Optimizacio´n fa´rmaco-econo´mica del tratamiento de la

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Med Clin (Barc). 2011;137(3):119–125
www.elsevier.es/medicinaclinica
Revisión
Optimización fármaco-económica del tratamiento de la hipercolesterolemia
con estatinas
Antonio Ruiz Garcı́a *, Francisco Javier Gordillo López, Ezequiel Arranz Martı́nez y
Juan Carlos Hermosa Hernán
Unidad de Lı´pidos y Prevención Cardiovascular, Centro de Salud Pinto, Dirección Asistencial 4 SUR, SERMAS, Madrid, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artı´culo:
Recibido el 13 de enero de 2010
Aceptado el 20 de abril de 2010
On-line el 12 de noviembre de 2010
Las directrices sobre el tratamiento de la hipercolesterolemia identifican la reducción del colesterol
unido a lipoproteı́nas de baja densidad (colesterol LDL) como el principal objetivo terapéutico y han
puesto de manifiesto la necesidad de utilizar estatinas para conseguirlo. Existen seis estatinas con cuatro
dosis distintas y con diferentes potencias reductoras de colesterol LDL. Al añadir ezetimiba, existen 48
posibilidades terapéuticas. Esta extensa oferta farmacéutica facilita el tratamiento, pero dificulta elegir la
estatina más coste-efectiva porque es muy difı́cil recordar todas las potencias y costes de las opciones
terapéuticas. En este artı́culo se ofrece un método para priorizar la mejor opción hipolipidemiante costeefectiva, y selecciona la estatina más económica que consigue el objetivo terapéutico deseado de
colesterol LDL.
ß 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Hipercolesterolemia
Agentes anticolesterolemiantes
Coste-efectividad
Farmacologı́a clı́nica
Pharmaco-economic optimization of cholesterol-lowering treatment with statins
A B S T R A C T
Keywords:
Hypercholesterolemia
Anticholesteremic agents
Cost-effectiveness
Clinical pharmacology
Current guidelines for the management of hypercholesterolemia identify LDL cholesterol (LDL-c)
reduction as the primary therapeutic target and have highlighted the need to use statins to achieve it.
There are six statins with four different doses and with different power-reducing LDL-c. By adding
ezetimibe, there are 48 therapeutic possibilities. This extensive offer provides pharmaceutical
treatment, but it is difficult to choose the most cost-effective statin because it is very difficult to
remember all the powers and costs of treatment options. This paper offers a method to prioritize the
best cost-effective lipid lowering, and chooses the cheapest statin that achieves the desired therapeutic
goal of LDL-c.
ß 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Justificación de la necesidad del uso de estatinas
La enfermedad cardiovascular (ECV) constituye la primera
causa de mortalidad en España (32,21%) según la información del
Instituto Nacional de Estadı́stica del año 2007, lo que conlleva
importantes costes sanitarios. Su prevención constituye un
importante desafı́o para el profesional sanitario que es consciente
de esta realidad y por ello debe armonizar el interés por mejorar la
consecución de los objetivos terapéuticos con el coste que esto
supone.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A. Ruiz Garcı́a).
Existe una relación lineal entre la hipercolesterolemia y
la morbimortalidad por ECV, que se acentúa cuando las
concentraciones de colesterol superan los 200 mg/dL1–5. Los
metaanálisis revelan que la reducción del colesterol unido a
lipoproteı́nas de baja densidad (colesterol LDL) disminuye la
incidencia de enfermedad coronaria (EC) e ictus6,7, y que las
estatinas son muy eficaces en la reducción de colesterol LDL y en
la prevención de la EC, de tal forma que si se redujera un 1 mg/
dL el colesterol LDL, también disminuirı́a un 1% la posibilidad de
padecer EC8,9, o expresado de otra forma, una disminución de
colesterol LDL del 37% (1,8 mmol/L) con estatinas reducirı́a a
largo plazo un 77% el riesgo de EC para un paciente de 50 años,
un 61% para un paciente de 60 años y un 49% si supera los 70
años10.
0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2010.04.032
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
A. Ruiz Garcı´a et al / Med Clin (Barc). 2011;137(3):119–125
120
En cuanto a los ictus, la evidencia cientı́fica11 sustenta que el
tratamiento con estatinas reduce su incidencia en un 21%, de tal
forma que por cada 10% de reducción de colesterol LDL se
disminuye un 16% el riesgo de ictus.
En prevención primaria también hay suficiente evidencia12
que justifica la necesidad de utilizar estatinas para mejorar
la supervivencia y reducir el riesgo de la población con
factores de riesgo cardiovasculares (RCV), pero sin ECV
establecida.
Las directrices actuales13–15 del tratamiento de la hipercolesterolemia identifican la reducción del colesterol LDL como el
principal objetivo terapéutico y han puesto de manifiesto la
necesidad de utilizar estatinas para conseguirlo.
