la nutricion enteral por sonda en el anciano

LA NUTRICION
ENTERAL POR SONDA
EN EL ANCIANO
Nicolás Peña Sarabia. Médico Geriatra.
Gobierno de Cantabria
DIFERENCIA ENTRE
ALIMENTACIÓN Y NUTRICION
ALIMENTACION: Proceso voluntario
que comienza en el momento en que una
persona piensa en la adquisición de un
alimento, lo prepara, lo ingiere, lo
mastica y lo traga.
NUTRICION: Proceso involuntario que
es continuación de la alimentación y cuya
finalidad es la obtención de los nutrientes
necesarios para el normal
funcionamiento del cuerpo humano.
Indudable la interdependencia entre
alimentación y nutrición.
Una alteración en alguna de estas fases
provoca la malnutrición
Clasificación de los mayores según su
estado de dependencia y salud psicofísico-social:
1.Persona mayor sana.
2.Persona mayor enferma.
3.Persona mayor frágil.
4.Paciente geriátrico.
Persona mayor sana:
• Los mayores de 65 años.
• Sin enfermedad.
• Se realizarán actividades preventivas
sobre una nutrición correcta.
Persona mayor enferma:
• Los mayores de 65 años.
• Con patología aguda o crónica.
• La actuación será sobre esas patologías y
adecuar la nutrición a ellas.
Persona mayor frágil:
• Los mayores de 65 años.
• Cumplen criterios de fragilidad: mayor de
85 años, soledad, viudedad reciente,
precisa más de 3 medicamentos etc.
• Son la mayoría de los mayores de
Residencias.
• Precisan intervención individualizada
(textura, tipo de dieta, suplementos,
atención por disfagia, nutrición enteral
etc.
Paciente geriátrico:
• Los mayores de 75 años.
• Pluripatología, enfermedad invalidante,
patología mental añadida, problema social
derivado de su estado de salud.
• Precisa cuidados más específicos tras la
valoración geriátrica integral.
Causas de la malnutrición
1. Relacionadas con la edad.
2. Causas socioeconómicas y
medioambientales.
3. Deterioro funcional.
4.Patologías
1. Causas relacionadas con la edad:
a. Disminución de la actividad física.
b.Alteración del gusto y olfato.
c. Disminución del apetito.
d.Alteración de la composición corporal
con más grasa y menos músculo.
e. Problemas dentales.
f. Disminución de la secreción y absorción
intestinal..
2. Causas socioeconómicas y
medioambientales:
a. Escasos ingresos económicos.
b.Incultura.
c. Hábitos alimenticios erróneos.
d.Aislamiento.
e. Falta soporte sociofamiliar.
f. Institucionalización.
3. Deterioro funcional:
a. Dificultades en las fases de compra,
preparación de alimentos etc.
b.Dificultades en la ingesta, deglución.
c. Inmovilismo.
4. Patologías:
a. Enfermedades crónicas: ICC, EPOC, IRC,
Demencia.
b.Patologías agudas: infecciones,
traumatismos, cirugía.
c. Polimedicación.
d.Deterioro cognitivo.
e. Trastornos afectivos: depresión.
Habitualmente hay una evolución en el
tiempo desde la persona mayor sana hasta
el paciente geriátrico, pasando por el
mayor enfermo o el mayor frágil.
De la misma manera hay una sumación en
las causas o factores de malnutrición para
acabar confluyendo en la misma persona
los factores propios de la edad, los
derivados de patologías, los
socioeconómicos y el deterioro funcional.
Ante esta situación se plantea dentro
de la Valoración Geriátrica Integral y
como objetivo primordial la
Valoración Nutricional para llegar a
un diagnóstico concreto y planificar
los cuidados oportunos.
(Guías ESPEN de NE)
Consecuencias de la Valoración del Estado Nutricional
Vía Oral Posible
Aparato digestivo
funcionante
Optimizar vía
oral
SI
Seguimiento
Vía Oral Imposible
NO
NE oral
NE por sonda
Aparato
digestivo no
funcionante
Nutrición
parenteral
(Guías ESPEN de NE)
Vía de acceso óptima para la NE (Vía oral no adecuada o imposible)
Duración corta o
desconocida
Duración larga: > 4-6 semanas
No quirúrgico
Sin riesgo de
broncoaspiración
No quirúrgico
Sin riesgo
broncoaspiración
Con riesgo
broncoaspìración
PEG
Quirúrgico
Yeyunostomía
Con riesgo
broncoaspìración
SNG
Sonda
nasoyeyunal
PEG Yeyuno
La cuestión que se plantea es cuándo y
en quién se debe utilizar la Nutrición
Enteral
Indicaciones de la NE por sonda:
1. Alteraciones del tránsito.
2. Alteraciones de la deglución.
3. Alteraciones de la digestión
absorción.
