06.- CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y CLINICA

06.- CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y CLINICA
Dra. Guarrera Gladys
Dra. Facchini Mónica
Dra. Armatta Ana María
CRITERIOS DIAGNOSTICOS del DSMIV para ANOREXIA NERVIOSA
a) Rechazo a mantener el peso corporal igual ó por encima del valor mínimo normal
considerando la edad y talla (por ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al
85% del esperable, ó fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período
de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior del 85% del peso
esperable).
b) Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso
normal.
c) Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su
importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso
corporal.
d) En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos
tres ciclos menstruales consecutivos (Se considera que una mujer presenta amenorrea
cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, por ej.,
con la administración de estrógenos).
Subtipos:
Restrictivo: durante el episodio de AN el individuo no recurre regularmente a atracones
o a purgas (por ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o
enemas).
Compulsivo/Purgativo: durante el episodio de AN, el individuo recurre regularmente a
atracones o purgas (por ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos
o enemas).
CRITERIOS DIAGNOSTICOS del DSMIV para BULIMIA NERVIOSA
a) Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:
1. Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (por ej., en un período de dos
horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingeriría en un período de
tiempo similar y en las mismas circunstancias.
2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (por ej., sensación de
no poder parar de comer o no poder controlar el tipo ó la cantidad de comida que se está
ingiriendo).
b) Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso,
como son provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros
fármacos; ayuno y ejercicio excesivo.
c) Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar como promedio,
al menos dos veces a la semana durante un período de tres meses.
d) La autoevaluación esta exageradamente influida por el peso y la silueta corporal.
e) La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.
Subtipos:
PRIMERA PARTE: Criterios Diagnósticos, Clínica y Complicaciones - Pag. 1
Purgativo: durante el episodio de BN, el individuo se provoca regularmente el vómito, o
usa laxantes, diuréticos ó enemas en exceso.
No purgativa: durante el episodio de BN el individuo emplea otras conductas
compensatorias inapropiadas como el ayuno ó el ejercicio intenso, pero no recurre
regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos ó enemas en exceso.
PRIMERA PARTE: Criterios Diagnósticos, Clínica y Complicaciones - Pag. 2
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTERIA NO ESPECIFICADOS (DSMIV)
La categoría trastornos de la conducta alimentaria (TCA) no especificada se refiere a los TCA que
no cumplen los criterios para ningún trastorno de la TCA específica.
Algunos ejemplos son:
1. En mujeres se cumplen todos los criterios diagnosticos para la anorexia nerviosa, pero las
menstruaciones son regulares.
2. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa excepto que, a pesar de
existir una pérdida de peso significativa, el peso del individuo se encuentra dentro de los limites
de la normalidad.
3. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa con la excepciòn de que los
atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de dos veces por
semana o durante menos de tres meses.
4. Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir pequeñas
cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal ( por ej., provocación del
vómito después de haber comido dos galletas).
5. Masticar y expulsar, pero no tragar cantidades importantes de comida.
6. Trastorno por atracón: se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de la conducta
compensatoria inapropiada típica de la bulimia nerviosa (para los criterios que se sugieren).
TRASTORNOS DE LA COMPULSION ALIMENTARIA (DSMIV)
a) Episodios recurrentes de compulsión alimentaria. Un episodio de compulsión alimentaria
caracterizado por:
- Comer durante un breve período (ej.: 2 horas) una cantidad de por la cantidad que est
1. comida considerada definitivamente mayor de lo que la mayoría de las personas comerían
durante un período similar en circunstancias similares.;
2. Un sentimiento de falta de control sobre los episodios, (por ej.; un sentimiento de no poder
parar, ni controlar qué está comiendo, ni su cantidad).
b) Los episodios de compulsión alimentaria están asociados por lo menos a tres (3) o más, ítems
siguientes:
(1) Comer más rápido que lo usual.
(2) Comer hasta sentirse inconfortablemente “lleno”.
(3) Comer grandes cantidades de comida sin sentir hambre,
(4) Comer sólo por sentirse retraído por la cantidad que está comiendo.