Las estatinas son los hipolipidemiantes más potentes en la
reducción de la mortalidad cardiovascular y en la mortalidad por
todas las causas, por lo que se recomienda16 su uso preferiblemente al de otros agentes farmacológicos. Las estatinas son
un grupo de fármacos hipocolesterolemiantes que inhiben la
hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa, enzima
clave de la sı́ntesis de colesterol. Ofrecen diferentes potencias
reductoras de colesterol LDL (entre el 20 y el 57%), y se
comercializan en cuatro dosis distintas, de tal forma que la
mayor tiene una cantidad ocho veces superior que la menor.
Su nivel de eficacia aumenta con el incremento de la dosis,
aunque no en proporción directa, puesto que al doblar la dosis
no se duplica su potencia hipocolesterolemiante, sino que
sólo disminuye el colesterol LDL entre un 5 y un 8% más (regla
del 6).
El uso de hipolipidemiantes es cada vez más elevado, pero es
baja la consecución de los objetivos terapéuticos de colesterol LDL.
Hace 3 años en España, el estudio LIPICAD17 mostró que sólo el
32,3% de los pacientes mantenı́a cifras de colesterol LDL según
objetivos del Adult Treatmen Panel IIII (ATP-III)13,14, y el estudio
HISPALIPID18 reveló que el control de la dislipidemia se consigue
en un 32,9% de los pacientes, siendo tan sólo del 15% en los de alto
RCV.
Desde entonces, la proporción de pacientes que consiguen
objetivos terapéuticos ha mejorado significativamente en los
paı́ses occidentales. La información19 de que disponemos en la
actualidad es que el objetivo terapéutico de colesterol LDL se
consigue en el 86% de los pacientes con bajo RCV, en el 74% de los
de riesgo moderado, en el 67% de los de alto riesgo y sólo en el 30%
de los pacientes con ECV establecida o de muy alto riesgo. Esto
implica que aún hay mucho terreno para la mejora del manejo del
paciente cardiovascular y que la terapia con estatinas aumentará
en el futuro.
Por otra parte, es muy frecuente que la necesidad de conseguir
los objetivos terapéuticos obligue a descensos de colesterol LDL
superiores al 50%, por lo que es necesario el tratamiento
combinado de estatinas con ezetimiba, que permite alcanzar
descensos de colesterol LDL cercanos al 80%, sin incrementar los
efectos adversos que supone el aumento de dosis de estatinas. Con
todo ello, en España disponemos en la actualidad de casi cincuenta
alternativas distintas con estatinas, solas o en combinación con
ezetimiba.
Utilización coste-efectiva de las estatinas
En un intento de simplificar la decisión de valorar antes el
precio o la eficacia reductora de colesterol LDL de las estatinas,
algunos autores20 han propuesto que, una vez valorado el RCV del
paciente, se deberı́a valorar antes el precio de la estatina si la
reducción necesaria es < 35%. En cambio, cuando sean necesarias
reducciones superiores, el principal determinante de costeefectividad serı́a la potencia de la estatina.
La estrategia de manejo terapéutico de la dislipidemia consiste
en valorar inicialmente el RCV del paciente, indicar el tratamiento
que consiga la reducción de colesterol LDL deseada y, por último, y
no por ello menos importante, valorar el coste económico de la
intervención.
Las recomendaciones fármaco-económicas del tratamiento
hipolipidemiante deben basarse en términos de coste-efectividad,
que relaciona la efectividad conseguida por las alternativas que se
comparan con los costes asociados a su utilización, de tal forma
que los tratamientos más coste-efectivos se asocian a mayor
efectividad y menor coste. Realizar un tratamiento hipolipidemiante coste-efectivo consiste en optimizar los recursos destinados para el tratamiento de la hipercolesterolemia, y esta
optimización consiste en seleccionar, entre las diferentes opciones terapéuticas, aquella estatina con la potencia deseada y menor
coste que consiga de reducción de colesterol LDL objetivo del
paciente.
Una rápida evaluación de la relación coste-efectividad entre la
potencia de las estatinas en reducir el colesterol LDL y el coste
mensual de todas las opciones terapéuticas con estatinas solas o en
combinación con ezetimiba es de difı́cil aplicación en la práctica
clı́nica. En España se han realizado algunos proyectos de ayudar al
clı́nico en la toma de decisiones del manejo del tratamiento
hipolipidemiante mediante tablas de decisión21 que permiten
elegir algunas estatinas o combinaciones con ezetimiba para
conseguir la reducción de colesterol LDL deseado, e incluso se han
modificado incorporando aspectos de prevención y farmacoeconómicos22.