4.Necesidades nutricionales.
5. Negación a la ingesta
y
1. Alteraciones del tránsito:
1. Traumatismos o tumores en
cabeza y cuello.
2. Cirugía maxilofacial y ORL.
3. Estenosis incompleta del tubo
digestivo.
4. Cirugía del aparato digestivo.
5. Secuelas de quimio y radioterapia
2. Alteraciones de la deglución.
1.
2.
3.
4.
Disminución del nivel de conciencia.
ACVA.
Tumores cerebrales.
Secuelas
de
traumatismos
o
neurocirugía.
5. Enfermedades degenerativas.
6. Alteración del sistema nervioso
autónomo
3. Alteraciones de la digestión y
absorción:
1.
2.
3.
4.
5.
Síndrome de malabsorción.
Quimioterapia.
Enteritis rádica.
Fístulas intestinales.
Enfermedad inflamatoria
intestinal.
6. Pancreatitis
4. Necesidades nutricionales aumentadas o
especiales:
1.
2.
3.
4.
Politraumatismo.
Sepsis.
Quemados.
Insuficiencia renal
5. Negación a la ingesta:
1. Trastorno de conducta alimentaria.
2. Cuadros depresivos.
LAS INDICACIONES
ESTÁN SEÑALANDO A
MUCHOS DE
NUESTROS
RESIDENTES
CONTRAINDICACIONES:
A. Absolutas:
A. Obstrucción total del intestino.
B. Perforación del intestino.
C. Hemorragia digestiva grave.
D. Vómitos rebeldes al tratamiento.
E. Ileo severo.
F. Incapacidad total de absorción
CONTRAINDICACIONES:
B. RELATIVAS:
A. Difícil acceso al aparato digestivo.
B. Malabsorción grave.
C. Síndrome del intestino corto severo.
D. Diarreas refractarias.
E. Fistulas distales de decúbito.
Faltaría otra contraindicación que se
basaría en el uso de la lógica, cuando
ya no se puede solucionar el
problema, cuando ya no hay nada
que hacer… dejémoslo como está.
Una vez que sabemos en qué
situaciones se debe utilizar la sonda y
si está indicado o no, las diferentes
publicaciones y estudios añaden más
información.
Múltiples estudios (Revisión Cochrane, estudio DEMENU
etc) coinciden en varias cuestiones:
1. Tanto los Suplementos Orales (SO) como la Nutrición
Enteral (NE) pueden mejorar el estado nutricional de un
paciente, sin tener en cuenta el diagnóstico de base.
2. En ancianos de Residencias con Alzheimer los suplementos
orales provocan menos infecciones, menos encamamiento
y menos mortalidad.
3. En demencias avanzadas No se aconseja la sonda como vía
de alimentación.
4. En caso de poner sonda, está indicada la PEG
5. Para que haya una mejoría funcional debe haber una
nutrición adecuada.
6. No hay consenso en cuanto a que la NE mejore la calidad
de vida en demenciados avanzados aunque hay pocos
estudios y pocas conclusiones.
Las recomendaciones ESPEN nos dicen que:
1. En pacientes desnutridos o con alto riesgo de desnutrición
los SO mejoran el estado nutricional y aumenta la
supervivencia (Nivel de evidencia A).
2. La NE no parece tener una evidencia tan clara
posiblemente porque se inicia en estadios más avanzados.
Asociar Soporte nutricional con ejercicio físico ayuda a
mantener la masa muscular (Evidencia C).
3. En el anciano frágil los SO mejoran el estado nutricional
(Evidencia A).
4. La NE en Disfagia severa neurológica (Evidencia A).
5. Se recomienda SO en paciente geriátrico tras cirugía
ortopédica o fractura de cadera (Evidencia A)
En cuanto a los pacientes con Demencia las Guías
ESPEN dicen:
1. En Demencia leve o moderada Evidencia C para los
SO y la NE.
2. No se recomienda la NE en demencias avanzadas
(Evidencia C).
3. Plantea dudas en cuanto a los estudios (por la
variabilidad de los pacientes y resultados) y se
aconseja la individualidad de las decisiones.
4. Muy relacionado con los pacientes con demencia
son los pacientes con Ulceras por Presión:
Evidencia A para los SO hiperproteicos pero
evidencia C para la NE. ¿Y si no pueden mantener
la vía oral?
Se plantea una decisión que “al menos”
admite dudas.
En ningún estudio se dice QUE NO SE
DEBE HACER POR SER
PERJUDICIAL.
Entramos en el terreno de la Ética y
convienen recordar algunos
conceptos.
ETICA:
Teoría de lo conveniente o lo correcto.
Va a depender de la sociedad, la
cultura, la política, la economía, la
tecnología etc.
