32. Fibrilación auricular (FA)

Fibrilación auricular (FA)
32. Fibrilación auricular (FA)
Palom, X.; Guiteras Val, P.; De Ribot, R.; Aboal, J.
CLASIFICACIÓN
1. FA que se diagnostica por primera vez: Paciente que se documenta por
primera vez FA.
2. FA recurrente: paroxística (revierte espontáneamente generalmene en < 7
días) o persistente (> 7 días. Precisa CVE o farmacológica para revertir).
3. FA persistente de larga duración: duración > 1 año (cuando se decide control del ritmo).
4. FA permanente o crónica: aceptada por paciente y médico.
Son frecuentes los desencadenantes cardíacos y no cardíacos (HTA, hipoxemia,
fiebre, cirugía…).
TRATAMIENTO/MANEJO EN URGENCIAS
El manejo agudo del flutter es similar a FA, aunque es más resistente a fármacos y
se basa en: Valorar cardioversión, control de frecuencia y control de síntomas y valorar anticoagulación (evitar cardioembolia)
Cardioversión
Como toda taquiarritmia, valorar CVE urgente si produce inestabilidad hemodinámica; con ECG previo, sedación monitor y oxígeno.
Si no hay inestabilidad hemodinámica, igualmente considerar si: primer episodio,
sin cardiomegalia, sintomática.
Si no hay cardiopatía ni flutter: propafenona 600mg o flecainida 300 oral (o ev),
junto con betabloqueante a dosis bajas o Vernakalant ev (ver ficha técnica)
Si se consigue el RS, valorar fármacos antiarrítmicos, según patología de base:
•IC: amiodarona
•Enfermedad coronaria: sotalol, amiodarona, dronedarona.
•Hipertrofia del Vizq: amiodarona, dronedarona;
•Sin cardiopatía estructural o mínima: flecainida, propafenona, sotalol,
dronedarona
Contraindicaciones de dronedarona: FA pemanente, IC NYHA III-IV (evitar en
NYHA I-II, a menos que no haya alternativa), administración concomitante con
digoxina, evitar con dabigatran.
Control de frecuencia
Frenar con ß-bloqueante o calcioantagonista iv salvo hipotensión o sospecha de
disfunción VI (en este caso dar digoxina ± amiodarona iv).
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En FA con sospecha de preexcitación (WPW) está indicada procainamida 100
mg iv (contraindicados antagonistas del calcio y la digoxina, que pueden precipitar FV).
Indicaciones: CHA2DS2VASC
1. Factores de riesgo mayores (2 puntos para cada uno): AVC previo o AIT,
edad ≥75a.
2. Factores de riesgo no mayores, clínicamente relevantes (1 punto para cada
uno): IC o FEVI ≤40%, HTA, DM, sexo femenino, enf vascular (IAM, arteriopatía perif, placa aoórtica compleja).
SI Cha2ds2vasc:
≥1 punto: ACO o NACO (nuevos ACO). Excepto en el caso
en que 1 punto sea sexo femenino.
0 puntos: nada.
Se trata de identificar pacientes de "bajo riesgo real": FA aislada en < 65
años que no precisan tto tomboprofiláctico.
Fibrilación auricular (FA)
Anticoagulación.
OTRAS INDICACIONES DE ACO: 1- Prótesis valvular (siempre aldocumar/
warfarina) 2- Estenosis mitral (aldocumar/warfarina) 3- Pericardioversión: FA >
48h: 3 semanas antes de la cardioversión y 4 semanas después (valorar NACO
o ACO); FA < 48h, en pacientes con factores de riesgo según la clasificación de
Chads2vasc2 (aldocumar/warfarina, alternativa ver indicaciones NACO)
Nuevos anticoagulantes orales (NACO)
En las FA no valvulares con indicación de anticoagulación se deberían considerar los NACO. VER CAPÍTULO Nº 84 HEMOSTASIA
Riesgo hemorráfico/ Clasificación HASBLED
HTA (PAS >160) : 1 punto; alteración Hepática (cirrosis hep o BT x2+ GOT/GPT/
FA x3) o renal (Cr > 200mcmol/L): 1 o 2 puntos; ictus previo: 1 punto; sangrado
(historia previa y/o predisposición como anemia): 1 punto; mal control INR (INR
inestable /elevado o poco tmpo en rango terap <60%) :1 punto; edad > 65a
(1punto), fármacos ( antiagregantes, AINEs) o alcohol: 1 o 2 puntos.
HASBLED ≥3: alto riesgo de hemorragia.
INFORMAR SIEMPRE al paciente sobre el riesgo hemorrágico según la clasificación de HASBLED.
IMPORTANTE: HASBLED ≥3 no contraindica "per se" la anticoagulación (coinciden factores de riesgo de hemorragia y de tromboembolia). Corregir, si es
posible, factores que aumenten riesgo hemorragia (AINEs, función renal-deshidratación...), y extremar precauciones-controles.
Si se administra acenocumarol o warfarina, remitir a CONTROL DE HEMOSTASIA el 3er-4º día. Los NACO no precisan controles de hemostasia periódicos.
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Fibrilación auricular (FA)
Fibrilación auricular
VALORACIÓN INICIAL
ESTABILIDAD
HEMODINÁMICA
FVM NORMAL < 100X’
FVM ELEVADA >100X’
FA < 48 h o bien
ANTICOAGULADA
> 4 sem.
FA > 48 h
VALORAR
CARDIOVERSIÓN
± HEPARINA
VALORAR CV
DIFERIDA
± ACO/NACO
4 semanas
SIN
CARDIOPATÍA
CON
CARDIOPATÍA
FLECAINIDA,
PROPAFENONA O
VERNAKALANT
OBSERVACIÓN 4 h
MODERADA:
AMIODARONA O
VERNAKALANT.
SEVERA:
AMIODARONA
REVIERTE A RS
CVE
VALORAR
PROFILAXIS
± ACO/NACO
SÍ
INESTABILIDAD
HEMODINÁMICA
CVE HEPARINA
CONTROL FC (FRENAR)
VALORAR ANTICOAGULACIÓN
CON ICC
SIN ICC
TRATAR ICC
DIGOXINA
β -BLOQUEANTES O
CALCIOANTAGONISTAS
NO CONTROL+
AMIODARONA
CONTROL
NO CONTROL
+DIGOXINA
NO
VALORAR
VALORAR
PROFILAXIS
CVE
± ACO/NACO ± ACO/NACO
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NOTA: en todos los casos se recomienda tromboprofilaxis a largo plazo/ de por
vida (ACO o NACO), excepto en pacientes con "bajo riesgo real" de tromboembolia, es decir, pacientes <65años (independientemente del sexo) y "FA aislada".
Los antiagregantes deberían estar limitados a aquellos pacientes que rechacen
toda forma de anticoagulación (en forma de AAS+ clopidogrel o monoterapia con
AAS en caso de alto riesgo de hemorragia).