Tras la incorporación de la rosuvastatina a la farmacopea
española y la actualización de los precios de los fármacos
genéricos, estimamos que es necesaria una revisión. Presentamos
un método de fácil aplicación en la práctica clı́nica que permite
seleccionar la estatina más efectiva y a menor coste para cada
situación de objetivo terapéutico de colesterol LDL que se plantee
en la consulta del médico de familia, de Medicina Interna,
Endocrinologı́a o Cardiologı́a.
Descenso (%) de c-LDL
[()TD$FIG]
65
Rosuvastatina
Atorvastatina
55
Simvastatina
45
Lovastatina
Pravastatina
35
Fluvastatina
25
15
5
10
20
40
80
mg/día
Figura 1. Efectividad (%) en el descenso de colesterol unido a lipoproteı́nas de baja densidad (c-LDL) de las estatinas.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
A. Ruiz Garcı´a et al / Med Clin (Barc). 2011;137(3):119–125
Tabla 1
Efectividad reductora (%) de colesterol LDL de las estatinas
Fluvastatina
Pravastatina
Lovastatina
Simvastatina
Atorvastatina
Rosuvastatina
Tabla 2
Relación coste-efectividad reductora de colesterol LDL de las estatinas
5 mg
10 mg
20 mg
40 mg
80 mg
ND
ND
ND
ND
ND
38
ND
20
21
27
37
46
21
24
29
33
43
52
27
29
37
37
47
57
33
33
44
42
55
ND
Colesterol LDL: colesterol unido a lipoproteı́nas de baja densidad; ND: no
disponible.
Fuente: Law MR et al10, Jones PH et al23 y Ridker PM et al24.
Metodologı́a utilizada para la elaboración de la tabla de mejor
estatina coste-efectiva
Determinación de la efectividad de las estatinas en la reducción de
colesterol LDL
Para determinar la efectividad en la reducción de colesterol LDL
de todas las estatinas, se ha obtenido la información de los estudios
STELLAR23 y JUPITER24, que incluyen a la rosuvastatina en sus
comparaciones con más de 20.000 pacientes, y del estudio de Law
et al10, en el que se realiza una revisión sistemática y 3 metaanálisis
que incluyen 114 ensayos clı́nicos aleatorios, 9 estudios de cohortes
y casi 200.000 pacientes (tabla 1 y fig. 1). Para estimar la efectividad
en la reducción de colesterol LDL de las estatinas en combinación con
ezetimiba, se ha sumado al porcentaje de reducción de cada estatina,
un 20% que se atribuye a la ezetimiba25–28 (fig. 2).
Valoración farmacoeconómica
Se ha considerado el coste directo de adquisición del fármaco
según los precios de venta al público (PVP) más baratos de las
estatinas comercializadas en España, de tal forma que se han
seleccionado los PVP de todas las estatinas de presentación
genérica, incluida la reciente aparición de atorvastatina genérica
en octubre de 2009, y las presentaciones de rosuvastatinas que no
son genéricas en la actualidad. Los envases de todas las
presentaciones contienen 28 comprimidos, por lo que el análisis
de costes se aproxima al mensual y se realiza asumiendo que la
posologı́a del tratamiento es de un comprimido al dı́a durante 28
dı́as. El análisis económico se ha realizado relacionando la
efectividad de reducción porcentual del colesterol LDL de todos
los tratamientos con estatinas con o sin ezetimiba y el coste
mensual (28 dı́as) que esto supone.
Fármaco y dosis (mg)
# % colesterol
LDL
Coste/28
dı́as
Pravastatina 10
Lovastatina 10
Fluvastatina 20
Pravastatina 20
Simvastatina 10
Fluvastatina 40
Lovastatina 20
Pravastatina 40
Simvastatina 20
Fluvastatina 80
Pravastatina 80
Simvastatina 40
Lovastatina 40
Atorvastatina 10
Rosuvastatina 5
Pravastatina 10 + Ez
Lovastatina 10 + Ez
Fluvastatina 20 + Ez
Simvastatina 80
Atorvastatina 20
Lovastatina 80
Pravastatina 20 + Ez
Rosuvastatina 10
Atorvastatina 40
Simvastatina 10 + Ez
Fluvastatina 40 + Ez
Lovastatina 20 + Ez
Pravastatina 40 + Ez
Rosuvastatina 20
Simvastatina 20 + Ez
Fluvastatina 80 + Ez
Pravastatina 80 + Ez
Atorvastatina 80
Simvastatina 40 + Ez
Rosuvastatina 40
Lovastatina 40 + Ez
Atorvastatina 10 + Ez
Rosuvastatina 5 + Ez
Simvastatina 80 + Ez
Atorvastatina 20 + Ez
Lovastatina 80 + Ez
Rosuvastatina 10 + Ez
Atorvastatina 40 + Ez
Rosuvastatina 20 + Ez
Atorvastatina 80 + Ez
Rosuvastatina 40 + Ez
20
21
21
24
27
27
29
29
33
33
33
37
37
37
38
40
41
41
42
43
44
44
46
47
47
47
49
49
52
53
53
53
55
57
57
57
57
58
62
63
64
66
67
72
75
77
7,46
3,03
10,58
14,93
3,12
15,47
6,06
29,86
4,43
24,35
59,72
8,87
12,11
18,90
18,90
58,87
54,44
61,99
17,74
32,02
24,22
66,34
25,95
37,78
54,53
66,88
57,47
81,27
38,92
55,84
75,76
111,13
53,97
60,28
79,84
63,52
70,31
70,31
69,15
83,43
75,63
77,36
89,19
90,33
105,38
129,25
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
Coste/(# 1%
colesterol LDL)
0,37
0,14
0,50
0,62
0,12
0,57
0,21
1,03
0,13
0,74
1,81
0,24
0,33
0,51
0,50
1,47
1,33
1,51
0,42
0,74
0,55
1,51
0,56
0,80
1,16
1,42
1,17
1,66
0,75
1,05
1,43
2,10
0,98
1,06
1,40
1,11
1,23
1,21
1,12
1,32
1,18
1,17
1,33
1,25
1,41
1,68
Colesterol LDL: colesterol unido a lipoproteı́nas de baja densidad; Ez: ezetimiba.