(5) Sentirse decepcionado, deprimido, o culpable después de una superingestión.
c) El episodio de compulsión alimentaria provoca un marcado malestar;
d) Los episodios de compulsión alimentaria ocurren como promedio 2 veces por semana durante
seis meses.
e) El episodio de compulsión alimentaria no está asociado con el uso regular e inapropiado de
comportamiento compensatorio (ej. del tipo purgativo, ayunos, o ejercicio excesivo) y no ocurre
exclusivamente durante el curso de la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa.
ASPECTOS CLÍNICOS
COMPLICACIONES
DE
LOS
TRASTORNOS
ALIMENTARIOS
PRESENTACION DEL CUADRO
PRIMERA PARTE: Criterios Diagnósticos, Clínica y Complicaciones - Pag. 3
Y
SUS
En reglas generales el cuadro clínico de la anorexia nerviosa va a estar determinado por las
consecuencias de la desnutrición y en el caso de la bulimia por las consecuencias de las conductas
purgativas. La mayoría de los cambios somáticos resultantes de la inanición autoprovocada se
revierten después de la recuperación nutricional.
ANOREXIA NERVIOSA
La paciente llega a la consulta generalmente acompañada por un familiar ya que no reconoce su
enfermedad; lo que comenzó siendo una dieta para perder peso se ha convertido en una verdadera
obsesión por los alimentos y un temor mórbido a engordar, pudiéndose constatar una profunda
alteración en la conducta alimentaria ( dieta restrictiva que pueden o no estar acompañada de
episodios de atracones y conductas compensatorias). Por otra parte se observa una alteración
importante de la imagen corporal, ya que a pesar de su delgadez la paciente manifiesta que debe
perder peso porque “se sienten gorda”. Esto puede estar acompañado de una intensa actividad
física, que tiene como finalidad la pérdida o el control del peso.
También se observa en estas pacientes referencias sobre su irritabilidad, insomnio y aislamiento
social.
Presentan amenorrea como consecuencia del bajo peso, la desnutrición y el estrés
emocional. En ocasiones la amenorrea puede preceder a la pérdida de peso pudiendo en algunos
casos constatarse una alimentación caótica previa y/o trastornos emocionales.
La obsesión por la preparación de los alimentos así como el conocimiento excesivo acerca de los
mismos es un rasgo característico que también se observó en personas sometidas a inanición en
forma voluntaria. Estos conocimientos frecuentemente son utilizados por la paciente para justificar,
frente a quienes la rodean, su actitud hacia la comida, por ejemplo: dejar de comer carnes rojas por
no ser saludables, apartar las grasas por el colesterol, y así sucesivamente ir apartando grupos
alimentarios completos. También pueden esgrimir razones digestivas (pesadez, molestias
indefinidas, constipación) para sostener el rechazo al alimento, pasando a consumir comidas muy
poco elaboradas, poco condimentadas, siendo esto un arma con la cual sostienen la tenacidad para
rechazar el alimento, dando preferencia a los vegetales, las frutas, los lácteos generalmente
descremados, gelatinas y todo tipo de alimento diet.
Las cantidades que consumen son muy pequeñas pero su distorsión hace que se refieran a las
mismas como si fueran porciones muy grandes; comen muy lentamente y cada vez con mayor
frecuencia lo van haciendo en soledad.
Al ingreso la paciente se presenta, lúcida, muy adelgazada, con aspecto aniñado, en el examen
físico se constata palidez marcada, piel seca, coloración amarillenta (sobre todo de palmas y
plantas), cabello seco y quebradizo, lanugo, uñas quebradizas, alteración del esmalte dentario (en el
caso de la anorexia nerviosa purgativa con vómitos), disminución del tono muscular, mamas
hipotróficas, extremidades frías y cianóticas, abdomen aplanado, cuerda cólica, bradicardia e
hipotensión.
Signos
Bajo peso
Inanición
Piel seca, amarillenta.
Lanugo
Caída de cabello
Erosión dental
Edema
Hipotensión
Bradicardia
Hipotermia
Acrocianosis
Hipotrofia mamaria
Síntomas
Agitación
Amenorrea
Constipación
Intolerancia al frío
Fatiga
Irritabilidad
PRIMERA PARTE: Criterios Diagnósticos, Clínica y Complicaciones - Pag. 4
BULIMIA NERVIOSA
Estas pacientes consultan por ellas mismas, no son traídas al consultorio; entre sus antecedentes se
encuentra una historia de sobrepeso real o supuesto y generalmente consultan por lo caótico de su
patrón alimentario y la sensación de descontrol que experimentan.
