Apartado 03

3.Evaluación y manejo de la
ideación y conducta suicidas
en atención primaria
Los profesionales de atención primaria tienen una extraordinaria importancia a la hora de la evaluación y manejo de la conducta suicida, debido a
la relación de confianza que habitualmente tienen con sus pacientes y que
en la mayoría de las ocasiones han desarrollado a lo largo de los años (56).
Antes de un suicidio es frecuente el contacto previo con el médico de atención primaria. Así, el 75% de las personas han contactado con su médico en
el año anterior a dicho episodio y el 45% en el mes anterior, mientras que
sólo uno de cada tres lo han hecho con su servicio de salud mental en el año
anterior y uno de cada cinco en el mes anterior (57, 58).
La tipología de los pacientes que se evalúan en este ámbito puede ser
de tres tipos: 1) aquellos que han sobrevivido a un intento de suicidio; 2) los
que acuden a la consulta manifestando ideación suicida y 3) los que tienen
ideación suicida pero aún no la han manifestado verbalmente (59).
Por otra parte, la atención sanitaria proporcionada en atención primaria
dependerá de factores como el ámbito asistencial (zona rural o urbana), la
experiencia de los profesionales sanitarios implicados y el conocimiento
previo del propio paciente (60).
3.1.Abordaje de la ideación suicida en atención
primaria
Preguntas para responder:
• ¿Cómo abordar la ideación suicida en atención primaria?
Resumen de la evidencia
Una forma efectiva de reducir las tasas de suicidio es
mejorar la capacidad de los médicos de atención primaria
en reconocer y tratar los trastornos mentales (61).
Opinión de
expertos 4
Hablar de suicidio con los pacientes en los que
se detecte o que comuniquen ideación suicida puede
Opinión de
expertos 4
Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida
39
aliviar su ansiedad y contribuir a que se sientan mejor
comprendidos, sin que ello aumente el riesgo de desencadenar una conducta suicida. También hay que tener en
cuenta que el que un paciente hable sobre el suicidio no
elimina la posibilidad de que lo cometa (62).
Distintos organismos han elaborado recomendaciones acerca de las principales acciones a realizar o
evitar ante una situación de ideación suicida (15, 63), así
como sobre la forma de evaluar el riesgo de suicidio de
forma empática (62, 64).
Opinión de
expertos 4
Si el paciente presenta ideación y/o planificación
suicida será necesario graduar el nivel de riesgo (15).
Opinión de
expertos 4
Los puntos más importantes a evaluar en un
paciente con ideación suicida son (59, 64):
Opinión de
expertos 4
– Factores sociodemográficos
– Trastornos mentales asociados
– Existencia de intentos previos
– Antecedentes familiares de conducta suicida y de
trastorno mental.
Recomendaciones
40
D
Se recomienda la capacitación de los médicos de atención primaria
en la evaluación y tratamiento de la ideación y conducta suicidas,
implementando, en caso necesario, programas específicos acerca de
su abordaje diagnóstico y psicoterapéutico.
✓
Se recomienda explorar pensamientos suicidas en los pacientes en
los que se sospeche ideación suicida y presenten factores de riesgo
de suicidio. Esto no aumenta el riesgo de suicidio.
D
Se recomienda que las preguntas a los pacientes sobre sus ideas de
suicidio se formulen de forma gradual: no deberán ser exigentes ni
coercitivas, sino plantearlas de manera cálida y empática.
✓
Si se confirma la presencia de ideación suicida será preciso realizar
preguntas específicas dirigidas a valorar la posibilidad real de suicidio (frecuencia y gravedad de las ideas, grado de planificación…).
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
En pacientes con ideación suicida y riesgo de suicidio se recomienda:
– Prescribir fármacos potencialmente seguros en caso de sobredosis
– Prescribir envases con el menor número de comprimidos
posible
✓
– Explicar a los familiares la necesidad de control y administración
de la medicación así como de su custodia
– Acompañamiento constante por parte de familiares así como
restricción de acceso a métodos letales
– Aceptación por parte del paciente y su familia del seguimiento
y derivación a servicio de salud mental.
3.2.Evaluación de la conducta suicida en atención
primaria
Preguntas para responder:
• ¿Cómo realizar la evaluación de la conducta suicida en atención
primaria?
Resumen de la evidencia
Tras un intento de suicidio deberán valorarse, en primer
lugar, las condiciones físicas del paciente y decidir sobre
la necesidad de derivación a un centro hospitalario para
el tratamiento de sus lesiones (60).