dando como resultado un ı́ndice comparativo del coste por cada
unidad porcentual de reducción de colesterol LDL. Las distintas
opciones terapéuticas se ordenaron de menor a mayor efectividad
en descender el colesterol LDL (tabla 2), y se seleccionaron los
mejores tratamientos hipolipidemiantes coste-efectivos para
Metodologı´a para priorizar la mejor opción terapéutica coste-efectiva
Se determinó la relación entre el coste de cada tratamiento y la
eficacia
reductora de colesterol LDL de las alternativas posibles,
[()TD$FIG]
85
Descenso (%) de c-LDL
121
Rosuvastatina+EZ
Atorvastatina+EZ
75
Simvastatina+EZ
Lovastatina+EZ
65
Pravastatina+EZ
55
Fluvastatina+EZ
45
35
5
10
20
40
80
mg/día
Figura 2. Efectividad (%) en el descenso de colesterol unido a lipoproteı́nas de baja densidad (c-LDL) de las estatinas con ezetimiba (EZ).
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
A. Ruiz Garcı´a et al / Med Clin (Barc). 2011;137(3):119–125
122
Tabla 3
Selección de los mejores tratamientos coste-efectivos para descender el colesterol LDL
Fármaco y dosis (mg)
# % colesterol LDL
Coste/28 dı́as
Simvastatina 10
Simvastatina 20
Simvastatina 40
Simvastatina 80
Rosuvastatina 10
Rosuvastatina 20
Atorvastatina 80
Simvastatina 40 + Ez
Simvastatina 80 + Ez
Rosuvastatina 10 + Ez
Rosuvastatina 20 + Ez
Atorvastatina 80 + Ez
Rosuvastatina 40 + Ez
27
33
37
42
46
52
55
57
62
66
72
75
77
3,12
4,43
8,87
17,74
25,95
38,92
53,97
60,28
69,15
77,36
90,33
105,38
129,25
Coste/(# 1%
colesterol LDL)
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
0,12
0,13
0,24
0,42
0,56
0,75
0,98
1,06
1,12
1,17
1,25
1,41
1,68
Colesterol LDL: colesterol unido a lipoproteı́nas de baja densidad; Ez: ezetimiba.
Tabla 4
Mejor alternativa coste-efectiva con estatinas para conseguir el objetivo de disminución de c-LDL deseado (moderado y bajo riesto)
LDL paciente
Riesgo moderado:
c-LDL < 130 mg/dL
LDL
Riesgo bajo:
c-LDL < 160 mg/dL
mmol/L
mg/L
%# c-LDL
Fármaco
mg/L
% ↓ c-LDL
Fármaco
7,8
7,6
7,5
7,4
7,2
7,1
7,0
6,9
6,7
6,6
6,6
6,5
6,3
6,2
6,2
6,1
5,9
5,8
5,7
5,7
5,6
5,6
5,5
5,4
5,3
5,2
5,0
4,9
4,8
4,8
4,7
4,7
4,6
4,6
4,5
4,4
4,3
4,1
4,0
3,9
3,7
3,6
3,5
3,4
300
295
290
285
280
275
270
265
260
255
254
250
245
240
239
235
230
225
220
219
218
215
211
210
205
200
195
190
185
184
183
180
177
176
175
170
165
160
155
150
145
140
135
130
57,0
56,3
55,5
54,7
53,9
53,1
52,2
51,3
50,4
49,4
49,2
48,4
47,3
46,3
46,0
45,1
43,9
42,7
41,4
41,1
40,8
40,0
38,9
38,6
37,1
35,5
33,8
32,1
30,3
29,9
29,5
28,3
27,1
26,7
26,3
24,1
21,8
19,4
16,8
14,0
11,0
7,9
4,4
0,8
Simvastatina 40 + Ezetimiba
300
295
290
285
280
275
270
265
260
255
254
250
245
240
239
235
230
225
220
219
218
215
211
210
205
200
195
190
185
184
183
180
177
176
175
170
165
160
47,0
46,1
45,2
44,2
43,2
42,2
41,1
40,0
38,8
37,6
37,4
36,4
35,1
33,8
33,5
32,3
30,9
29,3
27,7
27,4
27,1
26,0
24,6
24,3
22,4
20,5
18,5
16,3
14,1
13,6
13,1
11,7
10,2
9,7
9,1
6,5
3,6
0,6
Rosuvastatina 20
c-LDL: colesterol unido a lipoproteı́nas de baja densidad.
