólogos. Debe realizarse en el mismo acto
quirúrgico. En cada sesión no deben superarse el 20% de SC. En
quemaduras extensas el proceso debe repetirse cada 2-4 días.
A largo plazo la cirugía se encargará de las secuelas, bridas y cicatrices hipertróficas,
que presenten repercusión sobre la forma y función de la zona afectada.
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6.1.
Complicaciones perioperatorias
Pérdidas por evaporación: por aumento de la demanda metabólica y a la
elevación térmica. Los indicadores de la volemia serán la diuresis y la
natremia.
Sangrado: Se calcula una pérdida de 4 ml/cm2 resecado ó 100 ml por cada
1% de SC resecada. El único tratamiento eficaz es la trasfusión de hematíes.
Se recomienda mantener un hematocrito en torno al 30%.
Sobrecarga hidroelectrolítica: debida al excesivo aporte de líquidos para
contrarrestar la hipovolemia. Causan edema de pulmón, dificultando la
extubación y prolongando los días de ventilación mecánica.
Hipotermia: se recomienda evitar los escalofríos postoperatorios, ya que
aumentan la necesidad de O2 un 500%, y pueden movilizar injertos.
Hipocalcemia: Acentuada con la administración de hemoderivados de
manera rápida. Se recomienda un aporte de cloruro calcio de 5 mg/kg
cuando el ritmo de trasfusión es superior a 1 ml/kg/min.
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