MORAL:
Es la práctica. Aplica en la realidad las
normas que la sociedad acepta como
válidas y es el hombre el que toma las
decisiones finales y asume las
consecuencias.
Todos los hombres no piensan ni
actúan igual. Por lo tanto una misma
situación puede tener varias lecturas.
A medida que el paciente geriátrico
aumenta en complicaciones también
aumenta el conflicto moral de las
decisiones
JERARQUIA DE LOS PRINCIPIOS
ETICOS:
A. Nivel 1 o de mínimos morales. (son los
deberes perfectos o del bien común):
NO MALEFICENCIA
JUSTICIA
B. Nivel 2 o de máximos morales (deberes
imperfectos o de bien individual):
AUTONOMIA
BENEFICENCIA
Si en alguien es difícil tomar decisiones
es en el paciente con demencia en el
que debemos atender problemas
físicos, mentales, emocionales,
sociales, familiares, laborales etc.
Se debe respetar siempre los principios
de la Etica y atendiendo a los datos
académicos de que se dispone
Con todo ello se debe tomar la decisión
que en ese momento y en ese
paciente se considera la más
oportuna y para ello se debe tener en
cuenta:
1. Haber realizado la Valoración
Nutricional adecuada para llegar al
diagnóstico de malnutrición.
2. Valorar las posibilidades
de
supervivencia reales de ese
paciente, su estado actual y la
consideración de que su final no es
inminente sino que puede vivir durante un
tiempo “supuestamente” prolongado por lo
que la colocación de la sonda es una
herramienta útil en sus cuidados.
3. Situación actual del paciente:
• Negativa absoluta a la ingesta.
• Lucha diaria entre paciente y cuidador para
“malcomer”.
• Riesgos de atragantamiento.
• Aparición de otras patologías tratables.
• Vía de acceso para poder calmar otros
síntomas.
• Complicaciones: Ulceras por presión,
contenciones, infecciones, secrecciones etc
4. Decisión en equipo:
• Médico: información
• Equipo de cuidadores: información.
• Familia: Voluntades del enfermo o
propias.
Decisión Final:
¿Se interviene o no se interviene?
Si se interviene es MUY IMPORTANTE el
momento en que se hace.
La decisión debe mantenerse (no intervenir
cuando ya es demasiado tarde)
Peña Sarabia Nicolás & Fernández Viadero Carlos.
Residencia de Mayores de Santander.
Consejería de Sanidad. Gobierno de Cantabria.
RESULTADOS:
Periodo: 10 años.
Número total de ancianos con PEG: 51
Mujeres: 48
Varones: 3
Edad a la colocación: 86,4 ± 6,0 (Rango 72 a
98 años).
Tiempo portando PEG:
681 ± 580 días
Rango: 30 – 2.867 días
Suma total: 34.933 días.
Patología por la que se indicó la alimentación por PEG:
Enfermedad de base
N
%
D. Alzheimer
25 49,0
D. Vascular
14 27,5
D. Mixta
7 13,7
Otras
2
3,9
ACVA
2
3,9
No Demencia
1
1,9
Portadores de sonda
nasogástrica previo a la PEG:
N
%
SI
38
74,5
NO
13
25,5
Necesidad de contención
En los portadores de
SNG
En los portadores de
PEG
N
30
%
78,9
0
0
Evolución de cada caso al final del estudio:
Fallecimiento: 44 (86,3%)
Vivos: 7 (13,7%)
Edad al final del estudio tanto por fallecimiento
como vivos:
88,1 ± 6,2 años
En 3 casos se retiró la sonda de PEG:
1 por complicación (Absceso de pared)
2 por mejoría (reintroducción alimentación oral)
Complicaciones leves:
Rotura de balón y salida de la sonda
Paso de balón por píloro
Autoextracción
Causas del exitus:
Cardiovascular
2
3,9%
ACVA
3
5,9%
Muerte súbita
10
19,6%
Infecciones
18
35,3%
Otras
11
20,6%
34,1%
SUPERVIVENCIA EN PORTADORES DE PEG:
30 de los 51 tienen una supervivencia superior al año (59%).
24 de los 44 fallecidos tienen supervivencia superior al
año (54,5%).
6 de los 7 vivos tienen una supervivencia superior al año.
CONCLUSIONES:
1. Técnica con escasas complicaciones tanto en su colocación
como en su seguimiento.
2. Un buen criterio de selección del tipo de paciente permite
aportar calidad durante tiempo considerable en pacientes
que ya soportan bastantes sufrimientos secundarios a su
patología de base.
3. Las causas de fallecimiento coinciden con las habituales en
este tipo de paciente.
4. El criterio de “paciente terminal” debe ser revisado en los
ancianos con demencia severa y por tanto el tipo de
medicina que se aplica también.
Gracias por su atención.