Atorvastatina 80
Rosuvastatina 20
Rosuvastatina 10
Simvastatina 80
Simvastatina 40
Simvastatina 20
Simvastatina 10
Rosuvastatina 10
Simvastatina 80
Simvastatina 40
Simvastatina 20
Simvastatina 10
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
A. Ruiz Garcı´a et al / Med Clin (Barc). 2011;137(3):119–125
descender el colesterol LDL frente a las alternativas de igual o
menor potencia y mayor precio (tabla 3).
La aplicación de las recomendaciones para lograr los objetivos
terapéuticos de colesterol LDL que se señalan en los informes del
National Cholesterol Education Program –NCEP- (ATP III)13,14
constituye una estrategia coste-efectiva de gran impacto en la salud
pública29. Siguiendo sus recomendaciones, se han elaborado las
tablas de indicación de la mejor opción coste-efectiva hipolipidemiante para cada grupo de RCV según se prefiera manejarlas
conforme a especialidades médicas: de riesgo bajo o moderado
(tabla 4), de riesgo alto o muy alto (tabla 5) o general (tabla 6).
123
La secuencia de actuaciones para elegir en las tablas la mejor
opción terapéutica coste-efectiva según grupo de riesgo y nivel de
colesterol LDL consiste en:
a) precisar cuál de las cuatro columnas se corresponde con el
grupo de RCV del paciente;
b) buscar en la tabla la fila en donde aparece la cifra del
colesterol LDL del paciente; y c) seguir la fila en donde
se indica la reducción porcentual necesaria de colesterol LDL y
el tratamiento hipolipidemiante que lo consigue a menor
precio.
Tabla 5
Mejor alternativa coste-efectiva con estatinas para conseguir el objetivo de disminución de c-LDL deseado en pacientes de alto y muy alto riesgo
LDL paciente
Riesgo muy alto: c-LDL < 70 mg/dL
LDL
Riesgo alto: c-LDL < 100 mg/dL
mmol/L
mg/L
%# c-LDL
Fármaco
mg/L
%# c-LDL
Fármaco
7,8
7,6
7,5
7,4
7,2
7,1
7,0
6,9
6,7
6,6
6,6
6,5
6,3
6,2
6,2
6,1
5,9
5,8
5,7
5,7
5,6
5,6
5,5
5,4
5,3
5,2
5,0
4,9
4,8
4,8
4,7
4,7
4,6
4,6
4,5
4,4
4,3
4,1
4,0
3,9
3,7
3,6
3,5
3,4
3,2
3,1
3,0
2,8
2,7
2,6
2,5
2,2
2,1
1,9
1,8
300
295
290
285
280
275
270
265
260
255
254
250
245
240
239
235
230
225
220
219
218
215
211
210
205
200
195
190
185
184
183
180
177
176
175
170
165
160
155
150
145
140
135
130
125
120
115
110
105
100
95
85
80
75
70
77,0
76,6
76,2
75,8
75,4
74,9
74,4
74,0
73,5
72,9
72,8
72,4
71,8
71,3
71,1
70,6
70,0
69,3
68,6
68,5
68,3
67,9
67,3
67,1
66,3
65,5
64,6
63,7
62,7
62,5
62,3
61,7
61,0
60,8
60,6
59,4
58,2
56,9
55,5
54,0
52,4
50,7
48,9
46,9
44,8
42,5
40,0
37,3
34,3
31,0
27,4
18,8
13,8
8,0
1,4
Rosuvastatina 40 + Ezetimiba
300
295
290
285
280
275
270
265
260
255
254
250
245
240
239
235
230
225
220
219
218
215
211
210
205
200
195
190
185
184
183
180
177
176
175
170
165
160
155
150
145
140
135
130
125
120
115
110
105
100
67,0
66,4
65,9
65,3
64,6
64,0
63,3
62,6
61,9
61,2
61,0
60,4
59,6
58,8
58,6
57,9
57,0
56,0
55,0
54,8
54,6
54,0
53,1
52,9
51,7
50,5
49,2
47,9
46,5
46,2
45,9
45,0
44,1
43,8
43,4
41,8
40,0
38,1
36,1
34,0
31,7
29,3
26,7
23,8
20,8
17,5
13,9
10,0
5,7
1,0
Rosuvastatina 20 + Ezetimiba
c-LDL: colesterol unido a lipoproteı́nas de baja densidad.