Su ansiedad por lograr un adelgazamiento rápido, las lleva a realizar dietas muy restrictivas que no
pueden sostener, favoreciéndose la instalación de periodos de ayuno que se alternan con atracones y
vómitos. Aparece aquí el vómito como método de adelgazamiento acompañándose del uso de
laxantes y diuréticos con el consiguiente desequilibrio hidroelectrolítico.
El atracón (o binge) se caracteriza por la sensación de pérdida de control frente a los alimentos, por
su carácter de compulsión; por lo tanto la ingesta calórica puede o no ser importante,
difernciándose así el binge objetivo (2.500 a 5.000 cal.) del subjetivo (100 a 600 cal.). La
frecuencia del binge es variable, pudiendo producirse algunas o varias veces por semana y varias
veces dentro de un mismo dia.
Los alimentos ingeridos son hipercalóricos y de fácil ingestión, siendo la velocidad y la sensación
de descontrol lo que dan su carácter patológico; el episodio terminará con el dolor epigástrico, el
sueño o la interrupción por parte de terceros.
Esta conducta es solitaria, secreta, el paciente siente culpa y vergüenza por lo realizado. Este acto
va seguirse de las diferentes conductas compensatorias.
También aquí el la obsesión por el peso y la alimentación es central, ocupando todos los
pensamientos de la paciente e impidiéndole su realización en otras áreas de su vida.
Un 40% de estas pacientes cursan con antecedentes de abuso de drogas o alcohol.
A la consulta la paciente puede presentar peso normal, bajo o sobrepeso, pudiendo referir
parestesias, calambres, ardor o dolor retroesternal y constipación. Al examen físico pueden
constatarse signo de Russell (escoriaciones en el dorso de la mano), pérdida de esmalte dentario,
hipertrofia parotídea, arritmias cardiacas y edemas.
Signos
Síntomas
Signo de Russell (lesión en dorso de mano)
Erosión dental00000
Edema
Hipertrofia de glándulas salivares
Cara “hinchada”
Dolor abdominal/”hinchazón”
Quejas dentarias··00000000
Debilidad
Constipación
Oligomenorrea/irregularidades menstruales
COMPLICACIONES FISICAS (ve cuadro correspondiente)
Las complicaciones médicas juegan un rol muy importante en el curso de los trastornos
alimentarios. Es fundamental tener en cuenta el estadío y la dinámica de la patología en cuestión y
el posible abuso de sustancias y comorbilidades en juego.
Riñón, Fluidos y Electrolitos
Las alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico pertenecen a las complicaciones que requieren
mayor cuidado dentro de los trastornos alimentarios. La combinación de pérdida de peso, vómitos
, uso de laxantes y diuréticos se convierten en una mezcla altamente peligrosa que ponen en riesgo
la vida del paciente.
La deshidratación es una de las características que, cuando es mínima, es difícil de detectar; esta se
producirá por las pérdidas de líquidos debido a las conductas purgativas y/o a la disminución del
PRIMERA PARTE: Criterios Diagnósticos, Clínica y Complicaciones - Pag. 5
consumo de los mismos en algunos casos. La hipoperfusión renal producto de la hipovolemia y la
vasoconstricción conlleva a disminución del filtrado glomerular y al incremento de los productos
nitrogenados en sangre (urea, creatinina y ácido úrico), insuficiencia renal aguda pre-renal. La
depleción de volumen produce la activación del sistema renina-angiotensina e hiperaldosteronismo
secundario y edemas periféricos en consecuencia. Otra causa de insuficiencia renal aguda es la
rabdomiólisis por hipofosfatemia como complicación de la realimentación.
Las alteraciones electrolíticas que se encuentran con mayor frecuencia son: Hipokalemia (<3.5
mEq/l) ,aumento del bicarbonato (>28 mEq/l) y alcalosis metabólica hipoclorémica que pueden
indicar la presencia de vómitos y/o el consumo de diuréticos, la hipokalemia puede llegar a tener
consecuencias severas como son las taquiarritmias, íleo paralítico y nefropatía tubulointersticial.