Opinión de
expertos 4
Los puntos más importantes en la evaluación de un
episodio de conducta suicida en atención primaria son
(59, 64):
Opinión de
expertos 4
Características del intento: peligrosidad obje–
tiva y percibida por el paciente, objetivo de la
conducta, planificación, posibilidad de rescate,
deseos de morir, apoyos externos y actitud
– Intentos autolíticos previos
– Factores sociodemográficos
Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida
41
– Trastornos mentales asociados
– Antecedentes familiares (intentos de suicidio y/o
suicidios consumados en la familia, trastornos
mentales familiares).
Recomendaciones
D
Tras un intento de suicidio en el ámbito de la atención primaria deberá valorarse, en primer lugar, las condiciones físicas del
paciente y decidir sobre la necesidad de derivación a un centro
hospitalario para el tratamiento de sus lesiones.
Tras un intento de suicidio en el ámbito de la atención primaria se
recomienda realizar, siempre que sea posible, una valoración que
incluya:
– Características del intento
D
– Intentos autolíticos previos
– Factores sociodemográficos
– Trastornos mentales asociados
– Antecedentes familiares.
3.3.Criterios de derivación de pacientes desde
atención primaria
Preguntas para responder:
• ¿Cuándo derivar a un paciente con ideación o intento de suicidio
desde atención primaria a otro nivel asistencial?
Resumen de la evidencia
En general, la derivación urgente desde atención
primaria al servicio de salud mental de un paciente con
ideación suicida se realizará en los casos de (60, 63):
Opinión de
expertos 4
– Presencia de enfermedad mental grave
– Conducta suicida grave reciente
42
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
– Plan de suicidio elaborado
– Expresión de intencionalidad suicida
–
Situación sociofamiliar de riesgo o falta de
soporte
– En casos de duda sobre la gravedad de la ideación o riesgo de intento inmediato.
Ante un episodio de conducta suicida, la derivación desde atención primaria será urgente, y al servicio
de urgencias del hospital de referencia, en los siguientes
casos (60, 63):
Opinión de
expertos 4
– Necesidad de tratamiento médico de las lesiones
producidas, no susceptibles de ser atendidas en
atención primaria
– Intoxicación voluntaria con disminución del nivel
de conciencia (previa estabilización del paciente).
La derivación será urgente, desde atención
primaria al servicio de salud mental2 , en los siguientes
casos (60, 63):
Opinión de
expertos 4
– Alta letalidad del plan, independientemente de
su resultado
– Presencia de enfermedad mental grave
– Conducta autolítica grave reciente
– Repetidas tentativas previas
– Situación sociofamiliar de riesgo o de falta de
soporte
– En casos de duda sobre la gravedad del episodio
o riesgo de repetición.
2 D
ependiendo de su organización funcional, la atención urgente por parte del servicio
de salud mental podrá ser en el servicio de urgencias del hospital de referencia o en
otra ubicación.
Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida
43
Recomendaciones
En caso de ideación suicida se recomienda la derivación urgente al
servicio de salud mental, si:
– Presencia de trastorno mental grave
– Conducta autolítica grave reciente
D
– Plan de suicidio elaborado
– Expresión de intencionalidad suicida que se mantenga al final
de la entrevista
– Situación sociofamiliar de riesgo o falta de apoyo
– Duda sobre la gravedad de la ideación o riesgo de intento
inmediato.
En caso de intento de suicidio se recomienda la derivación urgente
a un servicio de urgencias hospitalario, si:
– Necesidad de tratamiento médico de las lesiones producidas,
no susceptibles de ser atendidas en atención primaria
– Intoxicación voluntaria con disminución del nivel de conciencia o agitación (previa estabilización del paciente).
D
En caso de intento de suicidio, y en ausencia de los puntos anteriores, se recomienda la derivación urgente al servicio de salud
mental, si:
– Alta letalidad del plan, independientemente de su resultado
– Presencia de enfermedad mental grave
– Conducta autolítica grave reciente
– Intentos de suicidio previos
– Situación sociofamiliar de riesgo o de falta de apoyo
– Duda sobre la gravedad del intento o riesgo de repetición.
44
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
En caso de ideación o conducta suicida se podría considerar la
derivación preferente al servicio de salud mental (en el plazo de
una semana) cuando no estén presentes ninguno de los criterios
anteriores de derivación inmediata y se cumplan todas las circunstancias siguientes:
✓
– Alivio tras la entrevista
– I ntención de control de impulsos suicidas
– Aceptación del tratamiento y medidas de contención pactadas
– Apoyo sociofamiliar efectivo.
✓
Toda la información del paciente será recogida en la historia clínica, así como la justificación razonada del tipo de derivación.
✓
Se recomienda, una vez producido un episodio de conducta suicida,
una adecuada comunicación entre el servicio de salud mental y el
médico de atención primaria.
Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida
45