Atorvastatina 80 + Ezetimiba
Rosuvastatina 20 + Ezetimiba
Rosuvastatina 10 + Ezetimiba
Simvastatina 80 + Ezetimiba
Simvastatina 40 + Ezetimiba
Atorvastatina 80
Rosuvastatina 20
Rosuvastatina 10
Simvastatina 80
Simvastatina 40
Simvastatina 20
Simvastatina 10
Rosuvastatina 10 + Ezetimiba
Simvastatina 80 + Ezetimiba
Simvastatina 40 + Ezetimiba
Atorvastatina 80
Rosuvastatina 20
Rosuvastatina 10
Simvastatina 80
Simvastatina 40
Simvastatina 20
Simvastatina 10
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
A. Ruiz Garcı´a et al / Med Clin (Barc). 2011;137(3):119–125
124
Tabla 6
Mejor alternativa coste-efectiva con estatinas para conseguir el objetivo de disminución de c-LDL deseado
LDL paciente
Riesgo muy alto:
c-LDL < 70 mg/dL
LDL
Riesgo alto:
c-LDL < 100 mg/dL
LDL
Riesgo moderado:
c-LDL < 130 mg/dL
LDL
Riesgo bajo:
c-LDL < 160 mg/dL
mmol/L
mg/L
%↓ c-LDL
Fármaco
mg/L
%↓ c-LDL
Fármaco
mg/L
%↓ c-LDL
Fármaco
mg/L
%↓ c-LDL
Fármaco
7,8
7,6
7,5
7,4
7,2
7,1
7,0
6,9
6,7
6,6
6,6
6,5
6,3
6,2
6,2
6,1
5,9
5,8
5,7
5,7
5,6
5,6
5,5
5,4
5,3
5,2
5,0
4,9
4,8
4,8
4,7
4,7
4,6
4,6
4,5
4,4
4,3
4,1
4,0
3,9
3,7
3,6
3,5
3,4
3,2
3,1
3,0
2,8
2,7
2,6
2,5
2,2
2,1
1,9
1,8
300
295
290
285
280
275
270
265
260
255
254
250
245
240
239
235
230
225
220
219
218
215
211
210
205
200
195
190
185
184
183
180
177
176
175
170
165
160
155
150
145
140
135
130
125
120
115
110
105
100
95
85
80
75
70
77,0
76,6
76,2
75,8
75,4
74,9
74,4
74,0
73,5
72,9
72,8
72,4
71,8
71,3
71,1
70,6
70,0
69,3
68,6
68,5
68,3
67,9
67,3
67,1
66,3
65,5
64,6
63,7
62,7
62,5
62,3
61,7
61,0
60,8
60,6
59,4
58,2
56,9
55,5
54,0
52,4
50,7
48,9
46,9
44,8
42,5
40,0
37,3
34,3
31,0
27,4
18,8
13,8
8,0
1,4
Rosuvastatina 40
+ Ezetimiba
300
295
290
285
280
275
270
265
260
255
254
250
245
240
239
235
230
225
220
219
218
215
211
210
205
200
195
190
185
184
183
180
177
176
175
170
165
160
155
150
145
140
135
130
125
120
115
110
105
100
67,0
66,4
65,9
65,3
64,6
64,0
63,3
62,6
61,9
61,2
61,0
60,4
59,6
58,8
58,6
57,9
57,0
56,0
55,0
54,8
54,6
54,0
53,1
52,9
51,7
50,5
49,2
47,9
46,5
46,2
45,9
45,0
44,1
43,8
43,4
41,8
40,0
38,1
36,1
34,0
31,7
29,3
26,7
23,8
20,8
17,5
13,9
10,0
5,7
1,0
Rosuvastatina 20
+ Ezetimiba
Rosuvastatina 10
+ Ezetimiba
300
295
290
285
280
275
270
265
260
255
254
250
245
240
239
235
230
225
220
219
218
215
211
210
205
200
195
190
185
184
183
180
177
176
175
170
165
160
155
150
145
140
135
130
57,0
56,3
55,5
54,7
53,9
53,1
52,2
51,3
50,4
49,4
49,2
48,4
47,3
46,3
46,0
45,1
43,9
42,7
41,4
41,1
40,8
40,0
38,9
38,6
37,1
35,5
33,8
32,1
30,3
29,9
29,5
28,3
27,1
26,7
26,3
24,1
21,8
19,4
16,8
14,0
11,0
7,9
4,4
0,8
Simvastatina 40
+ Ezetimiba
300
295
290
285
280
275
270
265
260
255
254
250
245
240
239
235
230
225
220
219
218
215
211
210
205
200
195
190
185
184
183
180
177
176
175
170
165
160
47,0
46,1
45,2
44,2
43,2
42,2
41,1
40,0
38,8
37,6
37,4
36,4
35,1
33,8
33,5
32,3
30,9
29,3
27,7
27,4
27,1
26,0
24,6
24,3
22,4
20,5
18,5
16,3
14,1
13,6
13,1
11,7
10,2
9,7
9,1
6,5
3,6
0,6
Rosuvastatina 20
Atorvastatina 80
+ Ezetimiba
Rosuvastatina 20
+ Ezetimiba
Rosuvastatina 10
+ Ezetimiba
Simvastatina 80
+ Ezetimiba
Simvastatina 40
+ Ezetimiba
Atorvastatina 80
Rosuvastatina 20
Rosuvastatina 10
Simvastatina 80
Simvastatina 40
Simvastatina 20
Simvastatina 80
+ Ezetimiba
Simvastatina 40
+ Ezetimiba
Atorvastatina 80
Rosuvastatina 20
Rosuvastatina 10
Simvastatina 80
Simvastatina 40
Simvastatina 20