Esta última se encuentra asociada frecuentemente a una alteración de la capacidad de concentración
renal (diabetes insípida nefrogénica) como resultado de la pérdida o disminución de la
sensibilidad a la acción de la ADH (hormona antidiurética) a nivel del túbulo colector. La
deficiencia de K debe sospecharse ante la presencia de pérdida de fuerza muscular, parestesias,
poliuria, polidipsia y nicturia. La restricción alimentaria per sé no se asocia con potasio bajo.
Cuando la paciente utiliza como recurso purgativo el abuso de laxantes solamente hay tendencia a
la acidosis metabólica hiperclorémica. Con gran frecuencia estos cuadros no son puros ya que las
pacientes pueden provocarse el vómito y al mismo tiempo abusar tanto de laxantes como de
diuréticos.
La hiponatremia (<135 mEq/l)) es frecuente en la anorexia nerviosa debido a un consumo
excesivo de agua que puede estar motivado por un cuadro psiquiátrico de potomanía o por lo que es
más frecuente por la intención de falsear el peso corporal sumado a una secreción inadecuada de
hormona antidiurética, pudiendo llevar en casos extremos al grave cuadro de intoxicación acuosa
con convulsiones y coma, la hiponatremia también puede ser causada por una deshidratación
hipotónica como consecuencia de las conductas purgativas crónicas manifestándose como
desorientación, miastenia, hipotensión ortostática y sequedad de piel y mucosas.
La hipomagnesemia (<1.5mEq/l) puede provocar calambres musculares, espasmos intestinales,
hipokalemia y arritmias.
La deshidratación y niveles altos de oxalato de calcio en orina serían responsables de la formación
de litiasis renal en algunas pacientes con anorexia nerviosa.
En caso de conductas purgativas crónicas se produce un pseudo síndrome de Bartter caracterizado
por alcalosis metabólica, hipokalemia, hipocloremia, poliuria y deshidratación.
Disturbios hidroelectrolíticos en los trastornos alimentarios
ACIDOSIS
METABÓLICA
CONSTIPACIÓN
ANOREXIA
DÉFICIT DE
SODIO
ABUSO DE
DIURETICOS
ABUSO DE
LAXANTES
DÉFICIT DE
POTASIO
VÓMITOS
DÉFICIT DE
CLORO
PRIMERA PARTE:
Criterios Diagnósticos, Clínica y ALCALOSIS
Complicaciones - Pag. 6
↑ RENINA
METABÓLICA
ANGIOTENSINA
ALDOSTERONA
Aparato Cardiovascular
Las alteraciones cardiovasculares son de suma importancia ya que constituyen una de las
principales causas de mortalidad. En la anorexia nerviosa puede observarse una progresiva
disminución de las medidas cardíacas, sobre todo de la masa ventricular izquierda, con
adelgazamiento de las paredes del corazón y reducción de las cavidades; su posición se hace más
vertical debido a la pérdida de peso y la reducción de la grasa pericárdica por la desnutrición. Estos
cambios en la estructura cardíaca se ven compensados por la hipotensión, la disminución de la
demanda de oxígeno y la reducción del volumen sanguíneo, preservando de ésa forma la función
sistólica y el volumen minuto. La hipotensión y la bradicardia de ser severas pueden determinar
la hospitalización.
También es dable observar extremidades frías y cianóticas (acrocianosis) debido a la hipotensión,
la disminución del volumen circulatorio y la vasoconstricción.
La vasoconstricción periférica tiene la función de mantener un volumen circulatorio útil, la
tensión arterial y conservar el calor corporal, todas estas, respuestas frente a la desnutrición. La
suma de hipotensión, déficit alimentario y alteraciones electrolíticas llevan a disminuir la
eficiencia miocárdica pudiendo llegar a la insuficiencia cardíaca, en los varones con anorexia
nerviosa que presentan taquicardia hay que considerar la posibilidad de insuficiencia cardíaca
congestiva.
También se ha descripto prolapso de la válvula mitral como resultado del disbalance entre el
tamaño de la válvula y el volumen ventricular y miocardiopatía por ipeca.
Las alteraciones electrocardiográficas que pueden observarse son: bajo voltaje, prolongación del
intervalo QT (en pacientes con anorexia nerviosa , aun en ausencia de anormalidades electrolíticas),
alteración del intervalo QRS, depresión del segmento ST, alteraciones de la onda T, con
aplanamiento ó inversión, onda U prominente.
