formulario que debe completarse al solicitar autorización para

Av. 25 de Julio Vía Puerto Marítimo, Base Naval Sur
Telf: (593-4) 2481300 Fax: (593-4) 2485166 e-mail: [email protected]
Guayaquil - Ecuador
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FORMULARIO QUE DEBE COMPLETARSE AL SOLICITAR AUTORIZACIÓN
PARA EFECTUAR INVESTIGACIONES CIENTÍFICAS Y/O
TECNOLÓGICAS MARÍNAS EN AGUAS DE JURISDICCIÓN NACIONAL
SOLICITANTE “DATOS”
NOMBRE:
DOMICILIO
PROFESIÓN
NACIONALIDAD
ORGANISMO PATROCINADOR DE LA INVESTIGACIÓN
NOMBRE ( INSTITUCIÓN O LABORATORIO)
TIENE REPRESENTANTE EN ECUADOR:
NO
SI
EN CASO AFIRMATÍVO INDIQUE NOMBRE Y DIRECCIÓN
NOMBRE
DOMICILIO
NOMBRE DEL AGENTE DE NAVES:
CARACTERÍSTICAS DEL BUQUE
NOMBRE:
TIPO DE EMBARCACIÓN
POSEE HELICÓPTEROS:
ESLORA m.
MANGA m.
NO
CANTIDAD
SI
NACIONALIDAD
PUNTAL m. DESP. MÁXIMO VELOCIDAD
CALADO m
TIPO DE HELICÓPTERO
No. MATRÍCULA
TONELAGE REG. GRUESO
TONELAGE REG. NETO
OTROS DATOS:
PARTICIPANTES
NOMBRE ( CAPITÁN DEL BUQUE)
GRADO
NOMBRE
NOMBRE ( JEFE CIENTÍFICO)
RANGO
INST. A QUE PERTENECE
NÓMINA DE CIENTÍFICOS PRINCIPALES
TÍTULO/ESPECIALIDAD
ESPECIALIDAD
INSTITUCIÓN A QUE PERTENECE
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PARTICIPANTES ECUATORIANOS EN BUQUES EXTRANJEROS
PROGRAMA DE INVESTIGACIÓN:
No. DE VACANTES PARA CIENTÍFICOS ECUATORIANOS
PUERTO DE EMBARQUE NACIONAL/EXTRANJERO
OBJETIVOS PRINCIPALES
ORGANISMO ECUATORIANO DE INVESTIGACIÓN CON QUIÉN SE HA COORDINADO
OBSERVACIONES QUE SE EFECTUARÁN ( INDICAR: SALINIDAD, TEMPERATURA, REFRACCIÓN SISMICA , ETC.)
RESULTADO DE LA INVESTIGACIÓN
COPIAS DE LOS DATOS QUE SERÁN ENTREGADOS AL INST. OCEANOGRÁFICO DE LA ARMADA EN FORMA DE :
TIPO
IMPRESO
CANTIDAD
DISC. EXT. PORTATIL
CD
DVD
VIDEO
CINTAS
FOR. ARCHIVO
OTROS:
PILOTAJE
EL BUQUE REQUIERE PRÁCTICO EN:
PUERTOS DEL CONTINENTE, DESDE HASTA
ISLAS OCEÁNICAS DESDE HASTA
PUERTO
DE PROCEDENCIA (ULT. PTO. EXTRANJERO/RECALADA)
1er. PTO./RECALADA EN ECU.
DD
MM
AA
OTROS PUERTOS DE RECALADA
PUERTO
DD
MM
AA
FECHA DE ZARPE
PUERTOS DE SALIDA DE ECUADOR
FECHA DE ZARPE
TIEMPO DE PERMANENCIA EN ZONA MARÍTIMA DIAS
DE HASTA 200 MILLAS BAJO JURISDICCIÓN
NACIONAL
TRANSMISIÓN DE RADIO
SEÑAL DE LLAMADA
DETALLE DE FRECUENCIAS
EMISIÓN PARTICULAR
FRECUENCIA TIPO EMISIÓN
FRECUENCIA EN QUE DARA LA
POSICIÓN DIARIA EL BUQUE
TIPO DE TRANSMISIÓN PODER
SALIDA DE WATTS
ESTACIÓN DE COMUNICACIONES CON SUS SEÑALES DE LLAMADA:
INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN
INDICAR TODOS LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN CON QUE CUENTA EL BUQUE Y CUALQUIER OTRO
ELEMENTO QUE ACREDITE QUE SE TRATA DE UN BUQUE DE INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA, DETALLANDO LAS
PRINCIPALES ESPECIFICACIONES TÉCNICAS
FIRMA DEL SOLICITANTE