Simvastatina 10
Atorvastatina 80
Rosuvastatina 20
Rosuvastatina 10
Simvastatina 80
Simvastatina 40
Simvastatina 20
Simvastatina 10
Rosuvastatina 10
Simvastatina 80
Simvastatina 40
Simvastatina 20
Simvastatina 10
Simvastatina 10
Colesterol LDL: colesterol unido a lipoproteı́nas de baja densidad.
Conclusión
En los sistemas sanitarios con recursos limitados se debe
valorar tanto la necesidad de utilizar terapias contrastadas por la
evidencia cientı́fica como los costes que su utilización supone en
términos económicos y en términos de mejorı́a de salud. Esto
obliga a optimizar los recursos, priorizando entre las posibles
alternativas terapéuticas mediante la selección de los tratamientos
más eficaces en función del coste que supone su utilización.
En la actualidad disponemos en España de casi 50 posibilidades
terapéuticas con estatinas y ezetimiba. Esta amplia oferta
farmacéutica puede facilitar la planificación del tratamiento de
la hipercolesterolemia atendiendo a la consecución de los objetivos
de reducción del colesterol LDL en los distintos grupos de
pacientes, pero obstaculiza la práctica clı́nica habitual ya que es
muy difı́cil para el clı́nico recordar las potencias y los costes de
todas las opciones terapéuticas.
Para priorizar la mejor opción hipocolesterolemiante costeefectiva, se debe determinar la efectividad en la reducción de
colesterol LDL de todas las estatinas y sus combinaciones con
ezetimiba, se debe precisar el coste económico de cada opción y,
finalmente, seleccionar el tratamiento hipocolesterolemiante más
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
A. Ruiz Garcı´a et al / Med Clin (Barc). 2011;137(3):119–125
económico que consigue la reducción de colesterol LDL deseada
para conseguir el objetivo terapéutico. Con la aplicación de esta
metodologı́a ofrecemos en este artı́culo unas tablas de fácil manejo
y utilidad en la práctica clı́nica que pueden ser utilizadas en los
distintos ámbitos de Atención Primaria, Medicina Interna, Endocrinologı́a o Cardiologı́a, que tras la estratificación del paciente
según el grupo de riesgo cardiovascular bajo, moderado, alto y muy
alto al que pertenezca, permiten seleccionar la opción hipocolesterolemiante más coste-efectiva.
14.
15.
16.
Conflicto de intereses
17.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografı́a
1. Kannel WB, Castelli WP, Gordon T, McNamara PM. Serum cholesterol, lipoproteins, and the risk of coronary heart disease. The Framingham Study. Ann
Intern Med. 1971;74:1–12.
2. Anderson KM, Castelli WP, Levy D. Cholesterol and mortality. 30 Years of
follow-up from the Framingham Study. JAMA. 1987;257:2176–80.
3. Neaton JD, Blackburn H, Jacobs D, Kuller L, Lee DJ, Sherwin R, et al. Serum
cholesterol level and mortality findings for men screened in the Multiple Risk
Factor Intervention Trial. Arch Intern Med. 1992;152:1490–500.
4. Kannel WB. Range of serum cholesterol values in the population developing
coronary artery disease. Am J Cardiol. 1995;76:69C–77C.
5. Villar F, Banegas JR, Rodrı́guez Artalejo F, del Rey J. Mortalidad cardiovascular en
España y sus comunidades autónomas. Med Clin (Barc). 1998;110:321–7.
6. Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C, et al. Efficacy and
safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from
90.056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005;366:1267–78.