Como complicación de la realimentación puede observarse fallo de bomba probablemente por
hipofosfatemia.
Sistema Endócrino
Los cambios hormonales asociados a los trastorno alimentario están directamente asociados a la
desnutrición.
La amenorrea (por pérdida de la pulsatilidad del factor liberador de gonadotrofinas) es uno de los
signos sobre los que se apoya el diagnóstico de anorexia, se asocia con niveles basales disminuidos
de gonadotrofinas secundarios a una pobre estimulación de LHRH probablemente mediado por la
hipoleptinemia, dando lugar a un hipogonadismo hipogonadotrófico y niveles bajos o indetectables
de estradiol. Hay un regreso al patrón hipofisario prepuberal especialmente en los valores de LH.
En 1/3 de las pacientes con bulimia podemos también encontrar amenorrea y en otro 1/3
encontraremos irregularidades menstruales. En los hombres el bajo peso se asocia con
hipogonadismo y niveles bajos de testosterona sérica. Se cree que es necesario sobrepasar un
umbral de peso o de grasa corporal para una pulsatilidad normal de la hormona liberadora de
gonadotrofinas pero el mecanismo subyacente para dicha asociación aun no se conoce. Se sabe que
la leptina (la proteína producto de la expresión del gen ob en los adipocitos) es una hormona que
intervendría en la regulación de las funciones reproductivas y enviaría la señal al hipotálamo
cuando la masa grasa disminuye. Los niveles de leptina se encuentran disminuidos en los pacientes
con anorexia nerviosa y esto está íntimamente vinculado a la masa grasa. A pesar que la
reanudación de la menstruación típicamente acompaña a la ganancia de peso en algunos casos la
amenorrea persiste a pesar de haber alcanzado un peso normal y podría ser atribuido a un bajo
porcentaje de grasa corporal, a un consumo inadecuado de grasas en la alimentación, a ejercicio
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excesivo, a la presencia de depresión o al consumo de psicofármacos (ver capítulo: Abordaje
psicofarmacológico de los trastornos alimentarios).
En la anorexia nerviosa es dable encontrar un pseudohipotiroidismo o “sick euthyroid síndrome”
caracterizado por: disminución de T4 , T3 disminuida o normal , T3 reversa elevada y niveles
normales de TSH (ver capítulo: Comorbilidad y abuso de sustancias).
Otros hallazgos son el hipercortisolismo ( cortisolemia y cortisol libre urinario elevados) tanto en
pacientes con anorexia nerviosa como en pacientes con bulimia nerviosa de peso normal, falta de
supresión por dexametasona. Como ya fue señalado hay aumento de CRF relacionado a la
disminución del apetito y posiblemente a la depresión (ver capítulo: Conducta alimentaria y
neurotransmisión). La glándula adrenal tendría una respuesta exagerada frente a la ACTH lo que
sugiere que la corteza adrenal funciona de manera hipertrofiada.
La pubertad y la menarca suelen retrasarse en las pacientes con anorexia nerviosa trayendo
aparejado una pérdida en el crecimiento en altura.
También se han descripto niveles basales elevados de hormona de crecimiento y aumento de la
misma durante la fase de sueño de ondas lentas probablemente como una respuesta compensadora a
la hipoglucemia y la hipoaminoacidemia a través de la movilización de los depósitos grasos.
Habría también una disminución en la producción de somatomedina C.
Aparato Respiratorio
La pérdida de peso cuando es importante puede condicionar la aparición de neumotórax por
pérdida de elasticidad pleural. Las complicaciones más severas se encuentran en la bulimia nerviosa
producidas por los vómitos, donde puede observarse neumonía por aspiración, neumotórax y
neumomediastino por aumento de la presión intratorácica.
La función pulmonar puede estar severamente perturbada por alteración en la contractilidad del
diafragma que es reversible si se compensa la desnutrición.
Sistemas Hematopoyético e Inmune
Una consecuencia frecuente y reversible de la malnutrición es la hipoplasia reactiva de la médula
ósea que también se encuentra en otras situaciones de bajo peso prolongado. La anemia que se
encuentra habitualmente es normocítica normocrónica; puede ser ferropénica (hipocrómica) por
malnutrición, (baja ingesta de carnes) ó por sangrado intestinal (gastritis erosivas, esofagitis, abuso
de laxantes) por lo cual, es conveniente investigar sangre oculta y ferritina sérica. Más raramente
será por déficit de B12 o ácido fólico (anemia megaloblástica) (VER). También es dable encontrar
leucopenia que puede asociarse a linfopenia o linfocitosis relativa. La hemoglobina puede llegar a
encontrarse elevada como consecuencia de la deshidratación, por lo cual al rehidratar al paciente,
puede observarse un descenso de la hemoglobina y el hematocrito. La sideremia puede ser normal
pero la transferrina habitualmente se encuentra descendida. En pacientes sumamente emaciados la
trombocitopenia acompañada de púrpura es criterio de internación.
Sistema inmune: a pesar de la leucopenia y de las disminución de los niveles de inmunoglobulinas
y complemento la inmunocompetencia está intacta en la mayoría de los casos por lo cual es raro
observar infecciones serias u oportunistas en estos pacientes. Algunos estudios han demostrado que
en pacientes con anorexia se constata una disminución de los linfocitos CD 8 manteniéndose
intacto el nivel de los CD 4 (en otros estados de deprivación nutricional disminuyen
significativamente los CD 4, siendo la causa de las graves infecciones). Cuando desarrollan un
estado infeccioso, éste suele ser de suma gravedad ya que como resultado de la leucopenia y la
hipotermia pueden no desarrollar fiebre o leucocitosis, siendo de suma importancia en estos casos la
medición de la eritrosedimentación y la PCR (proteína C- reactiva) .
Aparato Digestivo
Inapetencia, constipación, pesadez postprandial, disfagia, náuseas y vómitos (casi siempre
provocados) son los síntomas referidos con más frecuencia en ambas patologías.
A nivel orofacial puede observarse, agrandamiento de las glándulas salivares (parótidas,
submaxilares y sublinguales) que puede ir acompañado de sequedad de boca, hiperamilasemia y
PRIMERA PARTE: Criterios Diagnósticos, Clínica y Complicaciones - Pag. 8
dolor, queilosis, erosión del esmalte dentario, por efecto de los vómitos, caries, gingivitis y
retracción gingival.(ver capítulo odont.)
El tracto digestivo alto puede sufrir de esofagitis pudiendo llegar en algunos casos al síndrome de
Mallory Weiss, hemorragia digestiva, úlcera gástrica y como complicación de la realimentación
dilatación gástrica aguda. Una observación frecuente es la disminución del vaciado gástrico que
conlleva a sensaciones de plenitud ante la ingesta de pequeñas cantidades de alimento.
Las enzimas hepáticas pueden estar aumentadas (hepatitis nutricional), de existir un aumento de la
bilirrubina indirecta debe considerarse la posibilidad de un síndrome de Gilbert (5% de la
población) ya que éste se exacerba con el ayuno.
La motilidad intestinal se encuentra disminuida dando lugar a distensión abdominal flatulencia y
constipación. Hay descripciones de íleo paralítico, síndrome de la arteria mesentérica superior,
pancreatitis (por realimentación y por BED), colon catártico por abuso de laxantes con
destrucción de los plexos mioentéricos (ver capítulo: Comorbilidad y abuso de sustancias), colitis
necrotizante , hemorroides y el prolapso rectal.
Sistema Musculoesquelético y Metabolismo mineral
La pérdida de masa ósea es una de las complicaciones más serias y más frecuentes que acompaña
a la amenorrea y la desnutrición. Un 50% de las personas que padecen anorexia nerviosa presentan
mediciones de densidad mineral ósea 2DS por debajo de lo normal y tanto el hueso cortical como el
trabecular se encuentran alterados. La pérdida de masa ósea en mujeres jóvenes puede ocurrir aun
después de períodos cortos de enfermedad (6 meses) y también puede ocurrir en hombres. Dado que
la pérdida de masa ósea puede persistir aun después de la recuperación del peso, las mujeres con
historia de anorexia nerviosa estarían un mayor riesgo de fracturas a largo plazo. La pérdida de
masa ósea en la anorexia nerviosa cuando es severa probablemente sea causada por una serie de
factores: falta de estrógenos, deficiencias vitamínicas y de micronutrientes, hipercortisolemia y un
efecto inhibidor directo de la desnutrición sobre la formación de hueso y la función osteoblástica.