7. Cannon CP, Steinberg BA, Murphy SA, Mega JL, Braunwald E. Metaanalysis of
cardiovascular outcomes trials comparing intensive versus moderate statin
therapy. J Am Coll Cardiol. 2006;48:438–45.
8. Pignone M, Phillips C, Mulrow C. Use of lipid lowering drugs for primary
prevention of coronary heart disease: meta-analysis of randomised trials.
BMJ. 2000;321:1–5.
9. La Rosa JC, He J, Vupputuri S. Effect of statins on risk of coronary disease. A
metaanalysis of randomized controlled trials. JAMA. 1999;282:2340–6.
10. Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density
lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review
and meta-analysis. BMJ. 2003;326:1423.
11. Amarenco P, Labreuche J, Lavallée P, Touboul PJ. Statins in stroke prevention
and carotid atherosclerosis: systematic review and up-to-date meta-analysis.
Stroke. 2004;35:2902–9.
12. Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE, Gotto AM, Shepherd J, Westendorp RG, et al. The
benefits of statins in people without established cardiovascular disease but
with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials.
BMJ. 2009;338:b2376.
13. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol
in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol
Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection. Evaluation, and Treat-
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
125
ment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA.
2001;285:2486–2497.
Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer Jr HB, Clark LT, Hunninghake DB,
et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation. 2004;110:
227–39.
Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. European
guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text.
Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other
societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted
by representatives of nine societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc
Prev Rehabil. 2007;14 Suppl 2:S1–113.
Bucher HC, Griffith LE, Guyatt GH. Systematic review on the risk and benefit of
different cholesterol-lowering interventions. Arterioscler Thromb Vasc Biol.
1999;19:187–95.
Rodrı́guez-Roca GC, Llisterri JL, Barrios V, Alonso-Moreno FJ, Banegas JR, Lou
S, et al. Grado de control de la dislipemia en los pacientes españoles
asistidos en atención primaria. Estudio LIPICAP. Clin Invest Arterioscl.
2006;18:226–38.
Banegas JR, Vegazo O, Serrano P, Luengo E, Mantilla T, Fernández R, et al. The gap
between dyslipidemia control perceived by physicians and objective control
patterns in Spain. Atherosclerosis. 2006;188:420–4.
Waters DD, Brotons C, Chiang CW, Ferrières J, Foody J, Jukema JW, et al. Lipid
treatment assessment project 2: A multinational survey to evaluate the proportion of patients achieving low-density lipoprotein cholesterol goals. Circulation. 2009;120:28–34.
Morrison A, Glassberg H. Determinants of the cost-effectiveness of statins. J
Managed Care Pharm. 2003;9:544–51.
Masana L, Plana N. Planificación del tratamiento de la hipercolesterolemia
orientada a la obtención de objetivos. Med Clin (Barc). 2005;124:108–10.
Garcı́a Ruiz AJ, Morata Garcı́a de la Puerta F, Montesinos Gálvez AC. Uso racional
y eficiente del tratamiento hipocolesterolemiante. Med Clin (Barc). 2008;
130:263–6.
Jones PH, Davidson MH, Stein EA, Bays HE, McKenney JM, Miller E, et al.
Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin,
simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR Trial). Am J Cardiol.
2003;92:152–60.
Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto Jr AM, Kastelein JJ, et al.
Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated Creactive protein. N Engl J Med. 2008;359:2195–207.
Gagné C, Bays HE, Weiss SR, Mata P, Quinto K, Melino M, et al. Efficacy and
safety of ezetimibe added to ongoing statin therapy for treatment of patients
with primary hypercholesterolemia. Am J Cardiol. 2002;90:1084–91.
Davidson MH, McGarry T, Bettis R, Melani L, Lipka LJ, LeBeaut AP, et al.
Ezetimibe coadministered with simvastatin in patients with primary hypercholesterolemia. J Am Coll Cardiol. 2002;40:21252134.
Ballantyne CM, Houri J, Notarbartolo A, Melani L, Lipka LJ, Suresh R, et al. Effect
of ezetimibe coadministered with atorvastatin in 628 patients with primary
hypercholesterolemia. A prospective, randomized, double-blind trial. Circulation. 2003;107:2409–15.
Goldberg AC, Sapre A, Liu J, Capece R, Mitchel YB, Ezetimibe Study Group.
Efficacy and safety of ezetimibe coadministered with simvastatin in patients
with primary hypercholesterolemia: A randomized, double blind, placebo
controlled trial. Mayo Clinic Proc. 2004;79:620–9.
Pletcher MJ, Lazar L, Bibbins-Domingo K, Moran A, Rodondi N, Coxson P, et al.
Comparing impact and cost-effectiveness of primary prevention strategies for
lipid-lowering. Ann Intern Med. 2009;150:243–54.