Cuando esto se produce en la adolescencia la alteración del pico de masa ósea acarrea severa
osteopenia. (ver capitulo óseo).
La hipocalcemia (<8.6mg/dl) puede ser debida a deficiencia de calcio pero también a la alcalosis ,
pudiendo estar asociada a cambios en el ECG. En el diagnóstico diferencial la tetania por
hipocalcemia debe ser distinguida del cuadro por hiperventilación.
La hipofosfatemia (<3.5mg/dl) puede ocurrir como complicación de la realimentación pero
también por abuso de diuréticos. La hipofosfatemia severa puede ser fatal, produciendo
descompensación cardiopulmonar, arritmia, acidosis metabólica, polineuropatía, delirio,
alteraciones en los eritrocitos y en la capacidad fágica de los leucocitos y rabdomiólisis.
También a causa del bajo peso se puede observar debilidad e hipotonía muscular marcada con
atrofia de fibras musculares tipo I y II. y miopatía proximal, siendo ésta última criterio de
internación.
Metabolismo
La hipoglucemia es frecuente en los pacientes con bajo peso pero generalmente es asintomática.
La termorregulación puede estar afectada con tendencia a la hipotermia.
A consecuencia de ayunos prolongados puede existir alteración en el metabolismo de la glucosa con
menor tolerancia así como aumento de los ácidos grasos libres y de los cuerpos cetónicos
circulantes. La hipercolesterolemia que se observa frecuentemente en la anorexia nerviosa podría
ser debida a la disminución de los requerimientos de ácidos biliares, al pseudohipotiroidismo
compensador y al déficit estrogénico. También frecuentemente se observa hipercarotinemia y
deficiencia de zinc aparentemente sin relevancia en el diagnóstico y en el tratamiento.
Piel, Mucosas y Faneras
A nivel de piel y faneras es frecuente observar caída de cabello, piel seca, coloración amarillenta
de palmas y plantas por hipercarotinemia, uñas quebradizas y con menor frecuencia lanugo y
queilosis. El signo de Russell hace referencia a las escoriaciones en el dorso de la mano causadas
PRIMERA PARTE: Criterios Diagnósticos, Clínica y Complicaciones - Pag. 9
por la provocación del vómito, esto también puede dar lugar a hemorragias conjuntivales. En
casos de desnutrición grave la supresión plaquetaria puede ocasionar púrpura.
Sistema Nervioso
El grado de desnutrición puede determinar la presencia de atrofia cerebral así como la dilatación
de los ventrículos cerebrales y profundización de los surcos corticales y cerebelares; este hallazgo
se constata por TC (tomografía computada) y/o RMC (resonancia magnética nuclear). Hasta el
momento no ha sido descripto un correlato clínico de los mismos y se revierte totalmente con la
recuperación del peso.
La malnutrición con severas pérdidas ponderales provoca aparición de polineuropatías por déficit.
La extrema delgadez deja a los nervios periféricos más expuestos a compresiones, apareciendo
parestesias, en especial en el trayecto del nervio mediano o peróneo, debido a la pérdida del
almohadillado subcutáneo que los protege.
Pueden encontrarse también fallas en la memoria visual, en la recuperación de la información y
alteraciones cognitivas, en la capacidad de atención y memoria .
Algunos autores observan fracaso en la concentración y en la velocidad de reacción a la percepción,
pero sin disminución de la inteligencia.
Otros síntomas que podrían encontrarse son: cefaleas, insomnio y convulsiones estas últimas
probablemente debidas a alteraciones en los metabolismos del calcio, sodio, glucosa y/o a la
uremia. En los pacientes que sufren de convulsiones debe hacerse diagnóstico diferencial con otras
patologías haciéndose indispensable la realización de un EEG y una TC (tomografía computada).
En el EEG es dable encontrar: actividad enlentecida en las frecuencias dominantes. En pérdida de
peso severas hay signos de atrofia cerebral. Durante el sueño pueden presentar fase REM acortada
como en estados depresivos mayores.
Sistema Reproductivo
A pesar que las pacientes con amenorrea frecuentemente presentan esterilidad pueden llegar a
quedar embarazadas dando lugar a una serie de vicisitudes desde el punto de vista médico (ver
capítulo: Comorbilidad ). También se ha descripto una mayor tasa de abortos probablemente
causados por alteraciones en las fases folicular y lútea.
Las complicaciones médicas más frecuentes en los trastornos alimentarios.
Fase aguda
Disturbios en los electrolitos y
en el equilibrio ácido-base
Edema
Falla renal aguda
Arritmia cardíaca
Disminución del vaciado gástrico
Constipación
Dilatación gástrica
Ileo
Ulcera gastroduodenal
Hemorragia digestiva alta
Anemia. Leucopenia
Infecciones oportunistas. Sepsis
Debilidad muscular general
Cefaleas. Convulsiones
Hipotermia
Fase crónica
Insuficiencia renal crónica
Amenorrea
Infertilidad
Osteoporosis
Fracturas vertebrales
Arritmia cardíaca
Constipación
Anemia Leucopenia
Lesiones dentales
Alteraciones cognitivas
Correlación etiológica de los principales hallazgos clínicos
PRIMERA PARTE: Criterios Diagnósticos, Clínica y Complicaciones - Pag. 10
Hallazgo
Piel seca, cabello seco y
Quebradizo.
Caída del cabello. Lanugo
Uñas quebradizas.
Causa
Desnutrición
Palidez marcada
Coloración amarilla de
Palmas y plantas
Hipertrofia de gland. Salivares
Alteración esmalte dentario
Signo de Russell
Hipotensión
Extremidades frías y cianóticas
Edemas
Hipotonia muscular
Desnutrición. Anemia por falta de hierro
Hipercarotinemia.
Parestesias
Bradipsiquia
Sensación de plenitud
Constipación
Distensión abdominal
Esofagitis, gastritis
Amenorrea
Fracturas patológicas
Hipersecreción salival por los vómitos
pH ácido por vómitos
Disminución del volumen extracelular
Hipotensión y vasoconstricción periférica
Hiperaldosteronismo secundario
Desnutrición. Atrofia de fibras musculares Tipo I
y II.
Depleción de K
Compresión de nervios periféricos.
Por desnutrición fallas en la concentración
Disminución del vaciado gástrico
Disminución de motilidad intestinal
Por reflujo (vómitos)
Disminución de gonadotrofinas por desnutrición.
Patrón hormonal prepuberal
Osteopenia. Osteoporosis
Laboratorio
Análisis de laboratorio y estudios complementarios
Obligatorios
Hemograma
Eritrosedimentación o PCR
Na, K, Ca, PO4, Cl, Mg
Urea, Creatinina
Glucemia
Enzimas hepáticas
Amilasa
Albuminemia
ECG
Opcionales
En caso de anemia:
Recuento de reticulocitos, ferremia, transferrina,
ferritina, Vitamina B12 y
Acido fólico
Gases en sangre
Clearance de creatinina, Acido úrico
CPK , Fosfatasa alcalina
Lipasa
Proteinemia, Proteinograma
Hormonas tiroideas, Estradiol
Densitometría y composición corporal por DEXA
Ecocardiograma, Holter
Rx tórax
Ecografía abdominal, (si se sospecha íleo o
dilatación gástrica)
EEG, TC o RMN (en caso de convulsiones y/o
diagnóstico diferencial)
PRIMERA PARTE: Criterios Diagnósticos, Clínica y Complicaciones - Pag. 11
Hallazgos de laboratorio
ƒ ↓ Hemoglobina, recuento de GR y leucocitos
ƒ ↓ ESD
ƒ ↑ Acido beta hidroxibutírico y ácidos grasos libres
ƒ ↓ K, Na, Cl, ↑ o↓ bicarbonato
ƒ ↑ Urea y creatinina.
ƒ ↑ Enzimas hepáticas
ƒ ↑ Amilasa salival
ƒ ↓ Disminución de glucosa
ƒ ↑ Colesterol
proteinas descend.
Causas de mortalidad
Las principales causas de muerte en los trastorno alimentario son las taquiarritmias ventriculares
por disturbios electrolíticos (incluida la hipofosfatemia), el sindrome de realimentación y las causas
infecciosas en pacientes inmunocomprometidos. Dentro de las causas no orgánicas esta descripto el
suicidio en primer término.
Bibliografia recomendada
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